doi: 10.20513/2447-6595.

2018v58n2p67-74 67

PROTOCOLO DE CONDUTA

Protocolo de abordagem de derrame pleural

WůĞƵƌĂůĞīƵƐŝŽŶŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚƉƌŽƚŽĐŽů
George Cavalcante Dantas1. Ricardo Coelho Reis2.
1 Especialista em Clínica Médica, Residente de Pneumologia pelo Hospital de Messejana, Fortaleza, Ceará, Brasil. 2 Mestre em
Medicina Clínica, Pneumologista e Intensivista. Pneumologista do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC), Universidade
Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, Ceará, Brasil.

RESUMO
O derrame pleural (DP) é uma patologia médica comum, com incidência aproximada de 1 milhão de casos ao ano nos Estados
Unidos. Estima-se que a incidência no Brasil seja semelhante, tornando-se de grande importância na prática clínica. O derrame
pleural ocorre quando existe um acúmulo de líquido entre a pleura visceral e parietal. O transudato geralmente é devido a alterações
QR FRQWUROH GR ÀXLGR FRUSRUDO HQTXDQWR R H[VXGDWR p IUHTXHQWHPHQWH FDXVDGR SRU SURFHVVR LQÀDPDWyULR RX PDOLJQR 1HVWH
SURWRFRORpDERUGDGRLQLFLDOPHQWHD¿VLRSDWRORJLDRVVLQDLVRVVLQWRPDVHDVSULQFLSDLVFDXVDVGH'3LQFOXLQGRos de etiologia
LQGHWHUPLQDGD(PVHJXLGDpH[SORUDGDDLQYHVWLJDomRLQLFLDOSDVVDQGRSRUPpWRGRVGLDJQyVWLFRVFRPFRPSOH[LGDGHFUHVFHQWH
FRPRREMHWLYRGHHVWDEHOHFHUXPGLDJQyVWLFRUiSLGRUHGX]LQGRWpFQLFDVLQYDVLYDVHGHVQHFHVViULDV(VWHSURWRFRORDSUHVHQWDXP
ÀX[RJUDPDSDUDLQYHVWLJDomRJHUDOGR'3HDDERUGDJHPGRWUDWDPHQWRGHVXDVSULQFLSDLVHWLRORJLDVIDFLOLWDQGRHRULHQWDQGRD
conduta médica no Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC).

Palavras-chave:'HUUDPHSOHXUDO'LDJQyVWLFR3URWRFROR)OX[RJUDPD

ABSTRACT
3OHXUDOHIIXVLRQ3(LVDFRPPRQPHGLFDOFRQGLWLRQDIIHFWLQJDSSUR[LPDWHO\PLOOLRQSHRSOHHDFK\HDULQWKH8QLWHG6WDWHV,W
LVHVWLPDWHGWKDWWKHLQFLGHQFHLQ%UD]LOLVVLPLODUUHVXOWLQJLQDJUHDWLPSRUWDQFHLQFOLQLFDOSUDFWLFH3OHXUDOHIIXVLRQRFFXUVZKHQ
WKHUHLVDQDFFXPXODWLRQRIÀXLGEHWZHHQWKHYLVFHUDODQGSDULHWDOSOHXUD7KHWUDQVXGDWHLVXVXDOO\GXHWRDGLVWRUWLRQLQERG\ÀXLG
PHFKDQLFVZKLOHWKHH[XGDWHLVRIWHQFDXVHGE\LQÀDPPDWRU\RUPDOLJQDQWSURFHVV,QWKLVSURWRFROLWLVLQLWLDOO\DSSURDFKHGWKH
SDWKRSK\VLRORJ\VLJQVV\PSWRPVDQGPDMRUFDXVHVRI3(LQFOXGLQJWKRVHRIXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\7KHQLWJRHVRQZLWKWKH
LQLWLDOLQYHVWLJDWLRQWKURXJKGLDJQRVWLFPHWKRGVZLWKLQFUHDVLQJFRPSOH[LW\LQRUGHUWRHVWDEOLVKDQHDUO\GLDJQRVLVUHGXFLQJ
LQYDVLYHDQGXQQHFHVVDU\SURFHGXUHV7KLVSURWRFROSURYLGHVDÀRZFKDUWIRUJHQHUDOLQYHVWLJDWLRQRIWKH(3DQGWKHWUHDWPHQWRI
LWVPDLQFDXVHVIDFLOLWDWLQJDQGJXLGLQJWKHPHGLFDOPDQDJHPHQWDWWKH+RVSLWDO8QLYHUVLWiULR:DOWHU&DQWtGLR+8:&

Keywords:3OHXUDOHIIXVLRQ'LDJQRVWLF3URWRFRO)ORZFKDUW

Autor correspondente: George Cavalcante Dantas, Rua Carlos Vasconcelos 808, Meireles, Fortaleza, Ceará, Brasil. Telefone: +55 85 98610-9844.
E-mail: georgedantas@gmail.com
&RQÀLWRGHLQWHUHVVHV1mRKiTXDOTXHUFRQÀLWRGHLQWHUHVVHVSRUSDUWHGHTXDOTXHUXPGRVDXWRUHV
Recebido em: 05 Jul 2017; Revisado em: 28 Jul 2017; Aceito em: 06 Ago 2017.

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

68 Protocolo de abordagem de derrame pleural
INTRODUÇÃO
Embora no Brasil não existam dados concretos da incidência
de derrames pleurais (DP), estima-se que esta seja semelhante
à dos Estados Unidos, com cerca de 1 milhão de pacientes ao
ano.1
$ SOHXUD p IRUPDGD SRU GXDV PHPEUDQDV VHURVDV XPD TXH
recobre o pulmão, chamada de pleura visceral, e outra que
UHFREUHDIDFHLQWHUQDGDSDUHGHWRUiFLFDFKDPDGDGHSOHXUD
parietal. O espaço pleural é um espaço virtual delimitado
pelas duas pleuras e que contém uma pequena quantidade de
HSOHXUDORXEORTXHLROLQIiWLFRRTXHSHUPLWHRDF~PXORGH
exsudato.1,2
AVALIAÇÃO INICIAL
$ DQDPQHVH H R H[DPH ItVLFR VmR IXQGDPHQWDLV SDUD XPD
DYDOLDomR GH GHUUDPH SOHXUDO 'DGRV GD YLGD SUR¿VVLRQDO
GR XVR GH PHGLFDPHQWRV FRQIRUPH 7DEHOD  H GD KLVWyULD
médica clínica e cirúrgica podem ajudar na elaboração de uma
VXVSHLWDHWLROyJLFDH[HPSOL¿FDGRVQD7DEHOD1,3
OtTXLGRPONJFRPDIXQomRGHOXEUL¿FDomRIDFLOLWDQGRR
deslizamento pleural.1,2 Tabela 1. Principais medicamentos associados a derrame pleural

