CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MEDICINA E CIRURGIA DO

TORNOZELO E PÉ
Credenciado pela ABTPé
Hospital Governador Israel Pinheiro/IPSEMG – Hospital Maria
Amélia Lins/FHEMIG – Hospital LifeCenter – Hospital Semper
Belo Horizonte - Minas Gerais

Pé Diabético

Residente: Pedro Massao Shimoe Junior

Novembro/2020
 Introdução
-Pé diabético: maior causa de internação em DM.
-50 a 60anos com mais de 10 anos de doença
-Mais no DM II
-50 a 70 % causas de amputação não traumática
67% amputação futura contra-lateral
45% nos próximos 5 anos.
-Alta taxa de mortalidade após amputação:
20% durante internação
50% nos próximos 3 anos.
 Introdução
-Após 10 anos de doença:
60-70% neuropatia
15-20% vasculopatia
-Alta morbidade
-Alto custo para paciente e sociedade.
-Função imune alterada
Aumento de 80% risco de celulite
4x risco de osteomielite
2x risco de sepse e morte por infecção
 Fisiopatologia
 Neuropatia
-Sensitiva
-Autônoma
-Motora

 Vasculopatia
 Úlceras
 Infecções
Neuropatia Sensitiva
- É o evento inicial de quase todas as ulcerações e a
maioria das infecções.

- A causa exata ainda não foi totalmente elucidada, mas

estudos de autópsia indicaram que as alterações nos vasa
nervorum, resultando em isquemia dos nervos, são a via
principal.

-As duas teorias a respeito dessas alterações

microvasculares nos nervos:

1- acúmulo de sorbitol
2-acréscimo intraneural de produtos da glicosilação
Neuropatia Sensitiva
- Brand e Ebner escreveram um artigo pioneiro em 1969 descrevendo a importância da pressão no
desenvolvimento de mãos e pés insensíveis.

-O estudo definiu usando um pedobarógrafo para examinar pacientes com neuropatia quanto a
pressões plantares anormais, definidas como pressões maiores que 10 kg/cm2.

- 5 de 6 pacientes desenvolveram úlceras nas áreas identificadas anteriormente como locais de

pressão anormal.

- Comprovou-se que a sensação vibratória e condução nervosa sensorial, estão diminuídas, o

que sugere que as pressões patológicas que levam à ulceração ocorrem em conjunto com a
neuropatia.
Neuropatia Autônoma
- Produz a perda de suor normal na pele do pé.
Isso resulta em pele rígida, seca e escamosa, que
racha facilmente devido à perda de flexibilidade;

- Rachaduras na pele espessada, e especialmente

nos calos rígidos da planta do pé, propagam-se
para dentro e através da derme para abrir
caminhos para a infecção;

- A perda da regulação da temperatura normal da

pele também é resultado da neuropatia
autonômica.
Neuropatia Motora
- É expresso pela perda da função e contratura dos
músculos intrínsecos do pé que leva às clássicas
deformidades dos dedos em garra;

- Essas alterações predispõem a ulcerações no dorso

dos dedos;

- Os dedos em garra contribui para uma segunda área

de ulceração: aumenta a pressão abaixo da cabeça do
MTT;

- RM demonstrou extensa atrofia dos músculos

intrínsecos do pé.
Neuropatia Motora
- A mononeuropatia, que geralmente afeta o nervo fibular, pode produzir queda unilateral ou
bilateral dos pés, que muitas vezes não é reconhecida até que o paciente desenvolva uma
deformidade equina fixa;

- A posição equino aumenta a pressão no antepé e, portanto, contribui para a ulceração do

antepé.
 Vasculopatia
- Diabéticos 2x doenças arteriais periféricas e mais
severa;

- Índice tornozelo-braquial pode não ser confiável

para o diagnóstico de DAP, pois a calcificação das
artérias pode levar a resultados elevados e mascarar a
severidade da doença;

- A pressão no dedo máximo ou o Tcp02 é mais

confiável nos diabéticos;

- PADRÃO-OURO: ANGIOGRAFIA
 Vasculopatia
- A doença arteriosclerótica é mais comum e mais grave em pacientes diabéticos do que em não
diabéticos;

