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Fisioterapeuta Solange Freitas

CREFITO 3/ 40210-F

São Paulo
2020
Retomando a Neurociência

História da descoberta da interferência neural

Sabemos que disfunções musculoesqueléticas ou articulares são causas

comuns que dificultam a mobilidade do corpo, impedindo a perfeita exe-
cução do movimento, restringindo o paciente na realização de diversas
atividades da vida diária. Quando falamos em impedimento ou ausência
do movimento, imediatamente pensamos em disfunções do sistema ner-
voso, uma vez que este tem como função conduzir impulsos nervosos, que
implicam em respostas motoras. Porém, podemos afirmar que o sistema
nervoso, além desta função direta sobre o sistema musculoesquelético
que se dá através da condução nervosa, tem mais uma ação, que é de-
pendente de sua condição mecânica, algo que vem sendo discutido com
mais afinco e com certeza lhe será fascinante descobrir (VASCONCELOS
et al., 2011).

Fisioterapeutas dedicados à ortopedia que buscam sempre melhores re-

sultados em sua reabilitação estão começando a conjugar todas as rela-
ções existentes entre o sistema nervoso e o esquelético, e isto tem promo-
vido excelentes desafios. Em se tratando de terapia manual, vamos dizer
que certamente não são todas as técnicas que se reportam às articulações,
e os fisioterapeutas que trabalham com esta área reconhecem isto.

Na reabilitação, abordagens unilaterais são a principal causa do insucesso

do tratamento. O corpo humano é todo interligado e está sob a regência
do sistema nervoso, que além de todos os comandos emitidos, exerce in-
fluência através de sua biomecânica devido ao princípio de continuidade.

Além disto, fisioterapeutas sempre souberam tratar e avaliar muito bem

as grandes lesões nervosas, porém, o que pouco foi discutido é a impor-
tância da análise das lesões nervosas menores, que são causadoras de dor
e falta de movimento, sendo tão restritivas quanto as maiores (BUTLER,
2003).

Compreenda que independente do sistema articular e muscular estarem

afetados em uma disfunção, de forma direta ou indireta o sistema nervoso
estará envolvido. E aqui a ressalva de que por muitas vezes este sistema
não é levado em conta nem na avaliação e nem no tratamento do pacien-

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te, tal como nos apresenta Butler (2003).

Para que consigamos reabilitar o paciente com este olhar, será preciso
conhecer a união entre a anatomia e a fisiologia do sistema nervoso, algo
que denominamos de neurodinâmica, além de avaliar a funcionalidade
desta, pois, se estiver alterada, o paciente sofrerá implicações, bem como
cita Vasconcelos et al. (2011).

Quando o sistema nervoso perde seu neurodinamismo, temos o que de-

nominamos de tensão neural adversa (TNA), o que significa que o sistema
nervoso perdeu sua amplitude de movimento e restringiu seu alongamen-
to.

Bailarinos, ginastas e atletas possuem movimentos que, por vezes, ex-

cedem em complexidade e, por ter um trato tecidual contínuo, os movi-
mentos dos membros geram interferência, consequências mecânicas nos
troncos nervosos e neuroeixo (BOWSHER, 1988).

Obviamente que o trato tecidual tem uma capacidade de limitar-se aos

movimentos; a biomecânica do sistema nervoso não se adaptará para
tudo o que fazemos. E aqui se dá o início de muitas disfunções.

Para atuar com esta abordagem de tratamento, precisaremos estudar a

anatomia, a fisiologia e a mecânica do sistema nervoso de forma interliga-
da, o chamado princípio da continuidade.

A anatomia funcional que envolve o sistema nervoso, por ser muito com-
plexa, possui dois tipos de tecidos, os que conduzem impulsos nervosos,
tal como o axônio, e os que suportam e protegem os axônios e estruturas
de condução de qualquer agressão, tais como as meninges, endoneuro,
perineuro, entre outros.

Em aulas de neuroanatomia, os conceitos de proteção do sistema nervoso

são estudados em discussões sobre as meninges ou sobre as estruturas
que protegiam os neurônios, porém a complexidade da interligação entre
eles é uma novidade da neurociência.

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As Descobertas da Neurociência
A presença do ligamento de estabilidade

Nem tudo que aprendemos nos livros se dá de forma tão perfeita; precisa-
mos desmistificar algumas ideias que criamos até mesmo ao observar as ilus-
trações dos livros.

Por exemplo, os axônios não são retos, eles apresentam-se em forma espiral;
raízes nervosas não têm uma saída tão direta do canal vertebral, pois por ve-
zes se angulam e, algumas patologias, por ter este achado e as três bainhas
de tecido conjuntivo (endoneuro, perineuro e epineuro), não se unem com as
três meninges (pia máter, dura máter e aracnoide), tal como é ensinado por
Butler
(2003).