Os derrames pleurais podem ou não estar associados à doença Medicamentos

da pleura. Em geral, os causados por doenças da pleura em Metotrexato
si assemelham-se ao plasma (exsudatos), enquanto os que Amiodarona
RFRUUHPFRPXPDSOHXUDQRUPDOVmRXOWUD¿OWUDGRVGRSODVPD Fenitoína
WUDQVXGDWRV$V SUHVV}HV RQFyWLFDV H KLGURVWiWLFDV UHJXODP 1LWURIXUDQWRtQD
o movimento do líquido entre a pleura. Um desequilíbrio
Beta-bloqueadores
desta relação pode causar acúmulo anormal de transudato.
3URFHVVRV LQÀDPDWyULRV RX PDOLJQRV SRU VXD YH] SRGHP $GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH
promover aumento da permeabilidade da membrana capilar Group.3

Tabela 2. Anamnese e possíveis etiologias associadas.

ANAMNESE POSSÍVEL ETIOLOGIA
Exposição ao asbesto (amianto) Derrame benigno pelo asbesto, mesotelioma
Contactante de tuberculose 7XEHUFXORVH
Antecedente de etilismo ou esteatorreia Pancreatite, pseudocisto pancreático
Manipulação cirúrgica abdominal 3DQFUHDWLWHDEVFHVVRVXEIUrQLFR
Antecedente de neoplasia Metástase
,QVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYDLQVX¿FLrQFLDUHQDORXKHSiWLFD 7UDQVXGDWR
IAM 6tQGURPHGH'UHVVOHU
Fatores de risco para 793 Embolia pulmonar
,$0,QIDUWR$JXGRGR0LRFiUGLR7937URPERVH9HQRVD3URIXQGD
Adaptado de: Pereira CA, Holanda MA.1

2 H[DPH GR WyUD[ UHYHOD SHUFXVVmR PDFLoD IUrPLWR DXVHQWH QHUYRVDVQRSURFHVVRLQÀDPDWyULR$SUHVHQoDGHGLVSQHLDp

H GLPLQXLomR RX DXVrQFLD GH PXUP~ULR YHVLFXODU 7XUJrQFLD EDVWDQWH YDULiYHO SRGHQGR DSUHVHQWDUVH GH IRUPD V~ELWD RX
MXJXODU6JDORSDQWHRXHGHPDSHULIpULFRVXJHUHPLQVX¿FLrQFLD crescente. Em geral, o grau é proporcional à quantidade de
FDUGtDFDFRQJHVWLYDHLFWXVGHYHQWUtFXORGLUHLWR9' propulsivo
RX793 VXJHUHP WURPERHPEROLVPR SXOPRQDU$ SUHVHQoD GH
OLQIDGHQRSDWLDRXKHSDWRHVSOHQRPHJDOLDOHYDQWDDKLSyWHVHGH
QHRSODVLDVHDVFLWHSRGHVXJHULUXPDFDXVDKHSiWLFD4
2VVLQWRPDVPDLVIUHTXHQWHVGH'3VmRGRUWRVVHHGLVSQHLD
líquido e à velocidade de acúmulo.1
AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM
2VOtTXLGRVSOHXUDLVVHDFXPXODPQDSDUWHLQIHULRUGDFDYLGDGH
torácica devido aos pulmões, que apresentam menor densidade
$ ³GRU SOHXUtWFD´ JHUDOPHQWH VH PDQLIHVWD FRP PRGHUDGD
intensidade, em pontada e variando com os movimentos
UHVSLUDWyULRV1RVSURFHVVRVLQIHFFLRVRVFRPRQDSQHXPRQLD
estaFRVWXPDVHUDJXGDHFUHVFHQWH-iQRVSURFHVVRVHPEyOLFRV
HQRSQHXPRWyUD[DSUHVHQWDVHGHIRUPDV~ELWD$LQHUYDomR
TXHROtTXLGR1DUDGLRJUD¿DGHWyUD[SyVWHURDQWHULRU3$p
necessária uma quantidade de líquido maior que 200ml para
REOLWHUDURUHFHVVRFRVWRIUrQLFRODWHUDOHQTXDQWRQDUDGLRJUD¿D
HP SHU¿O EDVWD PO SDUD DOWHUDU R UHFHVVR FRVWRIUrQLFR
SRVWHULRU (P WHUDSLD LQWHQVLYD D PDLRULD GDV UDGLRJUD¿DV p
WDQWR GR JUDGLO FRVWDO TXDQWR GDV SOHXUDV GLDIUDJPiWLFD H DQWHURSRVWHULRU$3HPGHF~ELWRGRUVDO1HVWHFDVRREVHUYD
PHGLDVWtQLFD SRGH WUDQVIHULU D PDQLIHVWDomR GD GRU SDUD VHXPDXPHQWRGDGHQVLGDGHQRKHPLWyUD[FRPSUHVHUYDomR
longe do local real. A tosse geralmente é seca, podendo vir da trama vascular. Derrame subpneumônico ocorre quando o
em acessos, consequência da estimulação das terminações OtTXLGRVHHQFRQWUDHQWUHDVXSHUItFLHGRGLDIUDJPD e o pulmão,

