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DIABÉTICOMedicamento

DOI: 10.1111/dme.12750

Revisão Convidada

Desafios no diagnóstico de infecção no pé diabético

AWJM Glaudemans1, I. U-ckay2,3e BA Lipsky2,4

1Departamento de Medicina Nuclear e Imagem Molecular, Universidade de Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, Holanda,2Serviço de Doenças

Infecciosas, Hospitais da Universidade de Genebra e Faculdade de Medicina, Genebra, Suíça,3Serviço de Cirurgia Ortopédica, Hospitais da Universidade de Genebra e
Faculdade de Medicina, Genebra, Suíça e4Divisão de Ciências Médicas, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido

Aceito em 10 de março de 2015

Abstrato
Diagnosticar a presença de infecção no pé de um paciente com diabetes às vezes pode ser uma tarefa difícil. Como as feridas abertas
são sempre colonizadas por microrganismos, a maioria concorda que a infecção deve ser diagnosticada pela presença de sinais
sistêmicos ou locais de inflamação. Determinar se a infecção está ou não presente no osso pode ser especialmente difícil. O
diagnóstico começa com uma história e um exame físico nos quais são procurados achados clássicos e "secundários" sugerindo
invasão de microorganismos ou uma resposta do hospedeiro. Os testes sorológicos podem ser úteis, especialmente a medição da taxa
de hemossedimentação na osteomielite, mas todos (incluindo biomarcadores ósseos e procalcitonina) são relativamente inespecíficos.
Culturas de tecido mole e espécimes ósseos obtidos adequadamente podem diagnosticar e definir os patógenos causadores de
infecções do pé diabético. Técnicas microbianas moleculares mais recentes, que podem não apenas identificar mais organismos, mas
também fatores de virulência e resistência a antibióticos, parecem muito promissoras. Os exames de imagem geralmente começam
com radiografias simples; quando estes são inconclusivos ou quando mais detalhes de anormalidades ósseas ou de tecidos moles são
necessários, estudos mais avançados são necessários. Entre estes, a ressonância magnética é geralmente superior aos estudos padrão
de radionuclídeos, mas novas técnicas de imagem híbridas (tomografia computadorizada por emissão de fóton único/tomografia
computadorizada, tomografia computadorizada por emissão de pósitrons e tomografia por emissão de pósitrons/ressonância
magnética) parecem ser técnicas úteis , e novos radiofármacos estão no horizonte. Em alguns casos, ultrassonografia, métodos
fotográficos e termográficos também podem ser úteis no diagnóstico. Métodos aprimorados desenvolvidos e testados na última
década claramente aumentaram nossa precisão no diagnóstico de infecções do pé diabético.

Diabete. Med. 32, 748–759 (2015)

isolamento laboratorial de microorganismos patogênicos de um

Introdução
À medida que a incidência de diabetes mellitus aumenta em todo o mundo
e as pessoas com esta doença vivem mais, o número de pacientes que
desenvolvem uma complicação do pé diabético está crescendo
dramaticamente. O problema mais comum no pé é uma ulceração, que
está mais frequentemente relacionada com as consequências da
neuropatia periférica prolongada, muitas vezes em associação com doença
arterial periférica. Embora todas as feridas nos pés exijam tratamento,
aquelas que estão infectadas correm o risco mais alto e mais urgente de
consequências terríveis, incluindo amputação de membros inferiores e,
ocasionalmente, morte relacionada à infecção [1]. São também as únicas
feridas nos pés que requerem terapia antimicrobiana. Assim, o diagnóstico
de infecção é fundamental para o tratamento adequado das feridas do pé
diabético.
Como, então, devemos definir a infecção do pé diabético?
Muitos médicos podem responder: 'Eu reconheço quando vejo',
mas a infecção parece estar principalmente no olho de quem vê.
As infecções são geralmente definidas de duas maneiras: 1) o
Correspondência para:Benjamin A. Lipsky. E-mail: dblipsky@hotmail.com
local normalmente estéril (por exemplo, sangue, líquido
cefalorraquidiano, tecido profundo coletado de forma estéril) ou
2) uma constelação de sinais e sintomas clínicos compatíveis com
uma síndrome infecciosa. As manifestações clínicas clássicas da
infecção, que datam da antiguidade, são: eritema (rubor), calor
(calor), inchaço (tumor), dor ou sensibilidade (dor). Existem dois
grandes problemas com o diagnóstico de infecções do pé
diabético. Primeiro, todas as feridas abertas são colonizadas por
microorganismos, tornando os resultados da cultura não
definitivos para o diagnóstico. Em segundo lugar, a presença de
neuropatia periférica e doença vascular pode diminuir ou imitar
os achados inflamatórios, tanto nos tecidos moles quanto nos
ossos subjacentes, reduzindo sua utilidade. Na apresentação
para atendimento médico,
Apresentação clínica e teste sonda-osso
A avaliação clínica (ver Tabela 1) começa com a história do
paciente. Pacientes com infecções do pé diabético geralmente

