Tese - Waston Gonçalves Ribeiro - 2021 - Completa

Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Centro Biomédico
Faculdade de Ciências Médicas
Waston Gonçalves Ribeiro
Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas de

polipropileno, polipropileno/poliglecaprone, poliéster/colágeno suíno e a
sutura do plano musculoaponeurótico com poliglactina para reparo de
defeito da parede abdominal de ratos
Rio de Janeiro
2021
Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas de polipropileno,

polipropileno/poliglecaprone, poliéster/colágeno suíno e a sutura do plano
musculoaponeurótico com poliglactina para reparo de defeito da parede abdominal de
ratos
Tese apresentada, como requisito parcial para

obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas, da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Bettini Pitombo

Coorientador: Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres
Rio de Janeiro
2021
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A
R484 Ribeiro, Waston Gonçalves.

musculoaponeurótico com poliglactina para reparo de defeito da parede abdominal
de ratos / Waston Gonçalves Ribeiro – 2021.
87f.
Orientador: Prof. Dr. Marcos Bettini Pitombo

Tese (Doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de

Ciências Médicas. Pós-graduação em Ciências Médicas.
1. Tecidos – Cirurgia - Teses. 2. Inflamação - Teses. 3. Aderências Teciduais.

4. Estruturas Criadas Cirurgicamente. 5. Reação a Corpo Estranho. I. Pitombo,
Marcos Bettini. II. Torres, Orlando Jorge Martins. III. Universidade do Estado do
Rio de Janeiro. Faculdade de Ciências Médicas. IV. Título.
CDU 616-003.9
Bibliotecária: Ana Rachel Fonseca de Oliveira
CRB7/6382
Autorizo, apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
tese, desde que citada a fonte.
______________________________________________ _____________________
Assinatura Data

musculoaponeurótico com poliglactina para reparo de defeito da parede abdominal de
ratos
Tese apresentada, como requisito parcial para

obtenção do título de Doutor, ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Médicas, da Universidade
do Estado do Rio de Janeiro.
Aprovada em 24 de novembro de 2021.

Universidade Federal do Maranhão
Banca Examinadora: ________________________________________________________

Prof. Dr. Marcos Bettini Pitombo (Orientador)
________________________________________________________
Prof. Dr. Ruy Garcia Marques
________________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Haruo Saito
________________________________________________________
Prof. Dr. Orlando José dos Santos
________________________________________________________
Prof. Dr. Gutemberg Fernandes de Araújo
Rio de Janeiro
2021
DEDICATÓRIA
Aos meus pais: Elza e João Sabino; meus irmãos: Vicente, Watsan, Wesley e Lillian; minha
esposa Ana Raquel e aos meus filhos: João Vitor, Lucas e Ana Beatriz que sempre me
motivaram a buscar nos estudos uma oportunidade de crescimento, aprendizado e qualificação
profissional.
AGRADECIMENTOS
A Deus, o Senhor da História e de minha salvação que, com muita graça, amor e
misericórdia, tem sido fiel em todos os momentos de minha vida, que me tem abençoado com
sabedoria, discernimento e resiliência para superar os obstáculos e desafios da vida.
Ao Prof. Dr. Marcos Bettini Pitombo, orientador desta tese, pela receptividade e
atenção dispensada em todos os momentos que demandaram tutoria, orientação, conselhos,
sugestões e recomendações durante a realização da pesquisa, elaboração da tese e artigos para
publicação.
Ao Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres, coorientador desta tese, amigo e grande
motivador de meu crescimento acadêmico, a quem devo parcela importante de meu
aprendizado cirúrgico, produção científica, em especial, o convite para participar do desafio
de desenvolver um projeto de pesquisa de doutorado.
Ao Prof. Dr. Ricardo Artigiani Neto, patologista do Departamento de Patologia da
Universidade Federal de São Paulo, por ter aceito o convite para realizar a avaliação
histológica da pesquisa e por todo tempo dispensado durante a leitura das lâminas, análises
microscópicas e obtenção de fotomicrografias que ilustram a tese e o artigo da microscopia
para publicação.
Ao Prof. Dr. Carlos Toshinori Maeda, cirurgião do Departamento de Cirurgia da
Universidade Federal de São Paulo, que participou ativamente da leitura das lâminas, análises
histológicas, obtenção de fotomicrografias e dedicou parte de seu precioso tempo para
ensinar-me a técnica de videomorfometria computadorizada do colágeno.
Ao Prof. Dr. Gyl Eanes Barros Silva, patologista do Serviço de Patologia do Hospital
Universitário da Universidade Federal do Maranhão, por facilitar o preparo das peças para
análise histológica e pelo tempo dedicado à obtenção de fotomicrografias que ilustram esta
tese e o artigo da microscopia para publicação.
À Prof.a Dra. Rita da Graça Carvalhal Frazão Corrêa, gerente de Ensino e Pesquisa do
Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, pelo apoio, carinho e dedicação
aos mestrandos e doutorandos sob sua supervisão.
Aos médicos residentes do Programa de Cirurgia Geral do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão, Adriana Carneiro Correia Nascimento, Diego Vinnicyus
Santos Rodrigues, Francisco Felipe Moreira Atta e Larissa Brito Ferreira, pela participação
nos procedimentos cirúrgicos experimentais.
Aos acadêmicos da Liga Acadêmica de Cirurgia Experimental da Universidade
Federal do Maranhão, Danilo Dallago De Marchi, Fabiola Nassar Sousa Frazão, Gustavo
Moraes Rego e Izabelle Smith Frazão Ramos, pela participação nos procedimentos cirúrgicos
experimentais e cuidados perioperatório dispensados aos animais de experimentação da
pesquisa.
Ao Sr. Victor Eduardo Maulen Contreras, técnico em patologia do Serviço de
Patologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, pelo preparo das
lâminas utilizadas nas análises histológicas da pesquisa.
À Sra. Bianca Manoella Andrade de Lira Prazeres, representante da Ethicon em São
Luís do Maranhão, por doar as telas de polipropileno/poliglecaprone que foram utilizadas na
pesquisa.
À Sra. Suellen Bittencourt Gomes, representante da B.Braun em São Luís do
Maranhão, por doar as telas de polipropileno que foram utilizadas na pesquisa.
Ao Sr. Silmar Cândido da Silva Filho, representante da Covidien em São Luís do
Maranhão, por doar as telas de poliéster/colágeno suíno que foram utilizadas na pesquisa.
Ao professor Joaquim Ribeiro de Sousa Filho, Bacharel em Letras, docente do Colégio
Universitário da Universidade Federal do Maranhão, pela revisão gramatical da tese de
doutorado.
À Prof.a Maria de Lourdes Carvalho, enfermeira, Mestre em Ciências da Saúde,
supervisora de residência na área profissional da saúde do Hospital Universitário da
Universidade Federal do Maranhão, pela revisão gramatical da tese de doutorado.
À Sra. Vânia Serra da Silva, bibliotecária do Hospital Universitário da Universidade
Federal do Maranhão, pelo auxílio durante a etapa de normalização da tese de doutorado.
Não chores, meu filho; não chores, que a vida é luta renhida: viver é lutar. A vida é
combate, que os fracos abate, que os fortes, os bravos só podem exaltar.
Gonçalves Dias
RESUMO
RIBEIRO, Waston Gonçalves. Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas

de polipropileno, polipropileno/poliglecaprone, poliéster/colágeno suíno e a sutura do plano
musculoaponeurótico com poliglactina para reparo de defeito da parede abdominal de ratos.
2021. 87 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2021.
Neste estudo, foi realizado o implante intraperitoneal de telas de polipropileno, telas

separadoras de tecidos à base de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno em
comparação à sutura aponeurótica com poliglactina para reparo de defeito induzido na parede
abdominal de ratos (n=40). O estudo teve como objetivos analisar as complicações pós-
operatórias, comparar a extensão e a intensidade das aderências formadas entre os órgãos
intra-abdominais e as malhas implantadas ou a sutura do plano aponeurótico após 21 dias de
pós-operatório; avaliar a resposta inflamatória tecidual, a reação tipo corpo estranho, a
fibroplasia e a proporção do colágeno tipo I/III entre a sutura aponeurótica com poliglactina e
o implante intraperitoneal de telas. A análise histológica foi realizada após coloração com
Hematoxilina-Eosina para avaliação da resposta inflamatória tecidual e reação tipo corpo
estranho, por sua vez, para avaliação da fibroplasia e análise do colágeno foram utilizadas a
coloração pelo Picrosirius Red e a videomorfometria computadorizada. A deiscência parcial
da ferida operatória foi a complicação mais prevalente em todos os grupos, com diferença
significante entre o grupo da sutura com poliglactina e o grupo da tela de
polipropileno/poliglecaprone, que apresentou o maior número de complicações (valor-
p=0,005). O grupo de polipropileno apresentou maior comprometimento por aderências
viscerais (valor-p=0,001) e maior grau de aderências intensas em relação às telas separadoras
de tecidos (valor-p<0,001). O grupo de poliéster/colágeno suíno apresentou aderências mais
intensas que o grupo polipropileno/poliglecaprone (valor-p=0,035). Os grupos com telas
apresentou maior escore de inflamação (valor-p<0,05) e número de células gigantes (valor-
p<0,05) em comparação ao grupo da sutura aponeurótica com poliglactina, que apresentou
maior proporção tecidual de colágeno tipo I/III em relação às telas separadoras de tecido
(valor-p<0,05). Não houve diferenças significantes entre os grupos com telas em relação ao
escore de inflamação tecidual, reação tipo corpo estranho, fibroplasia e proporção de
colágeno. O implante intraperitoneal de telas de polipropileno determinou o surgimento de
extensas e firmes aderências com os órgãos intra-abdominais. O uso de telas separadoras de
tecidos compostas de polipropileno/poliglecaprone ou poliéster/colágeno suíno reduziu a
quantidade e o grau das aderências formadas. O implante da tela de polipropileno/
poliglecaprone determinou maior número de complicações pós-operatórias em relação ao
grupo da sutura aponeurótica com poliglactina. O implante intraperitoneal de telas,
especialmente, as telas de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno,
determinou uma resposta inflamatória tecidual mais intensa e prolongada em comparação ao
reparo com a sutura aponeurótica com poliglactina, e também foi associado à fibroplasia mais
imatura, desorganizada, marcada por redução na proporção tecidual de colágeno tipo I/III e
maior reação tipo corpo estranho, porém sem diferenças significantes entre o grupo de
polipropileno e os grupos das telas separadoras de tecidos.
Palavras-chave: Tela cirúrgica. Aderências teciduais. Inflamação. Colágeno. Reação tipo

corpo estranho. Ratos.
ABSTRACT
RIBEIRO, Waston Gonçalves. Comparative study between the intraperitoneal implantation

of polypropylene, polypropylene/polyglecaprone, polyester/porcine collagen meshes and the
suture of the musculoaponeurotic plane with polyglactin for repair of abdominal wall defect
in rats. 2021. 87 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) – Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2021.
In this study, the intraperitoneal implantation of polypropylene mesh, tissue separating

meshes based on polypropylene/poliglecaprone and polyester/porcine collagen was
performed, compared to aponeurotic suture with polyglactin for repair an induced defect in
the abdominal wall of rats (n=40). The study aimed to analyze the postoperative
complications, compare the extension and intensity of adhesions formed between the intra-
abdominal organs and the implanted meshes or the suture of the aponeurotic plane 21 days
after the implant; evaluate inflammatory tissue response, foreign body reaction, fibroplasia
and type I/III collagen ratio between aponeurotic polyglactin suture and intraperitoneal mesh
implantation. Histological analysis was performed after staining with Hematoxylin-Eosin to
assess inflammatory tissue response and foreign body reaction, in turn for fibroplasia
assessment and collagen analysis staining using Picrosirius Red and computerized
videomorphometry were used. Partial wound dehiscence was the most prevalent complication
in all groups with a significant difference between the polyglactin suture group and the
polypropylene/polyglecaprone mesh group, which had the highest number of complications
(p-value=0.005). The polypropylene group showed greater impairment by visceral adhesions
(p-value=0.001) and a greater degree of intense adhesions compared to tissue separating
meshes (p-value<0.001). The polyester/porcine collagen group had more intense adhesions
than the polypropylene/poliglecaprone group (p-value=0.035). The mesh groups had a higher
inflammation score (p-value<0.05) and number of giant cells (p-value<0.05) compared to the
polyglactin aponeurotic suture group, which had a higher tissue proportion of collagen type
I/III in relation to tissue separating meshes (p-value<0.05). There were no significant
differences between the mesh groups regarding tissue inflammation score, foreign body
reaction, fibroplasia and collagen proportion. The intraperitoneal implantation of
polypropylene meshes determined the appearance of extensive and firm adhesions with the
intra-abdominal organs. The use of tissue separating meshes composed of polypropylene/
polyglecaprone or polyester/porcine collagen reduced the amount and degree of adhesions
formed. The implant of the polypropylene/poliglecaprone mesh caused a greater number of
postoperative complications in relation to the suture group with polyglactin of the
aponeurosis. The intraperitoneal implantation of meshes, especially polypropylene/
polyglecaprone and polyester/porcine collagen meshes, determined a more intense and
prolonged tissue inflammatory response compared to repair with polyglactin suture; as well
as, it was associated with more immature, disorganized fibroplasia, marked by a reduction in
the tissue proportion of collagen type I/III and a greater foreign body reaction, but without
significant differences between the polypropylene group and the tissue separating mesh
groups.
Keywords: Surgical Mesh. Tissue Adhesions. Inflammation. Collagen. Foreign Body

