Este material foi adaptado pelo setor de acessibilidade da Secretaria de Educação

a Distância, em conformidade com a Lei 9.610 de 19/02/1998, Capítulo IV,

Artigo 46. Permitindo o uso apenas para fins educacionais de pessoas com
deficiência visual. Não podendo ser reproduzido, modificado e utilizado em fins
comerciais.

Adaptado por Beatriz Andrade e XXXX

Imagens descritas por XXXX
Consultoria por XXXX
Revisado por XXXX

Natal, setembro de 2018

SETOR DE ACESSIBILIDADE
Secretaria de Educação a Distância | UFRN
Campus Universitário - Praça Cívica - Natal/RN

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Cel: 84 9 9229-6435
PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Módulo:
Feridas e Curativos na Atenção Primária à Saúde
UNIDADE 3
Cuidados preventivos e multiprofissionais na abordagem das feridas na APS
Luciane Paula Batista Araújo de Oliveira
PEPSUS - PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA
FAMÍLIA
Página 2

Cuidados preventivos e multiprofissionais na abordagem das feridas na APS

Caros alunos, nesta unidade, iremos conhecer acerca dos cuidados preventivos e
multiprofissionais na abordagem das feridas na APS. Serão abordados o cuidado
ao usuário com lesões e as atribuições dos profissionais da APS, além da
abordagem ao usuário com lesões nos membros inferiores.
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Aula 1: O cuidado ao usuário com lesões e as atribuições dos

profissionais da APS
Vamos começar esta terceira unidade com a Aula 1 sobre o cuidado ao
usuário com lesões e as atribuições dos profissionais da APS. Sobre isso,
você já se perguntou se existe um procedimento ideal de tratar as lesões?

O cuidado às pessoas com lesões tradicionalmente vem sendo desenvolvido

pelos profissionais de Enfermagem, no entanto, nos últimos anos, tem se
percebido que cuidados multiprofissionais também são importantes para
prevenir e tratar esse agravo, tendo em vista que existem inúmeros
aspectos a serem abordados, entre os quais podemos citar, resumidamente:
a avaliação da lesão; a prescrição e implementação do tratamento tópico
(enfermeiros); uma terapia nutricional favorável.

As recomendações para a prevenção de lesões por pressão, por exemplo,

devem ser aplicadas a todos os indivíduos vulneráveis independente de sua
idade. Todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado de pessoas
vulneráveis a desenvolver lesões por pressão devem realizar seus cuidados,
seja no âmbito domiciliar, ambulatorial, seja no hospitalar (BRASIL, 2013).

De modo geral, os procedimentos realizados em unidades básicas/Saúde da

Família devem ser feitos com base em protocolos, considerando sempre a
capacidade técnica dos profissionais, bem como os materiais, insumos e
medicamentos mais adequados e disponíveis para o atendimento. Os
protocolos podem contribuir para a definição de prioridades e execução
ou não desses procedimentos, sendo que se recomenda aos municípios
que estes sejam elaborados sob a ótica multiprofissional, legitimando a
inserção de todos os profissionais (BRASIL, 2011b).

A seguir, apresentaremos algumas considerações expressas em um protocolo

municipal para o tratamento de feridas na atenção básica que, entre outros
aspectos, aborda as atribuições de cada profissional nesse cuidado descritas
(FLORIANÓPOLIS, 2007).
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 Atribuições Profissional responsável

• Realizarconsulta de enfermagem e visita Enfermeiro

domiciliar ao usuário portador de feridas.

• Avaliarclinicamente o usuário e definir a Médico

etiologia da ferida.

• Encaminhar o usuário para atendimento Enfermeiro Médico Dentista

especializado ou hospitalar em caso de
intercorrências.

• Solicitar,
quando necessário, os seguintes Enfermeiro Médico
exames laboratoriais: hemograma completo,
albumina sérica, glicemia jejum e cultura do
exsudato com antibiograma, conforme fluxos
na Secretaria Municipal de Saúde (SMS).