ª2015 Os Autores.
748 Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
 Revisão Convidada
tabela 1Resumo dos achados clínicos potencialmente úteis no diagnóstico de
infecção do pé diabético
Uma história
1. Ferida no pé de longa duração (> 4 semanas)
2. Infecção anterior no mesmo local ou próximo
3. Presença de nova dor na ferida (especialmente em um pé
previamente insensível)
4. Presença de condição imunossupressora (além daquela
relacionada ao diabetes)
B. Exame físico
1. Grande ferida (> 2 cm2)
2. Ferimento profundo (> 3 mm)
3. Sinais clássicos de inflamação (sensibilidade, dor, vermelhidão,
calor, endurecimento)
4. Sinais secundários de infecção (odor fétido, tecido de
granulação friável ou descolorido, descolamento da
borda, secreções purulentas ou não purulentas)
tem uma história de uma ferida atual ou recente (embora
ocasionalmente esquecida) que causou uma ruptura no
invólucro protetor da pele. Estes podem ser causados por
trauma mecânico, químico ou térmico, mas são mais
frequentemente atribuíveis à pressão em um pé neuropático
(deformado e insensível). No exame físico, é mais provável
que as infecções estejam presentes em feridas crônicas
(presentes por > 2 semanas), grandes (> 2 cm2) ou profundo
( > 3 mm). Além dos casos de erisipela/celulite ou infecções
de sítio cirúrgico, a infecção no pé diabético é um
epifenômeno de problemas subjacentes relacionados a
várias comorbidades concomitantes. Os mais importantes
entre eles são a neuropatia periférica (que afeta os nervos
sensitivos, motores e autônomos) e a doença arterial
periférica. Esses distúrbios podem levar a uma diminuição da
resposta inflamatória esperada ou ser a causa desses sinais
e sintomas [4]. A grande maioria dos pacientes com infecção
do pé diabético tem neuropatia periférica afetando os pés.
Em uma porcentagem considerável deles, a
neuroosteoartropatia de Charcot pode estar presente. Nos
estágios agudos, isso pode se manifestar como um pé
vermelho, quente e dolorido, simulando infecção dos tecidos
moles, enquanto na fase crônica pode levar a anormalidades
ósseas que podem sugerir osteomielite [5]. Da mesma
forma, a doença arterial periférica, que está presente na
maioria dos pacientes com infecções do pé diabético, pode
prejudicar as manifestações de eritema, calor ou
endurecimento, ou causar dor (claudicação) ou rubor
dependente [6]; portanto, procurar sinais cardinais ou
"manuais" de inflamação, como calor, vermelhidão, dor/
sensibilidade, inchaço ou perda de função por si só, pode
não ser suficiente para diagnosticar infecção. Os médicos
geralmente devem procurar outras manifestações potenciais
de infecção, como febre, tremores ou secreções purulentas,
e perguntar sobre qualquer inflamação que se espalhou nas
horas ou dias anteriores [7,8]. Como esses achados
geralmente estão ausentes na infecção do pé diabético,
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
DIABÉTICOMedicamento
Com base nas evidências disponíveis, as diretrizes de 2012 sobre
infecções do pé diabético produzidas pela Infectious Diseases Society
of America e pelo International Working Group on the Diabetic Foot
defendem a definição de infecção como a presença de pelo menos
dois dos achados clássicos de inflamação ou purulência. 10]. Devido
aos problemas discutidos acima, em situações em que os médicos
não têm certeza sobre a presença ou não de infecção, alguns
defendem o tratamento empírico com agentes antibióticos por 2 ou 3
dias para verificar se os sinais ou sintomas clínicos melhoram. Não
toleramos essa abordagem, pois é provável que leve ao tratamento
excessivo de feridas não infectadas com base em uma crença errônea
de que a resposta é a antibioticoterapia. Como as feridas do pé
diabético respondem ao cuidado padrão da ferida, como limpeza,
desbridamento, curativos apropriados, redução da pressão e controle
glicêmico melhorado, a melhora pode não estar realmente
relacionada à morte de patógenos infecciosos induzida por
antibióticos. Nossa abordagem recomendada em tal situação é
otimizar o tratamento da ferida e observar cuidadosamente o
paciente; caso apareçam evidências mais claras de infecção, as
culturas e o tratamento com antibióticos são apropriados.
O diagnóstico de osteomielite do pé diabético é
particularmente problemático. Pacientes com história de
feridas nos pés, ou com feridas profundas (especialmente
sobre proeminências ósseas) são mais propensos a
desenvolver infecção do osso subjacente [2]. Em quase todos
os casos, a osteomielite do pé diabético ocorre em um
paciente que tem uma ferida atual ou recente nos tecidos
moles através da qual a infecção contígua leva ao
envolvimento ósseo. Notavelmente, a infecção óssea às
vezes pode ocorrer sob o que parece ser uma úlcera
clinicamente não infectada [11]. A presença de um 'dedo em
salsicha', um dedo vermelho, inchado e quente, é típico da
osteomielite do pé diabético. O único sinal clínico
praticamente patognomônico de osteomielite, no entanto, é
a presença de fragmentos de osso na ferida ou curativo, ou
fragmentos encontrados durante o desbridamento. Ao
contrário dos ossos longos,
O teste da sonda ao osso pode ser útil no diagnóstico de
osteomielite do pé diabético, mas apenas se for realizado e
interpretado corretamente. O clínico deve sondar após desbridar a
ferida, usando uma sonda romba de metal (não de madeira ou
plástico); uma sensação característica de uma superfície dura e
arenosa constitui um teste positivo [1]. O teste, no entanto, não é
patognomônico para infecção óssea. De fato, com base em vários
relatórios, a sensibilidade varia de ~ 60 a 87%, a especificidade de 85
a 91% e o valor preditivo positivo de 87 a 90%. O valor preditivo
negativo é de apenas 56-62% [13-15]. Assim, uma questão chave na
interpretação do teste é a probabilidade pré-teste de osteomielite na
população de pacientes em estudo. Onde as características clínicas
ou de imagem tornam alta a probabilidade de osteomielite, um teste
positivo pode ser suficiente para diagnosticar a provável osteomielite.
Por outro lado, onde a suspeita de infecção óssea é baixa, um teste
negativo é útil para descartar o diagnóstico. O teste requer alguns
749
DIABÉTICOMedicamento Desafios no diagnóstico de infecção no pé diabético -Glaudemans et ai.
experiência para adquirir maestria e a concordância
interobservador é relativamente baixa, comjíndice de ~ 50% [16].
Por si só, as características de desempenho do teste sonda-osso
são semelhantes às de outras variáveis menos consideradas,
como uma área de úlcera > 2 cm2ou velocidade de
hemossedimentação > 70 mm/h [17].
Marcadores inflamatórios séricos
Assim como em outras infecções locais, os marcadores
inflamatórios séricos frequentemente não estão elevados nas
infecções do pé diabético, especialmente nos casos crônicos.
Como a literatura disponível relata resultados de características
de desempenho conflitantes, as recomendações sobre a
utilidade relativa dos vários testes disponíveis variam. Alguns
encontraram níveis basais mais elevados de proteína C-reativa,
taxa de sedimentação de eritrócitos e níveis de glóbulos brancos
em casos de osteomielite do que em infecções de tecidos moles
[18]. Embora os testes sorológicos não possam ser usados
isoladamente e os limiares recomendados para diferenciá-los
variem, a maioria considera uma taxa de sedimentação de
eritrócitos > 60-70 como talvez o mais sugestivo de osteomielite
[19]. O nível sérico de procalcitonina é um dos testes mais
recentes promulgados para o diagnóstico de infecções. Apenas
alguns estudos relataram resultados em pacientes com infecções
de pele e tecidos moles; estes descobriram que a procalcitonina
se correlaciona com a classificação da doença (sendo mais
frequentemente elevada em infecções complicadas do que não
complicadas), curso clínico da infecção e outros marcadores
laboratoriais de inflamação [20]. Os resultados em pacientes
com infecções do pé diabético, especialmente osteomielite,
geralmente são decepcionantes [21-23]. Os níveis são mais altos
em úlceras de pé diabético infectadas do que em não infectadas,
mas as características de desempenho não são tão boas quanto
a velocidade de hemossedimentação ou os níveis de proteína C-
reativa [24]. Nossa revisão dos estudos disponíveis sugere que,
na ausência de manifestações sistêmicas de infecção localizada,
Os investigadores têm procurado outros marcadores séricos que
possam ajudar a diagnosticar a infecção, especialmente a osteomielite. Um
desses marcadores é a sialoproteína óssea porqueStaphylococcus aureus
isolados de pacientes com osteomielite expressam proteína de ligação à
sialoproteína óssea que se liga à proteína da matriz óssea correspondente.
Em um estudo piloto de pacientes com úlcera de pé diabético, ensaios
sorológicos para proteína de ligação à sialoproteína óssea discriminaram
casos de osteomielite daqueles com apenas infecções de tecidos moles
[25]. Outra abordagem inovadora poderia ser a medição de marcadores de
remodelação óssea, o que pode auxiliar indiretamente no diagnóstico e
monitoramento de pacientes com osteomielite. A fosfatase alcalina óssea e
os telopeptídeos amino-terminais séricos são dois desses marcadores; no
entanto, em um estudo recente analisando seu desempenho em 54
pacientes com diabetes, nenhum marcador foi útil na detecção de
osteomielite, seja no início ou no acompanhamento, nem ajudou a prever
o resultado [26]. Uma nova ideia é
750
investigar o valor da medição dos títulos locais de citocinas em
pacientes com osteomielite. Um estudo retrospectivo preliminar de
coloração imuno-histoquímica de espécimes de biópsia óssea de
pacientes com osteomielite do pé diabético mostrou que as manchas
para interleucina-6 foram intensamente positivas em casos com
infecção aguda, enquanto as manchas para fator de necrose tumoral
aforam positivos em estados crônicos ou reparativos [27]. Mais
estudos são necessários para ver se esses marcadores podem ser
úteis como, por exemplo, a expressão de interleucina-6 também é
alta no pé de Charcot agudo [28].
Histopatologia
Em alguns casos, a osteomielite só pode ser diagnosticada pelo
exame de uma amostra de osso, obtida no momento da cirurgia ou
por biópsia percutânea. A maioria acredita que o critério padrão para
o diagnóstico de infecção óssea é a obtenção de resultados positivos
tanto na cultura quanto no exame histopatológico do osso. Isso
ocorre porque as culturas ósseas podem ser falsamente negativas se
um paciente estiver tomando antibióticos e falsamente positivas
devido à contaminação da amostra, enquanto a histopatologia pode
ser falsamente negativa se a área infectada não for detectada ou
imprecisa quando lida por um patologista inexperiente. Infelizmente,
as culturas de tecidos moles, mesmo a aspiração profunda perto do
osso infectado, não fornecem resultados suficientemente precisos
em comparação com os espécimes ósseos. Mesmo a punção óssea
com agulha parece fornecer significativamente menos resultados
positivos (58%) em comparação com a biópsia óssea transcutânea
(97%) [29]. Um estudo recente mostrou que, quando as culturas
ósseas são negativas, a ocorrência subsequente de osteomielite em 2
anos de acompanhamento é infrequente [30].
Espécimes ósseos de pacientes com diabetes de longa data podem
apresentar mielofibrose, osteonecrose e osteoporose nos locais
afetados, mas geralmente são normais ou não dignos de nota
quando o osso não está infectado [31]. Assim, a presença no osso de
células inflamatórias (particularmente leucócitos polimorfonucleares,
mas também células mononucleares) e a presença de necrose
indicam infecção óssea, especialmente se os microorganismos são
visíveis microscopicamente e não há outra razão para inflamação
crônica. Os critérios para diagnóstico histopatológico de osteomielite,
entretanto, não foram validados ou padronizados. Os achados de um
estudo recente mostraram uma notável falta de concordância entre
os patologistas que revisaram independentemente 39 espécimes
consecutivos de biópsia óssea do pé diabético, cegos para as
características clínicas dos pacientes [32]. Em apenas um terço dos
casos houve concordância completa sobre a presença ou ausência de
osteomielite e em 41% dos casos houve discordância clinicamente
importante entre pelo menos dois dos patologistas. Este resultado
angustiante pode ter sido, pelo menos em parte, relacionado à
ausência de um esquema de classificação consensual para a
osteomielite do pé diabético. À luz desta constatação e com base em
uma vasta experiência, Cecilia-Matillae outros [33] propuseram um
esquema bem definido de quatro tipos histopatológicos de
osteomielite do pé diabético de acordo com a célula
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
 Revisão Convidada
grupos presentes e alterações histopatológicas nas amostras ósseas:
osteomielite aguda; osteomielite crônica; osteomielite crônica aguda;
e estágio de fibrose (um processo final não resolvido de infecção
óssea com tecido fibrótico e avascular). Usando esse esquema, eles
mostraram muito menos variabilidade intra-observador entre dois
patologistas [34]. Um membro desse grupo desenvolveu um
esquema de classificação clínica para os tipos de osteomielite: sem
isquemia ou envolvimento de tecidos moles (classe 1); com isquemia,
mas sem envolvimento de partes moles (classe 2); com envolvimento
de partes moles (classe 3); e com isquemia e envolvimento de tecidos
moles (classe 4). A aplicação desses critérios em um estudo de 48
pacientes mostrou que as classes foram associadas a uma tendência
estatisticamente significativa entre os quatro tipos de aumento da
gravidade, taxas de amputação e mortalidade [35]. Outros grupos
precisarão testar esses esquemas de classificação e resta saber se
eles obterão uma aceitação mais ampla.
Cultura
Embora a detecção de microorganismos em uma ferida de pé diabético
(ver Tabela 2) não defina atualmente a presença de infecção, é uma etapa
necessária para selecionar a abordagem terapêutica ideal. Por mais de 150
anos, usamos métodos desenvolvidos por Pasteur e outros para detectar e
classificar patógenos. Esses métodos têm sido úteis, mas são limitados por
vários problemas. Em primeiro lugar, apenas cultivamos os organismos
que sabemos procurar, e essas espécies fáceis de cultivar podem, na
verdade, ser 'ervas daninhas de laboratório' e podemos estar perdendo
patógenos verdadeiros que as técnicas padrão não conseguem identificar.
Em segundo lugar, cultivar microorganismos e determinar seus padrões
de sensibilidade geralmente leva pelo menos 2 a 3 dias, mesmo com as
técnicas mais rápidas e recentes. Durante esse período de espera, somos
forçados a tratar o paciente com um esquema empírico de antibióticos,
que tem se mostrado inapropriado em quase um quarto dos casos [36].
Com a crescente pandemia de patógenos resistentes a antibióticos, é
provável que esse problema piore e tenha grandes consequências clínicas
e financeiras [37]. Em terceiro lugar, com mais de um terço das infecções
do pé diabético sendo polimicrobianas, atualmente não podemos
determinar quais dos microrganismos são verdadeiramente
mesa 2Comparação de métodos para identificação de patógenos causadores em infecções do pé diabético
Tipo de processamento Principais vantagens Principais desvantagens
cultura padrão Amplamente disponível Apenas identifica conhecido
Relativamente barato patógenos
Os resultados dependem do tipo de
amostra coletada e das regras
relativas à notificação
Molecular Mais sensível Ainda não amplamente
diagnóstico Identifica uma faixa mais ampla disponível Mais caro
métodos de organismos Incerteza sobre como
Mais rápido interpretar os resultados
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
DIABÉTICOMedicamento
desempenhando um papel patogênico e que são apenas
colonizadores. Em quarto lugar, os métodos de cultura padrão levam
a resultados falso-negativos em pacientes que já estão sendo
tratados com agentes antimicrobianos, uma situação clínica comum.
Finalmente, aprendemos que bactérias em feridas são comumente
encontradas em biofilmes, tornando-as mais difíceis de cultivar (bem
como de tratar) [38]. Então, como abordamos esses problemas?
Para começar, enquanto ainda dependemos do laboratório de
microbiologia, os médicos precisam coletar adequadamente e enviar
amostras ideais rapidamente. Embora coletar um swab de uma ferida
seja fácil e barato, ele claramente fornece uma amostra abaixo do
ideal, fornecendo resultados de cultura que são menos sensíveis e
menos específicos do que com uma amostra de tecido [39]. Esta é
claramente uma situação em que a entrada de lixo (uma amostra de
ferida mal obtida, especialmente quando leva horas para chegar ao
laboratório) leva à saída de lixo (um relatório laboratorial inútil, como
flora cutânea mista ou ausência deS. aureusencontrado'). A
microbiologia quantitativa, defendida por alguns nos últimos 50
anos, não é a resposta, tanto porque não foi demonstrado que uma
ferida está infectada quanto porque os laboratórios clínicos não
especializados em pesquisa não fornecem esse serviço complexo e
caro.
O futuro da microbiologia certamente parece ser as novas
tecnologias moleculares que atualmente estão entrando em muitos
laboratórios de diagnóstico. Estas técnicas permitirão a identificação
rápida (provavelmente em menos de uma hora) de todosdos
microorganismos em uma ferida. Além disso, eles relatarão
rapidamente a presença de genes que codificam a patogenicidade e a
resistência aos agentes antibióticos comumente usados. Se isso soa
como um sonho distante, ou um episódio de 'Investigação da cena do
crime,'não é [40]. Ferramentas moleculares mais recentes permitem a
detecção de mais de 500 espécies de microorganismos que
constituem a microbiota em várias superfícies colonizadas, incluindo
a pele. O progresso notável no sequenciamento de genomas
bacterianos e o desenvolvimento de novas abordagens moleculares
facilitaram a compreensão das etapas na evolução da flora complexa
da microbiota da pele, bem como no desenvolvimento da infecção de
feridas.
Agora reconhecemos que as bactérias dentro de uma ferida de pé diabético
estão frequentemente em biofilmes, ou seja, compostos de células agregadas
envoltas em uma matriz extracelular de polímeros hidratados
Quando pedir Outros comentários
Se apenas o método disponível Pode ser complementado
Organismos incomuns improváveis por esfregaço de Gram
Organismos incomuns mais prováveis Também pode fornecer
Infecção grave informações sobre o
Paciente em antibioticoterapia presença de genes
Importante identificação rápida codificação para virulência
fatores e antibiótico
resistência
751
DIABÉTICOMedicamento Desafios no diagnóstico de infecção no pé diabético -Glaudemans et ai.