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

69 Protocolo de abordagem de derrame pleural

SRGHQGRVHUGHGLItFLOYLVXDOL]DomRQDUDGLRJUD¿DHP3$8PD SDFLHQWHV HP YHQWLODomR PHFkQLFD LQIHFomR DWLYD QR ORFDO GD
UDGLRJUD¿DHPGHF~ELWRODWHUDOSRGHVHUUHDOL]DGDSDUDHVWLPDU punção.6
a quantidade de líquido e na suspeita de derrame loculado.2,3
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL
$XOWUDVVRQRJUD¿D86*HVWiLQGLFDGDQRVFDVRVGHG~YLGD
e para ajudar na localização da punção nos derrames pleurais
pequenos ou loculados. Muitos trabalhos mostram sucesso
QD SXQomR JXLDGD SRU 86* HP DWp  QRV SDFLHQWHV TXH
IDOKDUDPQDSULPHLUDWHQWDWLYD(ODSRGHGHWHFWDUVHSWDo}HVQR
HVSDoRSOHXUDOFRPVHQVLELOLGDGHPDLRUTXHDWRPRJUD¿D
INDICAÇÃO DE TORACONCETESE
$LQGLFDomRGHWRUDFRFHQWHVHGLDJQyVWLFa ocorre na presença
GHGHUUDPHSOHXUDOPDLRUTXHPPQDUDGLRJUD¿DGHGHF~ELWR
ODWHUDORXQD86*VHPFDXVDFRQKHFLGD(QWUHWDQWRVHKRXYHU
VHJXUDQoDQRGLDJQyVWLFRFOtQLFRHVWDSRGHQmRVHUQHFHVViULD
6HRSDFLHQWHIRUSRUWDGRUGHLQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDFRQJHVWLYD
FRPGHUUDPHELODWHUDOGHWDPDQKRVVHPHOKDQWHVDIHEULOHVHP
dor torácica, um tratamento com diurético pode ser tentado.
7RUDFRFHQWHVHHVWiLQGLFDGDVHKRXYHUGHUUDPHXQLODWHUDORX
VHPPHOKRUDDSyVKRUDVGRLQtFLRGHGLXUpWLFRV4
$WRUDFRFHQWHVHLQLFLDOpJHUDOPHQWHUHDOL]DGDFRPSURSyVLWR
GLDJQyVWLFR D PHQRV TXH R SDFLHQWH DSUHVHQWH GLVSQHLD DR
UHSRXVR RQGH D IRUPD WHUDSrXWLFD p UHDOL]DGD FRP UHWLUDGD
GH DWp PO $ UHDOL]DomR JXLDGD SRU 86* HVWi LQGLFDGD
QDSUHVHQoDGHDOJXPDGL¿FXOGDGHHPREWHUROtTXLGRSOHXUDO
ou DP de pequeno tamanho.1mRpQHFHVViULRUDGLRJUD¿DGH
controle de rotina, somente em casos de ar durante punção,
aparecimento de tosse, dor torácica ou dispneia.4
1mR H[LVWH FRQWUDLQGLFDomR DEVROXWD DR SURFHGLPHQWR (P
algumas situações, deve haver uma maior cautela, tais como:
ƉĂƌġŶĐŝĂĚŽůşƋƵŝĚŽ
$ DSDUrQFLD GR OtTXLGR SRGH SURPRYHU GLFDV GLDJQyVWLFDV
tais como: aspecto sanguinolento sugere malignidade,
WURPERHPEROLVPRSXOPRQDURXWUDXPDOíquido leitoso pode
indicar TXLORWyUD[ RX SVHXGRTXLORWyUD[ DVSHFWR SXUXOHQWR
GH¿QH HPSLHPD RGRU S~WULGR SRGH LQGLFDU LQIHFomR SRU
DQDHUyELRVHRGRUGHXULQDVXJHUHSURYDYHOPHQWHXULQRWyUD[4
ŝĨĞƌĞŶĐŝĂĕĆŽĞŶƚƌĞĞdžƐƵĚĂƚŽĞƚƌĂŶƐƵĚĂƚŽ
O primeiro passo diante da investigação é determinar se o
líquido é um exsudato ou transudato, podendo guiar as causas
GR PHVPR FRQIRUPH 7DEHOD 3 2 PpWRGR PDLV GLIXQGLGR H
aceito é o critério de Light. Este possui sensibilidade de 98%
SDUDGLDJQyVWLFRGHH[VXGDWRHFRQVHJXHGLIHUHQFLDUH[VXGDWRGH
transudato em 93 a 96% dos casos. Consiste em três parâmetros,
bastando um positivo para caracterizar como exsudato: proteína
SOHXUDOVpULFD!/'+SOHXUDOVpULFR!/'+!GR
limite superior da normalidade para nível sérico. O ponto de
corte dos parâmetros é útil para aumentar a sensibilidade para
exsudato na avaliação de um derrame pleural.1,4
O critério de Light tem acurácia menor nos transudatos causados
SRULQVX¿FLrQFLDFDUGtDFDHPSDFLHQWHVTXHXWLOL]DPGLXUpWLFRV
SRUPDLVGHKRUDV1HVWHVFDVRVUHFRPHQGDVHDPHGLGDGR
JUDGLHQWHGHDOEXPLQD3DUDFRQ¿UPDomRGHWUDQVXGDWRRYDORU
de albumina sérica menos albumina pleural deve ser maior que
1,2 g/dl. Este critério não pode ser usado isoladamente, pois
7HPSR GH $WLYDomR GD 3URWURPELQD 7$3 RX 7HPSR GH FODVVL¿FD  GRV H[VXGDWRV FRPR WUDQVXGDWRV1,4 Proteína
7URPERSODVWLQD3DUFLDO$WLYDGD773$ maior que duas vezes a pleural maior que 2,9 g/dl e colesterol pleural maior que 43 mg/dl
QRUPDOLGDGHTXDQWLGDGHGHSODTXHWDVPHQRUTXHPPñ WDPEpPVXJHUHPWUDWDUVHGHH[VXGDWRFRQIRUPH7DEHOD4,7

Tabela 3. Causas de derrame pleural.