Reaction. Rats.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Desenho da pesquisa experimental ........................................................ 25

Figura 2 – Anestesia com mistura de cloridrato de xilazina/quetamina com
agulha hipodérmica na borda posterior do membro pélvico esquerdo
do animal ................................................................................................ 26
Figura 3 – Confecção do defeito em losango na linha mediana da parede
abdominal com dimensões de 2,5x1,5 cm sem ressecção do plano
musculoaponeurótico ............................................................................. 28
Figura 4 – Telas sintéticas macroporosas e leves .................................................... 28
Figura 5 – Implante e fixação de tela intraperitoneal através de seis pontos em
“U” transfixantes no plano musculoaponeurótico com fio de
polipropileno 4.0 ................................................................................... 29
Figura 6 – Síntese do plano musculoaponeurótico no grupo Sham através de uma
sutura contínua não ancorada com fio de poliglactina 4.0 .................... 29
Figura 7 – Síntese da pele com sutura transdérmica contínua não ancorada com
fio de poliglactina 4.0 ............................................................................ 30
Figura 8 – Recuperação pós-operatória dos animais e oferta de ração, água e
solução analgésica com paracetamol ..................................................... 31
Figura 9 – Reabertura da parede abdominal em “U” envolvendo todos os planos
anatômicos para avaliação das aderências intraperitoneais . 32
Figura 10 – Aderências entre a superfície visceral da tela implantada
intraperitonealmente e os órgãos intra-abdominais ................................ 33
Figura 11 – Fotomicrografias da reação inflamatória, fibroplasia, reação tipo corpo
estranho com gigantócitos e maturação tecidual após coloração pela
Hematoxilina-Eosina .............................................................................. 35
Quadro 1– Escore histológico para avaliação da resposta inflamatória tecidual e
da reação tipo corpo estranho após o implante experimental de telas
para reparo de defeito da parede abdominal ........................................... 36
Figura 12 – Fotomicrografia para análise do colágeno tipo I e tipo III após
coloração com Picrosirius Red .............................................................. 38
Figura 13 – Análise videomorfométrica do colágeno utilizando o software Image J
versão 1.52 em animal do grupo polipropileno ...................................... 40
Figura 14 – Complicações pós-operatórias após o implante intraperitoneal de telas 43
Figura 15 – Aderências pós-operatórias após o implante intraperitoneal de tela de
polipropileno .......................................................................................... 44
Figura 16 – Aspecto da cavidade peritoneal e a presença de aderências no 21° dia
de pós-operatório .................................................................................... 45
Figura 17 – Fotomicrografias das camadas de células na periferia dos granulomas
(placa de cicatrização) ao redor dos filamentos da tela após coloração
com Hematoxilina-Eosina ...................................................................... 48
Figura 18 – Fotomicrografias da reação inflamatória no tecido do hospedeiro
corado pela Hematoxilina-Eosina .......................................................... 49
Figura 19 – Fotomicrografias de células gigantes tipo corpo estranho coradas pela
Hematoxilina-Eosina .............................................................................. 50
Figura 20 – Avaliação da maturação tecidual após coloração com Hematoxilina-
Eosina ..................................................................................................... 51
Gráfico 1 – Escore total de inflamação e comparação entre os grupos Sham
(Grupo I) versus polipropileno (Grupo II) versus
polipropileno/poliglecaprone (Grupo III) versus poliéster/colágeno
suíno (Grupo IV) após coloração com Hematoxilina-Eosina e análise
por microscopia óptica ........................................................................... 52
Gráfico 2 - Proporção de colágeno tipo I/III envolvendo o grupo Sham e os
grupos com telas (polipropileno, polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno) ........................................................................ 53
Figura 21 – Análise videomorfométrica do colágeno tipo I, tipo III e total após
coloração com Picrosirius Red ............................................................... 54
Figura 22 – Fotomicrografias da análise do colágeno tipo I e tipo III após
coloração com Picrosirius Red ............................................................... 55
Gráfico 3 – Correlação entre o escore de inflamação tecidual e a proporção de
colágeno tipo I/III envolvendo o grupo Sham e os grupos com telas
(polipropileno, polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno
suíno) ..................................................................................................... 56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação do grau de aderências entre as vísceras abdominais e a face

visceral das telas implantadas intraperitonealmente ................................... 32
Tabela 2 – Complicações pós-operatórias entre a sutura da aponeurose da parede
abdominal com poliglactina (grupo Sham) e o implante intraperitoneal de
telas de polipropileno versus polipropileno/poliglecaprone versus
poliéster/colágeno suíno em ratos para reparo de defeito da parede
abdominal .................................................................................................... 43
Tabela 3 – Estruturas anatômicas comprometidas na formação das aderências com as
telas de polipropileno versus polipropileno com poliglecaprone versus
poliéster com colágeno suíno implantadas intraperitonealmente em ratos
para reparo de defeito da parede abdominal ............................................... 44
Tabela 4 – Localização das aderências em setores periféricos e central entre as
estruturas anatômicas abdominais e a face visceral das telas de
polipropileno versus polipropileno com poliglecaprone versus poliéster
com colágeno suíno implantado intraperitonealmente em ratos para reparo
de defeito da parede abdominal .................................................................. 46
Tabela 5 – Grau das aderências entre as estruturas anatômicas abdominais e a
superfície da face visceral das telas de polipropileno versus polipropileno
com poliglecaprone versus poliéster com colágeno suíno implantado
intraperitonealmente em ratos para reparo de defeito da parede abdominal 46
Tabela 6 – Comparação da reação inflamatória e suas das variáveis entre os grupos
Sham versus polipropileno versus polipropileno/poliglecaprone versus
poliéster/ colágeno suíno após coloração com Hematoxilina-Eosina e
análise por microscopia óptica .................................................................... 47
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais

COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal
D Dia de pós-operatório
EUA Estados Unidos da América
H-E Hematoxilina-Eosina
HSB Hue-Saturation-Brightness
HU-UFMA Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão
Max Máximo
Min Mínimo
M1 Macrófago M1
M2 Macrófago M2
pH Potencial hidrogeniônico
PoliHEMA Poli-2-hidroxietil metacrilato
PTFEe Politetrafluoretileno expandido
PVDF Fluoreto de polivinilideno
RAM Random Access Memory
SA Sociedade Anônima
SSD Solid-state drive
UERJ Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
UFMA Universidade Federal do Maranhão
Valor-p Valor de p
LISTA DE SÍMBOLOS
% Porcentagem
cm Centímetro
n° Número
± Mais ou menos
g Gramas
x Multiplicação
® Marca Registrada
°C Graus Celsius
mg Miligrama
kg Kilograma
mm Milímetro
cm2 Centímetros quadrados
mL Mililitro
µm Micrometro
X Vezes
< Menor
= Igual
- Menos
> Maior
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ............................................................................................... 15
1 OBJETIVOS .................................................................................................... 22
1.1 Geral ................................................................................................................. 22
1.2 Específicos ........................................................................................................ 22
2 MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................... 24
2.1 Estudo .............................................................................................................. 24
2.2 Local do estudo ................................................................................................ 24
2.3 Desenho do estudo ........................................................................................... 24
2.4 Procedimentos ................................................................................................. 26
2.4.1 Procedimento anestésico experimental ............................................................. 26
2.4.2 Procedimento cirúrgico experimental ............................................................... 27
2.4.3 Pós-operatório ................................................................................................... 30
2.4.4 Morte dos animais e avaliação das aderências intra-abdominais ..................... 31
2.5 Análises histológicas ....................................................................................... 33
2.5.1 Análise da resposta inflamatória tecidual e reação tipo corpo estranho ........... 34
2.5.2 Análise da fibroplasia e videomorfometria computadorizada .......................... 37
2.6 Análises estatísticas ......................................................................................... 40
3 RESULTADOS ............................................................................................... 42
3.1 Análises macroscópicas .................................................................................. 42
3.2 Análises microscópicas ................................................................................... 47
4 DISCUSSÃO .................................................................................................... 57
CONCLUSÕES ............................................................................................... 73
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 74
APÊNDICE A - Ficha protocolo do procedimento cirúrgico,
acompanhamento pós-operatório e avaliação
macroscópica das aderências .............................................. 80
APÊNDICE B – Ficha protocolo para avaliação microscópica ...................... 83
ANEXO A – Aprovação pela Comissão de ética no uso de animais (CEUA) . 85
ANEXO B – Formato final do primeiro artigo publicado ................................ 86
ANEXO C – Formato final do segundo artigo publicado ................................ 87
15
INTRODUÇÃO
A hérnia incisional abdominal pode ser definida como uma protrusão herniária que se
desenvolve na topografia de uma incisão cirúrgica prévia ou de um ferimento traumático na
parede abdominal. Constitui-se numa das mais frequentes complicações após cirurgias
abdominais eletivas ou de urgência, com incidência entre 10 a 20%, alcançando taxas mais
elevadas, até 30 a 40% nos pacientes com fatores de risco associados1-3. Nos Estados Unidos
da América (EUA), cerca de 4 a 5 milhões de cirurgias abdominais são realizadas anualmente,
determinando uma incidência aproximada de 500.000 novos casos de hérnias incisionais.
Cerca de 365.000 hernioplastias incisionais foram realizadas nos EUA em 2006 ao custo de
3,2 bilhões de dólares4.
Devido ao aumento na sobrevida dos pacientes com catástrofes abdominais
traumáticas e infecciosas, o número de grandes hérnias incisionais tem aumentado, bem como
a complexidade do manejo cirúrgico1-3,5. O reparo das grandes e complexas hérnias da parede
abdominal é tecnicamente desafiador e está associado com tempo de hospitalização
prolongado, alterações no processo de cicatrização, elevado risco de complicações infecciosas
e não infecciosas no sítio cirúrgico, alta taxa de reoperações, readmissões, dor crônica e
recorrências herniárias, com consequente elevação nos custos globais do tratamento1,3,6.
O surgimento das hérnias incisionais da parede abdominal está associado a vários
fatores de risco, com destaque para deiscência e infecção de sítio cirúrgico em operações
prévias, múltiplas abordagens cirúrgicas abdominais pela mesma incisão, a realização de
laparotomias medianas para acesso à cavidade abdominal, a utilização de peritoneostomias de
necessidade ou demanda, cirurgias de urgência ou emergências associadas à infecção intra-
abdominal ou traumatismos, desnutrição aguda ou crônica, diabetes melitus, doença pulmonar
obstrutiva crônica, obesidade, uso sistêmico de corticoide, hemotransfusão e tabagismo2,5,7. O
material de sutura e a técnica cirúrgica usados para a síntese da parede abdominal, após
laparotomias, são determinantes importantes do risco de desenvolvimento de hérnia
incisional. Portanto, a associação dos fatores que comprometem o processo de cicatrização
das feridas operatórias colabora proporcional e diretamente para o surgimento das hérnias
incisionais da parede abdominal2.
O tratamento definitivo das hérnias incisionais da parede abdominal é realizado
através das técnicas convencionais, videolaparoscópicas e robóticas de hernioplastia1,3. O
emprego dos princípios da técnica livre de tensão para correção das hérnias, que envolve o
16
implante de um material protético (tela ou malha), tem sido fortemente recomendado para
correção dos grandes defeitos da parede abdominal e está relacionado a menor risco de
recidiva herniária após tratamento primário1,8,9. O posicionamento da tela em relação ao
defeito herniário pode ser: onlay que envolve as técnicas nas quais a tela é fixada sobre o
plano musculoaponeurótico; inlay na qual a tela é fixada no interior do anel herniário e
sublay na qual a tela está posicionada no espaço retromuscular ou pré-peritoneal. Recomenda-
se que as técnicas inlay, ou mesmo, os reparos sem a utilização de telas devem ser evitados
em função das altas taxas de insucesso e recidiva herniária. Devido ao grau variado de
retração que as telas sofrem durante o processo de incorporação da malha, o tamanho da tela a
ser aplicado deve sobrepor cerca de 6 a 8 cm além do anel herniário, tanto na posição onlay,
quanto sublay, a fim de reduzir o risco de recorrência herniária após hernioplastia
incisional1,8,9.
A abordagem videolaparoscópica ou robótica das hérnias incisionais está
acompanhada dos benefícios comuns às técnicas minimamente invasivas, tal como menor dor
pós-operatória, retorno mais rápido às atividades habituais e profissionais, menor tempo de
permanência hospitalar, redução no risco e taxas de infecção de sítio cirúrgico com ou sem
comprometimento da tela quando comparada com a abordagem convencional10-12. Há vários
aspectos técnicos controversos no reparo laparoscópico das hérnias incisionais,
particularmente, a escolha da tela, a técnica de fixação e o fechamento do defeito10.
Comumente, a técnica videolaparoscópica para correção das hérnias incisionais implica
na colocação e fixação de uma tela intraperitoneal, em que a superfície visceral da malha está
em contato direto com os órgãos intra-abdominais3,10. Todavia, novas modalidades de reparo
videolaparoscópico e robótico permitem o implante da malha no espaço pré-peritoneal ou
retromuscular sem que haja o contato direto entre a superfície visceral da tela com os órgãos
intra-abdominais, como a técnica transabdominal pré-peritoneal, o reparo retromuscular
transabdominal ou totalmente extraperitoneal, técnica de separação dos componentes da
parede abdominal e liberação do músculo transverso do abdome10,11.
A utilização de telas para o reparo das hérnias da parede abdominal é um conceito
amplamente discutido e empregado pelas técnicas livre de tensão por via convencional,
videolaparoscópica ou robótica. O desenvolvimento e uso clínico das telas de polipropileno
no reparo herniário da parede abdominal é considerado um marco histórico no tratamento das
hérnias13. As próteses utilizadas nas hernioplastias abdominais podem ser biológicas ou
sintéticas. As telas sintéticas são compostas em sua grande maioria por polipropileno ou
poliéster, ou ainda, por politetrafluoretileno expandido (PTFEe) ou fluoreto de polivinilideno
17
(PVDF); por sua vez, as telas biológicas (biopróteses) são compostas por pericárdio bovino ou
suíno (xenogênicas) e matriz dérmica acelular humana (alogênicas)14,15. O emprego das telas
sintéticas no reparo das hérnias da parede abdominal trouxe uma importante contribuição,
pois é capaz de reduzir as taxas de insucesso e recidiva herniária após o tratamento cirúrgico
das mesmas, solidificando-se como padrão-ouro no manejo das hérnias abdominais1,6,8,16.
As características biológicas, químicas e físicas das telas sintéticas e biopróteses
diferenciam as malhas utilizadas para o reparo dos defeitos herniários da parede abdominal.
Idealmente esses implantes protéticos deveriam ser quimicamente inertes, apresentar uma
resposta inflamatória e de fibroplasia que leve à incorporação da tela, mas que não determine
uma intensa reação tipo corpo estranho ao ponto de comprometer a elasticidade da parede
abdominal ou limitar os movimentos, bem como, ser biocompatível, forte, resistente a
infecção, não imunogênica ou carcinogênica, apresentar mínima biorreatividade, moldável,
esterilizável, de fácil manejo e custo acessível6,14,16,17. A disponibilidade de uma variada
oferta dos mais diferentes tipos de telas para tratamento cirúrgico das hérnias abdominais traz
consigo uma conclusão inevitável: ainda não se dispõe da tela ideal, embora as telas
compostas de polipropileno ou poliéster sejam as mais comumente utilizadas para esse
propósito6,16.
Embora a utilização de telas para o reparo dos defeitos herniários da parede abdominal
seja amplamente aceito, difundido e apresente um impacto positivo na redução das taxas de
insucesso e recidivas, bem como, seja considerado o padrão-ouro na realização das técnicas
livre de tensão, o emprego intra-abdominal de grande parte das próteses disponíveis tem
indicação restrita, visto que, uma vez implantadas intraperitonealmente, podem determinar
importantes aderências entre a superfície da malha e as vísceras intra-abdominais, em especial
com o intestino delgado, cólon e epíplon, favorecendo o surgimento de dor abdominal
crônica, obstrução intestinal, fístulas enterocutâneas, infecção crônica da tela e consequente
necessidade de cirurgias para tratamento dessas complicações, ou mesmo dificultando
abordagens laparotômicas convencionais ou videolaparoscópicas após a hernioplastia,
implicando em importante morbiletalidade e custos adicionais18-21.
O tratamento videolaparoscópico ou robótico das hérnias incisionais comumente é
realizado com o emprego de telas implantadas intraperitonealmente, portanto, que entram em
contato direto com as vísceras abdominais. Nesse cenário, utilizam-se as telas denominadas
separadoras de tecidos, revestidas, compostas, dupla face, bilaminar ou de barreira
antiaderente3,20. As telas separadoras de tecidos apresentam uma face parietal, reticulada, que
em contato com o plano músculo-aponeurótico e peritôneo subjacente, favorece o processo de
18
fibroplasia e incorporação da malha, proporcionando adequada força tênsil ao tecido; e uma

face visceral, laminar, que em contato com as vísceras, deve realçar o processo de
mesotelização (formação do neoperitôneo), reduzindo o risco do desenvolvimento de
aderências e seus efeitos deletérios15,18-20,22. As telas separadoras de tecidos podem ser
classificadas em dois grupos: telas com barreira permanente, nas quais a face visceral não é
degradada ou absorvida; e as com barreiras absorvíveis (temporárias), nas quais a superfície
visceral tem efeito transitório6,16,20.
A resistência à força tênsil do tecido depende essencialmente da composição proteica
da matriz extracelular23. A quantidade e a qualidade das proteínas que a compõem fornecem
sustentação ao tecido e um ambiente habitável para as células. O emprego de uma malha
sintética na correção de hérnias da parede abdominal visa dar uma maior resistência à matriz
extracelular que será elaborada no processo de incorporação e integração da tela ao tecido
neoformado14,24. Atribui-se aos filamentos da malha um papel semelhante às proteínas
estruturais que compõem a matriz como os diversos tipos de colágeno25. O implante de um
biomaterial sintético induz uma resposta tecidual inflamatória, fibroplasia e reação tipo corpo
estranho com recrutamento, proliferação e diferenciação celular acompanhada da síntese e
deposição de proteínas na matriz extracelular com função estrutural como o colágeno em
proporções variadas25-29.
A resposta do tecido hospedeiro ao implante de um biomaterial, como as telas
utilizadas no reparo das hérnias da parede abdominal, é modulada pela biocompatibilidade da
malha, tipo de polímero, gramatura, porosidade têxtil, formato e tamanho dos poros, espessura
dos filamentos e arranjo dimensional da tela, que são capazes de influenciar a intensidade da
resposta inflamatória, fibroplasia e reação tipo corpo estranho responsáveis pela incorporação
da prótese14,24,27. Assim, a qualidade, a quantidade e a proporção da deposição do colágeno e
de outras proteínas que constituem a matriz extracelular no interior dos poros e na periferia
dos filamentos que compõem a malha, bem como, a invasão, proliferação, diferenciação
celular e neovascularização podem ser influenciadas por propriedades químicas, físicas e
biomecânicas da tela implantada25,29-31.
As telas macroporosas favorecem o processo de incorporação da prótese, pois
permitem a invasão e proliferação dos fibroblastos com deposição de colágeno, penetração de
macrófagos, adipócitos e neovascularização no interior dos poros14,24,27, determinando uma
resposta de fibroplasia mais amena, sem a formação de pontes fibróticas na superfície dos
poros e ao redor da tela, com consequente redução da sensação de corpo estranho pelo
paciente, embora com satisfatória resistência à força tênsil, porém sem comprometimento da
19
elasticidade da parede, característica desejável no reparo das hérnias da parede abdominal

com telas27. Entretanto, as telas microporosas não favorecem a invasão e proliferação celular
no interior dos poros em função de seus tamanhos diminutos, o que pode comprometer a
anisotropia da parede abdominal após o processo de incorporação ou encapsulamento fibroso
da malha implantada6,16,17,27.
A espessura dos filamentos que compõem a malha da tela também contribui para
acentuar ou amenizar a resposta de fibroplasia: os filamentos grossos geram uma resposta
mais intensa, enquanto os finos determinam uma resposta mais amena. A gramatura da tela
também tem correlação com essa resposta de deposição de colágeno6,16,27. As telas leves ou de
baixa gramatura contêm menos material sintético, que implica numa reação corpo estranho
menos pronunciada, e são mais elásticas, o que determina uma resposta inflamatória mais
amena e melhor incorporação com maior complacência da prótese e menos desconforto para o
paciente14,27. Com o intuito de reduzir o excesso de fibroplasia, desenvolveu-se as telas com
filamentos sintéticos mistos, que trazem em sua constituição fios absorvíveis e inabsorvíveis,
os quais determinam uma resposta individual a cada fio e não globalmente à tela6,32,33.
Postula-se que as telas de baixa gramatura, macroporosas, parcialmente absorvíveis e
compostas de polipropileno leve possam determinar uma reposta inflamatória e de fibroplasia
mais amena, porém com satisfatória resistência à força tênsil6,16,33.
O colágeno é estrutural e funcionalmente a proteína chave e o principal componente
proteico da matriz extracelular. As moléculas de colágeno são produzidas em sua maior parte
pelos fibroblastos. Embora haja mais de 20 tipos diferentes de colágeno, o tipo I e o tipo III
são os mais comuns e estão relacionados à resistência biomecânica do tecido conjuntivo das
fáscias, aponeuroses, tendões, pele e tecido fibroso23. Tipicamente, o colágeno tipo I é o mais
robusto e resistente, conhecido como colágeno maduro, que predomina na fase tardia do
processo de cicatrização de feridas, enquanto o tipo III se caracteriza por sua menor
resistência à força tênsil e predomina na fase precoce da cicatrização de feridas 34. As
moléculas de colágeno tipo I e III coexistem na mesma fibrila de colágeno, e o aumento na
proporção de colágeno tipo III determina a formação de fibras de colágeno mais delgadas,
com maior quantidade de colágeno solúvel, portanto, com menor resistência a força tênsil.
Assim, níveis elevados de colágeno solúvel e redução na proporção entre o colágeno tipo
I/tipo III estão relacionados ao surgimento de hérnias primárias, secundárias e recorrentes da
parede abdominal35,36.
O implante de um biomaterial in vivo é capaz de determinar reações celulares e
teciduais que visam à incorporação ou encapsulamento fibroso do material implantado
20
mediante um conjunto de eventos que se seguem, como as interações sangue-material, a

