Manejo Clínico da Chikungunya UNA-SUS / UFMS / FIOCRUZ MS / MS

Caso Clínico: João de 68 anos morador de Feira de Santana começou a sentir-se mal há três dias. Inicialmente sentiu
calafrios e imediatamente aferiu a sua temperatura axilar, descobrindo que estava febril (Tax: 38,5 °C). Apesar da dengue
ser frequente na região, João estava preocupado, pois vários vizinhos haviam sido diagnosticados recentemente com uma
doença nova, chikungunya, e estavam apresentando fortes dores articulares. Assim como seus vizinhos, João sentia
também artralgia intensa nas articulações da mão, do punho e do tornozelo dos dois lados , além de mialgia, cefaleia
discreta e náuseas.
Objetivo: Identificar o papel da atenção básica no atendimento de pacientes com suspeita de chikungunya.
1 - Diante da suspeita clínica de chikungunya, qual seria o ponto preferencial da rede de saúde para atendimento inicial do
Sr. João ?
Escolha uma opção:

a. Unidades básicas de saúde que, de acordo com a política nacional de atenção básica, devem ser a porta de

entrada preferencial do paciente na rede de saúde

Indivíduos infectados por chikungunya devem ser atendidos preferencialmente na atenção básica.
A maioria dos indivíduos infectados por chikungunya desenvolve sintomas, alguns estudos mostram que 3% a 28%
apresentam infecção assintomática. O percentual de sintomáticos é muito alto ao se comparar às outras arboviroses (até
97% de sintomáticos). Dessa forma, o número de pacientes que necessitarão de atendimento será elevado, gerando uma
sobrecarga nos serviços de saúde. O acesso ao sistema de saúde deve ser feito através da atenção básica, que deverá
estar organizada a fim de resolver a demanda da grande maioria dos pacientes. É importante a disponibilização de recursos
estruturais e humanos. Os serviços de urgência e terciários deverão servir de retaguarda para atendimento dos casos de
maior complexidade.

b.Unidades de atenção secundária, que contam com infectologistas e reumatologistas

c.Serviços de urgência com leitos de terapia intensiva, pois a doença pode se complicar rapidamente

d.Hospitais universitários, pois trata-se de doença emergente que precisa ter uma avaliação preferencialmente feita pelos
centros de ensino

e.Unidade de pronto-atendimento, pois são locais habitualmente mais resolutivos.

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A resposta correta é:
Unidades básicas de saúde que, de acordo com a política nacional de atenção básica, devem ser a porta de entrada
preferencial do paciente na rede de saúde
Questão 2
Texto da questão
Continuação do Caso: João procurou o posto de saúde próximo à sua casa e foi avaliado pelo enfermeiro e pelo médico da
equipe de saúde da família. A dor articular do Sr. João, que era inicialmente leve, piorava em intensidade com o passar dos
dias. João negava ter viajado nas últimas três semanas, mas afirmava que ao redor de sua casa foram diagnosticados
vários casos semelhantes e que estava preocupado com a possibilidade dele e de sua família (filho e esposa) adquirirem
chikungunya. Negava contato com ratos ou com lama/água de enchente. Ao exame o paciente se encontrava febril (tax de
39,4 °C), as articulações metacarpo falangeanas de ambas as mãos se apresentavam levemente edemaciadas sem
eritema. Observou-se comprometimento de ambos os punhos, somente com dor local. Apresentava também um exantema
maculopapular em tronco e extremidades que havia aparecido naquele mesmo dia. O restante do exame físico não
demonstrou alterações significativas.
Objetivo: Realizar diagnóstico diferencial.
2 - Levando em consideração os sinais e sintomas apresentados pelo Sr. João, qual seria o principal diagnóstico
diferencial?
Escolha uma opção:

a.Malária

b.Dengue
A suspeita de dengue deve ser feita em todo o paciente residente ou proveniente de área endêmica que apresenta febre há
menos de 7 dias e mais dois dos seguintes sintomas (cefaleia, dor retrorbitária, exantema, prostração, mialgia, artralgia).
João reside em um estado endêmico para dengue e apresenta um quadro agudo no qual apresenta, além da febre, mialgia,
cefaleia, náuseas e artralgia. A dengue é um importante diagnóstico diferencial de doenças febris agudas no Brasil, já que
essa doença se encontra em praticamente todo o território nacional. A dengue é uma doença potencialmente fatal e sua
diferenciação com chikungunya é difícil de se fazer clinicamente pois os sintomas são parecidos. Entretanto, a dengue se
manifesta principalmente com mialgia intensa ao contrário de chikungunya em que a mialgia não é tão importante,
prevalecendo a dor articular intensa. O exantema da dengue é muito parecido com o de chikungunya, exceto que nessa
última ele costuma aparecer mais precocemente e o prurido não é tão importante. A dengue pode evoluir para choque,
sangramentos e óbito; já com chikungunya, isso raramente ocorre, exceto em grupos de risco como idosos (mais em
consequência de desidratação ou descompensação de doença de base) e neonatos. Os achados nos exames laboratoriais
de um paciente com chikungunya são geralmente inespecíficos, sem plaquetopenia intensa, podendo ser detectada
linfopenia leve. Após a fase aguda, pacientes com dengue podem evoluir para quadro de fadiga e chikungunya pode ter a
dor articular cronificada.
Clique no link para acessar o material complementar dengue: diagnóstico e manejo clínico, adulto e criança (Ministério da
Saúde, 2013)
c.Leptospirose

d.Zika

e.Artríte Séptica
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A resposta correta é:Dengue
Questão 3
Texto da questão
Objetivo: Caracterizar clinicamente dengue e chikungunya.
3 - Pensando no diagnóstico diferencial entre chikungunya e dengue, quais sintomas apresentado pelo Sr. João reforçariam
a possibilidade do quadro se tratar de chikungunya?
Escolha uma opção:

a.Cefaleia

b.Febre alta, de início súbito

c.Exantema Maculopapular

d.Náuseas

e.Poliartralgia intensa, com edema de articulações

Apesar da artralgia ser um sintoma presente na dengue, em chikungunya geralmente resulta em dor mais intensa. Sinais
flogísticos articulares como eritema e edema reforçam a possibilidade de chikungunya. Em chikungunya a poliatralgia é
frequentemente grave e debilitante, envolvendo múltiplas articulações, normalmente simétricas e bilaterais, acomete mais
mãos e pés. Pode ocorrer tenossinovites e edema articular. O comprometimento articular pode ser tão importante que
incapacita as pessoas para as atividades habituais, como escovar os dentes. O paciente pode ainda apresentar artrite,
mialgia, cefaleia, exantema maculopapular. O exantema surge entre o 2º ao 5º dia do início da febre, acometendo mais
tronco e extremidades. Em crianças menores de 2 anos, a lesão de pele de maior frequência é a vesicobolhosa.
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A resposta correta é:Poliartralgia intensa, com edema de articulações
Questão 4
Texto da questão
Objetivo: Realizar abordagem clínica.
4 - Apesar do quadro clínico do Sr. João ser mais sugestivo de chikungunya, apenas a avaliação clínica não permite excluir
a possibilidade de dengue, que também é um agravo endêmico no município do Sr. João. Qual a abordagem clínica
recomendada em situações de coexistência de epidemia de chikungunya e dengue?
Escolha uma opção:

a.O paciente deve ser internado para realizar o diagnóstico correto e realizar o tratamento adequado

b.Aguardar os exames sorológicos para iniciar a abordagem clínica

c.Realizar manejo integrado dengue/chikungunya

O quadro epidemiológico no Brasil em relação à dengue é de uma endemia e hiperendemia em alguns municípios.
Portanto, chikungunya chega ao nosso meio em um quadro epidemiológico estabelecido de dengue. Tendo em vista essa
situação, o médico deve estar apto a realizar o diagnóstico diferencial de dengue e chikungunya seguindo os protocolos do
MS para as duas doenças. A dengue é uma doença potencialmente fatal, por isso recomenda-se que chikungunya seja
abordado da mesma maneira que a dengue com o objetivo de não se aumentar a letalidade da dengue.