e detritos, que prejudicam a cicatrização de feridas e protegem as

Técnicas de imagem radiológica
bactérias emaranhadas das respostas imunes do hospedeiro e
antimicrobianos. Isso levou ao conceito de microrganismos em uma Raio X simples

ferida se comportando como 'patogrupos funcionalmente A radiografia simples do pé, tirada em pelo menos duas projeções diferentes, deve ser quase sempre o

equivalentes', nos quais espécies que geralmente se comportam de exame de imagem inicial [44,45]. É barato, amplamente disponível e pode detectar alterações estruturais

maneira não patogênica por conta própria podem se agregar para ósseas importantes, bem como gás tecidual e corpos estranhos. As alterações características na fase inicial

agir sinergicamente para causar uma infecção crônica. Os métodos da osteomielite são transparência focal, perda do padrão trabecular e destruição cortical; anormalidades

moleculares mostraram uniformemente que a maioria das úlceras do posteriores incluem reação periosteal, esclerose e formação de osso novo [45]. No geral, a sensibilidade (~

pé diabético hospedam muito mais espécies bacterianas em maior 60%) e a especificidade (~ 80%) da radiografia simples no diagnóstico de osteomielite no pé diabético

número do que anteriormente estimado. Os dados disponíveis infectado são relativamente baixas [5]. Isso está relacionado a três grandes limitações: 1) as alterações

sugerem que as infecções do pé diabético surgem mais ósseas só são visíveis quando há desmineralização de > 30–50% do osso, o que geralmente leva pelo menos

frequentemente da presença de combinações específicas de 2–4 semanas; 2) a radiografia é subótima para detectar infecção de tecidos moles, embora alguns sinais

patógenos do que de um simples aumento na carga microbiana de inespecíficos (endurecimento, obliteração dos planos de gordura periarticular) possam ser observados; e, 3)

qualquer micróbio oportunista. Além disso, comparadas com a flora diferenciar infecção de neuro-osteoartropatia, que às vezes podem coexistir, é difícil. É possível superar

superficial, as dos tecidos profundos são mais complexas e diversas, algumas dessas limitações realizando radiografias seriadas (por exemplo, a cada 2 semanas), que podem

e especialmente rico em espécies anaeróbicas. Investigações no pé ser úteis na detecção de alterações características da osteomielite ao longo do tempo [10]. Para muitos

diabético demonstraram que o enriquecimento do número deS. pacientes nos quais a probabilidade de osteomielite é muito alta ou baixa, os resultados das radiografias

aureus organismos podem ser um precursor do desenvolvimento de simples podem ser suficientes para confirmar a suspeita clínica. que às vezes podem coexistir, é difícil. É

infecção clinicamente aparente em uma úlcera de pé diabético. possível superar algumas dessas limitações realizando radiografias seriadas (por exemplo, a cada 2

Estudos de microbiota também mostraram que certas floras de semanas), que podem ser úteis na detecção de alterações características da osteomielite ao longo do tempo

feridas estão associadas a várias características clínicas específicas do [10]. Para muitos pacientes nos quais a probabilidade de osteomielite é muito alta ou baixa, os resultados

pé diabético, incluindo profundidade da úlcera (um substituto para a das radiografias simples podem ser suficientes para confirmar a suspeita clínica. que às vezes podem

gravidade da ferida) e duração (que pode ser um substituto para a coexistir, é difícil. É possível superar algumas dessas limitações realizando radiografias seriadas (por

cicatrização retardada da ferida) [41]. exemplo, a cada 2 semanas), que podem ser úteis na detecção de alterações características da osteomielite

Estudos que examinam o papel daS. aureus,o patógeno ao longo do tempo [10]. Para muitos pacientes nos quais a probabilidade de osteomielite é muito alta ou

predominante na infecção do pé diabético, destacaram a coexistência baixa, os resultados das radiografias simples podem ser suficientes para confirmar a suspeita clínica.

de várias populações, e que uma combinação de cinco genes

específicos pode ajudar a distinguir feridas colonizadas de infectadas
e prever o resultado da úlcera, o que contribui para o uso mais Imagem de ressonância magnética

adequado de antibióticos [42]. Estudos também mostraram que o uso Quando a radiografia simples não fornece uma resposta clara sobre o envolvimento do osso em um pé diabético, geralmente é necessária

de matrizes de oligonucleotídeos para determinar o tipo de complexo uma imagem avançada. A ressonância magnética (RM) é amplamente considerada a melhor técnica de imagem radiológica disponível

clonal deS. aureusisolados por arranjos de DNA é uma técnica atualmente para detectar a presença e a extensão do envolvimento ósseo e dos tecidos moles. É útil, quando disponível e não

promissora para distinguir feridas não infectadas de feridas contraindicado, para identificar a extensão dos tecidos moles e ósseos envolvidos, fornecer informações sobre perfusão vascular (por

infectadas, prevendo o resultado da úlcera e, assim, contribuindo diferentes sequências de perfusão de RM, como rotulagem de spin arterial e imagem de contraste de suscetibilidade dinâmica) e pode

para o uso mais adequado de antibióticos [43]. As abordagens ajudar a orientar procedimentos cirúrgicos opções [46,47]. Quando a osteomielite está presente, a RM do osso afetado mostra uma

metagenômicas aumentaram muito nosso conhecimento sobre os diminuição do sinal da medula óssea nas sequências ponderadas em T1 e aumento da intensidade do sinal nas imagens ponderadas em

genomas, atividade e funcionalidade do complexo ecossistema que T2. Um achado de sinal T2 aumentado e sinal T1 normal representa edema sugestivo de infecção de partes moles [47]. A administração iv

reside na úlcera do pé diabético. de gadolínio ajuda na avaliação do envolvimento dos tecidos moles e pode ajudar a demonstrar abscessos, sinovite, necrose tecidual

profunda e tratos sinusais [47,48] e diferenciar celulite (que aumenta com gadolínio) de edema não infeccioso (sem realce) [49 ]; no