formação de uma matriz proteica provisória, uma fase de inflamação aguda seguida de uma
inflamação crônica com a formação do tecido de granulação, reação tipo corpo estranho
marcada pela presença das células gigantes tipo corpo estranho, e a formação de macro ou
microcápsula fibrótica25-28. A busca por novos biomateriais exige uma maior compreensão do
processo de interação entre o biomaterial implantado e o tecido. Para os biomateriais que não
são degradados, é desejável que os mesmos não determinem uma exagerada reação tipo corpo
estranho, pois isso poderia determinar o insucesso do implante devido à persistente e intensa
reação de degradação extracelular mediada pelos macrófagos e células gigantes tipo corpo
estranho25-27.
Apesar de todo avanço no desenvolvimento das malhas sintéticas e biológicas
empregadas para o reparo das hérnias da parede abdominal, não se dispõe da tela ideal e
muitos desafios permanecem em relação às telas absorvíveis e inabsorvíveis. Necessita-se de
pesquisas permanentes que consigam identificar malhas com combinações de polímeros e
revestimentos capazes de promover a resistência mecânica e sustentação do tecido
hospedeiro, todavia sem implicar numa reação inflamatória ou tipo corpo estranho
exacerbadas, que determinem um processo de fibroplasia com adequada deposição de
colágeno e propiciem a incorporação da malha com uma interação tela-tecido equilibrada e
harmônica24,29.
Dentro dessa perspectiva, realizou-se um estudo experimental comparativo entre três
tipos diferentes de próteses sintéticas comumente utilizadas para o reparo de hérnias
incisionais e a sutura com poliglactina do plano musculoaponeurótico da parede abdominal.
Utilizou-se uma tela de polipropileno de baixo peso sem nenhuma barreira antiaderente e duas
telas separadoras de tecidos, uma composta de polipropileno leve associada ao poliglecaprone
e a outra composta de poliéster com colágeno suíno. As malhas foram implantadas
intraperitonealmente objetivando a análise das aderências entre a superfície visceral das telas
e os órgãos intra-abdominais; a comparação da resposta inflamatória, fibroplasia e reação tipo
corpo estranho determinada pelas telas e a sutura do plano musculoaponeurótico. A escolha
de telas constituídas de polipropileno e poliéster foi determinada pela natureza da maioria das
telas que comumente são utilizadas para o reparo de hérnias incisionais. O implante
intraperitoneal das telas visa simular a aplicação da técnica convencional, videolaparoscópica
e robótica no manejo das hérnias incisionais, no qual as malhas protéticas apresentam contato
direto com as vísceras intra-abdominais. A análise da presença e intensidade das aderências
determinada por cada tela, a magnitude da resposta inflamatória, a fibroplasia e a reação tipo
21
corpo estranho poderão contribuir na recomendação e escolha da prótese com menor risco de
desenvolvimento de complicações que podem comprometer a malha implantada num cenário
clínico.
22
1 OBJETIVOS
1.1 Geral
Avaliar as aderências com as vísceras abdominais, a resposta inflamatória tecidual, a

reação tipo corpo estranho e a fibroplasia entre três tipos diferentes de telas (polipropileno
versus polipropileno com poliglecaprone versus poliéster com colágeno suíno) para o reparo
de defeito induzido na parede abdominal após o implante pela técnica intraperitoneal e a
sutura com poliglactina do plano musculoaponeurótico num modelo experimental em ratos.
1.2 Específicos
a) identificar e comparar a presença e a extensão das aderências entre a

superfície visceral das telas intraperitoneais implantadas e as vísceras
abdominais;
b) estratificar e comparar a intensidade das aderências na superfície visceral
das telas intraperitoneais implantadas com emprego de um escore de
aderências;
c) identificar a presença de complicações pós-operatórias após o implante das
telas intraperitoneais;
d) avaliar e comparar a intensidade da resposta inflamatória tecidual e da
reação tipo corpo estranho das telas intraperitoneais implantadas e a sutura
com poliglactina do plano musculoaponeurótico da parede abdominal com
emprego de um escore de inflamação tecidual;
e) comparar a reposta de fibroplasia (colágeno tipo I, colágeno tipo III,
colágeno total e relação entre colágeno tipo I/colágeno tipo III) entre as
telas intraperitoneais implantadas e a sutura com poliglactina do plano
musculoaponeurótico da parede abdominal através da técnica de
videomorfometria computadorizada;
23
f) analisar a correlação entre o escore de inflamação tecidual e a proporção de

colágeno tipo I/III entre as telas intraperitoneais implantadas e a sutura com
poliglactina do plano musculoaponeurótico da parede abdominal.
24
2 MATERIAL E MÉTODOS
2.1 Estudo
Realizou-se um estudo experimental em animais de laboratório que respeitou a

legislação brasileira para o uso de animais de experimentação (Lei Arouca n° 11.794/2008) e
as normas do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Analisado e aprovado
pela Comissão de Ética no Uso de Animais (CEUA) da Universidade Federal do Maranhão
(UFMA) registro n° 23115.011726/2016-51 (ANEXO A).
2.2 Local do estudo
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Laboratório de Pesquisa em Cirurgia

Experimental do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA).
2.3 Desenho do estudo
Foram selecionados 40 ratos da linhagem Wistar (Rattus norvegicus albinus), adultos,

machos, com peso médio de 310±38 g, com 60 dias de vida oriundos do Biotério da
Universidade Federal do Maranhão. Os animais foram agrupados em gaiolas de polipropileno
com tampa de grade metálica inoxidável, medindo 46x31x16 cm com fundo forrado com
xilana, trocado a cada 48 horas. Foram mantidos em condições ambientais constantes,
recebendo ração para ratos (Purina®, São Paulo, Brasil) e água ad libitum durante sete dias
para adaptação, com controle de ruídos, temperatura de 22°C±2°C, umidade relativa 40% a
60%, ciclos claro/escuro de 12/12 horas. Os ratos foram acompanhados diariamente com
registro de data, peso, intercorrências e observações.
Os ratos foram distribuídos aleatoriamente em quatro grupos de 10 unidades
experimentais (Figura 1). Os animais foram submetidos a uma laparotomia mediana e
25
confecção de um defeito da parede abdominal reparado com um fragmento de tela de 4x3 cm

implantadas intraperitonealmente de acordo com o grupo selecionado. No Grupo I sem tela
(Sham), realizou-se a síntese do plano musculoaponeurótico com fio de poliglactina 4.0
(Novosyn®, B.Braun Surgical S.A., Barcelona, Espanha). Grupo II com tela macroporosa de
polipropileno - Optilene® Mesh (B. Braun Surgical S.A., Barcelona, Espanha); Grupo III com
tela macroporosa de polipropileno com poliglecaprone - Physiomesh® Flexible Composite
Mesh (Ethicon, Somerville, New Jersey, United States of America) e Grupo IV com tela
macroporosa de poliéster com glicerol e colágeno hidratada previamente pela imersão em
soro fisiológico a 0,9% por 1 minuto - Symbotex® Composite Mesh (Covidien, Trévoux,
França).
Figura 1 - Desenho da pesquisa experimental
Nota: São comparados os achados macroscópicos e histológicos do implante intraperitoneal entre três tipos
diferentes de tela (polipropileno versus polipropileno/poliglecaprone versus poliéster/colágeno suíno)
e a sutura da aponeurose da parede abdominal com poliglactina (grupo Sham) em ratos Wistar
Fonte: O autor, 2021.
26
2.4 Procedimentos
2.4.1 Procedimento anestésico experimental
Os ratos foram submetidos a um jejum de 12 horas, pesados com balança digital de

precisão (Plenna®, modelo MEA00011, São Paulo, Brasil) e os valores obtidos (em gramas)
anotados em ficha protocolo (APÊNDICE A). Os animais foram anestesiados com uma
mistura de cloridrato de xilazina a 2% (Anasedan® injetável Ceva a 2%, São Paulo, Brasil) na
dose de 10 mg/kg e cloridrato de cetamina a 10% (Quetamina® Injetável Vetnil 10%, São
Paulo, Brasil) na dose de 100 mg/kg por via intramuscular, com agulha hipodérmica de
13x4,5 mm (Becton Dickinson®, Paraná, Brasil), na borda posterior do membro pélvico
esquerdo (Figura 2). A avaliação da eficácia da anestesia foi verificada pela perda do reflexo
córneo-palpebral e do reflexo da pressão interdigital; em seguida, os animais foram
imobilizados em prancha de madeira de 20x30 cm. Realizou-se a epilação manual da região
ventral do abdome, antissepsia com Polivinil-pirrolidona-iodo (Povidine Tópico®, São Paulo,
Brasil) e colocação de campo fenestrado estéril de tecido não tecido.
Figura 2 - Anestesia com mistura de cloridrato de xilazina/cetamina com agulha hipodérmica

na borda posterior do membro pélvico esquerdo do animal

27
2.4.2 Procedimento cirúrgico experimental
Realizou-se a laparotomia através de uma incisão mediana com 4 cm de extensão

imediatamente caudal ao apêndice xifoide; diérese por planos com dissecação entre o plano
cutaneoadiposo e musculoaponeurótico até 2 cm de cada lado da linha mediana; seguida pela
abertura da cavidade abdominal na linha alba medindo 2,5 cm com confecção um ponto de
sutura com fio de polipropileno 4.0 (Prolene® Ethicon, Somerville, New Jersey, United States
of America) com agulha cilíndrica no terço médio de cada lado da incisão, evertendo as
bordas do músculo reto abdominal, sem englobar o peritônio, criando assim um defeito em
losango com 2,5x1,5 cm, sem que houvesse necessidade de ressecção da parede abdominal17
(Figura 3). De acordo com a alocação, foi implantada uma das telas sintéticas com dimensões
de 4x3 cm e área de 12 cm2 (Figura 4), intraperitonealmente fixada por seis pontos em “U”
transfixantes no plano musculoaponeurótico, com fio de polipropileno 4.0 (Prolene® Ethicon,
Somerville, NJ, USA) com agulha cilíndrica, aplicados nos quatro cantos da tela e no ponto
médio entre o ponto caudal e cranial de cada lado da mesma. Os nós permaneceram no espaço
subcutâneo anteriormente dissecado (Figura 5). No grupo sem tela (Sham), a síntese do plano
musculoaponeurótico foi realizada através de uma sutura contínua não ancorada com fio de
poliglactina 4.0 (Novosyn®, B.Braun Surgical S.A., Barcelona, Espanha) com agulha
cilíndrica (Figura 6). Em todos os grupos, a síntese da pele foi realizada com sutura
transdérmica contínua não ancorada, com fio de poliglactina 4.0 (Novosyn®, B. Braun
Surgical S.A., Barcelona, Espanha) com agulha cilíndrica (Figura 7).
28
Figura 3 - Confecção do defeito em losango na linha mediana da parede abdominal com

dimensões de 2,5x1,5 cm sem ressecção do plano musculoaponeurótico
Figura 4 - Telas sintéticas macroporosas e leves
Legenda: A) Polipropileno - Optilene® Mesh; B) Polipropileno com poliglecaprone - Physiomesh® Flexible