TRANSUDATO EXSUDATO
Causas comuns
Falência ventricular esquerda Malignidade
Cirrose hepática Derrame parapneumônico
7XEHUFXORVH
Causas pouco comuns
Hipoalbuminemia Embolismo Pulmonar
Hipotireoidismo Artrite reumatoide/auto-imune
6tQGURPHQHIUyWLFD Pancreatite
Estenose mitral 3yV,$0SyVUHYDVFXODUL]DomRGRPLRFiUGLR
Causas raras
Pericardite constrictiva 6tQGURPHGDXQKDDPDUHOD
8ULQRWyUD[ Medicamentos
6tQGURPHGH0HLJV ,QIHFo}HVI~QJLFDV

$GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH*URXS3

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

70 Protocolo de abordagem de derrame pleural

Tabela 4.6HQVLELOLGDGHHHVSHFL¿FLGDGHSDUDH[VXGDWR
TESTES SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
Critério de Light 98% 83%
Colesterol pleural > 60mg/dl  92%
Colesterol pleural > 43mg/dl  80%
Relação colesterol pleural sobre colesterol sérico > 0,3 89% 81%
Gradiente albumina soro-pleural 87% 92%

Adaptado de: Light RW.4

1DVXVSHLWDGHWUDQVXGDWRSRGHVHFROHWDUXPDDPRVWUDGHVRUR
HOtTXLGRSOHXUDOVRPHQWHSDUD/'+HSURWHtQD6HRSDFLHQWH
utiliza diurético, é necessário acrescentar a dosagem pleural
HVpULFDGHDOEXPLQD1DVXVSHLWDGHH[VXGDWRDGRVDJHPGH
RXWURVSDUkPHWURVpIXQGDPHQWDOSDUDDYDOLDomRGLDJQyVWLFD
2V SULQFLSDLV VmR S+ JOLFRVH HVIUHJDoR H FXOWXUDV GH
organismos, adenosina deaminase (ADA) e contagem celular
WRWDOHGLIHUHQFLDO1
ĞůƵůĂƌŝĚĂĚĞƚŽƚĂůĞĚŝĨĞƌĞŶĐŝĂů
2 SUHGRPtQLR GH QHXWUyILORV QR OtTXLGR SOHXUDO !
'ůŝĐŽƐĞ
A presença de glicose pleural < 60 mg/dl indica um derrame
parapneumônico complicado ou maligno. As menores
concentrações de glicose são vistas na artrite reumatoide
e empiema, sendo algumas vezes até indetectáveis. Outras
FDXVDVVmR7%O~SXVHUXSWXUDHVRIiJLFD3,7
ĚĞŶŽƐŝŶĂĚĞĂŵŝŶĂƐĞ;Ϳ
$ $'$ p XPD HQ]LPD TXH WHP IXQomR LPSRUWDQWH QD
SUROLIHUDomRHQDGLIHUHQFLDomRGRVOLQIyFLWRVHQDPDWXUDomR
 GDV FpOXODV LQGLFD SURFHVVR DJXGR 2FRUUHP HP GRVPRQyFLWRV13RGHDMXGDUQRGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUH
derrame parapneumônico, tromboembolismo pulmonar FDXVD PDOLJQD H 7% HP XP GHUUDPH OLQIRFtWLFR PDV FRP
H WXEHUFXORVH 7% DJXGD4 6H D FHOXODULGDGH HYLGHQFLDU HVIUHJDoR H FXOWXUD QHJDWLYD7 O valor de corte usado para
SUHGRPtQLRGHOLQIyFLWRV!GDVFpOXODVDVSULQFLSDLV 7% p !  8O1,4 Pode ser encontrada elevada também no
FDXVDV VmR PDOLJQLGDGH H 7% 8PD SURSRUomR PXLWR empiema e artrite reumatoide. Restringindo o uso apenas em
DOWD GH OLQIyFLWRV !  VXJHUH 7% OLQIRPD GHUUDPH GHUUDPHV OLQIRFtWLFRV H GRVDQGR DSHQDV D LVRHQ]LPD$'$
UHXPDWRLGH FU{QLFR VDUFRLGRVH H SyVUHYDVFXODUL]DomR SRGHVHUHGX]LUVLJQL¿FDWLYDPHQWHRVIDOVRVSRVLWLYRV3
GR PLRFiUGLR 'HUUDPH HRVLQRItOLFR p GHILQLGR FRPR
FRQWDJHP GH HRVLQyILORV •  GDV FpOXODV $V FDXVDV ŽůĞƐƚĞƌŽůĞƚƌŝŐůŝĐĞƌşĚĞŽƐ
mais comuns são a presença de ar ou sangue no espaço
6H R OtTXLGR SOHXUDO DSUHVHQWD DVSHFWR OHLWRVR D VXVSHLWD GH
SOHXUDOeXPDFKDGRUHODWLYDPHQWHLQHVSHFtILFRSRGHQGR
TXLORWyUD[ H SVHXGRTXLORWyUD[ GHYH VHU DYHQWDGD 1HVWH
ser encontrado também em derrames parapneumônicos,
caso, valores de triglicerídeos > 110 mg/dl e presença de
VtQGURPH GH &KXUJ6WUDXVV OLQIRPD LQIDUWR SXOPRQDU
TXLORPtFURQVLQGLFDPTXLORWyUD[YDORUHVGHWULJOLFHUtGHRV
parasitoses, derrames por medicamentos e malignidade.3
PJGOHFROHVWHURO!PJGOLQGLFDPSHVHXGRTXLORWyUD[1,3
Células mesoteliais podem ser encontradas em líquidos
$V FDXVDV PDLV IUHTXHQWHV GH TXLORWyUD[ H SVHXGRTXLORWyUD[
pleurais normais ou em transudatos. Um dado clínico
HQFRQWUDPVHQD7DEHOD3 Ocasionalmente, um empiema pode
UHOHYDQWH p TXH QRV H[VXGDWRV SRU 7% HVVDV FpOXODV VmR
VHUFRQIXQGLGRFRPRTXLORWyUD[(OHVSRGHPVHUGLIHUHQFLDGRV
LQIUHTXHQWHVFRPSHUFHQWXDO7
FRP FHQWULIXJDomR TXH GHL[D XP VREUHQDGDQWH OtPSLGR HP
pH pleural casos de empiema, enquanto o quilo permanece leitoso.3

O líquido pleural possui aproximadamente pH de 7,60.