Técnicas de imagem
entanto, como o gadolínio é relativamente contraindicado em pacientes com insuficiência renal, o que é encontrado em muitos pacientes

com infecção do pé diabético, seu uso para melhorar a RM é limitado nesses pacientes. Para o diagnóstico de osteomielite do pé diabético,

O papel da imagem no tratamento do pé diabético infectado (ver Tabela 3) a ressonância magnética tem uma sensibilidade global de ~ 90% e uma especificidade de ~ 80% [45]. o gadolínio auxilia na avaliação do

está se expandindo e agora desempenha um papel fundamental tanto no envolvimento dos tecidos moles e pode ajudar a demonstrar abscessos, sinovite, necrose tecidual profunda e tratos sinusais [47,48] e

diagnóstico quanto no sucesso do tratamento. Os objetivos de todas as diferenciar celulite (que aumenta com gadolínio) de edema não infeccioso (sem realce) [49]; no entanto, como o gadolínio é relativamente

técnicas de imagem existentes incluem ajudar a excluir uma infecção ou contraindicado em pacientes com insuficiência renal, o que é encontrado em muitos pacientes com infecção do pé diabético, seu uso para

"confirmar" o diagnóstico, avaliar a extensão de uma infecção existente e melhorar a RM é limitado nesses pacientes. Para o diagnóstico de osteomielite do pé diabético, a ressonância magnética tem uma

diferenciar entre infecção óssea (osteomielite), infecção de tecidos moles e sensibilidade global de ~ 90% e uma especificidade de ~ 80% [45]. o gadolínio auxilia na avaliação do envolvimento dos tecidos moles e

neuro-osteoartropatia (Charcot pé). Infelizmente, não existe uma única pode ajudar a demonstrar abscessos, sinovite, necrose tecidual profunda e tratos sinusais [47,48] e diferenciar celulite (que aumenta com

técnica de imagem que possa fornecer rotineiramente e com precisão gadolínio) de edema não infeccioso (sem realce) [49]; no entanto, como o gadolínio é relativamente contraindicado em pacientes com

todas essas informações. As principais preocupações são que alguns insuficiência renal, o que é encontrado em muitos pacientes com infecção do pé diabético, seu uso para melhorar a RM é limitado nesses

exames de imagem são insensíveis quando usados para um diagnóstico pacientes. Para o diagnóstico de osteomielite do pé diabético, a ressonância magnética tem uma sensibilidade global de ~ 90% e uma

precoce da doença, enquanto outros são inespecíficos, pois não especificidade de ~ 80% [45]. como o gadolínio é relativamente contraindicado em pacientes com insuficiência renal, que é encontrada em

conseguem diferenciar facilmente entre alterações ósseas relacionadas à muitos pacientes com infecção do pé diabético, seu uso para realçar a RM é limitado nesses pacientes. Para o diagnóstico de osteomielite

neuroosteoartropatia versus infecção. do pé diabético, a ressonância magnética tem uma sensibilidade global de ~ 90% e uma especificidade de ~ 80% [45]. como o gadolínio é

relativamente contraindicado em pacientes com insuficiência renal, que é encontrada em muitos pacientes com infecção do pé diabético, seu uso para realçar a RM é limitado n

ª2015 Os Autores.
752 Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
 Tabela 3Tipos de exames de imagem para infecções do pé diabético

Relativo Sensibilidade/

ª2015 Os Autores.
teste de imagem Principais vantagens Principais desvantagens custos (€) especificidade Quando pedir Outros comentários
Revisão Convidada

Raios X simples Relativamente barato Alterações ósseas visíveis apenas quando 100–200 Sensibilidade ~60% Geralmente deve ser o primeiro Radiografias repetidas em série
Amplamente disponível a desmineralização > 30–50%; Subótimo Especificidade ~80% exame de imagem solicitado poderia superar vários
Pode detectar grandes alterações para detectar infecção de tecidos moles, limitações detectando mudanças
estruturais ósseas, gás tecidual e diferenciando infecção de ao longo do tempo

Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido

corpos estranhos osteoartropatia Nem sempre é possível
ressonância magnética Capaz de identificar a extensão de diferenciar 500–800 Sensibilidade ~90% Em pacientes que necessitam Extensivamente estudada e
tecidos moles e ossos envolvidos infecção por osteoartropatia Especificidade ~80% imagem adicional quando há amplamente considerada a melhor
Fornece informações sobre a Frequentemente disponibilidade limitada suspeita ou diagnóstico de técnica de imagem disponível
perfusão vascular Requer radiologista qualificado Não é envolvimento de tecidos moles
Pode ajudar a orientar as opções cirúrgicas possível obter imagens de pacientes com permanece incerto após
Sem exposição à radiação vários tipos de dispositivos implantados ou avaliações preliminares
que tenham
claustrofobia
TC Boa imagem do fluido dos tecidos moles Contraste de tecidos moles menor do que com 300–400 Sensibilidade ~80% Somente quando outro melhor Não recomendado por
coleção, derrame articular, corpos ressonância magnética Especificidade ~70% imagem avançada Diretrizes de infecção do pé
estranhos, córtex ósseo Para guiar Difícil de demarcar o tecido as técnicas não estão disponíveis diabético
aspirações ou biópsias Amplamente saudável do infectado
Cintilografia óssea disponível Baixa especificidade devido a 300–400 Sensibilidade ~90% Para descartar infecção quando Embora um osso positivo
+ SPECT/CT longa experiência aumento da absorção emqualquercausa Especificidade ~50% a suspeita é baixa; caso contrário, a varredura é tão provável que seja um falso

SPECT/CT aumenta a precisão do do aumento da formação óssea apenas uma técnica secundária quanto um verdadeiro positivo, uma varredura

diagnóstico negativa descarta em grande parte uma infecção

Varredura WBC + Específico para infiltração leucocitária Requer preparação laboriosa 600–800 Sensibilidade 72-100% Considere quando o grau de Fluxograma para corrigir
SPECT/CT Resultados não afetados por em condições estéreis Especificidade 67-100% suspeita clínica e ressonância magnética/ aquisição e
tratamento antibiótico Associado ao risco para pacientes e achados radiográficos são incongruentes ou interpretação resulta em
Detecta com precisão técnicos devido ao manuseio de quando a ressonância magnética é maior precisão diagnóstica
infecções agudas e crônicas sangue potencialmente infeccioso contraindicada ou não Leva a melhor localização do
disponível * local e extensão da
infecção
FDG-PET/CT Tempo de aquisição curto Aumento da captação em 800–1200 Sensibilidade 29-100% Considere quando o grau de Precisa de critérios de consenso
Alta resolução de imagem inflamação e malignidade, bem Especificidade 67-93% suspeita clínica e ressonância magnética/ sobre quando declarar um
Evita a necessidade de como infecção achados radiográficos são incongruentes ou exame positivo ou negativo e
manipulação de sangue Nenhum critério de consenso para quando a ressonância magnética é como diferenciar entre
Baixa absorção fisiológica de interpretação contraindicada ou não infecção, inflamação e
fundo disponível * osteoartropatia
PET/RM Correspondência simultânea absoluta Caro 1000–1500 Não disponível Desconhecido Tem potencial para se tornar
entre as informações do tecido de Disponibilidade limitada o primeiro avançado
ambas as técnicas Tempo de aquisição longo técnica de imagem - abordagem
Melhor localização do sinal PET Sem exposição Experiência publicada limitada de compra única ideal
à radiação com ressonância magnética

ressonância magnética, ressonância magnética; TC, tomografia computadorizada; SPECT, tomografia computadorizada por emissão de fóton único; FDG-PET,18Tomografia por emissão de pósitrons com F-fluorodesoxiglicose. WBC: glóbulos
brancos
*
Não há consenso dentro da comunidade de medicina nuclear sobre qual técnica nuclear é o procedimento de escolha.
DIABÉTICOMedicamento