- A calcificação das placas ateroscleróticas em pacientes não diabéticos é irregular e ocorre dentro da
camada íntima do vaso;

- A calcificação característica nas artérias diabéticas é circunferencial e difusamente distribuída ao

longo do comprimento do vaso e ocorre dentro da túnica média das artérias;

- Esses vasos calcificados são irregulares e quebradiços e produzem elevação das medidas de pressão
Doppler nas extremidades inferiores;

- Nenhuma evidência, indica que a calcificação sozinha, ao invés da oclusão, é diretamente

responsável pela diminuição da perfusão no pé.
 Vasculopatia
 É fundamental lembrar que o paciente diabético com vasculopatia pode ter doença arterial distal e
proximal do membro inferior;

 A doença vascular oclusiva proximal ocorre em pacientes diabéticos nos vasos aórticos, ilíacos e
femorais, e a reconstrução vascular dessas lesões proximais é freqüentemente necessária para
salvar as lesões nos pés;

 No paciente diabético ocorre um padrão difuso de envolvimento arterial abaixo da trifurcação da

artéria poplítea;

 Muito se tem falado sobre as chamadas doenças dos pequenos vasos ou alterações microvasculares
do pé diabético. No entanto, estudos recentes questionam a realidade da doença de pequenos vasos
no nível subarteriolar.
 Vasculopatia
- A natureza oclusiva desta suposta entidade na ausência de oclusão de grandes vasos permanece não
documentada e não comprovada;

- A medição real do fluxo sanguíneo em pacientes diabéticos com suposta doença dos pequenos vasos
não mostrou diferença quando comparados com indivíduos controle com e sem neuropatia periférica
de outras causas;

- Isso levou os pesquisadores a concluir que as lesões nos dedos dos pés foram causadas por alterações
de neuropatia e que a lesão de “doença microvascular” permanece sem comprovação.
 Mudanças Estruturais
- Componente dinâmico do aumento da pressão do pé que leva à ulceração  Diabéticos tem um
período maior de pressão de contato e um atraso mensurável no início da contração do tibial anterior
 O disparo tardio dos dorsiflexores do tornozelo resultou na redução do controle do contato do pé
após o golpe do calcanhar;

- ULCERAÇÃO  PRESSÃO + NEUROPATIA (Apenas a pressão do pé por si só não

prediz ulcerações)

- DIMINUIÇÃO DA ESPESSURA DO MÚSCULO PLANTAR - compatível com neuropatia

motora

- Alterações na extensão da articulação MTF e aumento da artropatia articular MTF

 Úlceras
- É o problema mais comum que faz o paciente buscar assistência médica;

- O risco ao longo da vida de desenvolver úlcera no pé diabético foi relatado em 15%, com uma
incidência anual de 2%;

- Úlceras Plantares  Pressão de Descarga

- Úlceras Dorsais e Laterais  Pressão do Sapato

- Úlceras de maior tamanho e de maior profundidade são mais difíceis de tratar. No entanto, o
resultado das ulcerações e seu tratamento costumam ser imprevisíveis.
 Úlceras
O Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético desenvolveu um sistema de classificação de
risco que prevê resultados clínicos de lesões nos pés:

GRUPO 0 = sem neuropatia

GRUPO 1 = com neuropatia / sem deformidades / sem DVP
GRUPO 2 = com neuropatia / com deformidades ou DVP
GRUPO 3 = com histórico de ulceração ou amputação de membros inferiores

Uma vez que ocorre úlcera, isso significa que o paciente atingiu um nível de neuropatia periférica em
que os pés SEMPRE estarão em risco igual ou maior no futuro.

A presença ou ocorrência prévia de uma úlcera é um dos principais fatores de risco para nova
ulceração e para amputação no paciente diabético.
 Úlceras
Brand resumiu os conceitos em uma revisão que enfatizou a importância da consciência e
compreensão do paciente sobre o "pé sensível“:

1. Gravidade
2. Localização da perda sensorial no pé
3. Magnitude das forças no pé

Métodos científicos objetivos confirmam que as ulcerações são o resultado da combinação de

PRESSÃO e NEUROPATIA , comparando as pressões plantares em um grupo de pacientes
diabéticos e um grupo de pacientes com artrite reumatóide.