Agora consideremos um assunto pertinente. Sabemos que dentro do canal

vertebral a medula não preenche todo o espaço, com o intuito de conferir
mobilidade ao sistema nervoso. Imagine um tubo com uma estrutura extre-
mamente delicada dentro dele, ela poderia ficar totalmente
solta?

O vaso nervorum

Sabemos o quanto o sistema nervoso é sensível às alterações de oxigênio e o

quanto isto é determinante para evitar alterações metabólicas neste sistema,
mesmo consumindo apenas 20% do oxigênio presente na circulação sanguí-
nea, tal como afirma Butler (2003).

A movimentação humana é muito complexa e, para que o sistema nervoso

não sofra falta de suprimento sanguíneo, existem vasos extrínsecos suprindo
artérias nutridoras que se dirigem para dentro dos nervos, o chamado vaso
nervorum.

Em condições normais, podemos dizer que o sistema vascular intraneural é

pouco usado, existem sistemas colaterais. Porém, não podemos deixar de
afirmar que alongamento e compressão afetam este sistema de uma forma
que ainda não é possível explicar totalmente, porém já foi avaliado que a ma-
nutenção do alongamento em 8% interrompe o fluxo e, em 15%, pode gerar

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um bloqueio total do fluxo (BUTLER, 2003).

A circulação neural

O neurônio é uma célula como todas as outras, ou seja, ele contém subs-
tâncias em seu citoplasma, é mais sensível à presença de oxigênio e, por ser
grande o tamanho do axônio, às vezes chegando a ter mais de um metro de
extensão, ele precisa ter um movimento intracelular especializado (BUTLER,
2003).

Este sistema é denominado de transporte axonal. Dentro do axônio do neurô-

nio temos ribossomos, microtúbulos, retículo endoplasmático liso e neurofila-
mentos com um material semelhante à actina, que são estruturas necessárias
para este transporte (BUTLER, 2003).

Este conhecimento é importante ao fisioterapeuta que utilizará da mobiliza-

ção neural, pois a técnica irá influenciar a integralidade deste transporte.

A inervação do sistema nervoso parece um termo redundante, porém, segun-

do Butler (2003), não pode ser deixada de lado pelos fisioterapeutas, pois
provavelmente muitas dores sentidas podem nos alertar de agressões quími-
cas ou mecânicas no sistema nervoso.

Fenômenos de tensão e compressão no movimento

Para que o movimento humano ocorra em plenitude é necessário que dois

sistemas biomecânicos caminhem de forma aliada: o do sistema nervoso e
das interfaces que o rodeiam. Observe que a mobilidade deste sistema ner-
voso é, ao mesmo tempo, independente e dependente de onde ele esteja
passando, de qual interface articular, muscular, fascial, entre outras, que pos-
sa estar atravessando (BUTLER, 2003).

Algumas regiões do corpo já são propícias a lesões, são locais nos quais o
sistema nervoso passa por regiões estreitas, tais como túneis e saídas dos
plexos. Algumas condições patológicas que produzam edema, compressão
local e até mesmo o gesso, também podem contribuir para o estreitamento
da biomecânica neural, gerando a TNA, ou seja, estruturas extraneurais inter-
ferem causando forças de tensão no sistema neural (BUTLER, 2003).

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Em termos da biomecânica neural, compreenda que quando uma tensão é
aplicada sobre um nervo, a pressão intraneural aumenta, pois a área transver-
sal do nervo diminui. Isto fará com que a quantidade de sangue que chega
aos nervos seja menor, devido à alteração sofrida nos vasos extraneurais, ten-
do como consequência uma diminuição na velocidade da condução nervosa
e uma interferência no transporte axonal (BUTLER, 2003).

Um dado clínico relevante sobre esta análise é que pessoas sentam com uma
postura cifótica e ficam com a região cervical em extensão ao olhar para
frente, colocam sobre tensão o tronco simpático, e esta postura é muito mais
comum no dia a dia das pessoas do que podemos imaginar (BUTLER, 2003).

Em virtude dos fatos mencionados é que justificamos a importância clínica

do fisioterapeuta compreender a anatomia e interligação destes pontos de
tensão neural que são justificados pela biomecânica neural contínua e toda
sua relação entre sistema nervoso central (SNC), sistema nervoso periférico
(SNP) e sistema nervoso autônomo (SNA), além, é claro, de ter conhecimento
prévio sobre os trajetos nervosos (BUTLER, 2003).

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Avaliação

Sempre que pensamos em lesões nervosas nos vêm à mente lesões extensas,
porém, começaremos a nos ater às lesões menores deste sistema e tratá-las;
para isto, precisamos compreender o que elas podem promover no corpo.
Bem como nos afirma Marcolino et al. (2008), relembramos que o tecido neu-
ral tem dois caminhos.