7UDQVXGDWRV JHUDOPHQWH DSUHVHQWDP S+ HQWUH  H  Tabela 5.&DXVDVFRPXQVGHTXLORWyUD[HSVHXGRTXLORWyUD[
enquanto a maioria dos exsudatos possuem pH entre 7,30 QUILOTÓRAX PSEUDOQUILOTÓRAX
H 7 Uma acidose do líquido pleural (pH < 7,30) ocorre
7UDXPDHFLUXUJLDWRUiFLFD 7XEHUFXORVH
HP PDOLJQLGDGH GHUUDPH LQIHFFLRVR FRPSOLFDGR GRHQoDV
do tecido conjuntivo (particularmente artrite reumatoide), /LQIRPDRXFDUFLQRPDPHWDVWiWLFR Artrite reumatoide
7% H UXSWXUD HVRIiJLFD (P GHUUDPHV PDOLJQRV XP EDL[R 'HVRUGHP GH OLQIiWLFRV 7%
pH está associado à uma menor sobrevida, doença mais cirrose, obstrução de veias centrais,
DYDQoDGDHPHQRUWD[DGHVXFHVVRGHSOHXURGHVH1DSUiWLFD quiloascite
clínica, o uso mais importante do pH pleural é na decisão Idiopático (10%)
GHWUDWDULQIHFomRSOHXUDOFRPGUHQDJHPWRUiFLFD8PS+
pRGLVFULPLQDGRUPDLVHVSHFt¿FRSDUDLQIHFomRSOHXUDO $GDSWDGRGH+RRSHU&/HH<&0DVNHOO1%763OHXUDO*XLGHOLQH
complicada. Group.3

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

71 Protocolo de abordagem de derrame pleural
ŵŝůĂƐĞ
Apesar de não medida rotineiramente, amilase pode ajudar
QRGLDJQyVWLFRGHSRVVtYHOHWLRORJLDSDQFUHiWLFDRXHVRIiJLFD
1tYHLV HOHYDGRV GH DPLODVH SOHXUDO PDLRU TXH R OLPLWH
superior da normalidade) ou relação entre amilase pleural
e sérica maior que 1 podem indicar derrame pleural devido
a pancreatite aguda, pseudocisto pancreático, ruptura do
HV{IDJRPDOLJQLGDGHHJUDYLGH]HFWySLFD1,3
dĞƐƚĞƐƉĂƌĂĐąŶĐĞƌ
1D VXVSHLWD GH PDOLJQLGDGH FLWRORJLD p XP H[DPH UiSLGR H
minimamente invasivo com sensibilidade de cerca de 70%,
dependendo da etiologia.4 $ WD[D GH GLDJQyVWLFR p PDLRU
para adenocarcinoma do que para mesotelioma, carcinoma
GH FpOXODV HVFDPRVDV OLQIRPD H VDUFRPD3,4 Apesar das
estudo do derrame pleural. Consegue distinguir com boa acurácia
HQWUHFDXVDVEHQLJQDVHPDOLJQDVGHDFRUGRFRPDGLIHUHQoDGD
LQWHQVLGDGHGHVLQDOGHLPDJHQVSHVDGDVHP73RGHVHUXWLOL]DGD
em pacientes onde o contraste ou a radiação estão contraindicados.3
INVESTIGAÇÃO INVASIVA
ŝſƉƐŝĂƉůĞƵƌĂůƉĞƌĐƵƚąŶĞĂ
$ ELySVLD SHUFXWkQHD p ~WLO HP FRQGLo}HV HP TXH D SOHXUD
p DFRPHWLGD GLIXVDPHQWH FRPR QRV FDVRV GH 7% SOHXUDO
e granuloma não caseoso da artrite reumatoide, onde a
sensibilidade pode chegar até 80%.8 Em regiões de alta
LQFLGrQFLD SDUD7% D ELySVLD SHUFXWkQHD jV FHJDV DSUHVHQWD
XPERPFXVWREHQHItFLR31DVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGHRQGH
R DFRPHWLPHQWR SOHXUDO p VDOWHDGR D ELySVLD JXLDGD SRU7&
apresenta uma maior acurácia.8 As principais complicações
divergências na literatura, sugere-se que seja coletado GR SURFHGLPHQWR VmR GRU  SQHXPRWyUD[ 
cerca de 60 ml de líquido pleural para enviar para estudo
FLWROyJLFR6HKRXYHUVXVSHLWDGHOLQIRPDFLWRPHWULDGHÀX[R
pode mostrar presença de célula clonal.3 1R GLDJQyVWLFR GH
FkQFHU SOHXUDO D ELySVLD jV FHJDV DFUHVFHQWD PXLWR SRXFR à
FLWRORJLD 'HVVD IRUPD D WRUDFRVFRSLD p R SURFHGLPHQWR GH
escolha nos pacientes com suspeita de câncer com citologia
QHJDWLYD H VHP LPDJHP SXOPRQDU HYLGHQWH HP WRPRJUD¿D
FRPSXWDGRUL]DGDFRPDFXUiFLDGHDSUR[LPDGDPHQWH1,8
0DUFDGRUHVWXPRUDLVQmRSRVVXHPDFXUiFLDVLJQL¿FDWLYDSDUD
uso rotineiro na avaliação de derrame pleural.7
ĂĐƚĞƌŝŽƐĐŽƉŝĂĞĐƵůƚƵƌĂƐ