Cada um apresentava pressões anormais sob o pé em aproximadamente o mesmo grau e incidência,

mas apenas os pacientes diabéticos apresentavam ulceração plantar correspondente à presença de
neuropatia, e a ulceração não ocorreu nos pacientes com artrite.
 Úlceras
Ulcerações plantares quase sempre correspondem a áreas de proeminência óssea subjacente no pé, que
explica por que a maioria das úlceras ocorrem sob as cabeças dos metatarsos, o sesamóide medial e a
base do quinto metatarso; sobre a articulação interfalangiana proximal dos dedos em garra.
 Classificação das Ulcerações do Pé Diabético

 Classificação de Wagner
 Classificação de Brodsky
 Classificação da Universidade do Texas
 Classificação de Wagner
O sistema de classificação desenvolvido na década de 1970 no Hospital Rancho Los Amigos, na
Califórnia, por Wagner e Meggitt, também conhecido como Classificação de Wagner, tem sido
o sistema de classificação mais amplamente utilizado e aceito para lesões do pé diabético.
 Classificação de Brodsky
Depth-ischemia classification

- É uma modificação da classificação Wagner;

- O objetivo é tornar a classificação mais fácil de usar, separando a avaliação da ferida da avaliação
da perfusão do pé e para simplificar a tarefa de correlacionar tratamentos apropriados com o grau
adequado de lesão;

- Esta revisão da classificação combinada com o fluxograma de tratamento torna o caminho de

tomada de decisão mais claro e essas informações mais acessíveis.
Princípios de cuidado para o pé diabético.
- Observe as duas colunas que
representam os dois principais
problemas: infecção e vascularidade.

- Uma vez que o membro disvascular

foi revascularizado, o nível de
infecção é determinado e tratado.
 Classificação Da Universidade do Texas
- A vantagem desta classificação é que considera a infecção;
- Um estudo comparou e chegou a conclusão que a classificação da Universidade do Texas é superior à
classificação original de Wagner;
- A presença de infecção e isquemia são mais preditivas do resultado do que a profundidade da ferida

Grau 0 – Lesão pré-ulcerativa ou pós-ulcerativa

Grau 1 – Ulceração superficial parcial ou completa
Grau 2 – Ferida profunda que envolve tendão ou cápsula
Grau 3 – Ferida Penetrante no osso ou articulação

Estágio A – Ferida limpa

Estágio B – Ferida infectada não isquêmica
Estágio C – Ferida isquêmica não infectada
Estágio D – Ferida isquêmica infectada
 Algumas considerações...
- Embora muita atenção tenha sido dada à profundidade da lesão do pé diabético no passado e nas atuais
classificações, relativamente pouco tem sido investigado em relação à importante questão do localização
anatômica da lesão;

- Em geral, as lesões do antepé, distal ao 1/3 distal do metatarso, têm uma mortalidade associada muito
menor e salvamento de membro muito maior do que lesões mais proximais do pé.

- Em geral, as lesões do retropé estão associadas a uma maior incidência de problemas graves e a um maior
risco de amputação.

- Além disso, a amputação transtibial, que é uma consideração mais comum para muitas lesões graves do
retropé, foi associada a uma taxa de morbidade e mortalidade mais alta do que mais amputações distais.
 Infecção
-Maioria: polimicrobianos
-Importância: técnica de coleta adequada + cultura
-O ATB de escolha é guiado sempre que possível pela cultura

-A combinação mais comum:

A tríade de cocos Gram-positivos: estafilococos, estreptococos do grupo B e
enterococos)

-Gram-negativos: E. coli, Enterobacter, Proteus, e Pseudomonas

-Anaeróbios: Bacteroides fragilis, Clostridium e peptostreptococci
 Infecção
Tratamento
-Clássico: 6 semanas completas de terapia antibiótica IV para todos os casos de
osteomielite.
-Essas diretrizes são apropriadas e aplicáveis nos casos em que o osso infectado não
pode ser ressecado ou margens limpas não podem ser obtidas.
-Pode-se fazer uma transição precoce para antibióticos orais.
 Diagnóstico
 Exame Físico
-Avaliação Neurológica
-Avaliação Vascular