• Prescrever,quando indicado, as coberturas, Enfermeiro Médico

soluções e cremes para curativo das feridas.

• Executar o curativo. Enfermeiro; Médico; Técnico ou

auxiliar de enfermagem.

• Capacitare supervisionar a equipe de Enfermeiro

enfermagem e orientar os cuidadores quando
esses forem responsáveis pela continuidade do
cuidado ao portador de feridas.

• Fazera previsão dos produtos utilizados para Enfermeiro

que seja feito o abastecimento e reposição
adequados à demanda da UBS.

• Organizara sala de atendimento, fazendo Técnico ou auxiliar de

desinfecção de superfície e preparando o enfermagem
material a ser utilizado.

• Acolher o usuário, acomodando-o em local Técnico ou auxiliar de

adequado e posição confortável para enfermagem
realização do curativo.

• Orientar
o usuário quanto ao procedimento a Enfermeiro; Médico; Técnico ou
ser executado. auxiliar de enfermagem.

• Orientar
o usuário quanto ao retorno ao Enfermeiro; Médico; Técnico ou
atendimento, cuidados específicos e gerais. auxiliar de enfermagem.

• Registrar
o procedimento executado no Enfermeiro; Médico; Técnico ou
prontuário, caracterizando o aspecto da ferida, auxiliar de enfermagem.
queixas e conduta.

• Acompanhar a evolução do quadro clínico Enfermeiro Médico

junto ao especialista e à equipe de
 enfermagem do serviço de saúde,
programando retorno ao serviço quando
necessário.

• Avaliarclinicamente o usuário e definir a Dentista

etiologia da ferida quando acomete a cavidade
oral
Quadro 1 – Protocolo municipal para o tratamento de feridas na atenção
básica
Recentemente, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) publicou a
Resolução nº 0501/2015 para regulamentar as competências da equipe de
enfermagem no cuidado às feridas. De acordo com esse documento, as
competências gerais do enfermeiro incluem a realização de curativos,
coordenação e supervisão da equipe de enfermagem na prevenção e cuidado
às feridas.
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Também é importante dizer que existe uma especialidade da enfermagem

voltada para a assistência às pessoas com estomias, fístulas, tubos, cateteres
e drenos, feridas agudas e crônicas e incontinências anal e urinária, nos seus
aspectos preventivos, terapêuticos e de reabilitação em busca da melhoria da
qualidade de vida, denominada de estomaterapia. As competências do
estomaterapeuta foram registradas pela Associação Brasileira de
Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (SOBEST) e abrangem
cuidados relacionados a cirurgias, traumas, lesões por pressão, úlceras
venosas, arteriais, entre outras.

Saiba mais sobre Estomaterapia – Competências do Enfermeiro

Estomaterapeuta Ti SOBEST ou do Enfermeiro Estomaterapeuta, no link:
<http://www.sobest.org.br/texto/11>.

Assim, finalizamos a Aula 1 destacando o cuidado ao usuário com lesões.

Podemos, inclusive, lembrar da nossa situação-problema. Na visita domiciliar
agendada para a casa de Dona Ednelza, serão possíveis duas avaliações de
lesões: a da perna de Dorna Ednelza e a possível LPP do Sr. Crispiniano.
Portanto, os profissionais das equipes de saúde da família precisam estar
atentos para garantir a integralidade do cuidado.
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Aula 2: Abordagem ao usuário com lesões nos membros inferiores

Vamos iniciar mais uma aula desta unidade. Agora, vamos aprender mais
sobre a abordagem ao usuário com lesões nos membros inferiores.

Vamos relembrar sobre “pé diabético”? Usualmente, utilizamos o termo pé

diabético para designar a presença de infecção, ulceração e/ou destruição de
tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e a vários graus
de doença vascular periférica em pessoas com Diabetes Mellitus (DM)
(BRASIL, 2016).

A DM causa alterações neurológicas e vasculares em extremidades que

implicam em distorções na anatomia e fisiologia normais dos pés. Tais
alterações provocam o surgimento dos pontos de pressão, enquanto o
ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade da pele e a redução da
circulação local dificulta a cicatrização. Essas condições aumentam o risco de
surgimento de lesão nos pés, podendo evoluir para complicações mais
graves, como infecções e amputações (BRASIL, 2016).