A bacterioscopia e a cultura do líquido pleural são importantes
SDUDGLDJQyVWLFRHRULHQWDomRGDDQWLELRWLFRWHUDSLDQRVGHUUDPHV
UHDomR YDVRYDJDO  KHPRWyUD[ 3 'LIHUHQWH GD
WRUDFRFHQWHVH UHFRPHQGDVH UDGLRJUD¿D GH WyUD[ DSyV a
ELySVLDSDUDGHVFDUWDUSQHXPRWyUD[
dŽƌĂĐŽƐĐŽƉŝĂ ĐŽŵ ĂŶĞƐƚĞƐŝĂ ůŽĐĂů Ğ dŽƌĂĐŽƐĐŽƉŝĂ ĂƐƐŝƐƟĚĂ
ƉŽƌǀşĚĞŽ
7RUDFRVFRSLD HVWi LQGLFDGD QR HVWXGR GH H[VXGDWR RQGH D
WRUDFRFHQWHVHIRLLQFRQFOXVLYDPDVDVXVSHLWDGHPDOLJQLGDGH
pDOWD0HGLDQWHLQWURGXomRGHXPWRUDFRVFySLRYLVXDOL]DVH
a cavidade pleural, podendo obter amostras da pleura visceral
H SDULHWDO GH IRUPD GLULJLGD $ DFXUiFLD GLDJQyVWLFD SDUD
QHRSODVLDVXSHUD6HLQGLFDGRXPDSOHXURGHVHSRGHVHU
realizada no mesmo momento.
SOHXUDLV LQIHFFLRVRV $ FXOWXUD SDUD JHUPHV SLRJrQLFRV p $WRUDFRVFRSLDDVVLVWLGDSRUYtGHR9$76pXPSURFHGLPHQWR
positiva em cerca de 60% dos casos.31RHQWDQWRQRHPSLHPD
realizado por cirurgiões torácicos e necessita de anestesia geral,
GHYLGRjLQWHQVDQHFURVHVypSRVVtYHOLGHQWL¿FDURDJHQWHHP
QmRVHQGRDRSomRPDLVDGHTXDGDHPLQGLYtGXRVIUiJHLVRXFRP
menos de 20% dos casos. Em casos de derrame tuberculoso, a
JUDYHV FRPRUELGDGHV 8PD YDQWDJHP GD9$76 HP UHODomR à
EDFLORVFRSLDpIUHTXHQWHPHQWHQHJDWLYDFRPVHQVLELOLGDGHGH
toracoscopia com anestesia local é a possibilidade de o cirurgião
QRPi[LPR$FXOWXUDGROtTXLGRSOHXUDOHPPHLRHVSHFt¿FR
realizar outras opções cirúrgicas, durante o procedimento.3
/|ZHQVWHLQ-HQVHQDXPHQWDDVHQVLELOLGDGHSDUDD1
ƌŽŶĐŽƐĐŽƉŝĂ
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR POR IMAGEM
A broncoscopia não é uma técnica usada rotineiramente no estudo
dŽŵŽŐƌĂĮĂĐŽŵƉƵƚĂĚŽƌŝnjĂĚĂ
de derrame pleural. Deve ser aventada em casos de hemoptise
$ WRPRJUD¿D FRPSXWDGRUL]DGD 7& GHWHFWD XPD SHTXHQD
quantidade de líquido pleural (menor que 10 ml).9 Deve
VHU UHDOL]DGD HP GHUUDPHV SOHXUDLV VHP GLDJQyVWLFR RX
na presença de anomalias do parênquima pulmonar ou
PHGLDVWLQR DMXGDQGR QR GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO O líquido
OLYUHpYLVXDOL]DGRFRPRXPDRSDFLGDGHHPIRLFHQDSRUomR
PDLV LQIHULRU GD LPDJHP3 O espessamento da pleura e as
RX VLQDLV FOtQLFRUDGLROyJLFRV GH REVWUXomR EU{QTXLFD FRP
suspeita de massa pulmonar proximal.'HYHVHUUHDOL]DGDDSyV
drenagem torácica, para que seja realizada uma visualização
adequada sem compressão extrínseca pelo líquido pleural.3
DERRAME PLEURAL INDETERMINADO
$SyV XPD FRPSOHWD LQYHVWLJDomR FRQIRUPH )LJXUD 
FDSWDo}HV SyVFRQWUDVWH ³VLQDO GD SOHXUD GLYLGLGD´ VXJHUH
LQFOXLQGR ELySVLD SRU WRUDFRVFRSLD DFXUiFLD GLDJQyVWLFD GH
SUHVHQoD GH LQÀDPDomR JHUDOPHQWH XP H[VXGDWR $ 7&
consegue determinar a localização exata de massas pleurais,
JXLDQGRFRPPDLRUIDFLOLGDGHXPDELySVLDSRUDJXOKD9
ZĞƐƐŽŶąŶĐŝĂŶƵĐůĞĂƌŵĂŐŶĠƟĐĂ
 XP Q~PHUR VLJQL¿FDWLYR GH SDFLHQWHV FRP H[VXGDWR
DLQGD SHUPDQHFH VHP GLDJQyVWLFR $ PDLRULD GRV FDVRV GH
derrame indeterminado (91,7%) apresenta um curso benigno,
com resolução espontânea de 81,8%.3 O acompanhamento é
GHIXQGDPHQWDOLPSRUWkQFLDQHVWHVSDFLHQWHVFRPDWHQomRDR
O acesso à UHVVRQkQFLD QXFOHDU PDJQpWLFD 510 DLQGD p GLDJQyVWLFRGHFDXVDVPDOLJQDVRXWUDWiYHLV$GXUDomRLGHDO
OLPLWDGRQRVFHQWURVKRVSLWDODUHVQmRID]HQGRSDUWHGDURWLQDQR GRVHJXLPHQWRDLQGDQmRIRLGH¿QLGD8

