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com

CEDUCAÇÃO MÉDICA CONTÍNUA

Úlceras do pé diabético
Parte I. Fisiopatologia e prevenção
Afsaneh Alavi, MD, FRCPC,a,eR. Gary Sibbald, MD,a,b,eDieter Mayer, MD,cLaurie Goodman, RN, MScN,d
Mariam Botros, Dch,eDavid G. Armstrong, DPM, MD, PhD,fKevin Woo, RN, PhD,gThomas Boeni, MD,h
Elizabeth A. Ayello, RN, PhD,eue Robert S. Kirsner, MD, PhDj
Toronto, Mississauga e Kingston, Ontário, Canadá; Zurique, Suíça; Tucson, Arizona; Albany,
Nova Iorque; e Miami, Flórida

INSTRUÇÕES CME
O seguinte é uma atividade CME baseada em diário apresentada pela Academia Americana de objetivos de aprendizado
Dermatologia e é composta por quatro fases: Após a conclusão desta atividade de aprendizagem, os participantes deverão ser capazes de avaliar
1. Leitura das Informações CME (delineadas abaixo) a epidemiologia da diabetes mellitus e suas complicações; identificar o pé diabético de alto risco;
2. Leitura do artigo de origem delinear estratégias de prevenção da úlcera do pé diabético (UPD); contorno
3. Obtenção de 70% ou mais no pós-teste online baseado em casos a fisiopatologia de uma DFU; revisar os fatores associados à cicatrização retardada da DFU (controle
4. Conclusão da Avaliação CME do Jornal subótimo do diabetes com níveis elevados de HbA1c, comprometimento vascular, aumento da carga

INFORMAÇÕES E DIVULGAÇÕES CME bacteriana ou infecção profunda e circundante, aumento da pressão plantar devido a neuropatia e

Declaração de necessidade: deformidades nos pés); e descrever as características clínicas e estágio de DFUs com base na

A Academia Americana de Dermatologia baseia suas atividades CME no currículo básico da profundidade e fatores causais.

Academia, identificou lacunas na prática profissional, as necessidades educacionais subjacentes a
essas lacunas e descobertas de pesquisas clínicas emergentes. Os alunos devem refletir sobre as
informações clínicas e científicas apresentadas no artigo e determinar a necessidade de um estudo
mais aprofundado.
Público-alvo:
Dermatologistas e outros envolvidos na prestação de cuidados dermatológicos.
acreditação
A Academia Americana de Dermatologia é credenciada pelo Conselho de Credenciamento
para Educação Médica Continuada para fornecer educação médica continuada para
médicos.
Designação de crédito AMA PRA
A Academia Americana de Dermatologia designa esta atividade CME baseada em diário
para um máximo de 1AMA PRA Categoria 1 Créditos-.Os médicos devem reivindicar
apenas o crédito compatível com a extensão de sua participação na atividade.
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Esta atividade CME baseada em diário é reconhecida pela Academia Americana de
Dermatologia por 1 Crédito AAD e pode ser usada para o Prêmio de Educação Médica
Continuada da Academia Americana de Dermatologia.
Isenção de responsabilidade:
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autor(es). As declarações ou opiniões expressas nesta atividade refletem as opiniões do(s)
autor(es) e não refletem a política oficial da Academia Americana de Dermatologia. As
informações fornecidas nesta atividade CME são apenas para fins de educação continuada
e não se destinam a substituir o julgamento médico independente de um profissional de
saúde em relação às opções de diagnóstico, gerenciamento e tratamento da condição
médica de um paciente específico.
Divulgações
Editores
Os editores envolvidos com esta atividade CME e todos os revisores/avaliadores de conteúdo desta
atividade CME com base em periódicos não relataram relações financeiras relevantes com
interesse(s) comercial(is).
Autores
Os conflitos do Dr. Robert Kirsner são relevantes, mas mitigados por revisão por pares e revisão
editorial sem conflito. Seguem suas relações financeiras relevantes: 3M Pharmaceuticals, Conselho
Consultivo, Honorários; GlaxoSmithKline, Outros, Honorários; Healthpoint, Conselho Consultivo,
Honorários; Healthpoint, Investigador Principal, Instituição de Financiamento de Subsídios/Pesquisa;
KCI, Consultor, Honorário; Keraderm, Consultor, Honorário; Molynecke, Conselho Consultivo,
Honorários; National Healing Corp, Conselho Consultivo, Honorários; Organogenesis, Inc, Conselho
Consultivo, Honorários; Shire, Consultor, Honorário; Empresa de reparação de tecidos, investigadora
principal, instituição de financiamento de subsídios/pesquisa. Os outros autores desta atividade CME
baseada em periódicos não relataram relações financeiras relevantes com interesse(s) comercial(is).
planejadores
Os planejadores envolvidos com esta atividade CME baseada em diário não relataram
relações financeiras relevantes com interesse(s) comercial(is). A equipe editorial e
educacional envolvida com esta atividade CME baseada em periódicos não relatou
relações financeiras relevantes com interesse(s) comercial(is).
Resolução de Conflitos de Interesse
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de Dermatologia implementou mecanismos, antes do planejamento e implementação
desta atividade CME baseada em periódico, para identificar e mitigar conflitos de interesse
para todos os indivíduos em posição de controlar o conteúdo desta atividade CME
baseada em diário.
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- 2013 pela Academia Americana de Dermatologia, Inc.
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Americana de Dermatologia:
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1.e1
1.e2Alavi e outros JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014

O diabetes mellitus é uma condição grave e vitalícia que é a sexta principal causa de morte na América do Norte. Dermatologistas
freqüentemente encontram pacientes com diabetes mellitus. Até 25% dos pacientes com diabetes mellitus desenvolverão úlceras
de pé diabético. Pacientes com úlceras no pé têm um risco aumentado de amputação e aumento da taxa de mortalidade. O pé
diabético de alto risco pode ser identificado com uma triagem simplificada e as úlceras subsequentes do pé podem ser evitadas. O
reconhecimento precoce do pé de alto risco e o tratamento oportuno salvarão as pernas e melhorarão a qualidade de vida dos
pacientes. Doença arterial periférica, neuropatia, deformidade, amputação prévia e infecção são os principais fatores que
contribuem para o desenvolvimento das úlceras do pé diabético. O reconhecimento precoce do pé de alto risco é imperativo para
diminuir as taxas de mortalidade e morbidade. Uma abordagem interprofissional (ou seja, médicos, enfermeiros e especialistas em
cuidados com os pés) é frequentemente necessária para atender às necessidades dos pacientes. (J Am Acad Dermatol
2014;70:1.e1-18.)

Palavras-chave:diabetes; úlcera de pé diabético; neuropatia; ferimentos.