De acordo com o Ministério da Saúde, o chamado “pé diabético” pode ser

classificado conforme a causa base das alterações nos membros inferiores.
Veja o infográfico a seguir para mais detalhes.

Caracterizado pela presença de sintomas

como formigamentos e a sensação de
Neuropático queimação (que melhoram com o exercício).
Por vezes, usuários com essas alterações
reclamam perder o sapato ou sofrer lesões
traumáticas sem perceber, produto da
diminuição da sensibilidade
(BRASIL, 2016).

Caracteriza-se tipicamente por história de

Vascular
(também chamado isquêmico)
claudicação intermitente e/ou dor à
elevação do membro. Ao exame físico,
pode-se observar rubor postural do pé,
palidez
à elevação do membro inferior; o pé
apresenta-se frio, podendo haver ausência
dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal
(BRASIL, 2016).
 Essas úlceras por alterações venosas e
arteriais, por isso é importante avaliar qual
Misto fator predominante em seu surgimento,
(neurovascular ou para tratar de forma adequada. Quando o
neuroisquêmico) componente principal for venoso, o
usuário deve usar compressão moderada
durante o dia. Naquele cujo
componente principal é arterial, exercícios e
curtos períodos de elevação dos membros
inferiores devem ser estimulados, sendo
importante também o encaminhamento do
usuário a um cirurgião vascular (DEALEY,
2008).
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Já Mendonça e Dutra (2014) classificam o pé diabético como isquêmico,

neuropático e infeccioso, ou seja, acrescentam essa última categoria a qual
se caracteriza pela presença de eritema, dor, hipersensibilidade e exsudato
purulento. Na avaliação das lesões dos membros inferiores, é importante
considerar os aspectos que foram o acrônimo PEDIS: perfusão (Perfusion),
extensão ou tamanho da lesão (Extent), profundidade/perda tecidual (Depth
tissue loss), infecção (Infection) e sensibilidade (Sensation), sugeridos pelo
International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF).

As lesões plantares costumam surgir pela interação de diversos fatores que

envolvem alteração na biomecânica, perda ou redução da sensibilidade nos
pés, insuficiência arterial, tratamento inadequado (IRION, 2012). Assim, a
neuropatia que afeta as pessoas com DM pode ser sensitivo-motora ou
autonômica. A primeira acarreta perda gradual da sensibilidade tátil e
dolorosa, tornando os pés mais vulneráveis a traumas; a segunda envolve
perda do tônus vascular, redução da nutrição aos tecidos, anidrose – redução
do suor – e assim, ressecamento da pele com surgimento de fissuras e
surgimento de porta de entrada para infecções (CAIAFA et al., 2011).
Atenção

Por isso, sempre que você visitar ou atender alguém com diabetes é
fundamental inspecionar os pés, independente da queixa, bem como os
calçados utilizados, questionando: Existem alterações nas palmilhas? Há
presença de secreção? Existem distorções no corpo do calçado? Esses são
questionamentos importantes a se fazer que podem ser indicativos de
alterações anatômicas.
Outro ponto de destaque é a artropatia ou “pé de Charcot”, uma série de
alterações estruturais e vasculares comumente associadas ao diabetes.
Caracteriza-se por osteoartropatia múltipla progressiva com luxação articular,
fraturas e deformidades. À inspeção, observa-se a região plantar convexa e
artelhos sem contato com o chão, conforme demonstrado na figura a
seguir. Essa situação aumenta o risco de ulceração na região plantar, a
qual pode evoluir para infecção, gangrena e amputação (IRION, 2012).

Veja na imagem a seguir uma comparação entre a estrutura do pé sem

alterações e o “pé de Charcot”.
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Figura 1 - Pé normal e “pé de Charcot”.