d.Realizar o manejo apenas de chikungunya e pensar em dengue apenas diante do aparecimento de manifestações
hemorrágicas

e.Realizar manejo apenas da dengue já que a morbimortalidade de chikungunya é baixa e pouco relevante
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A resposta correta é:
Realizar manejo integrado dengue/chikungunya
Questão 5
Texto da questão
Continuação do Caso: Como o Sr. João faz parte do grupo de risco tanto para chikungunya quanto para dengue, foi
solicitado hemograma do paciente.
Objetivo: Saber interpretar exames laboratoriais.
5- Em relação à interpretação do hemograma na situação clínica apresentada, assinale a alternativa correta:

Veja: Diferenças Clínicas e Laboratoriais entre chikungunya e dengue

Escolha uma opção:

a.A elevação do hematócrito sugere o diagnóstico de dengue

Uma das alterações laboratoriais vistas em pessoas com dengue pode ser a elevação do hematócrito. Tal fato pode ser
consequência da desidratação (perda de líquidos para o exterior, em decorrência da febre ou de vômitos), ou devido ao
extravasamento plasmático (saída de plasma do espaço intravascular para o extravascular, porém sem perdas para o
exterior).
Diferenças Clínicas e Laboratoriais entre chikungunya e dengue

b.A leucocitose é mais comum em chikungunya que na dengue

c.Não há diferenças nas alterações do hemograma nas duas doenças

d.A linfopenia intensa é a alteração mais característica de chikungunya

e.A trombocitopenia intensa é frequente em chikungunya

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A resposta correta é:A linfopenia intensa é a alteração mais característica de chikungunya
Questão 6
Texto da questão
Objetivo: Estabelecer a conduta.
6 - Quais as condutas imediatas a serem tomadas pelo médico no caso do Sr. João ?
Escolha uma opção:

a.Indicar hidratação oral, repouso e uso de anti-inflamatório não hormonal que tem maior potência analgésica nesta
situação

b.Indicar hidratação oral, repouso e uso de paracetamol ou dipirona

Tratamento de escolha para a fase aguda é realizado com dipirona ou paracetamol, reforçar importância de hidratar
(conforme protocolo de dengue e ficar atento aos sinais de alarme da dengue até uma melhor definição do quadro abaixo).
Há de se enfatizar que o objetivo da terapêutica é fornecer conforto ao paciente, dificilmente haverá regressão total da dor,
o recomendado é que se permaneça em repouso no domicilio executando atividades mínimas.

c.Indicar hidratação oral, repouso e uso de corticoide que reduz o risco de dor articular crônica

d.Indicar internação imediata pois apresenta sinais de gravidade

e.Indicar hidratação endovenosa por 6h pois o paciente apresenta fatores de risco para complicação e retorno em 48h para
reavaliação
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Fluxograma para a classificação de risco e conduta para o caso de suspeita de chikungunya na fase aguda

A resposta correta é:Indicar hidratação oral, repouso e uso de paracetamol ou dipirona

Questão 7
Texto da questão
Objetivo : Realizar manejo da dor articular.
7- Continuação do Caso:
O Sr. João foi orientado em relação a hidratação oral (Fluxograma para Classificação de Risco de dengue e chikungunya ),
repouso e uso de paracetamol ou dipirona, sendo acompanhado diariamente pela equipe de saúde da família. Apesar de
relatar melhora da febre, persistia com dores articulares mesmo em uso de paracetamol.
Objetivo: Realizar manejo da dor articular.
Qual deve ser a conduta do médico neste momento ?
Escolha uma opção:

a.Insistir na utilização do paracetamol ou dipirona e compressas frias várias vezes ao dia por 20 minutos

b.Prescrever derivados de opioides e compressas frias várias vezes ao dia por 20 minutos
Nos casos da dor refratária aos medicamentos anteriores, recomenda-se a associação deles ao cloridrato de tramadol e à
codeína.
O cloridrato de tramadol pode ser administrato por via oral ou injetável. Não é recomendada a utilização na gravidez.