O número de pessoas com diabetes mellitus (DM) tem
aumentado vertiginosamente. DM é uma condição séria e
vitalícia que é a sétima principal causa de morte na
América do Norte.1Pessoas com DM têm 15% a 25% de
chance de desenvolver uma úlcera de pé diabético (UPD)
durante a vida e uma taxa de recorrência de 50% a 70%
nos 5 anos seguintes.2-4A detecção precoce e o tratamento
eficaz podem reduzir a gravidade das complicações,
incluindo amputações evitáveis. Os dermatologistas que
avaliam e tratam pacientes com DM e DFUs podem se
beneficiar de uma equipe interprofissional para otimizar o
manejo e os resultados dos pacientes.
A CARGA DO DIABETES MELLITUS E DO
DIABÉTICO COMUM
COMPLICAÇÕES
Pontos chave
d Mais da metade das pessoas com diabetes
mellitus desconhecem sua doença
d 2,5% a 15% dos cuidados de saúde globais anuais
orçamentos são gastos em diabetes mellitus
d Diabetes mellitus é a sétima principal causa de
morte nos Estados Unidos
d O diabetes melito é a principal causa de
insuficiência renal, amputações não traumáticas de
membros inferiores e novos casos de cegueira em
americanos adultos
dAs úlceras do pé diabético são frequentemente evitáveis,
e o tratamento é frequentemente abaixo do ideal
DM é um problema crescente em nações desenvolvidas
e em desenvolvimento. A maioria das pessoas com DM
tem DM tipo 2, com apenas 5% a 10% dos pacientes
diagnosticados com DM tipo 1.5,6Vários estudos
concluíram que [50% das pessoas com DM (segundo
critérios da Organização Mundial da Saúde)
desconhecem sua doença.7,8A detecção precoce e o
tratamento do DM podem melhorar a qualidade de
vida (QV) geral e aumentar a expectativa de vida das
pessoas com DM. A prevalência de DM também está
aumentando. Por exemplo, na América do Norte, o DM
afeta até 20% a 25% da população idosa com mais de
65 anos.1,9Estimativas mundiais calcularam que 2,5% a
15% dos orçamentos anuais globais de saúde são
gastos em DM, e o custo médico direto anual em todo o
mundo chega a US$ 241 bilhões.7
Em seu relatório de 2009, a Associação Canadense de
Diabetes classificou o aumento da prevalência de DM
como um “tsunami econômico”, com o dobro do número
de pessoas diagnosticadas na última década.10Em 2010,
26,9% dos residentes nos Estados Unidos com mais de 65
anos (10,9 milhões) tinham DM.1DM é a principal causa
americana de insuficiência renal, amputações não
traumáticas de membros inferiores e novos casos de
cegueira em adultos.1
O DM é uma condição metabólica grave e vitalícia que é
a sétima principal causa de morte na América do Norte.1
Até 2025, prevê-se que $ 333 milhões de pessoas
desenvolverão DM em todo o mundo; esse aumento cria
problemas econômicos e de saúde crescentes.11-13No
mundo em desenvolvimento, o aumento do número de
pessoas com DM terá um impacto negativo devastador nos
sistemas de saúde e na saúde individual.1
Todos os anos, 1 milhão de pessoas em todo o mundo
perdem a vida por complicações associadas ao DM, sendo
a maioria dessas mortes evitáveis.7
Feridas crônicas, incluindo DFUs, são um problema comum,
porém desafiador. Essas úlceras geralmente apresentam