753
DIABÉTICOMedicamento Desafios no diagnóstico de infecção no pé diabético -Glaudemans et ai.
A principal limitação da ressonância magnética é que ela
nem sempre pode diferenciar de forma confiável entre
infecção e neuroosteoartropatia. Os achados que suportam
a neuroosteoartropatia são a presença de corpos intra-
articulares ou cistos subcondrais e envolvimento de
múltiplas articulações, enquanto os achados que sugerem
osteomielite são o aumento difuso do sinal em um osso
inteiro, substituição de gordura adjacente ao osso anormal e
a presença de uma úlcera cutânea concomitante ou um trato
sinusal [50]. Diferenciar essas duas condições é
especialmente problemático quando um processo infeccioso
se sobrepõe a um pé de Charcot, quando um paciente teve
uma intervenção cirúrgica recente no pé ou quando o
material de osteossíntese está presente no local de
interesse. Outras limitações potenciais da ressonância
magnética são sua disponibilidade limitada em muitos locais,
altos custos,
Ultrassonografia/tomografia computadorizada
A ultrassonografia diagnóstica e a tomografia computadorizada (TC)
desempenham um papel limitado na avaliação dos distúrbios do pé
diabético e não são recomendadas na maioria das diretrizes
publicadas sobre o pé diabético [46,49,51,52]. Se outras e melhores
técnicas não estiverem disponíveis, a ultrassonografia pode ser usada
para detectar a presença de coleções de fluidos de tecidos moles,
derrame articular e corpos estranhos [49] e para orientar aspirações
periarticulares ou biópsias de tecidos moles [53]. A TC é mais precisa
do que a radiografia simples para avaliação de erosões corticais,
áreas focais de lucência, sequestro ósseo [45] e gás de tecidos moles.
Comparado com a ressonância magnética, no entanto, o contraste
dos tecidos moles é menor e é mais difícil demarcar entre tecido
saudável e infectado.
Técnicas de imagem em medicina nuclear
Técnicas de medicina nuclear detectamna Vivoalterações
fisiopatológicas, às vezes até antes que as alterações anatômicas
sejam observáveis. O papel das técnicas de medicina nuclear
para imagens de doenças infecciosas foi aprimorado por novos
insights sobre métodos para adquirir e interpretar técnicas de
imagem padrão, desenvolvimentos recentes em sistemas de
câmeras integradas que combinam dados fisiológicos e
anatômicos e a disponibilidade de traçadores mais específicos.
Cintilografia óssea
A cintilografia óssea trifásica foi um dos primeiros e continua sendo o
procedimento de imagem nuclear mais utilizado para o diagnóstico de
infecções musculoesqueléticas. Esta técnica tem uma alta sensibilidade (ou
seja, quando todas as três fases são negativas, a infecção é altamente
improvável), mas, infelizmente, uma baixa especificidade (ou seja, muitos
resultados falso-positivos). Qualquer causa de aumento da formação óssea
(por exemplo, cirurgia recente, fraturas, malignidade, doença óssea
metabólica, afrouxamento protético) pode causar aumento da absorção de
difosfonatos na fase tardia (terceira). Além disso, em várias dessas
condições também pode haver
754
aumento do fluxo sanguíneo (primeira fase) ou acúmulo de sangue
(segunda fase). Meta-análises do uso de cintilografia óssea trifásica
para detecção de infecção do pé diabético usando apenas imagens
planares, ou combinadas com tomografia computadorizada por
emissão de fóton único (SPECT), estimam uma sensibilidade de ~
90%, mas uma especificidade de ~ 50% [45,48,54]. Embora o
desenvolvimento recente em sistemas de câmera (SPECT/CT) possa
levar a uma melhor precisão diagnóstica, as muitas causas de alta
captação de difosfonato tornam essa técnica uma técnica de imagem
secundária para diagnosticar a infecção do pé diabético. Sua principal
utilidade é que um exame negativo descarta em grande parte uma
infecção, embora a cintilografia possa ser falsamente negativa em
pacientes com isquemia de membros inferiores.
Glóbulos brancos marcados
O uso de glóbulos brancos (WBC) marcados radioativamente ainda é
considerado a melhor técnica de imagem nuclear para infecções
musculoesqueléticas. Rotulagem com99mO tecnécio é preferido111O
índio por ter melhores características de radiação, requer menor
dose de radiação, tem maior resolução de imagem e menor custo.
Esta técnica é bastante específica para detectar a infiltração
leucocitária, seus resultados não são afetados pelo tratamento
antibiótico recente ou atual [55,56] e pode detectar com precisão
infecções agudas e crônicas (mesmo de baixo grau). As desvantagens
da cintilografia leucocitária incluem o fato de que sua preparação é
trabalhosa, deve ser realizada em condições estéreis, leva um técnico
treinado ~ 3 h para fazer a marcação e expõe o paciente a uma dose
relativamente alta de radiação. Além disso, a exigência do teste para
lidar com sangue potencialmente infeccioso coloca em risco tanto os
técnicos quanto os pacientes.
O papel dos glóbulos brancos marcados radioativamente nas infecções
do pé diabético tem sido extensivamente investigado, com sensibilidade
relatada de 72 a 100% e especificidade de 67 a 100% [48,54,57,58]. Os
piores resultados são geralmente relatados a partir de estudos que usam
apenas imagens planares com baixa resolução espacial e sem pontos de
referência ósseos para ajudar a diferenciar infecção de tecidos moles de
osteomielite. As razões para a variabilidade nas precisões diagnósticas
relatadas incluem variações nos procedimentos de rotulagem, protocolos
de aquisição e critérios de interpretação [59,60].
Recentemente, os dados de dois estudos levaram a uma proposta
de um novo fluxograma para a correta aquisição e interpretação da
cintilografia de leucócitos, incluindo imagens de dois pontos no
tempo (3 a 4 horas e 20 a 24 horas após a administração) com
aquisição corrigida pelo tempo de decaimento [ 55,61]. Ao longo do
tempo, um aumento na captação de WBC suporta fortemente uma
infecção, enquanto uma diminuição na captação torna a infecção
altamente improvável. Em casos duvidosos ou duvidosos, pode ser
útil realizar uma análise semiquantitativa tendo como referência o
lado contralateral. Seguir este fluxograma resulta em alta precisão
diagnóstica; sua implementação em novas diretrizes desenvolvidas
pelo Comitê de Infecção e Inflamação da Associação Européia de
Medicina Nuclear deve levar a resultados de estudos melhores e mais
comparáveis em diferentes centros.
Nas últimas décadas, alguns sugeriram que a combinação de cintilografia
óssea com cintilografia leucocitária, ou cintilografia óssea/WBC
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
 Revisão Convidada
cintilografia e imagiologia da medula óssea, podem melhorar a
precisão do diagnóstico. Infelizmente, estudos descobriram que usar
essas técnicas juntas não melhorou substancialmente os resultados
[59,62]. Acreditamos que, quando os especialistas em medicina
nuclear usam o protocolo correto para a imagem e interpretação de
leucócitos, não há necessidade de imagem adicional do osso e/ou da
medula óssea.
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único/tomografia
computadorizada
O uso de novos sistemas de câmera integrados que combinam dados
fisiológicos e anatômicos agora se tornou um procedimento padrão.
O SPECT/CT tem várias vantagens em relação às varreduras
isotópicas padrão ou duplas: pode fornecer excelente resolução
espacial cortical, é mais barato que a cintilografia dupla, fornece uma
dose de radiação mais baixa e pode ser usado com vários agentes
isotópicos diferentes. Na cintilografia leucocitária, a adição de SPECT/
CT às imagens iniciais (3–4 h) leva a uma melhor localização do local e
extensão da infecção, e melhor diferenciação entre infecção de
tecidos moles e osteomielite [61], alcançando assim melhor precisão
diagnóstica [ 63]. O uso de um índice de gravidade composto (um
sistema de pontuação baseado em imagem híbrida padronizado)
parece agregar valor prognóstico para o diagnóstico de osteomielite
do pé diabético para99mTc-SPECT/CT [64]. Outro uso potencial
adicional de SPECT/CT é ajudar a determinar quando a osteomielite
do pé diabético foi resolvida. Esta é uma questão fundamental para
saber quando interromper a antibioticoterapia e se o tratamento
cirúrgico pode ou não ser necessário, mas provavelmente é ainda
mais difícil do que diagnosticar a infecção. Um estudo com 29
pacientes com osteomielite do pé diabético descobriu que um WBC
SPECT/CT negativo no final da terapia antibiótica teve um valor
preditivo negativo de 100% (e valor preditivo positivo de 71,5%) para
detectar recidiva da infecção [65].
18Tomografia por emissão de pósitrons F-fluorodesoxiglicose
A mais nova tecnologia de tomografia por emissão de pósitrons (PET)
com18A F-fluorodesoxiglicose (FDG) tem várias vantagens teóricas
sobre a cintilografia padrão: evita a necessidade de manipulação do
sangue (como a cintilografia de leucócitos); o tempo de aquisição é
menor; a resolução da imagem é maior; e a captação fisiológica de
fundo de FDG é baixa. A principal limitação dessa técnica é que, além
da infecção, o FDG se acumula em malignidades e inflamações,
porque as células envolvidas em todos esses três processos
metabolizam a glicose como fonte de energia [66]. O aumento do
metabolismo da glicose de leucócitos, macrófagos, monócitos,
linfócitos e células gigantes ocorre em doenças infecciosas e
inflamatórias, mas a captação também é observada em processos
regenerativos e traumáticos.
O método FDG-PET pode ser útil no diagnóstico da infecção do pé
diabético, mas seu papel na avaliação da infecção do pé diabético
ainda não foi esclarecido [67]. As precisões diagnósticas variaram de
54 a 94% [68-71]. Uma recente revisão sistemática e meta-análise
encontrou nove estudos compreendendo 299 pacientes avaliados
para problemas de pé diabético.
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
DIABÉTICOMedicamento
lems. A análise quantitativa de quatro estudos selecionados forneceu
os seguintes resultados em uma análise por paciente: sensibilidade
de 74%; especificidade 91%; razão de verossimilhança positiva 5,56;
razão de verossimilhança negativa 0,37; e razão de chances de
diagnóstico 17 [72]. O que é necessário agora é um consenso sobre
quais critérios devem ser usados para declarar os resultados de uma
varredura como positivos ou negativos e qual a melhor forma de
diferenciar entre entidades infecciosas e não infecciosas. Por
enquanto, quando a imagem de FDG-PET não mostra captação
aumentada, é improvável que haja infecção, mas quando a captação
de FDG está aumentada, é difícil diferenciar entre as várias causas:
infecção, inflamação, neuro-osteoartropatia, cirurgia recente,
fraturas, osteófitos, entesopatia e alterações degenerativas.
Atualmente, Os sistemas de câmera PET são combinados com a TC
para permitir a localização anatômica precisa da captação de FDG
(Fig. 1). Isso facilita a diferenciação entre osteomielite e infecção de
tecidos moles, mas não resolve o problema de diferenciar entre
infecção, inflamação e osteoartropatia. Notavelmente, níveis elevados
de glicose no sangue influenciam negativamente a precisão dos
exames de FDG-PET; obviamente, este é um achado comum em
pacientes com suspeita de pé diabético infectado.
Outros rastreadores nucleares
67Gálio (67Ga)-citrato.67Ga-citrato foi previamente usado
extensivamente para infecções de imagem, mas suas características
intrínsecas subótimas (baixa resolução espacial, ligação não
específica) e o desenvolvimento de melhores traçadores resultaram
em raramente sendo usado atualmente. Em um estudo recente de67
Ga-SPECT/CT com 55 pacientes com suspeita de osteomielite do pé
diabético teve um valor preditivo negativo de 100%, mas um valor
preditivo positivo de apenas 50% [73].
Anticorpos antigranulócitos.Esforços consideráveis têm sido dedicados
ao desenvolvimentona Vivométodos para rotulagem de WBC que
poderiam superar as limitações deem vitro-leucócitos marcados.
Embora a produção de anticorpos monoclonais antigranulócitos (por
exemplo, Scintimun-, LeukoScan-) tem sido promissor, os resultados
não foram considerados melhores do queem vitro
99mleucócitos marcados com Tc.
WBCs marcados para imagens PET.Os glóbulos brancos também foram
rotuladoem vitrocom FDG na tentativa de desenvolver um
marcador de PET mais específico. Apenas alguns estudos
publicados estão disponíveis sobre este traçador (nenhum dos
quais incluiu pacientes com pé diabético infectado) e os
resultados variam [59,74]. Infelizmente, esta técnica libera
grandes quantidades de radioatividade e, devido à meia-vida
curta do18F (110 min), não é tecnicamente viável realizar imagens
> 4–5 h após a injeção.
Qual técnica de imagem é a primeira escolha?
Tanto a Infectious Disease Society of America quanto o
International Working Group on the Diabetic Foot têm
755
DIABÉTICOMedicamento Desafios no diagnóstico de infecção no pé diabético -Glaudemans et ai.