O mais grosseiro, bem conhecido, que diz respeito aos nervos e suas passa-
gens por túneis e estruturas ósseas, e o intraneural, que se trata dos mínimos
movimentos realizados pelas fibras nervosas dentro do endoneuro, assim
como dos fascículos dentro do tecido neural, a observação mais recentemen-
te estudada.

Sendo assim, poderemos ter dois tipos de patologias: as intraneurais e as ex-

traneurais. A intraneural afeta o tecido condutor, provocando desmielinização
ou hipóxia nas fibras nervosas, assim como pode afetar o tecido conjuntivo
neural, tal como o epineuro, tecido aracnoide ou dura máter. Podemos dizer
ainda que ela pode afetar as duas partes em conjunto (BUTLER, 2003).

As consequências das patologias intra e extraneurais são primeiramente fisio-

patológicas (o que gera sintomas) e depois patomecânicas (o que gera falta
de mobilidade e elasticidade). Ambas alteram a biomecânica neural, porém
podem ser tratadas por movimentos específicos, que denominamos de mo-
bilização neural (BUTLER, 2003).

Axônios foram feitos para transmitir impulsos nervosos, e não para gerá-los.
Para que o próprio nervo se torne um mecanismo de dor, ele deve ter algum
local que gere estes impulsos anormais persistentes.

Este fato pode justificar o fracasso de cirurgias de disco, tal como afirma
Butler (2003). Alterações na dura máter, as fibroses, encarceram nervos si-
nuvertebrais intrínsecos, causando a falta de mobilidade do sistema e um
aumento da sensibilidade mecânica.

Podemos dizer que a tensão neural adversa são respostas fisiológicas e me-
cânicas anormais do sistema nervoso frente a uma tensão ou compressão so-
frida em sua estrutura, especificamente quando este fica com sua capacidade
de mobilidade restringida (OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).

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Concluímos, assim, que não precisamos necessariamente ter um trauma so-
bre o sistema neural para termos uma lesão, esta é uma visão do passado.
Sabemos através da evolução da neurociência que estas lesões podem ser
provocadas por uma postura, uma contração muscular que é realizada de
forma repetitiva, ou seja, o mecanismo desta mínima lesão neural pode vir de
interfaces próximas, até mesmo um edema pode gerar disfunções (BUTLER,
2003).

Existem algumas observações clínicas que podem orientar os terapeutas a

alertarem-se sobre uma possível tensão adversa. Sintomas que não se encai-
xam com a sua distribuição dermatomal ou miotomal são um grande alerta,
assim como sintomas que te induzam a buscar síndromes de duplo esmaga-
mento (BUTLER, 2003).

Relatos de acidente de carro, queda de moto, queda de cavalo ou algum mo-

vimento brusco que seja realizado e possa atingir o sistema nervoso devem
ser investigados. A cronicidade da lesão também é um fato curioso relata-
do pelo paciente. Ele alega já ter feito fisioterapia, eletroterapia, quiropraxia
e tratamentos articulares, porém com resultados sempre parciais (BUTLER,
2003).

Quando realizamos a reabilitação, temos o único intuito de tentar resolver o

problema do paciente, baseando-nos em sua queixa, colhendo dados preci-
sos frente a sua patologia e sintomatologia, assim como sobre fatores contri-
buintes. O prognóstico e o tratamento escolhido partem da inspeção, palpa-
ção e coleta de testes clínicos (BUTLER, 2003).

O fisioterapeuta bem preparado já realiza uma anamnese criteriosa, o que lhe

será orientado acrescentar nesta análise serão testes de tensão do sistema
nervoso, que apontaram, inclusive, os possíveis trajetos nervosos comprome-
tidos, e seria indicado observar testes que avaliassem a condução nervosa,
porém sabemos que muitos pacientes não são adeptos para exames de ele-
trodiagnóstico, bem como cita Butler (2003).

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Tratamento

Conceituamos mobilização neural como uma técnica que restaura a mobili-

dade e elasticidade intrínseca neural, permitindo que o sistema recupere sua
mecanicidade própria, pois bem sabemos a consequência de sua restrição
(OLIVEIRA JUNIOR; TEIXEIRA, 2007).

Teremos que tomar precauções e evitar qualquer tipo de mobilidade em ca-

sos de dores extremamente agudas; com casos de tontura, uma vez que a
insuficiência vertebrobasilar é uma contraindicação à manipulação cervical;
com distúrbios circulatórios e com lesão medular franca (BUTLER, 2003).

As contraindicações ao método se dão quando a patologia tem um início

muito recente, estando extremamente com grau de dor agudo e com sinais
neurológicos instáveis, pois isto exige primeiramente uma avaliação médica
(BUTLER, 2003).