Dos Departamentos de Medicina (Dermatologia)ae público
Saúde,bUniversidade de Toronto; Clínica de Cirurgia Cardiovascular,c
Hospital Universitário de Zurique; Clínica de Tratamento de Feridas,d
Mississauga; Centro de Tratamento de Feridas,eHospital Universitário
Feminino, Toronto; Departamento de Cirurgia,fFaculdade de Medicina/
SALSA da Universidade do Arizona, Tucson; Faculdade de Enfermagem,g
Universidade da Rainha, Kingston; Departamento de Próteses e
Órteses,hUniversidade de Zurique; Colégio Excelsior,euEscola de
Enfermagem, Albany; e o Departamento de Dermatologia e Cirurgia
Cutânea,jUniversidade de Miami. Fontes de financiamento:
Nenhuma.
Solicitações de reimpressão: Afsaneh Alavi, MD, FRCPC, Universidade de Toronto,
Women's College Hospital, 76 Grenville St, M5S 1B1, Toronto, ON,
Canadá. E-mail:afsaneh.alavi@utoronto.ca. 0190-9622/$36,00
JAMAcafajesteDERMATOL
VOLUME70, NUMBER1
cura abaixo do ideal, particularmente quando a doença
subjacente e a causa não foram tratadas e o paciente
não recebeu cuidados interprofissionais holísticos.
A importância do exame rotineiro dos pés em pessoas
com DM e a identificação do pé de alto risco são
subestimadas tanto em pacientes internados quanto
ambulatoriais devido à natureza assintomática da doença.
Muitas vezes há uma relutância em realizar a triagem do
pé para pacientes com DM por causa de uma percepção de
falta de tempo em práticas ocupadas.14O reconhecimento
precoce do pé de alto risco e o tratamento oportuno
podem prevenir úlceras nos pés, salvar membros,
potencialmente salvar vidas e melhorar a qualidade de
vida do paciente. Esses indivíduos geralmente têm história
de úlcera prévia no pé ou amputação maior ou menor de
membro inferior.
Uma vez que uma úlcera no pé se desenvolve, o
cuidado ideal para pessoas com DFU inclui a avaliação
do suprimento sanguíneo arterial adequado para
cicatrizar, a avaliação da neuropatia e o diagnóstico e
tratamento da infecção.
Muitos dos requisitos para cuidados holísticos de DFU
estão além da experiência do dermatologista praticante.
Muitas vezes, também há uma falta geral de rede
interprofissional necessária para um gerenciamento ideal.
15Essa lacuna está relacionada à falta de conhecimento, aos
procedimentos da prática rotineira e às barreiras
organizacionais da assistência à saúde.
RISCO DE ÚLCERAS DE PÉ DIABÉTICO E
AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES
Pontos chave
dAs úlceras do pé diabético precedem 85% dos
amputações de membros
dAs úlceras do pé diabético são as mais caras e
complicação evitável do diabetes mellitus
dA amputação média de membros inferiores e
custos de reabilitação $ 44.790
DM tem uma vasta gama de complicações de curto e
longo prazo, e até 85% das amputações não traumáticas
de membros inferiores são atribuídas ao DM.16-18Uma
úlcera no pé diminui a QV. As pessoas que sofrem de uma
DFU que não cicatriza têm escores de QV
aproximadamente 10% a 40% mais baixos do que a
população em geral. Por exemplo, o impacto da DFU na
qualidade de vida é equivalente a doença pulmonar
crônica, infarto do miocárdio e câncer de mama.19-21
O desenvolvimento de DFU e as subsequentes
amputações não traumáticas dos membros inferiores,
muitas vezes evitáveis, estão entre as complicações mais
dispendiosas do DM. Um estudo canadense sobre o custo
das complicações do DM constatou que grandes eventos,
Alavi e outros1.e3
incluindo amputações de membros inferiores, geram um ônus
financeiro maior do que o tratamento de DFU isoladamente.22A
taxa de desenvolvimento de úlceras no pé em pessoas com
neuropatia diabética é aumentada, e a neuropatia periférica é
o fator de risco mais significativo para DFU.2,23-25Uma vez que
uma úlcera se desenvolve, a cicatrização geralmente é lenta,
com uma estimativa média de [2 meses para úlceras simples
em centros DFU especializados.25
Além disso, com o tratamento padrão, apenas 33% das
DFUs serão curadas, apesar de uma abordagem organizada de
diagnóstico e tratamento.26Vinte a 25% de todos os dias de
internação de pacientes com DM estão relacionados a
complicações nos pés.6,27Estatísticas americanas de 2006
estimam que 65.700 amputações não traumáticas de membros
inferiores foram realizadas em pacientes com DM, número que
continua aumentando.5Há evidências de que algumas medidas
podem prevenir DFUs e salvar amputações não traumáticas.
Equipes interprofissionais são necessárias para fornecer
avaliação detalhada e precoce do paciente, tratamento
agressivo e educação. Há um benefício econômico e clínico
substancial em uma abordagem organizada para os pacientes
de alto risco.28
O risco de amputação de membros inferiores na
população diabética é 15 a 46 vezes maior do que
em não diabéticos.27,29,30Após uma amputação
inicial, o risco de amputação da extremidade
contralateral varia entre 9% e 17% no primeiro
ano, aumentando para 25% a 68% em 3 a
5 anos.2,27,29,30
Vários estudos encontraram uma diminuição de 41% a 70%
na taxa de sobrevivência de 5 anos após uma amputação de
membro inferior.2,31,32Iversen e outros33também relataram um
risco 50% maior de mortalidade para pacientes com DM com
história de DFUs em comparação com uma população
diabética sem DFUs.33
A lista a seguir enfatiza o ônus econômico das
DFUs34,35nos Estados Unidos:
dAumento do custo associado à gravidade da
DFU, com DFUs de grau superior (de acordo com o
Meggitteclassificação de Wagner [Tabela I]) ter
doença mais cara
dPessoas com DM e complicações nos pés tiveram
Pedidos de assistência médica três vezes maiores do
que a população em geral (US$ 15.309 versus US$
5.226 entre 1995 e 1996)36
d Custos de cura após uma amputação em média
$ 44.790; cura sem amputação em média $
6.66437
O acesso a intervenções de preservação de membros é sub-
d
ótimo, levando a um aumento da taxa de amputação,
especialmente entre populações não brancas e de
baixa renda no Medicare/Medicaid em comparação
com indivíduos com status econômico mais alto e
seguro privado (dados extraídos entre 1998 e 2002)38
1.e4Alavi e outros
Tabela I.Custo da úlcera do pé diabético conforme determinado
pelo Meggitteclassificação de Wagner37
grau Wagner Análise retrospectiva de custo por úlcera (média)
1 ou 2 $ 1.929
3 $ 3.980
4 ou 5 $ 15.792
Tabela II.Benefícios de custo anuais projetados e
redução de amputação com intervenções para pessoas
com diabetes de alto risco70,71
Potencial
poupança
Intervenção educacional detalhada US$ 1,1 milhão
Abordagem de equipe multiprofissional US$ 750.000
aos cuidados com o diabetes
mellitus Calçado terapêutico $ 850.000
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) relatou três
principais intervenções de serviços de saúde que economizam
custos, necessárias para combater doenças não transmissíveis
nas Américas39: educar os pacientes diabéticos sobre o
reconhecimento e tratamento de pequenas lesões nos pés, o
uso de calçados apropriados e o acesso a profissionais de
saúde experientes. Narayan e outros40destacou que, para os
países em desenvolvimento, as maiores prioridades que
também poderiam ser economias de custos para os sistemas
de saúde incluíam cuidados com os pés em caso de alto risco,
hemoglobina glicada (HbA1c)\0,09 ou pressão arterial\160/95
mm Hg. No entanto, no mundo ocidental, sugere-se um
controle rigoroso com meta de HbA1c\0,07 e pressão
arterial\130 /85 mm Hg. Os benefícios anuais projetados por
intervenção para indivíduos com DM de alto risco são
mostrados emTabela II.41
Fisiopatologia do pé diabético
Várias anormalidades bioquímicas podem acelerar a
neuropatia e as alterações vasculares do pé, incluindo a
hiperglicemia que inibe a produção e ativação da
sintase do óxido nítrico endotelial e a reação da
proteína com os açúcares (reação de Maillard) que está
ligada a complicações diabéticas e ao envelhecimento.
As DFUs são causadas por neuropatia, isquemia ou
ambas.
A fisiopatologia das DFUs requer uma
avaliação do papel de vários fatores
contribuintes, incluindo neuropatia periférica,
doença vascular (circulação arterial) e citocinas
inflamatórias e suscetibilidade à infecção.
Neuropatia.Pessoas com DM são suscetíveis à
neuropatia periférica com componentes sensoriais,
autonômicos e motores. Existem várias propostas
JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014
mecanismos associados a esta neuropatia, incluindo
o bloqueio do óxido nítrico e a reação de Maillard
entre açúcares e aminoácidos (Figura 1).
Bloqueio de óxido nítrico.Hiperglicemia, dislipidemia,
resistência à insulina e estresse oxidativo podem levar
a danos celulares, disfunção endotelial e várias
complicações associadas ao diabetes por meio de
várias vias. A hiperglicemia inibe a produção de óxido
nítrico ao bloquear a ativação endotelial da sintase do
óxido nítrico, o que pode levar a níveis mais elevados
de espécies reativas de oxigênio, particularmente o
superóxido. O superóxido é então convertido
Amputação
enzimaticamente em peróxido de hidrogênio por
redução superóxido dismutases. Na presença de íons ferrosos
72% ou cuprosos, o peróxido de hidrogênio é convertido no
47% radical hidroxila altamente reativo e prejudicial. Além
disso, o ânion superóxido também se liga ao óxido
53% nítrico (um potente vasodilatador), produzindo
peroxinitrito e, assim, limitando a biodisponibilidade de
um potente vasodilatador derivado do endotélio. O
ânion peroxinitrito tem um papel na oxidação de
grupos sulfidrila em proteínas, peroxidação lipídica,
geração de aldeídos/óxidos de nitrogênio reativos e
produção de lipoproteínas de baixa densidade pró-
aterogênicas. A interrupção da função vascular
regulada pelo endotélio não afeta apenas a resposta de
vasoconstrição, mas também causa agregação
plaquetária, crescimento intimal anormal, inflamação e
formação de aterotrombose.37-39
A glicoxidação
e a lipoxidação das proteínas estruturais da parede
vascular podem facilitar a aterogênese por meio do
efeito nas características da parede do vaso e da
interação de citocinas inflamatórias. Essa aterogênese
dos pequenos vasos que suprem os nervos periféricos
contribui para a neuropatia.
reação de Maillard.A reação de Maillard é uma
reação lenta, mas complexa, entre açúcares redutores
e grupos amino de biomoléculas, levando à produção
de estruturas complexas conhecidas como produtos
finais de glicação avançada (AGEs).40,42,43
Esta reação tem sido considerada um mecanismo
importante na fisiopatologia das complicações do diabetes.
Tem sido associado a modificações de proteínas
encontradas durante o envelhecimento e diabetes.43
As proteínas e lipoproteínas modificadas por AGE têm
papéis na patogênese da aterosclerose.
O excesso de glicose é convertido em sorbital
pela aldose redutase através da via metabólica do
poliol que consome nicotinamida adenina
dinucleotídeo fosfato (NADPH).41O NADPH é ainda
mais reduzido pela ativação da via biossintética da
hexosamina que limita a conversão do dinucleotídeo
de nicotinamida adenina em NADPH pela inibição da
atividade enzimática da glicose-6-fosfato
JAMAcafajesteDERMATOL Alavi e outros1.e5
VOLUME70, NUMBER1

Figura 1.Fisiopatologia das úlceras do pé diabético.