Fonte: <https://www.emaze.com/@AWTWWZZC/ P%C3%89-IAB

%C3%89TICO>. Acesso em: 18 dez. 2017.
Descrição:
Retângulo cinza com duas figuras. Á esquerda a imagem lateral de um pé,
tornozelo, calcanhar, dorso do pé e os dedos, há uma cavidade entre o
calcanhar e o dorso, a parte óssea representada na cor branca e a parte
muscular em azul. Á direita a imagem de outro pé com tornozelo, calcanhar,
dorso do pé e os dedos, não há cavidade entre o calcanhar e o dorso, a parte
óssea representada na cor branca e a parte muscular em azul.
[Fim da Descrição]

Além das alterações neuropáticas, também é importante que as pessoas com

DM busquem prevenir doenças cardiovasculares, tendo em vista que se
configuram como causa de morte em até 80% de diabéticos do tipo 2
(SCHAAN; MANDELLI, 2004).
Uma alteração vascular que acomete quase que exclusivamente os membros
inferiores é a Doença Arterial Periférica (DAP), termo usado para designar o
envolvimento aterosclerótico com redução da luz arterial e isquemia tecidual.
A DAP pode ser assintomática, apresentar-se como claudicação intermitente,
dor em repouso e dificuldade de cicatrização tecidual. A claudicação
intermitente – sintoma mais comum de DAP – é uma alteração na marcha
caracterizada por dor nas panturrilhas, coxas ou nádegas que ocorrem
durante o exercício de caminhada e aliviam com o repouso (SCHAAN;
MANDELLI, 2004).

A associação entre neuropatia e ulceração dos pés aumenta o risco de

gangrena e amputação de membros inferiores nesses pacientes (SCHAAN;
MANDELLI, 2004). Considerando a presença ou não de neuropatia, DAP e
história de outras feridas, os usuários acometidos por alterações nos
membros inferiores podem ser classificados conforme quadro a seguir:

Categoria de Situação Clínica

risco
Grau 0 Neuropatia ausente.
Grau 1 Neuropatia presente com ou sem deformidades
(dedos em garra, dedos em martelo, proeminências
em antepé, Charcot).
Grau 2 Doença arterial periférica com ou sem neuropatia
presente.
Grau 3 História de úlcera e/ou amputação.

Quadro 2 – Classificação de risco do Pé Diabético.

Fonte: Brasil (2016, p. 23).
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Assim, a estratificação do risco, a avaliação periódica do Pé Diabético,

orientações para o autocuidado e o manejo de condições menores associadas
a risco de complicações – mico- ses interdigitais, calosidades, unha
encravada, infecções leves e moderadas, manejo da dor- são cuidados que
devem, preferencialmente, ser realizados na APS (BRASIL, 2016). Usuários
com feridas profundas com suspeita de comprometimento ósseo ou de
articulação, que apresentem febre, isquemia nos membros ou, simplesmente,
aqueles que não têm condições de realizar tratamento domiciliar adequado,
devem ser encaminhados com urgência pelos profissionais da APS para
internação hospitalar (BRASIL, 2016).

Saiba mais sobre Estratégias para o cuidado da pessoa com doença

crônica: Diabetes Mellitus no Caderno de Atenção Básica nº 36 – (Brasil,
2013), disponível no link:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_36.pdf>

Lembramos que o cuidado ao usuário com tal agravo deve ir além de

avaliações e curativos da lesão, mas também deve incluir controle da
glicemia, hipertensão, obesidade, dislipidemia, tabagismo, atividade física,
alimentação, de modo a evitar complicações como amputações, e promover
qualidade de vida (CAIAFA et al., 2011). Por isso, é fundamental organizar o
acesso das pessoas com DM aos serviços de saúde para que possam,
regularmente, ter avaliação global e também focalizada nas alterações das
suas extremidades.

Lembramos que, de acordo com a Política Nacional de Atenção Básica

(PNAB), a identificação de indivíduos expostos a riscos e vulnerabilidades é
uma atividade que faz parte do processo de territorialização e mapeamento
da área de atuação das equipes de atenção básica (BRASIL, 2017). A equipe
da ESF pode, por exemplo, manter uma planilha atualizada com a data,
dados das visitas, estado de saúde e resultado de exames dos indivíduos com
DM na comunidade, como maneira de acompanhar esses usuários e
monitorar o retorno aos serviços, facilitando a busca ativa quando ela se fizer
necessária (BRASIL, 2016).