(a) (b)

(c) (d)

FIGURA 1Exemplo de18F-fluorodesoxiglicose (FDG)-tomografia por emissão de pósitrons (PET)/tomografia computadorizada (TC) em um paciente com
diabetes com suspeita de pé infectado. (a) visão PET sagital. (b) Fusão sagital PET/CT. (c) Visão PET transversal. (d) Fusão PET/CT transversal. Observe a
captação aumentada de FDG mais compatível com osteomielite envolvendo o aspecto plantar do quinto metatarso e infecção nos tecidos moles adjacentes
(Figura fornecida por cortesia do Dr. Zohar Keidar, Ramban Health Care Campus, Haifa, Israel).

incluíram recomendações em suas diretrizes para imagens de

infecções do pé diabético. Recentemente, um fluxograma de
diagnóstico combinado promissor foi proposto por um comitê de
especialistas clínicos, radiologistas e especialistas em medicina
nuclear [56]. A radiografia simples é recomendada em todos os
pacientes que apresentam uma possível infecção do pé diabético,
para procurar anormalidades ósseas e de tecidos moles [1]. Se tanto
a apresentação clínica quanto as radiografias forem mais compatíveis
com osteomielite, nenhuma avaliação diagnóstica adicional é
necessária. Para pacientes nos quais o diagnóstico ou a abordagem
cirúrgica ideal não é clara, imagens adicionais com ressonância
magnética são recomendadas [1]. As técnicas de imagem de
medicina nuclear devem ser consideradas nos casos em que a
suspeita clínica e os achados de RM/radiográficos são incongruentes
ou inconclusivos, ou quando a ressonância magnética é contra-
indicada ou não está disponível. Não há consenso geral dentro da
comunidade de medicina nuclear sobre qual técnica nuclear deve ser
o procedimento de escolha, mas a maioria recomendaria leucócitos
marcados com SPECT/CT ou FDG-PET/CT. Estudos em larga escala,
preferencialmente comparando essas técnicas com a ressonância
magnética, são necessários para determinar a ferramenta de imagem
mais apropriada e analisar a relação custo-efetividade de todas as
técnicas de imagem disponíveis.
Perspectivas futuras em imagem
Tomografia por emissão de pósitrons/ressonância magnética
Imagens simultâneas com o recentemente desenvolvido
sistema combinado de câmeras PET/MRI têm o potencial de
se tornar a principal técnica para avaliar o pé diabético
infectado. Ele combina aquisição e quantificação de dados
funcionais no nível molecular com resolução superior de
tecidos moles e detalhes anatômicos. As vantagens incluem
fornecer uma correspondência absoluta entre as
informações do tecido de ambas as técnicas sob as mesmas
condições fisiológicas (PET/CT é realizada sequencialmente,
não simultaneamente), melhor localização do sinal PET nos
tecidos moles, sem exposição à radiação com MRI e um 'um
abordagem "stop-shopping" para o paciente, permitindo a
aquisição de resultados de imagem de qualidade diagnóstica
de medicina nuclear e técnicas radiológicas em uma visita.
Possíveis novos radiofármacos de tomografia por
emissão de pósitrons
Na maioria das situações clínicas, e particularmente no pé diabético infectado de
baixo grau, a imagem em pontos de tempo tardios (por exemplo, 24 h