desidrogenase.42O resultado final é a depleção de NADPH

que, por sua vez, afeta a síntese normal dos principais
antioxidantes, como a glutationa. A diminuição dos
antioxidantes e o aumento da produção de espécies
reativas de oxigênio desempenham um papel mediador
crucial na patogênese e na progressão das complicações
do diabetes.
A neuropatia leva à deformidade do pé ou à
mobilidade articular limitada, resultando em pressão
anormal do pé e subsequente formação de calos sobre
os pontos de pressão.Figura 2). O calo aumenta ainda
mais a pressão local e, quando combinado com lesão
repetitiva não detectada, leva a lesão tecidual local,
inflamação, morte tecidual (necrose) e finalmente
ulceração.44(Figura 3).
A neuropatia é um dos principais fatores contribuintes
na patogênese das DFUs. Na ausência de neuropatia, a dor
Figura 2.Pés neuropáticos diabéticos. Formação de calos como
limita a lesão repetitiva necessária para o desenvolvimento
apresentação de neuropatia.
de uma úlcera de espessura total.
A neuropatia diabética pode afetar a produção de
neuropeptídeos, como fator de crescimento nervoso, mecanismos, com pele desnervada mostrando
substância P e gene da calcitoninaepeptídeo relacionado.45 infiltração leucocitária reduzida.46Por exemplo, a taxa
Os neuropeptídeos são relevantes para a cicatrização de feridas de cicatrização de feridas em feridas excisionais de 1
porque promovem a quimiotaxia celular, induzem a produção de cm em ratos criadas com retalhos de pele desnervadas
fatores de crescimento e estimulam a proliferação de células. Além foi significativamente reduzida em comparação com
disso, os nervos sensoriais desempenham um papel na modulação feridas de controle.47Estudos imuno-histoquímicos
da defesa imunológica. identificaram monócitos, macrófagos e
1.e6Alavi e outros
Figura 3.Úlceras neuropáticas do pé diabético sobrejacentes à
cabeça do metatarso.
Contagens de linfócitos T nas feridas desnervadas. A
desnervação sensorial induzida por injeções de capsaicina
em ratos tem sido associada com reepitelização retardada
e cicatrização de feridas.48Murray e outros49
indicaram um risco 11 vezes maior de desenvolver
úlceras na presença de calo.
Doença vascular.A doença micro e macrovascular em
pessoas com DM pode prejudicar a cicatrização das úlceras
e é extremamente importante. A isquemia tem sido
relatada como um fator contribuinte em 90% dos pacientes
diabéticos submetidos a amputação maior.50,51
A resposta inflamatória prolongada na
microcirculação pode levar ao espessamento das
membranas basais dos capilares com hialinização
arteriolar, comprometendo os movimentos normais
de nutrientes e leucócitos ativados entre o lúmen
capilar e o interstício. As paredes capilares
relativamente inelásticas podem explicar a
capacidade limitada de vasodilatação em resposta à
lesão local, levando à isquemia funcional.
Citocinas inflamatórias e suscetibilidade à infecção.
Uma vez que uma úlcera se desenvolve, existe
suscetibilidade à infecção por causa da perda da função
de barreira inata. Em feridas crônicas, os
microrganismos agregam-se e crescem em
comunidades onde se encerram em substâncias
poliméricas extracelulares contendo polissacarídeos e
lipídios. Essa coleção encapsulada de microorganismos,
conhecida como biofilme, aumenta a resistência a
ataques antimicrobianos, imunológicos e químicos.52
Os biofilmes bacterianos contribuem para um atraso na cicatrização
JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014
e a ocorrência de inflamação crônica e infecções
recorrentes com a liberação intermitente de
organismos únicos (planctônicos).52
O DM também afeta a função leucocitária normal e as
funções imunológicas, diminuindo a resistência do
hospedeiro e tornando essa população de pacientes mais
suscetível ao aumento superficial da carga bacteriana na
base da ferida e à infecção profunda ou ao redor da pele.
53,54Por exemplo, Mowat e cols.55documentou um defeito
de quimiotaxia de leucócitos in vitro em pessoas com
diabetes. A fagocitose e a capacidade bactericida foram
significativamente reduzidas na presença de hiperglicemia.
55Uma vez formados os DFUs, eles geralmente demoram a
cicatrizar devido à migração celular prejudicada.43
Stojadinovic e outros56identificaram que a superexpressão
de c-Myc eb-catenina na borda de DFUs crônicas pode
levar ao comprometimento da migração de queratinócitos
e inibição da cicatrização em DFUs. Vários estudos de
fluidos de feridas identificaram um nível elevado de
metaloproteinases de matriz no exsudato associado a
DFUs. Esses níveis elevados podem resultar em inflamação
sustentada com destruição líquida da matriz de colágeno
necessária para a cicatrização.
AUMENTO DA PRESSÃO PLANTAR E SUAS
CONSEQUÊNCIAS
Pontos chave
Todos os pacientes com DM devem ser submetidos a um
d
exame minucioso com ambos os sapatos e
meias fora
dA presença de calosidade está associada a uma
aumento da pressão local devido à perda da
sensação protetora associada à neuropatia. É
de extrema importância remover o calo em
intervalos regulares (idealmente em todas as
visitas) para prevenir úlceras de pressão
d Uma bolha pode ser o resultado de fricção e
cisalhamento (movimento entre o pé e o
sapato, órtese ou dispositivo especial)
Deformidades e amplitude de movimento limitada de
d
as articulações do pé e do tornozelo podem
alterar a mecânica do pé e causar pressão crítica e
ulceração
Depois que uma úlcera se desenvolve, existem diferentes
técnicas que podem ser usadas para desviar o aumento da
pressão plantar, incluindo gesso de contato total, andador com
gesso removível, meias sapatas e órteses personalizadas. No
entanto, antes do desenvolvimento da úlcera, é necessário que
todos os pacientes com DM e possíveis alterações do pé
diabético sejam submetidos a um exame minucioso com a
retirada de sapatos e meias do paciente. A presença de
calosidade é
JAMAcafajesteDERMATOL
VOLUME70, NUMBER1
Figura 4. AeB,Dedos em garra. Dorsiflexão da falange
proximal na articulação metatarsofalângica menor
combinada com flexão das articulações interfalângicas
proximal e distal que causam pressão. O dedo em garra
pode afetar o segundo, terceiro, quarto ou quinto dedo.
associada a um aumento da pressão local. A neuropatia
motora causa tração muscular desigual. Os músculos
plantares são afetados primeiro; a perda da inervação
distal cria tração desigual dos músculos proximais na
superfície dorsal do pé. Esse diferencial de pressão resulta
em um dedo do pé "arrebitado", mas a pressão desigual
pode causar deformidades adicionais, como dedos em
garra (dorsiflexão da falange proximal na articulação
metatarsofalângica menor, combinada com flexão das
articulações interfalângicas proximal e distal; Figura 4).57,58
O dedo em garra se distingue do dedo em martelo, que
apresenta uma deformidade da articulação
metacarpofalângica proximal e da articulação
interfalângica do dedo do pé, causando flexão consistente
como um martelo (Figura 5).58A deformidade resulta em
cabeças metatarsais proeminentes na superfície plantar e
dedos em garra. Essas deformidades são frequentemente
associadas à ruptura da pele na superfície dorsal ou
plantar do antepé devido a calçados mal ajustados com