Muitas vezes, as complicações decorrentes do DM estão relacionadas a

problemas que podem ser evitados com intervenções de baixo custo,
envolvendo não só tecnologias duras (equipamentos e materiais), mas
também as leveduras (saberes estruturados) e leves (as relações, o vínculo e
a gestão). Realizar ações de educação em saúde, por exemplo, faz parte das
atribuições comuns a todos os profissionais da atenção básica e podem ser
desenvolvidas com o intuito de orientar o autocuidado e prevenir
complicações em usuários que apresentam tal diagnóstico. Cuidados com
higiene, o uso de calçados inadequados, peque- nos traumas que não são
percebidos pela redução da sensibilidade periférica, podem ser considerados
temas simples, mas de grande importância na prevenção de lesões. A
respeito das atribuições que são comuns a toda a equipe, lembramos que a
avaliação regular dos pés da pessoa com DM deve ser realizada por
profissionais de nível superior: médico de família ou, preferencialmente, o
enfermeiro (BRASIL, 2016).
Página 10
Figura 2 - Fluxograma da abordagem aos pacientes com úlceras de membros
inferiores.

Fonte: Phillips (2001 apud BRASIL, 2002).

Descrição: Fluxograma com diversos blocos com ligações é convertido com

seguintes informações em processo de abordagem aos pacientes para melhor
compreensão:

Passo 1: História:

 Sintomas de doença vascular ou neuropatia

 Estado geral
 Medicações tópicas e sistêmicas
 Diabetes
 Doenças cardíacas
 Doenças do tecido conjuntivo
 Hábitos: Etilismo/Tabagismo

Passo 2: Exame Físico:

 Venoso
 Arterial
 Neuropática
 Mista
 Outras

Passo 3: [Tipos de exames]

Sangue - Hb, Leucócitos, VHS, Albumina, Glicose

Úlcera - Cultura, Biópsia

Estudos Vaculares - Índice Tornozelo Braquial,

Duplex Scan, Arteriografia

Testes Radiológicos - RX, TC

Exames Especiais - FAN, FR, PTN-C, Fator IV Leiden

Passo 4: Investigação

Passo 5:

a) Venoso
 Compressão
 Elevação do membro
 Desbridamento se necessário
 b) Arterial
 Parar de fumar
 Encorajar exercícios
 Manter membros aquecidos
 Controlar dor e infecção
 Opinião do cirurgião vascular

c) Diabético/Neuropático
 Parar de fumar
 Perder peso
 Cuidado com os pés
 Controlar glicemia
 Desbridamento
 Opinião do cirurgião
 vascular precocemente

Passo 6: Curativos, Curativos oclusivos, etc.

Passo 7:

a) Demartite de estase
 Esteróides tópicos
 Emolientes

b) Demartite de contato
 Teste de contato
 Evitar sensibilizantes
 Esteróides tópicos

c) Celulite
 Antibióticos sistêmicos

Passo 7:

a) Cicatrização

Compreensão de suporte

b) Não cicatrizou
 Biópsia
 Reconsiderar
 Diagnóstico
 Opinião do Cirurgião

[Fim de Descrição]
Página 11

Saiba mais

Você pode aprender mais sobre como cuidar de usuários com essa doença e
prevenir complicações por meio do módulo “Autocuidado: como apoiar a pessoa
com Diabetes”, disponível no AVASUS:

<http://modelo.sedis.ufrn.br/avasus2dev/local/avasplugin/cursos/ curso.php?
id=95>

Cursista, finalizamos esta aula, destacando a importância da prevenção das

lesões nos membros inferiores. Frisamos que, grande parte delas, são
oriundas do “pé diabético” e que o ideal é criar estratégias para a prevenção
desses agravos, não é mesmo?