Para iniciar o tratamento é importante saber interpretar os testes de avaliação

e comparar com os sintomas sentidos pelo paciente; saber comparar as dife-
rentes amplitudes de movimento nos testes; observar a resistência encontra-
da em cada teste e sempre comparar de forma contralateral (BUTLER, 2003).

Compreenda que a lesão que atinge o sistema nervoso pode ser intraneural
ou extraneural, ou ainda ambas. Portanto, precisamos tratar tudo o que im-
pera no sentido de agravar a dor do paciente (BUTLER, 2003).

O tratamento através da mobilização neural é complexo, exige habilidade e

não existe receita pronta, são os achados dos testes que norteiam sua dire-
ção. O raciocínio envolve visualizar o corpo como um todo, ficando atento a
que forma o paciente tem seu sistema nervoso colocado em tensão (BUTLER,
2003).

O terapeuta pode mobilizar diretamente o sistema nervoso, pode tratar atra-

vés das interfaces extraneurais e pode, de forma indireta, aprimorar o trata-
mento com posturas e orientação ergonômica (BUTLER, 2003).

A chave do sucesso do tratamento está em o terapeuta compreender que ele

precisa mobilizar o sistema nervoso ao invés de alongar qualquer sistema os-
teomuscular. A mobilização neural trabalhará dentro do mesmo conceito de

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Maitland sobre tratamento articular, no qual se baseia o manuseio em graus
e mobilidade mediante a gravidade e irritabilidade da disfunção (BUTLER,
2003).

Quando o paciente tem outras patologias extraneurais associadas, devemos

também tratar os músculos e articulações e observar de paciente para pa-
ciente o que devemos tratar anteriormente, porém, na maioria dos casos,
os sintomas neurais são mais relevantes e o paciente já tratou previamente
outras interfaces e não teve resposta significativa, o que justifica iniciar pela
mobilização do sistema nervoso (MSN) (BUTLER, 2003).

Pacientes com dor lombar crônica sempre se enquadram nos modelos de de-
sordem de Mckenzie. Tentativas de retomar a extensão lombar são realizadas
por esta técnica, assim como pressões idealizadas por Maitland defendem
a mesma ideia, porém nem sempre trazem o resultado satisfatório. Butler
(2003) orienta que, nestes pacientes, sejam realizados os testes SLR, PNF e
slump test, a fim de averiguar a presença de uma lesão neural.

Pessoas tensas ou nervosas também podem ter mais dificuldades em res-

postas positivas no tratamento. A ocupação do paciente também deve ser
muito observada, pois é um complicativo de melhora. Após uma cirurgia os
sintomas podem até piorar devido à proliferação do tecido conjuntivo, sendo
assim, o terapeuta deve mobilizar a fim de evitar ainda mais dores pela falta
de mobilidade (BUTLER, 2003).

O que mais percebemos com a utilização da técnica de MSN é o ganho de

amplitude de movimento observado em muitos estudos científicos, o que
nos mostra que nem sempre o que limita o movimento são os músculos ou
articulações, mas sim a mecânica neural.

Este novo olhar sobre a biomecânica neural nos faz refletir o quanto pode-
mos exigir de uma estrutura corporal enquanto a disfunção está presente em
outra região. Podemos forçar o alongamento muscular, utilizando de técnicas
para promover o aumento deste e, ao mesmo tempo, podemos promover o
aumento da tensão neural.

Muitos pacientes procuram o método Pilates tendo patologias que envolvem

raízes nervosas, e eles têm um histórico de dor que nos mostra muitos sinais
de tensão adversa. Será que o método Pilates sozinho resolve mesmo o pro-
blema deste paciente? Será que não podemos começar a avançar na busca

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de integralidade de técnicas para melhorar o quadro do paciente?

Surge, portanto, a necessidade de uma nova visão dos fisioterapeutas fren-

te ao comprometimento do sistema nervosos nas lesões, assim como uma
nova postura na avaliação e tratamento das disfunções musculoesqueléticas
(BUTLER, 2003).

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Referência Bibliográficas

BOWSHER, D. Introduction to the anatomy and physiology of the nervous

system. 5th. Edn. Oxford: Blackwell, 1988.

BUTLER, D.S. Mobilização do sistema nervoso. São Paulo: Manole, 2003.

MARCOLINO, A.M. et al. Reabilitação Fisioterapêutica na lesão do plexo bra-

quial: Relato de caso. Fisioter. Mov. 2008; 21(2); 53-60

OLIVEIRA JUNIOR, H.F. de O.; TEIXEIRA, A.H. Mobilização do sistema nervo-

so – avaliação e tratamento. Fisioter. Mov. 2007; 20(3); 41-53.

VASCONCELOS, D. de A., et al. Avaliação da mobilização neural sobre o ga-

nho de amplitude de movimento. Fisioter. Mov. 2011; 24(4); 665-72.

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