biqueira de tamanho inadequado. À medida que as
cabeças dos metatarsos caem, as bolsas de gordura
correspondentes herniam distalmente sob a base dos
dedos. A pressão do osso colapsado próximo à superfície
plantar resulta na formação de calos locais sobre as
cabeças dos metatarsos. Essas alterações podem ser
reconhecidas por um exame minucioso da base dos dedos
dos pés, com as cabeças dos metatarsos tornando-se
facilmente palpáveis logo abaixo da superfície plantar. O
calo está associado a um risco aumentado de ulceração.
Alavi e outros1.e7
Fig. 5. AeB,Dedos em martelo. Observe a deformidade das
articulações metatarsofalângicas e interfalângicas proximais
dos dedos, causando flexão consistente como um martelo.
Uma bolha pode ser o resultado de fricção e
cisalhamento (movimento entre a superfície plantar
do pé e a sola do sapato), sendo também uma
possível ruptura da barreira cutânea, levando a um
risco aumentado de infecção. Os joanetes causados
pelo hálux valgo são importantes deformidades do
pé associadas a um antepé largo e um local de risco
adicional nas laterais do pé para formação de úlcera.
A glicosilação do colágeno pela hiperglicemia leva à rigidez
dos tecidos conjuntivos (ou seja, cápsulas articulares e
ligamentos). Isso prejudica a função articular e resulta em
amplitude de movimento restrita.59Um exemplo é a
deformidade em equino, com restrição da dorsiflexão da
articulação do tornozelo frequentemente associada a dedos
fixos, levando a pressão plantar crítica na região do antepé e
dedos. Os pacientes podem ser encaminhados para
alongamento do tendão do tornozelo para corrigir essa
deformidade ou, em alguns casos, para promover a
cicatrização de úlceras plantares persistentes no antepé.
A avaliação dos fatores de risco e a estratificação de
risco é um guia importante para o prognóstico e cuidados
com o pé diabético. A ferramenta de categorização de risco
do International Working Group on the Diabetic Foot
(IWGDF) é um sistema útil para classificar esses pacientes (
Tabela III).60,61
1.e8Alavi e outros
Tabela III.O Grupo de Trabalho Internacional sobre a ferramenta de categorização de risco de Pé Diabético
Úlcera
Categoria Fator de risco incidência
0 Sem neuropatia sensorial 2-6%
1 Neuropatia sensorial 6-9%
2 Neuropatia sensorial e deformidade do pé 8-17%
ou doença vascular periférica
3 Úlcera ou amputação anterior 26-78%
Derivado de Johnson et al58e Birke et ai.59
POR QUE USAR UM TESTE DE TRIAGEM?
Pontos chave
d A identificação do pé de alto risco é um
componente essencial do tratamento do diabetes
d Uma triagem simplificada pode detectar o
pé de alto risco
dUma abordagem interprofissional pode reduzir
a taxa de amputação em 40% a 85%
dNeuropatia, doença arterial periférica e
úlcera anterior no pé ou amputações são os principais fatores de
risco para o desenvolvimento de uma úlcera no pé
O pé diabético de alto risco pode ser identificado com
testes de triagem simplificados e as úlceras subsequentes do
pé podem ser evitadas.62Um teste recentemente desenvolvido
e validado é um teste de triagem simplificado de 60 segundos
(vídeo disponível emwww.WoundPedia.comou
www.diabeticfootscreen.com;Figura 6).62O encaminhamento
para um especialista em pés pode prevenir a ulceração e
possivelmente diminuir o risco de amputação dos membros
inferiores.
Muitos especialistas, incluindo dermatologistas,
encontram com frequência pacientes com DM, e existe a
oportunidade de triar esses pacientes quando estão no
consultório para uma consulta de rotina. Na verdade, os
dermatologistas têm maior probabilidade de examinar a
pele de um paciente do que qualquer outro especialista e
podem ter uma oportunidade especial de identificar
pacientes em risco ou DFUs precoces. No geral, esta
triagem pode identificar uma grande porcentagem de
pessoas com DMs com alto risco de ulceração do pé e
subsequente amputação evitável dos membros inferiores.
37,63-65Vários estudos demonstraram que a amputação
poderia ser reduzida em 40% a 85% por meio da detecção
de pacientes de alto risco e uma posterior abordagem
interprofissional com foco em medidas preventivas.66-68
A triagem também pode detectar úlceras nos pés e
outras lesões que o paciente não conhece, incluindo
bolhas, calosidades, fissuras, tinea pedis e unhas
encravadas.62,67
JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014
Amputação
incidência Prevenção e tratamento
0 Reavaliação 1 vez por ano Podologia/Podologia a
0 cada 6 meses; sobre o
contra-sapatos e palmilhas Podologia/
1-3% podologia a cada 2-3 meses;
sapatos e palmilhas terapêuticas; Educação
paciente
10-18% Podologia/podologia a cada 1-2 meses;
sapatos e palmilhas terapêuticas; Educação
paciente
Estudos anteriores de pessoas com DM
identificaram neuropatia, doença arterial periférica
(DAP), úlcera anterior no pé ou amputação anterior
como fatores de risco para o desenvolvimento de
úlcera no pé.14,69Lavery e outros61e Peters et ai,69
como parte do IWGDF, identificou a taxa de
ulceração de incidência anual. Se uma pessoa tem
DM e nenhuma outra complicação, como neuropatia
ou DAP, ela tem 2% de risco de desenvolver uma
úlcera no pé. Com neuropatia, a incidência aumenta
para 4,5% e com DAP adicional para 13,8%
anualmente. A incidência de ulceração do pé
aumenta em 32,2% com qualquer 2 dos seguintes
critérios: úlcera anterior no pé, amputação anterior,
DAP e neuropatia.61,69
A identificação do pé de alto risco é um componente
essencial do tratamento do diabetes. Ele concentra a atenção e
fornece um meio de direcionar recursos limitados para os
pacientes com maior risco de desenvolver uma DFU. A
abordagem das alterações cutâneas associadas ao DM pode
ser otimizada quando os profissionais trabalham em direção a
um plano padronizado.
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
A presença de uma DFU é consequência de
múltiplos fatores e geralmente não é resultado de
uma única patologia.
Neuropatia
Pontos chave
d Aumento da pressão plantar resultante de
neuropatia é o principal fator de risco para úlceras
do pé diabético
dA neuropatia diabética tem 3 componentes:
neuropatia sensorial, autonômica e motora
dA perda da sensação protetora pode ser
medida com um monofilamento de 10 g (o
Semmeseteste do monofilamento de Weinstein)
dA neuropatia autonômica causa ressecamento da
pele e a neuropatia motora resulta em uma garra
JAMAcafajesteDERMATOL
VOLUME70, NUMBER1
Figura 6.A ferramenta de triagem de 60 segundos.Continua na próxima página.
deformidade do dedo do pé, perda de reflexos e atrofia
muscular
dA polineuropatia sensório-motora diabética irá
desenvolvem dentro de 10 anos após o início do
diabetes mellitus em 40% a 50% dos pacientes
A neuropatia é um importante preditor de ulceração.69
O pé neuropático não ulcera espontaneamente, mas
a formação da úlcera é uma combinação de
neuropatia e outros fatores, como trauma repetitivo
não percebido por deambulação excessiva, sapatos
mal ajustados, andar com meias sem
Alavi e outros1.e9
sapatos ou andar descalço, juntamente com a
formação de calos em áreas de maior pressão.
Os 3 principais mecanismos de lesão são os seguintes27:
(1) calçado (sapatos mal ajustados resultando em pressão
baixa, mas prolongada); (2) suporte de peso (pressão