ª2015 Os Autores.
756 Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
 Revisão Convidada
após a injeção) é necessária devido ao lento acúmulo de
leucócitos nos locais infectados em comparação com a medula
óssea. Infelizmente, esse atraso entre a injeção e a imagem não
é possível usando18F como marcador radioativo, mas felizmente,
64O cobre, com meia-vida de 12,7 h, parece ser um radionuclídeo
mais adequado para marcação de glóbulos brancos; as primeiras
tentativas deem vitrorotulagem de leucócitos com64O cobre tem
tido sucesso [76], e aguardamos ansiosamente os primeiros
resultados clínicos.
68Ga-citrato PET/CT é outra tecnologia emergente. As
características de imagem do PET tracer68Ga são superiores
aos de67Ga por proporcionar maior resolução espacial e pelo
potencial de quantificação do PET.68Ga-citrato tem outras
vantagens, incluindo rápida depuração sanguínea, rápida
difusão e o fato de poder ser produzido em qualquer
hospital por gerador sem a necessidade de um ciclotron no
local; no entanto, até o momento, houve apenas um estudo
em 31 pacientes com suspeita de osteomielite (mostrando
uma precisão diagnóstica de 90%) e não há experiência em
pacientes com pé diabético infectado [77].
Radiofármacos sob medida
Os avanços nas técnicas moleculares e na medicina translacional
levaram a medicina nuclear ao limiar de uma nova era
diagnóstica. A medicina personalizada, baseada nas
características individuais do paciente e do patógeno, está agora
sob investigação em grandes ensaios oncológicos e tem o
potencial de fornecer o tratamento ideal em doenças infecciosas.
As técnicas de medicina nuclear oferecem a oportunidade de
caracterizar histologicamente processos fisiopatológicos,
destacar o(s) tipo(s) celular(is) envolvido(s), detectar a presença
de um alvo potencial, quantificar as bactérias patogênicas e
moléculas biologicamente ativas (por exemplo, citocinas e
quimiocinas) e detectar a presença de agentes apoptópicos e
células autorreativas [78]. Também pode permitir terapia
biológica baseada em evidências, avaliando qual molécula se
localizará em uma área infectada,
Imagem fotográfica do pé e termografia infravermelha
Os pacientes com risco de úlceras nos pés devem ser examinados
regularmente por um profissional de saúde devidamente treinado.
Em algumas situações, no entanto, esse procedimento demorado,
relativamente intrusivo e caro pode não ser logisticamente possível.
Nessas situações, o uso do suporte diagnóstico por telemedicina em
ambiente domiciliar pode permitir a necessária avaliação do pé.
Recentemente, os investigadores desenvolveram um dispositivo de
imagem fotográfica do pé para uso no monitoramento doméstico
para o diagnóstico precoce de úlceras do pé e lesões pré-ulcerativas
em pacientes com diabetes [79]. O dispositivo fornecia fotografias
digitais de alta qualidade da superfície plantar do pé que podiam ser
avaliadas remotamente por um especialista em pés.
Como as infecções tendem a causar inflamação e aumento do fluxo
sanguíneo, o aumento da temperatura da pele é outro sinal importante de
uma possível infecção nos pés. Monitoramento domiciliar do pé
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
DIABÉTICOMedicamento
temperaturas por termometria infravermelha tem se
mostrado eficaz em pacientes com diabetes [80]. De fato, as
câmeras térmicas infravermelhas podem ser úteis para
detectar infecções ou prever quais pacientes correm o risco
de futuras complicações nos pés [81], incluindo infecções
[82]. Em um estudo recente de 38 pacientes com
complicação de pé diabético avaliados com dispositivos
fotográficos e sensores de temperatura, o diagnóstico de
infecção a partir de fotografias foi específico (> 85%), mas
não muito sensível (< 60%), enquanto a termografia foi
sensível (> 90% ) mas pouco específico ( < 25%). O
diagnóstico baseado na combinação de ambas as técnicas
foi sensível (> 60%) e específico (> 79%) com boa
concordância intra-observador [83].
Conclusões
Na última década, fizemos grandes avanços no diagnóstico
de infecção no pé diabético. O exame clínico (histórico, físico,
sonda-osso) continua sendo a primeira e mais importante
abordagem diagnóstica. Testes laboratoriais, especialmente
a taxa de sedimentação de eritrócitos, mas infelizmente não
a procalcitonina, fornecem alguma ajuda, especialmente no
diagnóstico e acompanhamento da osteomielite, mas
precisamos de testes melhores. A disponibilidade futura de
microbiologia molecular em laboratórios clínicos quase
certamente ajudará não apenas a identificar patógenos
causadores mais rapidamente, mas também a fornecer
informações sobre sua potencial virulência. Técnicas de
imagem avançadas, particularmente possibilidades de
imagem híbrida (SPECT/CT e PET/MRI) tornaram esses testes
mais úteis tanto no diagnóstico de infecção quanto no
auxílio ao direcionamento da terapia.
Referências
1 Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong
DGe outrosDiretriz de prática clínica da Sociedade de Doenças
Infecciosas da América de 2012 para o diagnóstico e tratamento de
infecções do pé diabético.Clin Infect Dis2012;54:e132–173.
2 Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel
CS, Lipsky BA. Fatores de risco para infecções nos pés em indivíduos com
diabetes.Cuidados com o Diabetes2006;29:1288–1293.
3 Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker
ke outrosAlta prevalência de isquemia, infecção e comorbidade
grave em pacientes com pé diabético na Europa. Resultados da
linha de base do estudo Eurodiale.Diabetologia2007;50: 18–25.
4 Edmonds M, Foster A. O uso de antibióticos no pé diabético.
Am J Surg2004;187:25S-28S.
5 Ertugrul BM, Lipsky BA, Savk O. Osteomielite ou Charcot neuro-
osteoartropatia? Diferenciando esses distúrbios em pacientes
diabéticos com problema no pé.Pé Diabético Tornozelo2013; 4:
doi: 10.3402/dfa.v4i0.21855.
6 Uzun G, Mutluoglu M. Imagens em medicina clínica. Dependente
rubro.N Engl J Med2011;364:e56.
757
DIABÉTICOMedicamento
7 Chargui M, Uckay I, Suva D, Christofilopoulos P, Lomessy A. Pittet
D [Infecções profundas dos tecidos moles].Rev Med Suisse2014;10:920–924.
8 Tobalem M, Uckay I. Imagens em medicina clínica. Evolução de um
infecção do pé diabético.N Engl J Med2013;369:2252.
9 Cutting KF, White R. Definido e refinado: critérios para identificação
infecção de ferida revisitada.Br J Enfermeiras Comunitárias2004;9:S6–
15. 10 Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, Berendt AR, Embil JM, Lavery LA
e outrosOpinião de especialistas sobre o manejo de infecções no
pé diabético.Diabetes Metab Res Rev2012;28(Supl. 1): 163–178. 11
Newman LG, Waller J, Palestro CJ, Schwartz M, Klein MJ,
Hermann Ge outrosOsteomielite insuspeita em úlceras de pé
diabético. Diagnóstico e monitoramento por varredura de leucócitos
com índio em 111 oxiquinolina.JAMA1991;266:1246–1251.
12 Uckay I, Jugun K, Gamulin A, Wagener J, Hoffmeyer P, Lew D.
Osteomielite crônica.Curr Infect Dis Rep2012;14:566–575. 13
Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW.
Sondagem até o osso em úlceras podais infectadas. Um sinal clínico de
osteomielite subjacente em pacientes diabéticos.JAMA1995;273:721–723. 14
Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Sonda ao osso
teste para diagnóstico de osteomielite do pé diabético: confiável ou relíquia?
Cuidados com o Diabetes2007;30:270–274.
15 Mutluoglu M, Uzun G, Sildiroglu O, Turhan V, Mutlu H, Yildiz S.
Realização do teste sonda-osso em população com suspeita de
osteomielite do pé em diabéticos.J Am Podiatr Med Assoc2012;
102:369–373.
16 Garcia ME, Lazaro-Martinez JL, Ragon-Sanchez FJ, Cecilia-
Matilla A, Eit-Montesinos JV. González Jurado MA. Reprodutibilidade
interobservador da sondagem óssea no diagnóstico de osteomielite do
pé diabético.Diabetes med2011;28:1238–1240.
17 Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O.
paciente com diabetes tem osteomielite da extremidade inferior?
JAMA2008;299:806–813.
18 Michail M, Jude E, Liaskos C, Karamagiolis S, Makrilakis K,
Dimitrolis De outrosO desempenho de marcadores inflamatórios
séricos para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes com
osteomielite.Int J Low Extrem Ferimentos2013;12:94-99.
19 Dinh T, Snyder G, Veves A. Técnicas atuais para detectar pé
infecção no paciente diabético.Int J Low Extrem Ferimentos2010;
9:24–30.
20 Eder J, Hlavin G, Haushofer A, Trubert-Exinger D, Trautinger F.
Correlação da procalcitonina sérica com a gravidade das infecções de
pele e estruturas cutâneas - um estudo piloto.J Dtsch Dermatol Ges
2012;10:564-571.
21 Mutluoglu M, Uzun G, Ipcioglu OM, Sildiroglu O, Ozcan O,
Turhan Ve outrosA procalcitonina pode prever infecção óssea em pessoas
com diabetes com úlceras de pé infectadas? Um estudo piloto.Prática clínica
de res de diabetes2011;94:53–56.
22 Saeed K, Ahmad N, Dryden M. O valor da procalcitonina
medição em infecção localizada da pele e da estrutura da pele,
infecções do pé diabético, artrite séptica e osteomielite.Especialista Rev
Mol Diagn2014;14:47–54.
23 Uckay I, Garzoni C, Ferry T, Harbarth S, Stern R, Assal Me outros
Níveis séricos pós-operatórios de pró-calcitonina e proteína C-reativa em
pacientes com infecções ortopédicas.Swiss Med semanalmente2010;140:
w13124.
24 Jonaidi JN, Safaee FM, Izadi M. Safaee Firouzabadi MS, Saburi A.
A procalcitonina pode ser um marcador diagnóstico preciso para
a classificação de úlceras de pé diabético?Int. J Endocrinol Metab
2014;12:e13376.
25 Persson L, Johansson C, Ryden C. Anticorpos para Staphylococcus
aureus osso sialoprotein-binding protein indicam osteomielite
infecciosa.Clin Vaccine Immunol2009;16:949–952.
26 Nyazee HA, Finney KM, Sarikonda M, Towler DA, Johnson JE,
Babcock HM. Osteomielite do pé diabético: marcadores ósseos e resultados
do tratamento.Prática clínica de res de diabetes2012;97:411–417.
758
Desafios no diagnóstico de infecção no pé diabético -Glaudemans et ai.
27 Aragon-Sanchez J, Cabrera-Galvan JJ. O papel das citocinas na
osteomielite do pé diabético.Diabetes med2013;30:628–629. 28
Petrova NL, Dew TK, Musto RL, Sherwood RA, Bates M, Moniz
CFe outrosMarcadores inflamatórios e de renovação óssea em um
estudo transversal e prospectivo da osteoartropatia aguda de Charcot.
Diabetes med2015;32:267–273.
29 Senneville E, Morant H, Descamps D, Dekeyser S, Beltrand E,
cantor Be outrosA punção com agulha e as culturas de biópsia óssea
transcutânea são inconsistentes em pacientes com diabetes e suspeita
de osteomielite do pé.Clin Infect Dis2009;48:888–893. 30 Senneville E,
Gaworowska D, Topolinski H, Devemy F, Nguyen S,
cantor Be outrosResultado de pacientes com diabetes com