Composite Mesh; C) Poliéster com colágeno suíno - Symbotex® Composite Mesh.
29
Figura 5 - Implante e fixação de tela intraperitoneal através de seis pontos em “U”

transfixantes no plano musculoaponeurótico com fio de polipropileno 4.0
Figura 6 - Síntese do plano musculoaponeurótico no grupo Sham através de uma sutura

contínua não ancorada com fio de poliglactina 4.0

30
Figura 7 - Síntese da pele com sutura transdérmica contínua não ancorada com fio de
poliglactina 4.0
2.4.3 Pós-operatório
Os animais foram mantidos aquecidos até recuperação completa da anestesia, quando

então, foram colocados em suas gaiolas, no centro cirúrgico do Laboratório de Pesquisa em
Cirurgia Experimental do HU-UFMA, nas mesmas condições ambientais já descritas. A
analgesia no pós-operatório imediato (até 48 horas após a realização do procedimento
cirúrgico) foi realizada com paracetamol gotas (Tylenol® Gotas, Janssen-Cilag, São Paulo,
Brasil) na concentração de 200mg/mL diluídos em 100 mL de água e oferecida ad libitum
(Figura 8). No pós-operatório imediato, todos os animais tiveram acesso à mesma ração e à
água ad libitum. Foi realizada a observação diária da ferida operatória e das condições gerais
do animal para identificação e registro de eventuais complicações pós-operatórias (deiscência,
evisceração, seroma, hematoma, infecção de sítio cirúrgico e morte) na ficha protocolo.
31
Figura 8 - Recuperação pós-operatória dos animais e oferta de ração, água e solução

analgésica com paracetamol
2.4.4 Morte dos animais e avaliação das aderências intra-abdominais
Após 21 dias, os ratos foram mortos e avaliados. Foi realizada com uma mistura de
cloridrato de xilazina a 2% (Anasedan® injetável Ceva a 2%, São Paulo, Brasil) na dose de 40
mg/kg e cloridrato de cetamina a 10% (Quetamina® Injetável Vetnil 10%, São Paulo, Brasil)
na dose de 400 mg/kg por via intramuscular, conforme resolução nº 714, de 20 de junho de
2002, do Conselho Federal de Medicina Veterinária. A morte foi caracterizada por parada
respiratória e ausência completa de reflexos. Após a confirmação da morte, os animais foram
submetidos à nova epilação manual e reabordagem cirúrgica. Realizou-se uma incisão em “U”
envolvendo todos os planos anatômicos da parede abdominal anterior, margeando os limites
laterais da parede abdominal (limites laterais) e regiões inguinais (limite inferior),
permanecendo o retalho preso apenas ao rebordo costocondral (limite superior) (Figura 9).
Três observadores realizaram uma análise das eventuais aderências entre as estruturas
viscerais abdominais e a superfície visceral das telas implantadas, com avaliação do grau das
aderências conforme Lamber et al.22 (Tabela 1), bem como, estabeleceram quais órgãos foram
envolvidos nesse processo e quais setores da tela foram comprometidos, conforme a Figura
32
10. Cada tela implantada foi avaliada com uma grade de nove setores quadrangulares, oito
setores periféricos e um central.
Figura 9 - Reabertura da parede abdominal em “U” envolvendo todos os planos anatômicos

para avaliação das aderências intraperitoneais
Tabela 1 - Classificação do grau de aderências entre as vísceras abdominais e a face visceral

das telas implantadas intraperitonealmente
Tipos de Intensidade das
Definições
aderências aderências
0 Nenhuma Ausência de aderências
1 Leve Aderências finas de fácil liberação
2 Moderada Aderências que necessitam de dissecção romba para
serem liberadas
3 Intensa Aderências firmes, que exigem força maior para
liberá-las, produzindo injúria parcial ou total das
vísceras envolvidas.
Fonte: Lamber et al.22
33
Figura 10 - Aderências entre a superfície visceral da tela implantada intraperitonealmente e os

órgãos intra-abdominais
Legenda: A) Gordura epididimal bilateral; B) Omento; C) Fígado; D) Liberação de aderências entre a tela e as
vísceras abdominais.
Na sequência, foram isoladas as peças cirúrgicas para análise patológica por meio da
secção da parede abdominal no perímetro da tela implantada. As carcaças dos animais mortos
foram encaminhadas à incineração, juntamente com o lixo hospitalar destinado a este fim.
2.5 Análises histológicas
As peças retiradas foram limpas com cloreto de sódio a 0,9%, acondicionadas em

recipiente contendo formol tamponado a 10%, identificadas e encaminhadas ao Serviço de
Anatomia Patológica do Hospital Universitário (UFMA). Procederam-se as seguintes etapas:
retirada do excesso de formol do tecido em água corrente por quinze minutos; desidratação do
tecido pelo processo histotécnico com concentração progressiva de álcool etílico a 70%, 80%
e 90%; diafanização em xilol; impregnação do tecido em parafina liquefeita e inclusão com
formação dos blocos de parafina. Cortes de 3 µm de espessura transversais às telas e à sutura
34
com poliglactina foram obtidos em micrótomo e corados com Hematoxilina-Eosina (HE) e

Picrosirius Red montados em lâminas e recobertos por lamínulas.
2.5.1 Análise da resposta inflamatória tecidual e reação tipo corpo estranho
A análise histológica da resposta inflamatória tecidual foi realizada no Departamento

de Patologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), por patologista com
experiência envolvendo a resposta inflamatória e fibroplasia após o implante experimental de
telas sintéticas37-40 (APÊNDICE B). Os cortes corados com Hematoxilina-Eosina foram
examinados em microscópio óptico Zeiss Axio Scope.A1® (CARL ZEISS, Jena, Germany). A
avaliação da intensidade e qualidade da resposta inflamatória e da reação tipo corpo estranho
(Figura 11) envolvendo o implante intraperitoneal das telas foi avaliado pelo escore de
inflamação tecidual descrito por Harrell et al.30 e adaptado por Pereira-Lucena et al.38 com
objetiva de 40 (400X) (Quadro).
35
Figura 11 - Fotomicrografias da reação inflamatória, fibroplasia, reação tipo corpo estranho

com gigantócitos e maturação tecidual após coloração pela Hematoxilina-Eosina
Legenda: A) Reação inflamatória no tecido do hospedeiro; B) Fibroplasia e colágeno tecidual; C) Reação tipo
corpo estranho e gigantócitos ao redor dos filamentos da malha; D) Maturação tecidual.
Nota: HE 400X. Seta – área de interesse. Barra - 50μm.
36
Quadro 1 - Escore histológico para avaliação da resposta inflamatória tecidual e da reação

tipo corpo estranho após o implante experimental de telas para reparo de defeito da
parede abdominal
A* - Camadas de células na periferia dos granulomas (placa de cicatrização):
Legenda de pontos:
1 - 01 a 04 camadas.
4 - > 30 camadas.
B* - Reação inflamatória no tecido do hospedeiro:

Legenda de pontos:
1 - Tecido fibroso, maduro e não denso.
2 - Tecido fibroso imaturo, com fibroblastos e pouco colágeno.
3 - Tecido granuloso e denso, com fibroblastos e muitas células inflamatórias.
4 - Massa de células inflamatórias com desorganização do tecido conjuntivo.
C* - Resposta inflamatória na superfície da tela:

Legenda de pontos:
1 – Fibroblastos, ausência de macrófagos ou células corpo estranho.
2 - Focos isolados de macrófagos ou células corpo estranho.
3 - Uma camada de macrófagos e células corpo estranho.
4 - Múltiplas camadas de macrófagos e células corpo estranho.
D* - Maturação tecidual:
Legenda de pontos:
1 - Tecido intersticial, maduro, denso, semelhante ao conjuntivo ou adiposo normais.
2 - Interstício com vasos sanguíneos, fibroblastos e poucos macrófagos.
3 - Interstício com células gigantes e inflamatórias, mas com conjuntivo de permeio.
4 - Massa de células inflamatórias, sem tecido conjuntivo de permeio
E# - Presença de células gigantes:
Legenda de pontos:
1 - Ausente.
2 - Isoladas
3 - Em grupos de até 3.
4 - Em grupos superiores a 3.
Fonte: *Harrel et al.30; #Adaptado por Pereira-Lucena et al.38.

37
2.5.2 Análise da fibroplasia e videomorfometria computadorizada
A análise da resposta de fibroplasia foi realizada pela técnica videomorfométrica

computadorizada para avaliação dos cortes corados com Picrosirius Red usando um
microscópio óptico Zeiss Axio Scope.A® (CARL ZEISS, Jena, Germany) com luz polarizada
associado a uma videocâmera – AxioCam MRc® (CARL ZEISS, Jena, Germany) com
resolução de 1300 x 1030 pixels e aumento de 400X. Escolheu-se a área com maior
concentração de colágeno ao redor dos filamentos da tela, caracterizada pela presença de
fibras do colágeno tipo I (cor vermelho ou alaranjado) e colágeno tipo III (cor verde ou
amarelo-esverdeado) (Figura 12). Utilizou-se um notebook Toshiba Tecra A40-D,
processador Intel Core i5 sétima geração, 256 Gigabytes de memória solid-state drive (SSD),
e 8 Gb de Random Access Memory (RAM) e o software Image J versão 1.52 free download
(domínio público) para análise das imagens. O processo de videomorfometria consistiu na
quantificação dos pixels que compõem o colágeno tipo I, tipo III e colágeno total após a
elaboração de imagens binárias da fotomicrografia selecionada de cada lâmina (Figura 13). Os
resultados foram expressos pela quantidade e proporção entre de colágeno tipo I/III das fibras
colágenas de cada imagem.
38
Figura 12 - Fotomicrografia para análise do colágeno tipo I e tipo III após coloração com
Picrosirius Red*
Nota: *O colágeno tipo I é identificado pelas fibras de coloração vermelha ou alaranjadas e o colágeno tipo III
pelas fibras verdes ou amarelo-esverdeadas. Picrosirius Red 400X.
Para realização da videomorfometria computadorizada do colágeno, empregou-se o

seguinte tutorial após abertura do software Image J:
a) na barra do menu, seleciona-se File, clica-se em Open para escolher a

imagem que será analisada;
b) clica-se em Plugins e no comando Macros, em seguida, ativa-se Record;
c) clica-se na sequência em Image, Adjus e Color Threshold;
d) na janela Thresholding method, selecione-se Default, no campo Threshold
color selecione-se White ou Black, em Color space selecione-se Hue-
Saturation-Brightness (HSB) e Dark background;
e) realiza-se os ajustes manuais do matiz, saturação e brilho da imagem.
Estabelece-se os limites do matiz para o espectro de vermelho e laranja
39
para medir o colágeno tipo I e o espectro amarelo esverdeado para o

colágeno tipo III);
f) clica-se em Macro após finalizar os ajustes da imagem na janela Threshold;
g) na barra do menu, seleciona-se Process, clica-se em Binary, na sequência
em Make binary;
h) na barra do menu, seleciona-se Analize e Measure. Esse comando expressa
a quantidade pixels medida, que pode ser tabulada.
i) no campo Recorder, seleciona-se Macro, na sequência, clica-se me Create;
j) salvar a sequência de procedimentos com o nome correspondente ao
colágeno analisado; 10) Na barra do menu, seleciona-se Process, Batch e
Macro;
k) na caixa Input, seleciona-se a pasta com as imagens que serão analisadas;
l) na caixa Output, seleciona-se a pasta para armazenamento das fotos
analisadas;
m) clica-se na Open e seleciona-se o arquivo salvo no item 9;
n) os resultados apresentados podem ser exportados para uma planilha.
40
Figura 13 - Análise videomorfométrica do colágeno utilizando o software Image J versão 1.52

em animal do grupo polipropileno
Legenda: A) Fotomicrografia de amostra corada pelo Picrosirius Red; B) Imagem binária do colágeno tipo I; C)
Imagem binária do colágeno tipo III; D) Imagem binária do colágeno total.
Nota: Picrosirius Red 400X.
2.6 Análises estatísticas
As variáveis quantitativas foram expressas em média ± desvio-padrão ou mediana para