moderada repetitiva e fricção ou forças de cisalhamento
que resultam na formação de bolhas); e (3) trauma
(incluindo lesão penetrante, significando alta pressão com
exposição única ou repetitiva de pressão direta).
A biomecânica do pé é alterada de modo que o dedo em
garra faz com que as cabeças dos metatarsos se movam perto
da superfície da pele e as almofadas de gordura herniam
1.e10Alavi e outros
Figura 6.Contínuo.
para cima, obliterando o espaço logo abaixo dos
dedos.
O trauma aumentado resultante da pressão
associada a calosidades ou bolhas associadas a fricção/
cisalhamento (ou seja, vesículas, bolhas e bolhas
hemorrágicas) leva a lesão tecidual subsequente. A
neuropatia sensorial contribui para a ausência de lesão
tissular percebida (perda da sensação protetora).26,70,71A
polineuropatia sensório-motora diabética se
desenvolverá mais cedo com controle glicêmico ruim,
mas geralmente dentro de 10 anos após o início do
diabetes em 40% a 50% dos pacientes com DM tipo 1
ou tipo 2.72,73
JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014
O início da neuropatia diabética é insidioso e muitos
pacientes desconhecem o processo. Embora a
neuropatia esteja associada à perda da sensação
protetora, a dor neuropática pode diminuir a qualidade
de vida. Essa dor pode se apresentar espontaneamente
como queimação, facada, pontada, pontada,
hiperestesia ou mesmo alodinia (uma resposta
aumentada a estímulos normais, como toque leve). Isso
representa a neuropatia sensorial, que é 1 dos 3
componentes da neuropatia representados pelo SAM
mnemônico (sensorial, autonômico e motor).
Um exame físico completo, incluindo a remoção de
sapatos e meias, é uma ferramenta mais confiável para
JAMAcafajesteDERMATOL
VOLUME70, NUMBER1
detectar neuropatia do que o histórico do paciente. O
exame físico pode revelar o dedo em garra característico,
pele seca e perda de reflexos. O teste para neuropatia é
com o Semmes de 10 g (5,07)eWeinstein monofilamento
34,71e um diapasão de 128 Hz para percepção de estímulos
sensoriais de vibração. O teste do monofilamento é um
teste simples de triagem à beira do leito que tem sido
amplamente utilizado na prática clínica. A incapacidade de
sentir um monofilamento de 10 g (5,07) é um preditor
sensível para neuropatia e ulceração.74
Com os olhos fechados, pergunta-se ao paciente se ele
sente o monofilamento enquanto o monofilamento é
colocado contra a pele intacta (sem calosidade) e
deixado dobrar.75A maioria dos autores sugere testar
10 sites; a ausência de sensação em 3 a 4 locais é
consistente com a perda da sensação protetora.76
Existem outras técnicas para detectar a neuropatia
sensorial, incluindo um protótipo simples de inspetor de
monofilamento robótico que tem sido usado para
diagnosticar a neuropatia.77
A neuropatia prejudica a capacidade de
perceber a lesão devido à perda da sensação
protetora. A neuropatia autonômica envolve o
sistema nervoso simpático e se apresenta como
anidrose com pele seca e fissuras que precisam
ser diferenciadas de outras causas de pele seca
plantar. Essas alterações devem ser diferenciadas
da infecção fúngica, porque o quarto e o quinto
espaços da teia são áreas comuns para intertrigo
fúngico, enquanto a superfície plantar e as
laterais do pé são áreas comuns para uma
distribuição de mocassim. As alterações ungueais
incluem estrias distais ou alterações ungueais
assimétricas mais completas da placa ungueal de
infecções fúngicas. Qualquer paciente com
suspeita de infecção fúngica deve fazer um
exame microscópico com hidróxido de potássio e/
ou cultura fúngica para confirmar o diagnóstico.
Devido ao risco aumentado de complicações de
infecção bacteriana,
A neuropatia motora pode ser detectada com a perda dos
reflexos do tornozelo.24,78A neuropatia motora é testada com
reflexo do tornozelo, e uma perda de reflexos está associada a
deformidade, perda de músculos intrínsecos e desequilíbrio
muscular com dedos dos pés levantados.
A educação para pessoas com DM sobre cuidados
adequados com os pés pode ajudar a prevenir DFU e
amputações, especialmente para aqueles com alto risco.79,80
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
Pontos-chave
dAs úlceras do pé diabético podem ser divididas em
úlceras de pé neuropáticas, isquêmicas e
neuroisquêmicas, sendo as duas últimas de
prognóstico menos favorável
Alavi e outros1.e11
dA avaliação do estado vascular requer uma
histórico completo e exame físico; no entanto,
diagnósticos definitivos requerem exames
técnicos mais avançados
dUm pulso palpável no pé indica uma
pressão de pelo menos 80 mm Hg; no entanto,
um pulso palpável, especialmente no diabetes
mellitus (devido à esclerose medial) não exclui
má perfusão
dDoppler de onda contínua segmentar
nação e, idealmente, medição da pressão do dedo
do pé do dedo grande (dedo do péeíndice de
pressão braquial) são considerados como o
padrão de critério para a avaliação da perfusão do
membro em pessoas com diabetes mellitus
d A ultrassonografia duplex pode auxiliar na
diagnóstico morfológico de oclusões e
planejamento de intervenções
d A medida da tensão transcutânea de oxigênio
pode ser de valor importante, especialmente em
pacientes com úlceras de pé diabético, porque
reflete o suprimento de oxigênio para o órgão-
alvo (a pele) pela macro e microcirculação
d A doença isquêmica aumenta o risco de perda do
membro. Se sinais e sintomas vasculares
(isquêmicos) estiverem presentes, encaminhe
imediatamente a um cirurgião vascular para testes
adequados e possível revascularização
PAD é outro importante fator contributivo em DFUs. Em
algumas populações, a DAP está presente em [50% dos
pacientes com DFUs.81,82As DFUs podem ser divididas em 3
categorias principais: úlceras neuropáticas diabéticas,
isquêmicas diabéticas e úlceras neuroisquêmicas
diabéticas.Tabela IV).41,42Esta isquemia representa doença
macrovascular. Indivíduos com úlceras de pé isquêmicas e
neuroisquêmicas têm pior prognóstico, e procedimentos
vasculares são frequentemente necessários.83-88Atrito e
trauma em um pé isquêmico podem causar ruptura da
pele, especialmente quando
complicado por infecção (Figura 7).
A avaliação do estado vascular requer uma
história e exame físico completos, incluindo
qualquer história de DAP anterior, claudicação
intermitente ou dor em repouso (em pessoas com
DM, muitas vezes não presentes por causa da
neuropatia). O exame dos sinais clínicos deve incluir
o seguinte: inspeção de palidez, rubor dependente,
diminuição da temperatura da pele, perda de
cabelo, pele atrófica brilhante e palpação do pulso
pedioso ou tibial posterior. Embora o exame físico
forneça informações qualitativas importantes, a
sensibilidade dos testes clínicos é limitada. A
ausência do pulso pedioso tem sensibilidade de
50%, especificidade de 73,1% e baixo valor positivo.
1.e12Alavi e outros
Tabela IV.Comparação de 3 grandes grupos de úlceras do pé (neuropáticas, isquêmicas e neuroisquêmicas)
Características da úlcera neuropático
Localização comum Plantar
Morfologia calo circundante
Dor Leve
tipo de dor Neuropático; cortante, cortante,
ou queimando
Calo 111
deformidade óssea 111
pulsos Presente
Temperatura da pele Esquentar
Pele ao redor Perda de sensibilidade, calos