 Exame Radiográfico
-Radiografia Simples
-Ressonância Magnética
-Tomografia Computadorizada
-Cintilografia
-PET-Scan ou PET-CT
 Exame Físico
- Até o nível do joelho - Úlceras (medir ou tirar
- Bilateral fotografias)
- Marcha - Proeminências ósseas
- Calçados - Deformidades
- Pulsos - Restrição de ADM
- Calor
- Rubor
- Pêlos
- Entre os dedos
 Avaliação Neurológica
- Pele seca, descamada, rachada
- Deformidades dos dedos
- Monofilamentos (Semmes-Weinstein)
- Teste de Temperatura
- Testes Vibratórios
- Estudos de velocidade de condução nervosa motora
 Avaliação Neurológica
Michigan Diabetic Peripheral Neuropathy Score (DPNS)
3 scores: sensorial, motor e reflexos

Teste Sensorial:
Percepção de vibração (diapasão) + Teste de pressão (monofilamento
de Semmes-Weinstein de 10 g)

Teste Motor: Extensão do Hálux + Dorsiflexão do Tnz

Reflexos: bíceps, tríceps, quadríceps e Aquiles

 Avaliação Neurológica
Semmes-Weinstein
- Mais usado
- Mais barato
- Reprodutível
- Específico
- Limitações: temperatura, força
aplicada, obliquidade, e local (calo,
casca espessada
Determinar um valor absoluto de sensibilidade que representa a presença ou
ausência de sensação protetora no pé neuropático:

- Sentir o monofilamento 5,07

- Equivale à aplicação de uma força de 10 g
- Conhecido como limite de 10 g
- 10% dos pacientes ainda assim:
desenvolvem Ulcerações, Charcot, etc...
 Avaliação Vascular
Objetivo: determinar se a circulação local é adequada para permitir a cura primária
com ou sem intervenção cir.

- Mais usado: Doppler Arterial

- Simples
- Reprodutível
- Pouco examinador dependente
- Bilateral, incluir os dedos
- Forma das ondas, volume do pulso
valores da pressão
 Avaliação Vascular
Trabalho original de Wagner

- Utilizava do Doppler como critério de cicatrização e amputação

- Hoje: estimativa e teste de triagem e não mais como critérios absolutos de cura.
- Índice sistólico do tornozelo: 0.45 ou maior é necessária para curar lesões no pé
diabético (0.35 em não diabéticos)
- Hoje: não são medidas absolutas do potencial de cura, porque a cura é um
fenômeno multifatorial.
Consultar:
- Os traçados do volume do pulso
para avaliar se existe ou não fluxo
pulsátil no pé e sua qualidade.

- Quando as relações e pressões são

distorcidas por vasos calcificados, no
mínimo, os traçados revelam a
presença ou ausência de fluxo
pulsátil, sem o qual é improvável que
ocorra a cura.
 Avaliação Vascular
- Recentemente, foi demonstrado que as pressões dos dedos dos pés são um
indicador mais confiável de cura do que as relações tornozelo-braço mais
conhecidas. Usando a cura da úlcera em vez da cura da amputação como critério.

- 85% dos pacientes com pressões nos dedos do pé maiores que 45 mmHg
alcançaram a cura.

- Todo pé diabético com isquemia grave precisa de uma avaliação vascular.

 Avaliação Radiográfica
Radiografia Simples

- 1° exame a ser pedido

- Sensibilidade e especificidade limitadas (na avaliação de infecções e
osteomielite)
- Osteólise nos segmentos distais (falanges) = podem ser confundidas com
osteomielite
- Principal objetivo  Infecção x Charcot
- Charcot inicial: alterações sutis  diástase nas bases dos metatarsos
 Avaliação Radiográfica
Ressonância Magnética

-Altamente sensível e específico na detecção de qualquer alteração;

-A diferença de osteomielite e neuroartropatia nos estágios iniciais permanece um

desafio;