estatística descritiva em gráficos Box-plot. As variáveis qualitativas foram expressas em
tabelas de frequência. Na avaliação estatística analítica, utilizou-se o teste Exato de Fisher e
Freeman-Halton para as variáveis qualitativas, bilateral, com nível de significância de 5%
(p<0,05). Para análise das variáveis quantitativas, foi utilizada a Análise de Variância
ANOVA para os dados paramétricos ou Kruskal-Wallis, o teste de comparações múltiplas
post hoc (teste de Dunn) para os dados não paramétricos, bilateral, com nível de significância
de 5% (p<0,05). A análise das variâncias foi realizada pelo teste F e a normalidade pelo teste
Shapiro-Wilk. Utilizou-se o Teste de correlação de Spearman com nível de significância de
41
5%. Os resultados da estatística analítica foram apresentados na forma de tabelas. Foi

utilizado o software BioEstat® na versão 5.3 (AnalystSoft) para análise estatística.
42
3 RESULTADOS
3.1 Análises macroscópicas
O peso inicial (D1) médio dos animais foi de 310±38 g e o peso final (D21) médio dos
animais foi de 335±45 g. Não houve diferenças estatisticamente significantes em relação ao
peso inicial (D1) entre os quatro grupos (valor-p=0,78). Entretanto, houve uma diferença
estatisticamente significante em relação ao peso final (D21) entre o grupo Sham e o grupo
poliéster/colágeno suíno (valor-p<0,01), porém sem diferenças significantes entre os três
grupos com telas. Todos os grupos apresentaram um aumento significante do peso dos
animais ao final do estudo (D21) em comparação ao peso inicial (D1) (valor-p<0,005).
Houve complicações pós-operatórias em todos os grupos, com destaque para
deiscência parcial da ferida operatória, a qual foi diagnosticada entre o D7 e D9 de pós-
operatório (Tabela 2). Em relação ao número de animais com complicações e a deiscência
parcial da ferida operatória, houve diferença estatisticamente significante entre o grupo Sham
e o grupo polipropileno/poliglecaprone, respectivamente (valor-p=0,023 e valor-p=0,005).
Todavia, nenhuma diferença significante foi observada entre os grupos com telas. Três
animais apresentaram meshoma, um no grupo polipropileno/poliglecaprone e dois no grupo
poliéster/colágeno suíno (Figura 14). Não houve óbito em nenhum dos grupos do estudo.
43
Tabela 2 - Complicações pós-operatórias entre a sutura da aponeurose da parede abdominal

com poliglactina (grupo Sham) e o implante intraperitoneal de telas de
polipropileno versus polipropileno/poliglecaprone versus poliéster/colágeno suíno
em ratos para reparo de defeito da parede abdominal
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Complicações Sham Polipropileno Polipropileno Poliéster
Valor-p*
Pós-operatórias 10 Poliglecaprone Colágeno
animais 10 animais 10 animais 10 animais
Animais com 2 (20%) 4 (40%) 8 (80%) 4 (40%) 0,036
complicações I x III
(p=0,023)
Deiscência de 1 (10%) 3 (30%) 8 (80%) 4 (40%) 0,018
ferida operatória I x III
(p=0,005)
Úlcera em membro 1 (10%) 0 3 (30%) 0 0,166
pélvico esquerdo
Dificuldade de 0 1 (10%) 0 0 0,999
flexão do membro
pélvico esquerdo
Meshoma 0 0 1 (10%) 2 (20%) 0,754
Óbito 0 0 0 0 1,000
Nota: *Teste Exato de Fisher (Freeman-Halton). Nível de significância bilateral de 5% (p<0,05).
Figura 14 - Complicações pós-operatórias após o implante intraperitoneal de telas
Legenda: A) Deiscência parcial da ferida operatória; B) Úlcera em membro pélvico esquerdo no sítio da
anestesia; C) Meshoma da tela de poliéster/colágeno suíno após deiscência parcial da ferida
operatória.
Em relação às estruturas intra-abdominais comprometidas pelas aderências com as

telas implantadas, a gordura epididimal, o omento e o fígado foram os mais envolvidos em
todos os grupos (Figura 15). Todavia, houve menor número de aderências com o fígado com
44
significância estatística no grupo de polipropileno/poliglecaprone em relação aos demais

grupos com telas (valor-p=0,023) (Tabela 3). Apenas um animal no grupo Sham apresentou
uma aderência frouxa entre a sutura da parede abdominal e o omento (Figura 16).
Figura 15 - Aderências pós-operatórias após o implante intraperitoneal de tela de

polipropileno
Legenda: A) Gordura epididimal bilateral; B) Omento; C) Fígado.

Tabela 3 - Estruturas anatômicas comprometidas na formação das aderências com as telas de

polipropileno versus polipropileno com poliglecaprone versus poliéster com
colágeno suíno implantadas intraperitonealmente em ratos para reparo de defeito
da parede abdominal.
Grupo II Grupo III Grupo IV
Estruturas anatômicas Polipropileno Polipropileno Poliéster
Valor-p*
comprometidas Poliglecaprone Colágeno
10 animais 10 animais 10 animais
Gordura epididimal 10 (100%) 9 (90%) 6 (60%) 0,094
Omento 10 (100%) 10 (100%) 10 (100%) -
Fígado 10 (100%) 6 (60%) 10 (100%) 0,023
Ceco 1 (10%) 0 0 0,999
Bexiga 1 (10%) 0 0 >0,999
Nota: *Teste Exato de Fisher (Freeman-Halton). Nível de significância bilateral de 5% (p<0,05).
45
Figura 16 - Aspecto da cavidade peritoneal e a presença de aderências no 21° dia de pós-

operatório
Legenda: A) Grupo Sham; B) Grupo polipropileno; C) Polipropileno/poliglecaprone; D) Poliéster/colágeno

suíno.
O grupo da tela de polipropileno apresentou maior comprometimento estatisticamente

significante da superfície da tela envolvida com as aderências viscerais, tanto de setores
periféricos (valor-p=0,005), quanto do setor central (valor-p=0,003), em relação aos grupos de
polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno, os quais não apresentaram diferenças
significantes entre si (Tabela 4).
46
Tabela 4 - Localização das aderências em setores periféricos e central entre as estruturas

anatômicas abdominais e a face visceral das telas de polipropileno versus
polipropileno com poliglecaprone versus poliéster com colágeno suíno
implantado intraperitonealmente em ratos para reparo de defeito da parede
abdominal
Localização das Polipropileno Polipropileno Poliéster
Valor-p
aderências Poliglecaprone Colágeno
Periférica 72 (88%) 55 (95%) 52 (96%) *0,003
II x III (p<0,05)
II x IV (p<0,05)
Central 10 (12%) 3 (5%) 3 (4%) **0,001
Total 82 (100%) 58 (100%) 55 (100%) *0,001
II x III (p<0,05)
II x IV (p<0,05)
Nota: *Teste de Kruskal-Wallis. Teste de comparações múltiplas post hoc (teste de Dunn). **Teste Exato
de Fisher (Freeman-Halton). Nível de significância bilateral de 5% (p<0,05).
Em relação à intensidade das aderências entre as estruturas intra-abdominais e as telas

implantadas, o grupo da tela de polipropileno apresentou maior grau de intensas aderências
estatisticamente significante em relação aos grupos de polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno (valor-p<0,001) (Tabela 5). Por sua vez, o grupo da tela composta de
poliéster/colágeno suíno também apresentou um maior grau de intensas aderências com
significância estatística em relação ao grupo polipropileno/poliglecaprone (valor-p=0,035),
embora sem diferença significante em relação ao grau moderado de aderências entre esses
dois grupos (valor-p = 0,289).
Tabela 5 - Grau das aderências entre as estruturas anatômicas abdominais e a superfície da

face visceral das telas de polipropileno versus polipropileno com poliglecaprone
versus poliéster com colágeno suíno implantado intraperitonealmente em ratos
para reparo de defeito da parede abdominal
Polipropileno Polipropileno Poliéster
Grau das aderências Valor-p*
Poliglecaprone Colágeno
Leve 1 (1%) 1 (2%) 3 (5%) 0,302
Moderado 4 (5%) 33 (57%) 19 (35%) 0,289
Intenso 77 (94%) 24 (41%) 33 (60%) 0,035
Total 82 (100%) 58 (100%) 55 (100%) < 0,001
Nota: *Teste Exato de Fisher. Nível de significância bilateral de 5% (p<0,05);
Grupo polipropileno versus polipropileno/poliglecaprone versus poliéster/colágeno suíno em relação às
aderências intensas (valor-p<0,001); Grupo polipropileno/poliglecaprone versus poliéster/colágeno suíno
em relação às aderências moderadas (valor-p=0,289); Grupo polipropileno/poliglecaprone versus
poliéster/colágeno suíno em relação às aderências intensas (valor-p=0,035).
47
3.2 Análises microscópicas
Houve uma diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação ao

número de camadas de células na periferia dos granulomas ou placa de cicatrização (valor-p <
0,0001), caracterizada pelo grupo de polipropileno que apresentou mais camadas de células na
periferia dos granulomas em relação aos demais grupos (valor-p<0,05), tanto em relação aos
grupos com telas separadoras de tecidos (polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno
suíno), quanto ao grupo Sham (Tabela 6). Cerca de 80% das amostras do grupo de
polipropileno apresentaram de 5 a 9 camadas de células (2 pontos) na periferia dos
granulomas; em contrapartida, nos demais grupos predominou de 1 a 4 camadas (1 ponto)
(Figura 17).
Tabela 6 - Comparação da reação inflamatória e suas das variáveis entre os grupos Sham
versus polipropileno versus polipropileno/poliglecaprone versus poliéster/
colágeno suíno após coloração com Hematoxilina-Eosina e análise por
microscopia óptica
Grupo (I) Grupo (II) Grupo (III) Grupo (IV) Teste de Kruskal-
Sham Polipropileno Polipropileno Poliéster Wallis
Mediana Poliglecaprone Colágeno (Valor-p)
Min-Max Mediana Mediana Mediana Teste de Dunn
Min-Max Min-Max Min-Max (Valor-p)
A - Camadas de 1 2 1 1 p<0,0001
células na 1-1 1-2 1-2 1-2 I x II (p<0,05)
periferia dos * * * * II x III (p<0,05)
granulomas II x IV (p<0,05)
B - Reação 1 2 3 3 p<0,0001
inflamatória no 1-1 2-3 2-4 2-4 I x III (p<0,05)
tecido * * * I x IV (p<0,05)
hospedeiro
C - Resposta 1 4 4 3 p<0,0001
inflamatória na 1-1 3-4 3-4 3-4 I x II (p<0,05)
superfície da * * * * I x III (p<0,05)
tela I x IV (p<0,05)
D - Maturação 1 2 3 3 p<0,0001
tecidual 1-1 2-3 3-4 2-4 I x III (p<0,05)
* * * I x IV (p<0,05)
E - Presença de 1 3 4 3 p<0,0001
células gigantes 1-1 2-4 4-4 3-4 I x II (p<0,05)
* * * * I x III (p<0,05)
I x IV (p<0,05)
Escore total da 5 13 15 13 p<0,0001
inflamação 5-5 10-15 14-18 12-18 I x II (p<0,05)
* * * * I x III (p<0,05)
I x IV (p<0,05)
Nota: Teste de Kruskal-Wallis. Teste de comparações múltiplas post hoc (teste de Dunn). Nível de significância
bilateral de 5% (p<0,05);
* Grupos que apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação à variável analisada.
48
Figura 17 - Fotomicrografias das camadas de células na periferia dos granulomas (placa de

cicatrização) ao redor dos filamentos da tela após coloração com Hematoxilina-
Eosina
Legenda: A) Tela de polipropileno/poliglecaprone; B) Tela de polipropileno.