valor preditivo de 17,7%.89Em 8% dos indivíduos
saudáveis, o dorsalis pedis está ausente; o pulso tibial
posterior está ausente em 3% dos casos.90,91Um pulso
palpável no pé representa a presença de pelo menos 80
mm Hg de pressão.92No entanto, um pulso palpável
não exclui DAP, especialmente em pacientes diabéticos
que sofrem de calcinose medial (deposição anormal de
cálcio na parede do vaso).93Geralmente, a doença
arterial significativa é mais frequentemente excluída
quando os pulsos pedioso ou tibial posterior são
claramente palpáveis. Os testes técnicos mais precisos
para descartar DAP incluem formas de onda Doppler
segmentares qualitativas ou tornozelo quantitativoe
avaliação do índice de pressão braquial (ABPI), desde
que os vasos sejam compressíveis e o ABPI seja \1,4 ou
[0,8.
Em um artigo recente de Faglia et al,94a pressão do
tornozelo não pôde ser medida em 109 (41,8%)
pacientes devido à oclusão de ambas as artérias tibiais
em 75 (28,7%) pacientes ou devido à presença de
calcificação arterial em 34 (13,0%) pacientes.95Em
pacientes diabéticos, o dedoeO índice de pressão
braquial (TBPI) é o teste de triagem de escolha em vez
do ABPI devido à ocorrência comum de calcinose
medial. No entanto, em um estudo recente, foi
demonstrado que, devido a uma lesão no hálux e/ou
lesões no mediopé, 187 de 261 pacientes (71,6%) não
puderam ser examinados adequadamente nem pela
ABPI nem pela TBPI.88Portanto, a ultrassonografia
Duplex codificada por cores representa o critério
padrão de avaliação vascular não invasiva, uma vez que
há suspeita de DAP relevante e/ou exame simples não é
possível.
Devido à presença de shunt arteriovenoso, um pé
isquêmico pode parecer rosado e até quente na presença
de perfusão prejudicada. Pode haver um bloqueio arterial
localizado; defeitos angiossomais devem ser
encaminhados a um cirurgião vascular. A angiografia pode
verificar os correlatos anatômicos reais
JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014
isquêmico neuroisquêmico
Aspecto plantar e/ou dorsal do Aspecto plantar e/ou dorsal do
dedos dos pés e pé dedos dos pés e pé
Perfurado, escara preta Necrose e calosidade
Grave Dor incômoda
Nociceptivo e claudicação; Combinação de ambos
dor incômoda ou dor aguda
persistente
e 11(1)
e 11(1)
Fraco ou ausente Fraco ou ausente
Legal Legal
Palidez, brilhante, rubor ou pálida; legal Ambos
para úlceras que não cicatrizam e auxiliam no planejamento da
melhor intervenção.84-87O pé pode ser dividido em 6 regiões
anatômicas correspondentes aos 6 angiossomos propostos.
75,76,84,87Uma artéria fonte distinta alimenta cada angiossoma.84
As feridas podem não cicatrizar devido ao suprimento vascular
local inadequado, apesar de apresentarem pulsos palpáveis. O
encaminhamento precoce a um cirurgião vascular ou
especialista é recomendado para angioplastia primária
direcionada após este modelo angiossomal e pode, portanto,
melhorar o sucesso clínico.86,87
A pressão de perfusão da pele é um bom indicador da
microcirculação dos membros inferiores.96A tensão
transcutânea de oxigênio reflete a quantidade de oxigênio
que se difundiu dos capilares através da epiderme para um
eletrodo no local de medição. Ele fornece informações
instantâneas e contínuas sobre a capacidade do corpo de
fornecer oxigênio ao tecido. Esse teste geralmente é
realizado em um laboratório vascular e recentemente
demonstrou ser um indicador de isquemia crítica de
membro (CLI).88Faglia e outros88concluíram que se os
pacientes diabéticos apresentavam dor em repouso e/ou
lesões nos pés, é essencial medir a tensão de oxigênio nos
pés para o diagnóstico de CLI, e que isso era verdade não
apenas quando a pressão arterial não era mensurável, mas
também quando a pressão arterial era $ 70 mmHg.
PÉ DE CHARCOT
Pontos chave
d Diabetes mellitus é a causa mais comum
da deformidade de Charcot no mundo ocidental
dO pé de Charcot pode apresentar vermelhidão,
inchaço, deformidade e aumento da
temperatura do pé
dNa fase aguda, diferenciando Charcot
doença da celulite e a fase crônica da
osteomielite pode ser difícil
dNãoesustentação de peso e imobilização
é a principal escolha de tratamento na fase aguda
JAMAcafajesteDERMATOL
VOLUME70, NUMBER1
Figura 7.Pé neuroisquêmico diabético. Um pequeno trauma
causado pelo calçado levou à gangrena do quinto dedo do pé e à
perda de tecido na superfície laterodorsal do pé. Sem
revascularização arterial rápida, a progressão da gangrena e
infecção geralmente ocorre, resultando em amputação abaixo do
joelho ou sepse.
Figura 8.Pé Charcot.
O pé de Charcot é uma complicação tardia da
neuropatia motora periférica de qualquer causa. O pé de
Charcot resulta de trauma repetitivo em ossos e
articulações insensíveis do pé (Figura 8). DM é a causa mais
comum de deformidade de Charcot no mundo ocidental e
deve ser considerada em qualquer paciente que apresente
pé quente e inchado, mesmo na ausência de ulceração.
Um diagnóstico de osteomielite é mais provável se houver
ulceração, embora tanto o pé de Charcot quanto a
osteomielite possam existir simultaneamente.97,98
A luxação de ossos e articulações sem trauma prévio
conhecido é a característica do pé de Charcot causado
por neuropatia diabética de longa data.99O pé de
Charcot pode se apresentar como vermelhidão,
inchaço, deformidade, aumento da temperatura do pé
e ulceração.Figura 9). Na fase aguda da doença de
Charcot, diferenciando-a da celulite e
Alavi e outros1.e13
Figura 9.Pé Charcot. Observe a típica ''deformidade em fundo
de balanço'', com uma úlcera na área de pressão máxima do
pé devido à perda da integridade do arco.
osteomielite é difícil. A osteomielite crônica
geralmente tem uma apresentação insidiosa e é
refratária ao tratamento. As alterações radiográficas
agudas da osteomielite incluem osteopenia focal e
lucência no córtex ou osso medular, enquanto
alterações crônicas podem levar ao sequestro de
osso morto.77A diferenciação entre osteomielite e
osteopatia é difícil. As alterações radiográficas da
osteopatia crônica incluem fraturas, destruição
óssea e neoformação óssea periosteal.77
Na fase crônica do pé de Charcot, a deformidade é mais
predominante. A patogênese exata ainda precisa ser
determinada. Múltiplas fraturas por estresse recorrentes
se desenvolvem devido à osteopenia. A expressão de uma
citocina polipeptídica (um ativador de receptor específico
de um fator nuclearekbligando [RANKL]) foi descrito como
um possível mecanismo para osteopenia e neuropatia.
99-101A inflamação mediada pela liberação de citocinas pró-
inflamatórias também aumenta a osteólise.
O processo de cicatrização pode durar mais de 6 a 9
meses, durante os quais o pé (sem descarga e
imobilização) geralmente se torna distorcido e se
transforma em um pé de Charcot ''clinicamente visível''. A
deformidade fixa resultante pode incluir um pé inferior em
balanço. O clínico deve examinar o pé em busca de
contornos anormais e comparar os dois pés para
monitorar quaisquer diferenças nos contornos ósseos. As
alterações podem estar presentes no antepé, mediopé,
retropé ou área do calcanhar, bem como no tornozelo.
Cronicamente, essas deformidades levam a uma maior
suscetibilidade à ulceração.
1.e14Alavi e outros JAMAcafajesteDERMATOL
JANUÁRIO2014