-Baseia em mudanças no caráter da medula, de um sinal do tipo gordura para um sinal

do tipo água, devido ao aumento do edema na medula (lesão, infecção ou
neuroartropatia)

-O diag. de osteomielite na RM é mais eficaz quando as alterações são observadas em

conjunto com achados nos tecidos moles, como úlcera e abscesso.
 Avaliação Radiográfica
Tomografia Computadorizada

-Antes da RM, a TC era a melhor técnica para obter informações sobre as doenças
não ósseas do pé e principalmente das estruturas profundas;

-A TC é superior à RM na definição dos detalhes da anatomia óssea, especialmente na

imagem do osso cortical;

-O ponto fraco da TC é a má diferenciação ou ampla zona de transição entre os

tecidos normais e infectados;

-A TC continua a ser um teste valioso na avaliação de alterações ósseas ou estruturais

que ocorrem no contexto da artropatia da neuropatia.
 Avaliação Radiográfica
Cintilografia Óssea
-RM é significativamente mais sensível e detecta a osteomielite mais cedo do que a
cintilografia óssea;
-A captação positiva é totalmente inespecífico;
-O resultado negativo exclue fortemente doenças ósseas, como osteomielite;
-A atividade na cintilografia pode persistir por 1 ano ou mais após uma fratura ou
outra alteração óssea;
 Avaliação Radiográfica
PET-Scan ou Pet-CT
-Tomografia por Emissão de Positrons
-FDG, ([F] -2-fluoro-2-desoxi- D- glicose)  é um indicador de aumento do
metabolismo da glicose intracelular
-Alta sensibilidade e especificidade na detecção de osteomielite no pé diabético
-Útel quando a RM é contra-indicada.
 Tratamento
-Equipe multidisciplinar
-Controle dos fatores de risco
-Mudança nos hábitos de vida
-Controle glicêmico
-Prevenção de deformidades e úlceras
-Fraturas demoram mais para consolidar
-Controle e tratamento das lesões existentes.
 Tratamento
Grau 0
- Pé em risco
- Profilaxia de úlcera
- Orientação médico-educacional
- Uso de palmilhas
 Tratamento
Grau I e II
- Gesso de contato total
- Sem carga / elevação do membro
- Troca semanal = devido à diminuição do edema
+ evitar ulceração pela perda do encaixe
Técnica para a aplicação de imobilização de contato total
Técnica para a aplicação de imobilização de contato total
 Tratamento
Grau III
- Infecção ativa
- Internação
- Desbridamento + cultura
- ATB
- Curativo a vácuo
- Retornar ao grau I e II
 Tratamento
Grau IV
- Grangrena do antepé
- Seca: automumificação
- Úmida: amputação

- O envolvimento de múltiplos dedos ou

raios pode requerer amputação
transmetatarsal ou desarticulação de
Lisfranc, desde que a perfusão permita.
 Tratamento
Grau IV
- Se houver pulso palpável na artéria
tibial posterior ou índice sistólico do
tornozelo maior que 0.45, pode ser
realizada a amputação tipo Syme, que
tem como vantagens manter o
comprimento do membro, preserva o
coxim plantar do calcanhar e é de fácil
protetização.
 Amputações
-Avaliação no ato operatório
-Avaliar condição vascular
-Ressecar todo tecido doente
-Níveis:
Dedos
Raios
Transmetatarsal
Desarticulação tarso-metatarsal ( Lisfranc )
Desarticulação no médiopé ( Chopart )
Desarticulação no tornozelo ( Syme )
 Tratamento
Grau V
- Grangrena do pé
- Paciente toxêmico – urgência
- Amputação = avaliar nível acima ou
abaixo do joelho de acordo com as
condições vasculares
 Tratamento
Tratamentos Cirúrgicos:
Comprometimento de grande porção de partes moles
Perda do mecanismo de estabilidade

- Urgente:
Necrose infectada
Gangrena
Abcesso profundo
 Tratamento
Novos tratamentos:
- Ondas de choque extracorpórea

- Curativos a vácuo
Melhorar a cicatrização em feridas abertas
Abcessos abertos após debridamento