Nota: H-E 200X. Seta – área de interesse. Barra - 100μm.
Em relação à reação inflamatória no tecido hospedeiro, houve uma diferença

estatisticamente significante entre os grupos (valor-p<0,0001), em especial, entre o grupo
Sham e as telas separadoras de tecidos (polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno
suíno) (valor-p<0,05), embora sem diferença significante entre o grupo Sham e a tela
elaborada exclusivamente com polipropileno. Essa diferença foi caracterizada por uma
mínima reação inflamatória tecidual no grupo Sham e moderada no grupo polipropileno; em
contrapartida, nos grupos com telas separadoras de tecidos, houve uma reação inflamatória
tecidual mais intensa com fibroplasia desorganizada e imatura, todavia sem diferença
significante em relação do grupo de polipropileno (Figura 18, a seguir).
49
Figura 18 - Fotomicrografias da reação inflamatória no tecido do hospedeiro corado pela

Hematoxilina-Eosina
Legenda: A) Tecido fibroso e maduro no grupo Sham; B) Tecido fibroso imaturo, com fibroblastos e pouco
colágeno no grupo polipropileno; C) Tecido granuloso e denso, com fibroblastos e muitas células
inflamatórias no grupo polipropileno/poliglecaprone; D) Massa de células inflamatórias com
desorganização do tecido conjuntivo no grupo polipropileno/poliglecaprone.
Notou-se uma diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à

resposta inflamatória na superfície da tela (valor-p<0,0001), com destaque para o grupo Sham
em contraste com os demais grupos com telas (valor-p<0,05), notadamente, em comparação
aos grupos com telas separadoras de tecidos (polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno), que foi caracterizada pelo maior número de macrófagos e células
gigantes nos grupos com telas em relação ao grupo Sham. Todavia, não houve diferenças
significantes entre os grupos com telas de polipropileno, polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno.
Houve uma diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação ao
número de células gigantes (valor-p<0,0001). Essa diferença foi identificada entre o grupo
Sham e todos os grupos com telas (valor-p<0,05). Não houve diferenças estatisticamente
50
significantes em relação ao número de gigantócitos entre os grupos com telas, independente

da presença ou ausência da película antiaderente. O grupo Sham foi marcado pela ausência de
gigantócitos, enquanto o grupo de polipropileno/poliglecaprone apresentou-se uniformemente
com grupos de células gigantes acima de três em todos os animais (Figura 19).
Figura 19 - Fotomicrografias de células gigantes tipo corpo estranho coradas pela

Hematoxilina-Eosina
Legenda: A) Ausente no grupo Sham; B) Isoladas no grupo polipropileno; C) Grupo de até 3 células no grupo
poliéster/colágeno suíno; D) Grupos com mais de 3 células gigantes no grupo poliéster/colágeno suíno.
Em relação à maturação tecidual, houve uma diferença estatisticamente significante

entre os grupos (valor-p<0,0001). O grupo Sham apresentou uma maior maturação tecidual e
estatisticamente significante em comparação aos grupos com telas separadoras de tecidos
(polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno) (valor-p<0,05). Apesar ter havido
tendência a melhor maturação tecidual em comparação à tela de polipropileno, não houve
diferença significante entre o grupo Sham e o grupo polipropileno (Figura 20). Semelhante
51
modo, não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos com telas, porém o
grupo polipropileno apresentou uma tendência a maior maturação tecidual em comparação
com as telas separadoras de tecidos (polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno).
Figura 20 - Avaliação da maturação tecidual após coloração com Hematoxilina-Eosina
Legenda: A) Tecido intersticial maduro e denso no grupo Sham; B) Interstício com fibroblastos e poucos
macrófagos no grupo polipropileno; C) Interstício com células gigantes e inflamatórias no grupo
polipropileno/poliglecaprone; D) Massa de células inflamatórias no grupo polipropileno/
poliglecaprone.
52
Em relação ao valor total do escore de inflamação, houve uma diferença

estatisticamente significante entre os grupos (valor-p<0,0001). Essa diferença foi identificada
entre o grupo Sham e todos os grupos com telas (valor-p<0,05). Não houve diferenças
estatisticamente significantes em relação à soma total dos escores de inflamação entre os
grupos com telas, independente da presença ou ausência da película antiaderente. Nos grupos
com tela, os menores valores do escore de inflamação foram identificados no grupo de
polipropileno, com tendência a valores mais elevados nos grupos com telas separadoras de
tecido (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Escore total de inflamação e comparação entre os grupos Sham (Grupo I) versus
polipropileno (Grupo II) versus polipropileno/poliglecaprone (Grupo III) versus
poliéster/colágeno suíno (Grupo IV) após coloração com Hematoxilina-Eosina e
análise por microscopia óptica
Nota: *Teste de Kruskal-Wallis.Teste de comparações múltiplas post hoc (teste de Dunn); Nível de significância
bilateral de 5% (p<0,05); Grupo Sham versus polipropileno (valor-p<0,05); Grupo Sham versus
polipropileno/poliglecaprone (valor-p<0,05); Grupo Sham versus poliéster/colágeno suíno (valor-p<0,05).
Em relação à proporção do colágeno tipo I/III entre a tela e o tecido hospedeiro, houve
uma diferença estatisticamente significante entre os grupos (valor-p=0,0015) (Gráfico 2). Essa
53
diferença foi identificada entre o grupo Sham e as telas separadoras de tecidos

(polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno) (valor-p<0,05), na qual o grupo
Sham apresentou uma maior proporção de colágeno tipo I/III. Todavia, nenhuma diferença
significante foi observada entre o grupo Sham e o grupo de polipropileno em relação à
proporção de colágeno tipo I/III. Da mesma forma, não se observou diferenças
estatisticamente significantes entre os três grupos com telas, embora o grupo de
polipropileno/poliglecaprone apresentou a menor média na proporção de colágeno tipo I/III
em comparação aos grupos polipropileno e poliéster/colágeno suíno, enquanto o grupo de
polipropileno apresentou a maior média entre todos os grupos com tela (Figura 21). A análise
microscópica das lâminas no grupo Sham coradas pelo Picrosirius Red evidenciou que as
fibras de colágeno tipo I apresentaram uma distribuição mais uniforme, agrupadas em feixos
densos e birrefringentes em relação a todos os demais grupos com telas. Entre os grupos com
telas, o grupo de polipropileno apresentou a melhor organização e distribuição das fibras de
colágeno tipo I (Figura 22).
Gráfico 2 - Proporção de colágeno tipo I/III envolvendo o grupo Sham e os grupos com telas
(polipropileno, polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno)
Nota:*Teste de Kruskal-Wallis. Teste de comparações múltiplas post hoc (teste de Dunn). Nível de significância
bilateral de 5% (p<0,05); Grupo Sham versus polipropileno (sem significância); Grupo Sham versus
polipropileno/poliglecaprone (valor-p<0,05); Grupo Sham versus poliéster/colágeno suíno (valor-p<0,05).
54
Figura 21 - Análise videomorfométrica do colágeno tipo I, tipo III e total após coloração com
Picrosirius Red
Legenda: A) Grupo I – Sham (A1, A2, A3, A4); B) Grupo II – Polipropileno (B1, B2, B3, B4); C) Grupo III –
Polipropileno/poliglecaprone (C1, C2, C3, C4); D) Grupo IV - Poliéster/colágeno suíno (D1, D2, D3,
D4)*.
*A1, B1, C1, D1 – Coloração pelo Picrosirius Red. A2, B2, C2, D2 – Imagem binária do colágeno tipo
I. A3, B3, C3, D3 – Imagem binária do colágeno tipo III. A4, B4, C4, D4 – Imagem binária do
colágeno total. Picrosirius Red 400X
55
Figura 22 - Fotomicrografias da análise do colágeno tipo I e tipo III após coloração com
Picrosirius Red
Legenda: A) Grupo I – Sham; B) Grupo II – Polipropileno; C) Grupo III – Polipropileno/poliglecaprone; D)

Grupo IV - Poliéster/colágeno suíno*.
Nota: *O colágeno tipo I é identificado pelas fibras de coloração vermelha ou alaranjadas e o colágeno tipo III
pelas fibras verdes ou amarelo-esverdeadas. Picrosirius Red 400X
Notou-se uma correlação negativa entre o escore de inflamação e a proporção de

colágeno tipo I/III com significância estatística e coeficiente de correlação de Spearman
negativo (- 0,69) e valor-p<0,0001 (Gráfico 3).
56
Gráfico 3 - Correlação entre o escore de inflamação tecidual e a proporção de colágeno tipo

I/III envolvendo o grupo Sham e os grupos com telas (polipropileno,
polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno)
Nota: *Coeficiente de correlação de Spearman negativo (- 0,69) e valor-p<0,0001.

57
4 DISCUSSÃO
O emprego de técnicas livres de tensão com a utilização de malhas sintéticas na

realização das hernioplastias de parede abdominal é considerado o tratamento padrão-ouro
para o reparo das hérnias incisionais a fim de minimizar o risco de recidiva herniária pós-
operatória1,8,9. O contato direto entre a superfície visceral das malhas implantadas com os
órgãos intra-abdominais favorece o surgimento de aderências em graus variados que
predispõem o desenvolvimento de dor abdominal crônica, sensação de corpo estranho,
oclusão e semi-oclusão intestinal, fístulas digestivas, infecção crônica da tela, recorrência
herniária, necessidade de reoperações e dificuldades técnicas com maior risco de lesões
iatrogênicas durante a realização de eventuais reabordagens cirúrgicas do abdome19-21.
O emprego de telas separadoras de tecidos para o implante intraperitoneal de malhas
no reparo dos defeitos herniários da parede abdominal visa à redução no número e intensidade
das aderências entre a tela e as vísceras intra-abdominais e suas consequentes implicações.
Objetiva-se que as telas dupla face determinem uma reação inflamatória, de fibroplasia e tipo
corpo estranho equilibradas, que favoreçam o processo de incorporação da malha e minimize
o risco de recidiva herniária3,20.
No presente estudo, todas as telas apresentaram algum grau de aderências entre a
superfície visceral da malha com os órgãos e estruturas intra-abdominais em todos os
experimentos. Entretanto, a tela de polipropileno apresentou maior comprometimento e
estatisticamente significante (valor-p=0,001) em relação às telas separadoras de tecidos
compostas de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno. Em contrapartida, o
grupo Sham se caracterizou pela ausência de aderências entre a linha de sutura do plano
musculoaponeurótico e as estruturas intra-abdominais.
Ditzel et al.41, em um estudo em ratos com implante de cinco tipos diferentes de telas,
dentre as quais a tela de polipropileno e poliéster com colágeno, concluíram que a tela
composta de poliéster com colágeno apresentou uma superfície significativamente menor de
aderências em comparação à tela de polipropileno. Lamber et al.22 desenvolveram um estudo
semelhante com o implante intraperitoneal da tela de polipropileno e poliéster com colágeno
em ratos, tendo concluído que a tela de polipropileno apresentou uma comprometimento
significantemente maior por aderências que a tela de poliéster com colágeno. Resultados
semelhantes foram encontrados por Garcia et al.42, num estudo experimental em coelhos com
tela de polipropileno versus polipropileno com colágeno bovino, onde os animais com tela
58
composta apenas de polipropileno apresentaram uma maior superfície de comprometimento