c.Prescrição de anti-inflamatórios não esteroides

d.Prescrever corticosteroides e compressas frias várias vezes ao dia por 20 minutos

e.Prescrever ácido acetilsalicílico

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A resposta correta é:Prescrever derivados de opioides e compressas frias várias vezes ao dia por 20 minutos
Questão 8
Texto da questão
Objetivo: Saber indicar e interpretar exames laboratoriais específicos.
8- Em relação à solicitação de exames para diagnóstico específico de chikungunya no Sr. João, assinale a alternativa
correta:
Escolha uma opção:

a.A Imunoglobulina G em chikungunya surge em torno de dois dias antes do início dos sintomas da doença, podendo ser
marcador precoce
b.Uma amostra positiva para Imunoglobulina G confirma o diagnóstico de chikungunya recente

c.Para o diagnóstico ser confirmado deve se solicitar sempre a sorologia e o exame de biologia molecular (Reação em
cadeia da polimerase)

d.A Imunoglobulina M em chikungunya surge em torno do 10º dia de doença e deve ser solicitada a partir desse período
junto com o exame de biologia molecular (Reação em cadeia da polimerase)

e.A Reação em cadeia da polimerase deve ser solicitado até o 7º dia de doença
A PCR detecta a presença de antígenos virais na corrente sanguínea, situação que geralmente é possível somente durante
o período de viremia, ou seja, na primeira semana de doença.
Atenção
Para diagnóstico de certeza podem ser utilizados os seguintes exames laboratoriais:
1. Isolamento do vírus;
2. Reação em cadeia da polimerase (PCR);
3. Sorologia.
Quadro-
Vigilância laboratorial de vírus chikungunya em cenário epidemiológico.
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais confirmariam uma infecção recente com chikungunya:
-Isolamento de chikungunya, incluindo a identificação e confirmação (IFA, PCR ou sequenciamento);
-Detecção de RNA de chikungunya por PCR em tempo real;
-dentificação de um resultado positivo de IgM em um paciente com sintomas agudos de chikungunya, seguido da
demonstração de anticorpos específicos para chikungunya determinado pelo PRNT com vírus nos sorogrupo SFV;
-Demonstração de soro conversão ou um aumento de quatro vezes no PRNT, HI, ou títulos de ELISA (novamente usando
outros vírus do sorogrupo SFV) entre as amostras nas fases aguda e convalescente.
Tabela -
Resultados típicos das amostras testadas em vários intervalos de tempo após infecção.
Hemograma completo. [No caso de pacientes ambulatoriais de grupos de risco ou com sinais de gravidade (lembrar que o
hemograma não é necessário em todos os casos), o hemograma é suficiente para avaliação do paciente. Caso haja
necessidade de internação, seguindo os critérios de definição de grupos de risco do manual de manejo clínico, devem ser
solicitadas também provas de função renal e hepática, além de eletrólitos para avaliação do equilíbrio hidroeletrolítico].
Considera-se como Caso confirmado:
É todo caso suspeito com positividade para qualquer um dos seguintes exames laboratoriais:
Isolamento viral, PCR, presença de IgM ( coletado durante a fase aguda ou de convalescença ); ou aumento de quatro
vezes o título de anticorpos demonstrando a soroconversão entre amostras nas fases aguda e convalescente,
preferencialmente de 15 dias a 45 dias após o início dos sintomas, ou 10 dias a 14 dias após a coleta da amostra na fase
aguda. Outra possibilidade para confirmação é a detecção de anticorpos neutralizantes por meio do teste de neutralização
por redução de placas (PRNT) em única amostra de soro.
Durante o surgimento dos primeiros casos, todos os esforços devem ser realizados com o intuito de alcançar o diagnóstico
laboratorial. No entanto, uma vez estabelecida a transmissão suspeitada, nem todos os pacientes necessitarão de
confirmação laboratorial. Podemos reservar a investigação laboratorial, neste contexto, para os casos graves ou com as
manifestações atípicas. Dessa forma, é importante seguir as recomendações do serviço de vigilância epidemiológica.
A resposta correta é:A Reação em cadeia da polimerase deve ser solicitado até o 7º dia de doença