- Câmara Hiperbárica
Melhora na cicatrização
Diminui risco de amputação
 Artropatia de Charcot
Artropatia neuropática de Charcot

-Foi descrita pela primeira vez por Jean Martin Charcot em 1868
-Na época a principal causa era a sífilis
-É um processo destrutivo não infeccioso do osso e da articulação que ocorre em
associação com uma neuropatia periférica;
-Diabetes mellitus (tipos 1 e 2) é a principal causa
-Hanseníase também é uma causa em países subdesenvolvidos
-Outras causas: neuropatia periférica alcoólica, doença de Charcot-Marie-Tooth e
neuropatia periférica idiopática.
 Artropatia de Charcot
Fisiopatologia

- 2 teorias básicas da causa da neuroartropatia;

1° teoria: DESTRUIÇÃO NEUROTRAUMÁTICA

Hipótese de que a destruição da articulação, fraturas e colapso do pé ocorrem como
resultado de trauma mecânico cumulativo, que poderia ser um pequeno trauma, um
grande trauma ou microtrauma não reconhecido em uma articulação que se tornou
insensível à propriocepção e à dor;
 Artropatia de Charcot
Fisiopatologia

2° teoria: DESTRUIÇÃO NEUROVASCULAR

Secundário a trauma ou algum outro gatilho, um estado de hiperemia regional é gerado
por uma neuropatia autonômica vasomotora hiperativa. Desrregulação que inunda a
região de sangue e como resultado desta autossimpatectomia resulta em reabsorção
óssea e enfraquecimento ligamentar que promove quebra mecânica do osso ou
deslocamento da articulação;
 Artropatia de Charcot
Fatores de risco associados:
-Neuropatia somática e autonômica
-Osteopenia
-Insuficiência renal
-Obesidade
-Pé equino
-Desequilíbrios musculares decorrentes da denervação da musculatura extrínseca e
intrínseca
-Aumento do nível de atividade
 Artropatia de Charcot
Avaliação e Diagnóstico:
-Exame Físico
-Radiografias
-Edema, Calor e Eritema = pode ser confundido com infecção, mas nesse caso os
sintomas não melhoram com a elevação do membro
-Dilema: Charcot + ulceração/ infecção
 Artropatia de Charcot
Estadiamento Temporal:
Eichenholtz descreveu três estágios de desenvolvimento que representam seu curso
temporal desde os eventos iniciais até a cura final.
 Artropatia de Charcot
Classificação Anatômica:
-A classificação de Brodsky é baseada em qual das quatro áreas anatômicas é
predominantemente afetado pelo processo, conforme julgado pelos achados em
radiografias simples;

-Portanto, requer algum julgamento por parte do médico sobre qual área do pé tem o
maior envolvimento, especialmente quando várias áreas do pé estão envolvidas.
Classificação de Brodsky, com modificações
Classificação de Brodsky, com modificações
 Tratamento
Não operatório
Tratamento usual: Gesso de contato total
- Sem carga / elevação do membro
- Troca semanal = devido à diminuição do edema + evitar ulceração pela perda do
encaixe
- 12 a 16 sem
- Bifosfonatos / calcitonina
- Após a imobilização, os pacientes devem ser protegidos com dispositivos
ortopédicos personalizados
 Tratamento
Cirúrgico
- A cirurgia é necessária para aproximadamente 25% dos casos
- Objetivos: a correção da deformidade e a estabilização para manter pés e
tornozelos sustentáveis e sem infecções.
- Em casos de instabilidade severa que não pode ser controlada com imobilização
sem causar ulceração
- Após as fases de coalescência ou consolidação, pois a fixação pode ser difícil no
osso osteopênico presente no estágio de fragmentação
 Tratamento
Cirúrgico
Procedimentos utilizados para artropatias de Charcot:
- Exostectomia = remover as proeminências ósseas que causam ulcerações
- RAFI = em casos agudos
- Artrodese = deformidades e instabilidades
- Desbridamento = infecções
- Amputação = infecções serveras ou deformidades severas