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

72 Protocolo de abordagem de derrame pleural

Figura 1. Investigação de derrame pleural.

TRATAMENTO DO DERRAME PLEURAL entanto, deve ser realizada somente em derrames pequenos ou
1HVWHWySLFRVHUiDERUGDGRRWUDWDPHQWRJHUDOGDVSULQFLSDLV
etiologias de derrame pleural e os casos recidivantes não
neoplásicos.
ĞƌƌĂŵĞƉĂƌĂƉŶĞƵŵƀŶŝĐŽĞĞŵƉŝĞŵĂ
O tratamento do derrame parapneumônico segue uma sequência
GHHYHQWRVTXHYmRGHVGHXVRGHDQWLELyWLFRVDWpSURFHGLPHQWRV
FLU~UJLFRV PDLV LQYDVLYRV $ HVFROKD GR DQWLELyWLFR LGHDO
na maioria das vezes, é emptULFD H IXQGDPHQWDGD HP GDGRV
HSLGHPLROyJLFRV &RPR UHJUD JHUDO UHFRPHQGDVH VHJXLU DV
PRGHUDGRVPHQRVGDPHWDGHGRKHPLWyUD[HTXHDSUHVHQWHP
*UDPHFXOWXUDVQHJDWLYDVHS+•RQGHRULVFRGHHYROXomR
GHVIDYRUiYHOHGHFRPSOLFDo}HVpPHQRU$GUHQDJHPSOHXUDO
por sua vez, é indicada em DP parapneumônico de grande
YROXPH*UDPHFXOWXUDVSRVLWLYDVS+OtTXLGRSOHXUDO
WXUYRRXIUDQFDPHQWHSXUXOHQWRHHPSDFLHQWHVFRPHYROXomR
FOtQLFD LQDGHTXDGD FRP R XVR H[FOXVLYR GH DQWLELyWLFRV 2V
parâmetros para retirada do dreno são a melhora clínica e
UDGLROyJLFDHGpELGRGHGUHQDJHPPOGLDSDUDGHUUDPHV
QmR HPSLHPiWLFRV 1R HPSLHPD UHFRPHQGDVH SDUDGD WRWDO
GDGUHQDJHPVHJXLGDGDFRQ¿UPDomRSRULPDJHP86*RX
diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade
em adultos imunocompetentes. Pequenos derrames (< 10 mm)
geralmente resolvHPDSHQDVFRPDQWLELyWLFRV1
$WRUDFRFHQWHVHpDIRUPDPHQRVLQYDVLYDGHDERUGDJHP1R
Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.
7&GDREOLWHUDomRWRWDOGRHVSDoRSOHXUDO1
$ WRUDFRVFRSLD p SUHFRQL]DGD TXDQGR D GUHQDJHP SOHXUDO IRL
LQH¿FD]QHFHVVLWDQGRGHXPDKLJLHQHPDLVH¿FD]GDFDYLGDGH
SOHXUDO 6RE YLVmR GLUHWD p SRVVtYHO GHVID]HU DGHUrQFLDV H
73 Protocolo de abordagem de derrame pleural
GHVHQFDUFHUDURSXOPmR6HLQGLFDGDSUHFRFHPHQWHDWRUDFRVFRSLD
SRGHHYLWDUSURFHGLPHQWRVPDLVLQYDVLYRV3DUD¿QVSUiWLFRVp
aceito que pacientes com DP parapneumônico ou empiema sem
PHOKRUD FOtQLFRUDGLROyJLFD DSyV  GLDV GD DQWLELRWLFRWHUDSLD
e drenagem pleural sejam submetidos a tratamento cirúrgico.
A decorticação aberta é um procedimento cada vez mais raro,
devido à abordagem precoce com técnicas menos invasivas. A
drenagem aberta, sem selo de água, está indicada nos casos de
pacientes muito debilitados e com empiemas crônicos (> 30 dias
intensa UHDomR LQÀDPDWyULD DJXGD GDV VXSHUItFLHV SOHXUDLV
,VWRUHVXOWDHP¿EURVHHVtQ¿VHGRHVSDoRSOHXUDOSUHYHQLQGR
a recidiva do DP. A pleurodese química é um dos principais
procedimentos no caso de derrames recidivantes em pacientes
com sobrevida maior que 3 meses. É contraindicada se não
houver melhora da dispneia e reexpansão pulmonar de pelo
PHQRVDSyVWRUDFRFHQWHVHLQLFLDORXGUHQDJHP'HQWUHRV
agentes esclerosantes, o talco é um dos mais utilizados, com
taxa de sucesso entre 70 e 90%. Em suspensão, é aplicado
GHWUDWDPHQWR1RVFDVRVHPTXHDFDYLGDGHUHVLGXDOpH[WHQVD
pode ser indicada ressecção de parte de um ou dois arcos costais,
FRPIRUPDomRGHXPDSOHXURVWRPLD1
ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůƚƵďĞƌĐƵůŽƐŽ
Em pacientes jovens, com quadro clínico e análise laboratorial
do líquido pleural sugestiva, o tratamento empírico pode ser
UHDOL]DGRDSyVWHQWDWLYDGHVHDIDVWDURXWUDVFDXVDVGHGHUUDPH
SOHXUDO2HVTXHPDWHUDSrXWLFRpLJXDODRGDVGHPDLVIRUPDV
FRPXVRGHGURJDVFRPELQDGDVULIDPSLFLQDLVRQLD]LGD
SLUD]LQDPLGDHWDPEXWRORHZE) em um mesmo comprimido
SRU  PHVHV VHJXLGR GH  GURJDV ULIDPSLFLQD  LVRQLD]LGD
(RH) por mais 4 meses.1
1RUPDOPHQWHR'3WXEHUFXORVRHYROXLSDUDFXUDVHPVHTXHODV
ou com mínimo espessamento pleural. Recomenda-se o
PRQLWRUDPHQWRFOtQLFRHUDGLROyJLFRGDUHDEVRUomRGROtTXLGR
DSyVXPDGRLVPHVHVGRLQtFLRGRWUDWDPHQWR$PDQXWHQomR
do derrame pleural ou a presença de grandes espessamentos
H[LJHP SHVTXLVD GH GLDJQyVWLFR GLIHUHQFLDO H SRVVtYHO
intervenção cirúrgica precoce.1
DPEXODWRULDOPHQWH DWUDYpV GH XP GUHQR GH WyUD[ -i SRU
aerossol ou polvilhamento, requer anestesia geral e ventilação
VHOHWLYD VHQGR DSOLFDGR DWUDYpV GH SOHXURVFRSLD 2V HIHLWRV
DGYHUVRV PDLV FRPXQV VmR IHEUH H GRU WRUiFLFD GXUDQGR
geralmente 72 horas.1
8PDRSomRWHUDSrXWLFDDPSODPHQWHGLIXQGLGDpDLQVHUomRGH
cateteres pleurais de longa duração, como o Dreno Pigtail e os
cateteres tunelizados. Estes últimos são inseridos na cavidade
SOHXUDOGHIRUPDTXHXPDSHTXHQDSRUomRSHUPDQHoDDORFDGD
no subcutâneo.16mRLQGLFDGRVHPFDVRVGHREVWUXomREU{QTXLFD
e encarceramento neoplásico do pulmão, situações em que a
pleurodese não costuma apresentar sucesso. Pleurectomia
subtotal ou total e decorticação podem controlar derrames
PDOLJQRVUHIUDWiULRVDRXWUDVDERUGDJHQV10
2 WUDWDPHQWR RQFROyJLFR DSHVDU GD UHGX]LGD H¿FiFLD QR
controle dos sintomas, deve ser mantido.1 A quimioterapia
SRGHDSUHVHQWDUUHVSRVWDQROLQIRPDFkQFHUGHPDPDFkQFHU
GHSUyVWDWDFkQFHUGHRYiULRFDUFLQRPDGHSXOmão, pequenas
células e tumores de células germinativas. Radioterapia pode
VHU GH DMXGD HP FDVRV GH SUHGRPtQLR GH OLQIRQRGRPHJDOLDV
ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůŶĞŽƉůĄƐŝĐŽ
6HQGRRGHUUDPHSOHXUDOQHRSOiVLFRXPDPDQLIHVWDomRGHGRHQoD
maligna avançada, o tratamento é considerado paliativo.1 A
sobrevida média é em torno de 4 meses.10 O objetivo é controlar
GHIRUPDGXUDGRXUDRGHUUDPHDOLYLDURVVLQWRPDVHUHH[SDQGLU
o pulmão.1 Derrame pleural assintomático não necessita de
intervenção, já os que causam dispneia e não respondem ao
tratamento do tumor de base requerem tratamento paliativo
direcionado para cavidade pleural.10
7RUDFRFHQWHVHGHDOtYLRpUHFRPHQGDGDSDUDGHUUDPHVSOHXUDLV
que reacumulam lentamente (mais de um mês), principalmente
quando a sobrevida é curta (< 3 meses).10 A drenagem pleural não
pUHFRPHQGDGDLVRODGDPHQWHSDUDFRQWUROHGH¿QLWLYRGRGHUUDPH
maligno, já que a recidiva é elevada se não realizado pleurodose.1
A pleurodese consiste na abrasão ou instilação, na cavidade
pleural, de substâncias esclerosantes, determinando uma
REFERÊNCIAS
3HUHLUD&$+RODQGD0$0HGLFLQDUHVSLUDWyULDHG6mR3DXOR
PHGLDVWLQDLVH[OLQIRPD10
ĞƌƌĂŵĞƉůĞƵƌĂůƌĞĐŝĚŝǀĂŶƚĞŶĆŽŶĞŽƉůĄƐŝĐŽ
O tratamento do derrame pleural recidivante segue uma linha
terapêutica semelhante ao tratamento do derrame neoplásico.
Pacientes assintomáticos não necessitam abordagem. A
toracocentese de repetição é apropriada para derrames que
QmRUHDFXPXODPUDSLGDPHQWH1RJHUDOFDVRVHMDQHFHVViULD
mais de uma vez por mês, outras abordagens devem ser
pensadas. A síndrome de reexpansão pulmonar é evitada não
UHWLUDQGRPDLVTXHPOGHOtTXLGRSOHXUDOHVXVSHQGHQGR
o procedimento em casos de dor torácica ou queda da pressão
pleural abaixo de -20 cmH2O.11
1RVFDVRVGHUiSLGRUHDF~PXORGHOtTXLGRSOHXUDODSOHXURGHVH
se torna uma boa opção terapêutica. Os cateteres tunelizados de
longa duração com drenagem externa intermitente também são
usados, principalmente quando a pleurodese está contraindicada.
3URFHGLPHQWRVPDLVLQYDVLYRVGL¿FLOPHQWHVmRQHFHVViULRV11
,QYHVWLJDWLRQRIDXQLODWHUDOSOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV%ULWLVK7KRUDFLF
(G$WKHQHX 6RFLHW\SOHXUDOGLVHDVHJXLGHOLQH7KRUD[6XSSOLL