Um alto índice de suspeição e diagnóstico precoce com

diagnósticos adequados podem desempenhar um papel
fundamental na gestão. Uma radiografia do pé pode ser
útil, e as articulações mais comumente afetadas estão na
região do mediopé (ou seja, a área cuneiforme/
metatarsal). Um pé inchado com aumento da temperatura
e sem úlcera em um paciente com DM é mais provável que
seja um pé de Charcot, mas se houver uma úlcera
presente, a osteomielite é mais provável. Ocasionalmente,
ambas as condições coexistem.
Uma cintilografia óssea revela aumento do fluxo
sanguíneo e ingestão óssea. Em casos limitados,
ressonância magnética ou cintilografia de glóbulos
brancos auxiliam na diferenciação da osteomielite. A
limitação cuidadosa do suporte de peso é imperativa para
interromper o ciclo de dano estrutural e inflamação. O
tratamento inclui o uso de gesso de contato total, potencial
tratamento médico com bisfosfonatos e tratamento
cirúrgico da deformidade resultante, uma vez que o pé
esteja estabilizado.102

Diagnóstico diferencial
Embora a grande maioria das DFUs em pacientes
diabéticos seja causada por neuropatia, o diagnóstico
diferencial inclui úlceras traumáticas, úlceras inflamatórias
(vasculite/pioderma gangrenoso), vasculopatias e
malignidades. Em 2 estudos de Kong et al,103.104Foram
relatados 7 casos de melanoma apresentando-se como
úlceras nos pés. O melanoma acral é frequentemente mal
diagnosticado e comumente se apresenta com lesões
amelanóticas e ulceradas.105
Amostras de biópsia de pele serão diagnósticas. Cânceres de Fig. 10. A,Carcinoma espinocelular apresentando-se como
pele não melanoma (Figura 10) e lesões metastáticas podem se úlcera no pé em paciente com longa história de diabetes.
apresentar como DFUs em pacientes com DM.106 B,A histopatologia mostra ninhos de queratinócitos atípicos
dentro da derme. (coloração de hematoxilina-eosina;
ampliação original: X200.)
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DO PÉ
DIABÉTICO
lesão através do tecido mole, e os últimos 3 graus (3-5)
Pontos chave
são baseados na extensão da infecção do pé.107
dO MeggitteA classificação de Wagner é principalmente
O sistema de classificação de feridas da Universidade
com base na profundidade da ferida e presença
do Texas classifica as feridas em 4 graus (0-III) com
e localização da infecção, com notas variando
base na gravidade da ferida. Grau 0 representa um
de 0 a 6
local pré ou pós-ulcerativo. As úlceras de grau I são
dA classificação da Universidade do Texas
superficiais, as úlceras de grau II penetram no tendão
categoriza feridas com 4 graus com base na
ou na cápsula articular e as úlceras de grau III
profundidade da ferida, presença de infecção e
penetram no osso ou na articulação. Com cada grau de
presença de isquemia
ferida, existem 4 estágios: não isquêmica limpa (A), não
Se uma úlcera se desenvolver, o estadiamento clínico é isquêmica infectada (B), feridas isquêmicas (C) e ferida
crítico porque prenuncia o prognóstico. Um dos sistemas isquêmica infectada (D).63.108
de classificação mais comumente usados para úlceras do Vários sistemas de classificação foram propostos para
pé diabético é o MeggitteClassificação de Wagner. O DFUs, sem um único sistema universalmente aceito. Além
sistema baseia-se principalmente na profundidade da dos sistemas de estadiamento listados acima, o IWGDF
ferida e na presença e localização da infecção da ferida, desenvolveu um sistema de classificação para todas as
com notas variando de 0 a 6. As primeiras 3 notas (0-2) são úlceras de acordo com as 5 categorias de perfusão,
baseadas na profundidade da ferida. extensão/tamanho, profundidade/tecido
JAMAcafajesteDERMATOL
VOLUME70, NUMBER1
Tabela V.Comparação de 3 classificações de pé diabético
Meggittewagner
Grau 0 – Sem úlcera em pé de alto risco Grau 1 –
Úlcera superficial envolvendo todo o pé
espessura da pele, mas não tecidos subjacentes
Grau 2 - Úlcera profunda, penetrando até
ligamentos e músculos, mas sem envolvimento
ósseo ou formação de abscesso Grau 3 - Úlcera
profunda com celulite ou abscesso
formação, muitas vezes com osteomielite
Grau 4—gangrena localizada
Grau 5 – Extensa gangrena envolvendo o
pé inteiro
PEDIS,Perfusão, extensão/tamanho, profundidade/perda tecidual, infecção e sensibilidade.
perda, infecção e sensibilidade (PEDIS).64Vários estudos
mostraram uma ligação entre resultados ruins e aumento da
gravidade da doença (estágio ou grau mais alto).63Todas as 3
classificações são comparadas em Tabela V. A classificação da
Universidade do Texas é a classificação mais comumente
usada em clínicas de tratamento de feridas. Embora os
sistemas de classificação sejam importantes e focados nas
características da ferida, a localização anatômica de uma
úlcera diabética neuropática ou isquêmica também pode estar
relacionada ao potencial de cicatrização. As feridas no antepé
têm uma chance maior de cicatrização em comparação com
locais de feridas mais proximais. Especificamente, as úlceras
na região do calcanhar estão associadas a maiores taxas de
amputação e maior dificuldade de cicatrização.107
CONCLUSÃO
A triagem do pé diabético deve ser realizada em todos os
ambientes de atendimento ambulatorial para diabéticos (ou seja,
consultórios médicos, centros de educação para diabéticos e
atendimento domiciliar). DAP, neuropatia, deformidade e
amputação prévia são os principais fatores que contribuem para o
desenvolvimento de DFU. O reconhecimento precoce do pé de alto
risco é imperativo para diminuir a morbidade e a mortalidade
associadas às amputações. Uma abordagem interprofissional (ou
seja, médicos, enfermeiros e especialistas em cuidados com os pés)
pode apoiar os pacientes e seu círculo de
Alavi e outros1.e15
Classificação
Universidade do Texas PEDIS (orientado para pesquisa)
Grau IA - Superfície não infectada e não isquêmica perfusão
ulceração oficial Extensão/tamanho
Grau IB - Infectado, superficial não isquêmico
ulceração
Grau IC - isquêmico, superficial não infectado
ulceração
Grau ID—Isquêmico e superficial infectado
ulceração
Grau II-A - úlcera não infectada e não isquêmica Perda de profundidade/tecido
que penetra na cápsula ou no osso Grau II-B -
Úlcera não isquêmica infectada que
penetra na cápsula ou no osso Infecção
Grau II-C - Úlcera isquêmica não infectada que
penetra na cápsula ou no osso
Grau II-D - Úlcera isquêmica e infectada que
penetra na cápsula ou no osso
Grau III-A - úlcera não infectada e não isquêmica Sensação
que penetra no osso ou em um abscesso profundo
Grau III-B — Úlcera não isquêmica infectada que
penetra no osso ou em um abscesso profundo
Grau III-C - úlcera isquêmica não infectada que
penetra no osso ou em um abscesso profundo
Grau III-D - úlcera isquêmica e infectada que
penetra no osso ou em um abscesso profundo
Cuidado. O manejo das DFUs será abordado com
mais detalhes na parte II deste artigo de educação
médica continuada, onde revisaremos o papel da
infecção, redistribuição da pressão plantar,
desbridamento, curativos locais e terapias
avançadas (ativas).
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