OBS: Antes da cirurgia= avaliação médica adequada, incluindo uma consulta com um
cirurgião vascular para verificar se o fluxo sanguíneo é adequado para a cicatrização.
 Tratamento
Cirúrgico
- O alongamento do tendão de Aquiles é quase sempre necessário, pois a maioria
desses pacientes apresenta contraturas equinas.
- A imobilização pós-operatória deve ser mais longa
- Alta taxa de pseudoartrose nas artrodese, porém se não houver instabilidade, não é
necessário outra intervenção
- A amputação pode ser necessária como último recurso na presença de infecções
severas, instabilidade severa ou perda óssea que impossibilite a fixação adequada
 Exostectomia

A- Incisão para a remoção de proeminência óssea plantar

B- Úlcera plantar crônica em pé neuropático resistente a tratamentos conservadores
C- Radiografia mostra a proeminência óssea plantar (seta)
 Exostectomia

D e E, Massa exposta circunferencialmente

Exostectomia
Artrodese tibio - talocalcânea
Artrodese tibio - talocalcânea
Artrodese do médiopé
Fixação externa híbrida
Fixação externa híbrida
 Bibliografia
1. Campbell, Cirurgia Ortopédica, 12° ed. Capítulo 85 – Pé Diabético, páginas 4041 – 4054

2. MANN’S SURGERY OF THE FOOT AND ANKLE – 9°ed, Chapter 27 - Diabetes, pages 1385 – 1471
 CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM MEDICINA E CIRURGIA DO
TORNOZELO E PÉ
Credenciado pela ABTPé
Hospital Governador Israel Pinheiro/IPSEMG – Hospital Maria
Amélia Lins/FHEMIG – Hospital LifeCenter – Hospital Semper
Belo Horizonte - Minas Gerais

Discussão de Artigos

Residente: Pedro Massao Shimoe Junior

Novembro/2020
 Artigo 1

“Aplicação intraoperatória de pó de Vancomicina em úlceras

diabéticas infectadas no calcanhar com osteomielite do calcâneo”
 Introdução
- Úlceras Diabéticas no Calcanhar (UDC) são difíceis de tratar, especialmente quando combinadas
com osteomielite do calcâneo;

- O pó de vancomicina é usada para prevenir a infecção após a cirurgia da coluna, que apresenta um
risco maior de infecção em comparação com outras cirurgias ortopédicas;

- Um estudo de pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de pé e tornozelo sem infecção ativa

descobriu que a aplicação de vancomicina no local intraoperatório diminuiu o risco de infecção no
local da cirurgia;

- 2018 Reunião de Consenso Internacional sobre Infecção Musculoesquelética (Filadélfia, PA),

demonstrou preocupação no amplo uso dessa prática, pois não havia evidências suficientes para
apoiar o benefício versus risco;

- Aumento em feridas operatórios de pacientes submetidos a ATJ onde foi usado o pó.
 Métodos e Objetivo
- Devido a alta taxa de ulceração recorrente e infecção associada ao tratamento operatório de UDC
infectada com osteomielite do calcâneo, o autor sênior examinou a colocação de pó de vancomicina
no local intraoperatório em pacientes submetidos a calcanectomia parcial ou total para osteomielite
entre janeiro de 2017 e maio 2019;

- Os objetivos deste estudo foram relatar os resultados clínicos da calcanectomia parcial ou total e
determinar se a aplicação de pó de vancomicina no local intraoperatório no momento do fechamento
da ferida leva a melhores resultados clínicos;
 Técnica e Resultados
-Toda a pele infectada ou necrótica e tecidos moles foram removidos. Amostras ósseas foram obtidas
para cultura;

-Após a irrigação da ferida e hemostasia, 1G de pó de vancomicina foi colocado na superfície do osso

calcâneo ressecado e tecido mole adjacente antes do fechamento da ferida com sutura não absorvível;

- 19 dos 38 membros necessitaram de retorno operatório não planejado (50,0%)

- Alta taxa de complicações da ferida (68,4%)
 Conclusão
- Resultados mostraram altas taxas de complicações pós-operatórias.

- Retorno operatório não planejado associados ao procedimento, consistentes com a maioria dos
relatórios anteriores.

- A colocação de pó de vancomicina no local intraoperatório no fechamento da ferida não

demonstrou qualquer benefício clínico.