biópsia óssea percutânea negativa realizada por suspeita de
osteomielite do pé.Diabetes med2012;29:56–61.
31 Chantelau E, Wolf A, Ozdemir S, Hachmoller A, Ramp U. Bone
a histomorfologia pode não ser digna de nota no diabetes mellitus.
Med Klin (Munique)2007;102:429–433.
32 Meyr AJ, Singh S, Zhang X, Khilko N, Mukherjee A, Sheridan MJ
e outrosConfiabilidade estatística da biópsia óssea para o diagnóstico
de osteomielite do pé diabético.J Pé Tornozelo Cirurg2011;50:663–667.
33 Cecilia-Matilla A, Lazaro-Martinez JL, Ragon-Sanchez J, Garcia-
Morales E, Garcia-Alvarez Y, Eit-Montesinos JV. Características
histopatológicas de infecção óssea complicando úlceras de pé em
pacientes diabéticos.J Am Podiatr Med Assoc2013;103:24–31.
34 Cecilia-Matilla A, Lazaro-Martinez JL, Ragon-Sanchez J. Estatístico
confiabilidade da biópsia óssea para o diagnóstico de osteomielite do
pé diabético.J Pé Tornozelo Cirurg2013;52:692.
35 Aragon-Sanchez J. Caracterização clínico-patológica de dia-
infecções béticas do pé: graduando a gravidade da osteomielite.Int J
Low Extrem Ferimentos2012;11:107–112.
36 Lipsky BA, Napolitano LM, Moran GJ, Vo L, Nicholson S, Kim M.
Tratamento antibiótico inicial inadequado para infecções complicadas
de pele e partes moles em pacientes hospitalizados: incidência e
fatores associados.Diagnosticar Microbiol Infect Dis2014;79:273–279.
37 Lipsky BA, Napolitano LM, Moran GJ, Vo L, Nicholson S, Chen S
e outrosResultados econômicos do tratamento antibiótico inicial
inadequado para infecções complicadas de pele e tecidos moles: um
estudo observacional prospectivo multicêntrico.Diagnosticar Microbiol
Infect Dis2014;79:266–272.
38 Percival SL, McCarty SM, Lipsky BA. Biofilmes e feridas: uma
visão geral das evidências.Tratamento Adv de Feridas2014; na imprensa. 39
Nelson EA, Backhouse MR, Bhogal MS, Wright-Hughes A, Lipsky
BA, Nixon Je outrosConcordância na infecção da úlcera do pé diabético.
BMJ aberto2013;3(1).
40 Lavigne JP, Sotto A, Dunyach-remy C, Lipsky BA. Novo molecular
técnicas para estudar a microbiota cutânea de úlceras de pé diabético.Tratamento
Adv de Feridas2015;4:38–49.
41 Gardner SE, Hillis SL, Heilmann K, Segre JA, Grice EA. O
O microbioma da úlcera do pé diabético neuropático está associado a
fatores clínicos.Diabetes2013;62:923–930.
42 Sotto A, Lina G, Richard JL, Combescure C, Bourg G, Vidal Le outros
Potencial de virulência de cepas de Staphylococcus aureus isoladas de
úlceras de pé diabético: um novo paradigma.Cuidados com o Diabetes2008;
31: 2318–2324.
43 Sotto A, Richard JL, Messad N, Molinari N, Jourdan N, Schuldiner
Se outrosDistinguindo a colonização da infecção por Staphylococcus aureus
em úlceras do pé diabético com arranjos de oligonucleotídeos
miniaturizados: um estudo multicêntrico francês.Cuidados com o Diabetes
2012; 35:617–623.
44 Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, Embil JM, Eneroth M, Hinchliffe
RJe outrosDiretrizes específicas para o tratamento da osteomielite do
pé diabético.Diabetes Metab Res Rev2008;24(Supl. 1): S190–S191. 45
Teh J, Berendt T, Lipsky BA. Imagem Racional. Investigando
suspeita de infecção óssea no pé diabético.BMJ2009;339: b4690.
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
 Revisão Convidada
46 Donovan A, Schweitzer ME. Conceitos atuais em imagem diabética
osteomielite pedal.Radiol Clin North Am2008;46:1105–1124, vii.
47 Morrison WB, Schweitzer ME, Wapner KL, Hecht PJ, Gannon FH,
Behm WR. Osteomielite em pés de diabéticos: precisão clínica,
utilidade cirúrgica e custo-efetividade da ressonância magnética.
Radiologia 1995;196:557–564.
48 Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Precisão diagnóstica do físico
exame e exames de imagem para osteomielite subjacente a úlceras do
pé diabético: meta-análise.Clin Infect Dis2008;47:519–527. 49 Sanverdi
SE, Ergen BF, Oznur A. Desafios atuais na geração de imagens de
o pé diabético.Pé Diabético Tornozelo2012; 3.
50 Tan PL, Teh J. RM do pé diabético: diferenciação da infecção
da alteração neuropática.Br J Radiol2007;80:939–948.
51 Klauser AS, Tagliafico A, Allen GM, Boutry N, Campbell R, Court-
Payene outrosIndicações clínicas para ultrassonografia musculoesquelética:
um artigo de consenso baseado em Delphi da Sociedade Europeia de
Radiologia Musculoesquelética.Eur Radiol2012;22:1140–1148.
52 Loredo R, Rahal A, Garcia G, Metter D. Imagem do diabético
dilemas diagnósticos do pé.Pé Tornozelo Especificação2010;3:249–264.
53 Callegari L, Leonardi A, Bini A, Sabato C, Nicotera P, Spano' E
e outrosRemoção de corpos estranhos guiada por ultrassom:
experiência pessoal.Eur Radiol2009;19:1273–1279.
54 Capriotti G, Chianelli M, Signore A. Imagens de medicina nuclear de
Infecção do pé diabético: resultados de meta-análise.Nucl Med
Commun2006;27:757-764.
55 Glaudemans AW, de Vries EF, Vermeulen LE, Slart RH, Dierckx
RA, Signore A. Um grande estudo retrospectivo de centro único para definir
os melhores protocolos de aquisição de imagem e critérios de interpretação
para cintilografia de glóbulos brancos com leucócitos marcados com (9)
(9)mTc-HMPAO em infecções musculoesqueléticas.Eur J Nucl Med Mol
Imaging2013;40:1760-1769.
56 Israel O, Sconfienza LM, Lipsky BA. Diagnóstico de pé diabético
infecção: o papel da imagem e um fluxograma proposto para
avaliação.QJ Nucl Med Mol Imaging2014;58:33–45. 57 Kapoor A,
Page S, Lavalley M, Gale DR, Felson DT. Magnético
ressonância magnética para o diagnóstico de osteomielite do pé: uma
metanálise.Arch Intern Med2007;167:125–132.
58 Palestro CJ, Love C. Medicina nuclear e infecções do pé diabético.
Semin Nucl Med2009;39:52–65.
59 Glaudemans AW, Galli F, Pacilio M, Signore A. Leucócitos e
imagiologia bacteriana na infecção de próteses articulares.Eur Cell Mater2013; 25:
61–77.
60 Tondeur MC, Sand A, Ham HH. Reprodutibilidade interobservador em
a interpretação de imagens cintilográficas de glóbulos brancos marcados
com 99mTc.Nucl Med Commun2008;29:1093–1099.
61 Erba PA, Glaudemans AW, Veltman NC, Sollini M, Pacilio M, Galli
Fe outrosCritérios de aquisição e interpretação de imagem para cintilografia
de glóbulos brancos marcados com 99mTc-HMPAO: resultados de um
estudo multicêntrico.Eur J Nucl Med Mol Imaging2014;41:615–623. 62
Gemmel F, Van den WH, Love C, Welling MM, Gemmel P,
Palestro CJ. Infecções de próteses articulares: imagens de última geração
com radionuclídeos.Eur J Nucl Med Mol Imaging2012;39:892–909. 63 Palestro
CJ, Love C, Bhargava KK. Imagiologia de leucócitos marcados:
Status atual e futuras direções.QJ Nucl Med Mol Imaging 2009;53:
105–123.
64 ErdmanWA, Buethe J, BhoreR,GhayeeHK, ThompsonC,Maewal P
e outrosIndexando a gravidade da infecção do pé diabético com imagens
híbridas 99mTc-WBC SPECT/CT.Cuidados com o Diabetes2012;35:1826–1831.
65 Vouillarmet J, Morelec I, Thivolet C. Avaliação do pé diabético
remissão da osteomielite com SPECT/CT de glóbulos brancos.
Diabetes med2014;31:1093–1099.
ª2015 Os Autores.
Medicina diabéticaª2015 Diabetes Reino Unido
DIABÉTICOMedicamento
66 Basu S, Chryssikos T, Moghadam-Kia S, Zhuang H, Torigian DA,
Alavi A. Tomografia por emissão de pósitrons como ferramenta
diagnóstica em infecção: papel atual e possibilidades futuras.Semin
Nucl Med 2009;39:36–51.
67 Palestro CJ. FDG-PET em infecções músculo-esqueléticas.Semin Nucl
Med2013;43:367–376.
68 Kagna O, Srour S, Melamed E, Militianu D, Keidar Z. FDG PET/
Tomografia computadorizada no diagnóstico de osteomielite no pé
diabético. Eur J Nucl Med Mol Imaging2012;39:1545–1550.
69 Nawaz A, Torigian DA, Siegelman ES, Basu S, Chryssikos T, Alavi
A. Desempenho diagnóstico de FDG-PET, ressonância magnética e
radiografia simples (PFR) para o diagnóstico de osteomielite no pé
diabético.Mol Imaging Biol2010;12:335–342.
70 Palestro CJ. 18F-FDG e infecções do pé diabético: o veredicto é.J
Nucl Med2011;52:1009–1011.
71 Papanas N, Zissimopoulos A, Maltezos E. (18)F-FDG PET e
PET/CT para o diagnóstico de osteomielite do pé diabético.
Hipocrata2013;17:4–6.
72 Treglia G, Sadeghi R, Annunziata S, Zakavi SR, Caldarella C,
Muio Be outrosDesempenho diagnóstico da tomografia por emissão
de pósitrons com flúor-18-fluorodesoxiglicose para o diagnóstico de
osteomielite relacionada ao pé diabético: uma revisão sistemática e
uma meta-análise.Pé2013;23:140–148.
73 Aslangul E, M'bemba J, Caillat-Vigneron N, Coignard S, Larger E,
Boitard Ce outrosDiagnóstico de osteomielite do pé diabético em pacientes
sem sinais de infecção de tecidos moles por acoplamento híbrido 67 Ga
SPECT/CT com punção óssea percutânea à beira do leito.Cuidados com o
Diabetes2013;36:2203–2210.
74 Aksoy SY, Asa S, Ozhan M, Ocak M, Sager MS, Erkan MEe outros
FDG e PET/CT de leucócitos marcados com FDG na imagem de
infecção de prótese articular.Eur J Nucl Med Mol Imaging2014; 41:
556–564.
75 Glaudemans AW, Quintero AM, Signore A. PET/MRI em infecções
e doenças inflamatórias: será uma melhoria útil?Eur J Nucl Med
Mol Imaging2012;39:745-749.
76 Bhargava KK, Gupta RK, Nichols KJ, Palestro CJ. humano in vitro
marcação de leucócitos com (64)Cu: uma comparação intraindividual
com (111)In-oxina e (18)F-FDG.Nucl Med Biol2009;36:545–549.
77 Nanni C, Errani C, Boriani L, Fantini L, Ambrosini V, Boschi S
e outrosPET/CT com 68 Ga-citrato na avaliação de pacientes com infecções
ósseas: resultados preliminares.J Nucl Med2010;51:1932–1936. 78
Glaudemans AW. Estratégias de medicina nuclear para imagens infecciosas
e doenças inflamatórias. 2-12-2014. Universidade de Groningen. Tipo de
referência: Tese/Dissertação Disponível em http://irs.ub.rug.nl/ppn/
371114721. Último acesso em 16 de março de 2015.
79 Bus SA, Hazenberg CE, Klein M, van Baal JG. Avaliação do pé
doença no ambiente doméstico de pacientes diabéticos usando um novo
dispositivo de imagem fotográfica do pé.J Med Eng Technol2010;34:43–50. 80
Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C, Mohler MJ, Kimbriel
RH, Lavery LA. O monitoramento da temperatura da pele reduz o risco de
ulceração do pé diabético em pacientes de alto risco.Am J Med2007;120:
1042–1046.
81 van Netten JJ, van Baal JG, Liu C, van der HF, Bus SA. Infravermelho
termografia para detecção automatizada de complicações do pé
diabético.J Diabetes Science Technol2013;7:1122–1129.
82 Oe M, Yotsu RR, Sanada H, Nagase T, Tamaki T. Termográfico
achados em um caso de diabetes tipo 2 com úlcera no pé e
osteomielite.J Tratamento de Feridas2012;21:276–274.
83 Hazenberg CE, van Netten JJ, van Baal SG, Bus SA. Avaliação de
sinais de infecção no pé em pacientes com diabetes usando imagens
fotográficas do pé e termografia infravermelha.Diabetes Technol Ther2014;
16:370–377.
759