 6DJXLO$:\ULFN . +DOOJUHQ - 'LDJQRVWLF DSSURDFK WR SOHXUDO /LJKW5:&OLQLFDOSUDFWLFHSOHXUDOHIIXVLRQ1(QJO-0HG
HIIXVLRQ$P)DP3K\VLFLDQ 

 +RRSHU & /HH <& 0DVNHOO 1 %76 3OHXUDO *XLGHOLQH *URXS 1RULHJD*3URWRFRORGLDJQyVWLFRGHOGHUUDPHSOHXUDO0HGLFLQH

Rev Med UFC. 2018;58(2):67-74.

74 Protocolo de abordagem de derrame pleural

 6WDUN3,PDJLQJRISOHXUDOHIIXVLRQVLQDGXOWV8S7R'DWH

 +HIIQHU -( 'LDJQRVWLF WKRUDFHQWHVLV 8S7R'DWH  >DFHVVR
HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWV
diagnostic-thoracentesis
+HIIQHU-('LDJQRVWLFHYDOXDWLRQRIDSOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV
LQLWLDOWHVWLQJ8S7R'DWH>DFHVVRHP-DQ@'LVSRQtYHO
HPZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWVGLDJQRVWLFHYDOXDWLRQRIDSOHXUDO
HIIXVLRQLQDGXOWVLQLWLDOWHVWLQJ
*DU\/HH<&'LDJQRVWLFHYDOXDWLRQRISOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWV
$GGLWLRQDOWHVWVIRUXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\8S7R'DWH>DFHVVR
HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWV
GLDJQRVWLFHYDOXDWLRQRISOHXUDOHIIXVLRQLQDGXOWVDGGLWLRQDOWHVWV
IRUXQGHWHUPLQHGHWLRORJ\
>DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZXSWRGDWHFRP
FRQWHQWVLPDJLQJRISOHXUDOHIIXVLRQVLQDGXOWV
 +HIIQHU -( 0DQDJHPHQW RI PDOLJQDQW SOHXUDO HIIXVLRQV
8S7R'DWH  >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO HP ZZZ
XSWRGDWHFRPFRQWHQWVPDQDJHPHQWRIPDOLJQDQWSOHXUDOHIIXVLRQV
 'RHONHQ 3 0DQDJHPHQW RI UHIUDFWRU\ QRQPDOLJQDQW SOHXUDO
HIIXVLRQV 8S7R'DWH  >DFHVVR HP  -DQ @ 'LVSRQtYHO
HP ZZZXSWRGDWHFRPFRQWHQWVPDQDJHPHQWRIUHIUDFWRU\
QRQPDOLJQDQWSOHXUDOHIIXVLRQV

Como citar:
'DQWDV*&5HLV5&3URWRFRORGHDERUGDJHPGHGHUUDPHSOHXUDO5HY0HG8)&DEUMXQ

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