- Os autores acreditam que a cura da Úlcera Calcanhar Diabética é mais afetada pelo potencial de
cura biológica do paciente do que a colocação de pó de vancomicina no local intraoperatório.

- É necessária mais investigação para examinar a eficácia da colocação de pó de vancomicina no

local intraoperatório em cirurgias de infecção do pé diabético.
 Artigo 2

“Destino a médio prazo do pé contralateral na

artropatia de Charcot”
 Introdução e Objetivo
- Uma taxa de 2% a 33% de envolvimento do NC contralateral foi descrita na literatura;

- A terapia visa preservar o membro afetado. Um pouco mais da metade (51,5%) dos pacientes com
necessidade de NC tratamento operatório;

- Em pacientes tratados com gessos removíveis e andadores, o lado contralateral está sujeito a altas
cargas de pressão abaixo do antepé, incluindo o hálux, primeira, segunda, terceira e quinta cabeças
metatarsais;

- As consequências clínicas desta elevação da pressão no pé contralateral não são claras;

- Portanto, o objetivo do presente estudo foi determinar os resultados de médio prazo do pé

contralateral em pacientes após o diagnóstico de NC.
 Métodos e Resultados
- 1º de janeiro de 1995 e 31 de março de 2018
- 130 pacientes com NC unilateral
- 81 pacientes pé direito + 49 pé esquerdo

- 25 (19,2%) pacientes desenvolveram NC no pé de contralateral após média de 2,5 anos.

4 (16%) foram diagnosticados na fase prodrômica (classificação de Eichenholtz)
6 pacientes (24%) no estágio 1
13 (52%) no estágio 2
2 (8%) no estágio 3

-Sexo feminino se demonstrou um fator de risco. As mulheres são conhecidas por perderem osso em
uma idade mais jovem, mais rapidamente do que os homens, por terem marcadores de reabsorção
óssea mais altos e por terem menos osso periosteal

-Pacientes com NC tem 10x mais chance de desenvolver no pé contralateral comparado a pacientes
com neuropatia diabética ainda sem NC
 Métodos e Resultados
- No geral, 46,2% dos pacientes desenvolveram uma úlcera no pé de interesse durante o período de
acompanhamento;

- 8 de 25 (32%) pacientes com NC contralateral necessitaram de amputação X 25,7% unilateral

- Portanto, a necessidade geral de procedimentos de amputação foi maior do que em pacientes
com NC unilateral
 Cuidados sugeridos
1. Proteger o pé contralateral (ex: palmilha moldada personalizada) para se adaptar à elevação da
pressão plantar é fundamental. Isso deve ser iniciado imediatamente quando o diagnóstico de NC
no pé indicador foi feito e mantido por toda a vida;

2. Uma vez que a NC foi diagnosticada, ambos os pés devem ser descobertos e verificados quanto a
úlceras e sinais de ativação da NC em cada consulta ambulatorial. O pé contralateral é
particularmente vulnerável ao desenvolvimento de úlcera no primeiro ano após o diagnóstico de
NC. Os autores recomendam avaliações a cada 2 a 4 semanas, desde que haja atividade de CN.

3. As visitas não podem ser interrompidas quando o NC no pé indicador foi transferido para um
estágio de Eichenholtz 3 inativo, visto que o desenvolvimento do NC, o desenvolvimento de
úlcera e a necessidade de amputações devem ser previstos no pé contralateral durante todo o
curso clínico. Assim, os autores recomendam avaliações ao longo da vida a cada 3 meses, uma
vez que o pé indicador atingiu o estágio 3 de Eichenholtz inativo
 Conclusão
- Os resultados do estudo confirmam que o pé contralateral no NC está em risco de desenvolver
complicações graves. É plausível que essas complicações surjam, pelo menos parcialmente, da
elevação da pressão plantar;

- Em conclusão, descobriu-se que 1 em cada 5 pacientes desenvolveu NC contralateral.

- 40% no primeiro ano após o diagnóstico de NC.

- Assim, cuidados especiais com o pé contralateral no NC também devem ser tomados em longo
prazo, a fim de manter a integridade da pele e a capacidade de caminhar