por aderências com as vísceras intra-abdominais em comparação à tela dupla face. Entretanto,
o resultado do presente estudo difere da pesquisa realizada por Biondo-Simões et al.43, no
qual, após o implante intraperitoneal da tela de polipropileno e poliéster com colágeno em
ratos, não houve diferença significante na superfície comprometida por aderências entre as
telas.
O emprego de telas exclusivamente compostas de polipropileno em contato direto com
as vísceras e estruturas intra-abdominais determinou um comprometimento extenso por
aderências viscerais. O uso de telas compostas unicamente de polipropileno para o reparo de
defeitos na parede abdominal e em contato íntimo com as vísceras intra-abdominais, portanto,
sem nenhuma película separadora, está associado ao surgimento de aderências mais densas e
firmes44. Paulo et al.45, num estudo envolvendo ratos e implante de telas de polipropileno
versus polipropileno com hidrogel de poli-2-hidroxietil metacrilato (poliHEMA) para
correção de defeito na parede abdominal, concluíram que a tela composta apenas de
polipropileno determinou o surgimento de aderências em toda a superfície da tela; em
contrapartida, a tela de polipropileno com hidrogel apresentou reduzido números de
aderências com vísceras intra-abdominais.
Por outro lado, não houve diferença significante na superfície comprometida entre as
telas separadoras de tecidos empregadas no estudo. Assim, embora as telas dupla face sejam
elaboradas com o intuito de evitar o surgimento de aderências com as vísceras intra-
abdominais em sua superfície visceral, quando posicionadas intraperitonealmente, o seu
emprego mostrou-se incapaz de prevenir a formação de aderências em sua plenitude. Schulz
et al.46, num estudo em coelhos, não encontraram diferença significante em relação à
formação de aderências entre as telas de poliéster com colágeno bovino e polipropileno com
colágeno-elastina bovino quando implantadas em contato direto com as vísceras intra-
abdominais.
Num estudo experimental comparando 14 tipos diferentes de telas comumente
empregadas para o reparo dos defeitos herniários da parede abdominal, envolvendo próteses
sintéticas com e sem barreiras separadoras de tecidos e biológicas, Gaertner et al.19
concluíram que todas as telas avaliadas determinaram o surgimento de aderências viscerais.
As telas sintéticas sem barreira antiaderente apresentaram um comprometimento mais extenso
por aderências, enquanto as telas biológicas apresentaram uma área de comprometimento
significantemente menor. Por sua vez, as telas sintéticas separadoras de tecidos apresentaram
uma área de envolvimento por aderências comparável às biológicas. Lamber et al.22, num
59
estudo experimental em ratas Wistar, comparando a tela de poliéster coberta com colágeno
suíno e a de polipropileno, chegaram a uma conclusão semelhante, onde ambas as telas
determinaram o surgimento de aderências, embora a tela separadora de tecidos apresentou
uma superfície de comprometimento bem menor que a tela de polipropileno sem barreira
antiaderente.
Araújo et al.18, numa revisão focada na escolha do material da tela para disposição
intraperitoneal no tratamento cirúrgico dos defeitos herniários da parede abdominal em ratos,
concluíram que não há consenso sobre qual é o melhor material a ser utilizado para a
composição das próteses que devem ser implantadas no interior da cavidade abdominal e em
contato direto com vísceras, embora tenham sugerido que a prótese deve ser feita
preferencialmente de material sintético, reticular e macroporoso para ficar em contato com a
musculatura e de outro material laminar e microporoso para ficar em contato com as vísceras.
As aderências pós-operatórias intraperitoneais são a expressão anatômica de um
processo de cicatrização patológico, que podem surgir após qualquer injúria que comprometa
o peritôneo parietal ou visceral, em especial, em função da manipulação cirúrgica da cavidade
e órgãos abdominais, e sua etiopatogenia está intimamente relacionada às alterações na
fibrinólise47. Esse processo envolve células inflamatórias como neutrófilos, monócitos e
macrófagos, bem como, a liberação de mediadores inflamatórios e citocinas como o fator de
necrose tumoral alfa, a síntese de fibrina, a migração de fibroblastos e a síntese do colágeno.
A elevação dos inibidores do fator de ativação do plasminogênio determina o
comprometimento na síntese da plasmina, o que reduz a degradação da fibrina formada
durante a fase inflamatória inicial do processo de reparo tecidual47. A consequente redução na
fibrinólise contribui para organização da matriz de fibrina, que determina o surgimento de
pontos de aderências entre duas superfícies peritoneais lesionadas que se contrapõem. A
migração de fibroblastos colabora para síntese de vários tipos de colágeno e maturação da
aderência, a qual é marcada também pela neovascularização e o surgimento de novas
ramificações nervosas e mesotelização. A presença de fios de sutura e as telas reticuladas
utilizadas no reparo dos defeitos da parede abdominal são considerados adjuntos que
contribuem para formação de aderências intraperitoneais47,48.
O comprometimento dos setores periféricos das telas por aderências com as vísceras e
estruturas intra-abdominais foi maior e estatisticamente significante (valor-p<0,005) na tela
composta exclusivamente de polipropileno em comparação às telas separadoras de tecidos
(polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno), as quais não apresentaram
diferenças entre si. Entretanto, o número de setores periféricos comprometidos nas telas dupla
60
face foi elevado. De fato, a maior parte das aderências visualizadas nas telas separadoras de
tecido envolvia os setores periféricos da malha implantada, contudo, sem o comprometimento
do setor central. O preparo do fragmento de tela a ser implantado no modelo do experimento,
permitiu que a borda do mesmo não tivesse a proteção da camada antiaderente, expondo a
camada reticulada da tela, o que favoreceu o surgimento de aderências nesses setores
periféricos. Portanto, seccionar a tela separadora de tecidos a ser implantada a torna
vulnerável ao surgimento de aderências e compromete sua eficácia.
O comprometimento do setor central da tela por aderências com as vísceras e
estruturas intra-abdominais foi maior e estatisticamente significante (valor-p=0,003) na tela
elaborada exclusivamente de polipropileno em comparação às telas separadoras de tecidos
(polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno), as quais não apresentaram
diferenças entre si. Ficou evidente que esse setor central é pouco comprometido nas telas
dupla face, onde a camada visceral da tela está íntegra e não foi comprometida pela secção da
prótese durante a realização do experimento. De fato, a maioria das telas separadoras de
tecidos implantadas não apresentaram aderências no setor central da tela. Creditou-se esse
comportamento à presença da película separadora de tecidos na superfície visceral da tela
dupla face, o que impediu de forma eficaz o surgimento de aderências. Embora, o emprego de
telas separadoras de tecidos reduza a probabilidade de aderências, isso não foi capaz de
neutralizar completamente o surgimento das mesmas.
A tela de polipropileno não apenas apresentou um comprometimento mais extenso de
sua superfície visceral por aderências com os órgãos e estruturas intra-abdominais, como
também implicou no surgimento de aderências mais intensas em comparação com as telas
separadoras de tecidos (polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno), com expressiva
significância estatística (valor-p<0,001). Esse desfecho, embora fosse esperado, ratifica o
risco associado ao emprego de telas de polipropileno em contato direto com as vísceras intra-
abdominais e o surgimento de extensas e firmes aderências entre a superfície visceral da tela e
os órgãos abdominais. Garcia et al.42 concluíram que a tela de polipropileno, embora seja
efetiva nos tratamentos dos defeitos da parede abdominal, causa uma intensa resposta
inflamatória local e reação tipo corpo estranho. Atribui-se o surgimento de aderências densas
e firmes com as vísceras intra-abdominais a esse processo de bioincorporação da tela
implantada intraperitonealmente.
Ricciardi et al.49, em um modelo experimental em ratos Wistar, ratificaram que o
implante da tela de polipropileno em contato direto com as estruturas intra-abdominais é
capaz de gerar aderências mais intensas, porém, quando envolta num tecido fibroso autólogo,
61
este é capaz de reduzir o grau das aderências. Portanto, não se recomenda o emprego de telas
sintéticas constituídas exclusivamente de polipropileno em reparos dos defeitos da parede
abdominal nos quais a prótese será posicionada intraperitoneal em contato imediato com as
vísceras intra-abdominais.
As telas separadoras de tecidos compostas de polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno apresentaram um comportamento semelhante no que tange ao
surgimento de aderências de grau moderado entre a superfície visceral da tela e os órgãos e
estruturas intra-abdominais, sem diferença estatisticamente significante (valor-p=0,289).
Entretanto, a tela de poliéster/colágeno apresentou um comportamento marcado por
aderências mais intensas em comparação à tela composta de polipropileno/poliglecaprone
associado à significância estatística (valor-p=0,035). Ambas as telas separadoras de tecidos
são sugeridas para o emprego em técnicas intraperitoneais de reparo dos defeitos herniários da
parede abdominal, porém a tela de polipropileno/poliglecaprone apresentou maior eficácia em
reduzir a intensidade das aderências no presente estudo.
Numa revisão acerca da composição, características e eficiência envolvendo oito
diferentes tipos de telas separadoras de tecido utilizadas para o reparo de hernia ventral,
Deeken et al.20 concluíram que as diferenças observadas entre as várias telas de barreira
antiaderência comumente são atribuídas à composição química ou condições necessárias para
reabsorção e metabolismo de seus componentes. Trata-se de um processo complexo, em que
vários fatores devem ser considerados. Habitualmente, os componentes dessas barreiras
determinam uma ampla variedade de resposta inflamatória e de fibroplasia que resulta numa
diversificada taxa de aderências entre a tela e as vísceras intra-abdominais50.
A performance das telas sintéticas disponíveis para o reparo das hérnias de parede
abdominal é determinada por fatores relacionados ao polímero utilizado na confecção da tela
e à conformação estrutural da mesma, que é influenciada pelo tipo de fibra polimérica que a
compõe, características têxteis e porosidade da prótese e a interação entre a tela e o tecido14.
Entretanto, essa visão mecanicista de que as propriedades biomecânicas das telas garantiriam
o sucesso da hernioplastia foi reformulada. A resposta biológica à presença da tela passou a
ter um papel-chave no desfecho do tratamento. O entendimento de que a tela determina
alterações estruturais sobre os tecidos com os quais entre em contato, bem como, a
contrapartida do impacto do processo biológico de incorporação da tela, marcado pelo
equilíbrio da resposta de inflamação e fibroplasia, influenciam decisivamente no resultado
final do reparo com telas sintéticas dos defeitos da parede abdominal, remetendo à
62
necessidade de criação de um índice de integração tela-tecido como novo referencial para

avaliar o desempenho de uma tela sintética29.
A resposta biológica apropriada favorece a integração saudável da tela, que contribui
para maior flexibilidade da prótese implantada e respeito à anisotropia da parede abdominal,
menor probabilidade de recorrência herniária e dor crônica. Por outro lado, uma resposta de
integração excessiva determina maior retração e endurecimento da tela, bem como, maior
probabilidade de recorrência herniária, dor crônica, aderências e fístulas. Portanto, o sucesso
do implante de tela sintética depende essencialmente da via de mão dupla estabelecida entre a
tela e o tecido14,29.
Não existe na literatura um consenso acerca do melhor escore a ser utilizado para
avaliação da intensidade das aderências formadas entre a tela e os órgãos e estruturas intra-
abdominais nos estudos experimentais em animais43. Há uma subjetividade no que tange a
estratificação utilizada no presente estudo para análise da intensidade do grau de aderências,
especialmente, na intensidade da força empregada para removê-las. A própria complexidade
dos fatores envolvidos na resposta inflamatória e de fibroplasia subsequentes ao implante da
tela é capaz de modular os resultados na formação e intensidade das aderências
intraperitoneais47. Este cenário limita as comparações entre as mais diferentes pesquisas e
resultados encontrados na literatura médica.
Embora tenha havido complicações pós-operatórias em todos os grupos, os grupos
com telas apresentaram maior número de complicações e estatisticamente significante (valor-
p=0,036) em relação ao grupo Sham, predominantemente, nos grupos com telas separadoras
de tecidos. Notou-se uma diferença estatisticamente significante entre o grupo Sham e o
grupo polipropileno/poliglecaprone em relação ao número de animais que apresentaram
complicações pós-operatórias (valor-p=0,023), com destaque para deiscência parcial da ferida
operatória (valor-p=0,005). Entretanto, não houve diferenças estatisticamente significantes
entre os três grupos com telas em relação às complicações pós-operatórias.
Ressalte-se que a presença de deiscência parcial da ferida operatória pode
comprometer o processo de bioincorporação da tela sintética ao favorecer a contaminação e
consequente infecção do sítio cirúrgico e da tela implantada. No presente estudo, notou-se o
surgimento de meshoma em três animais que apresentaram deiscência parcial de ferida
operatória e fechamento por segunda intenção sem o emprego de curativos ou antibióticos. A
infecção do sítio operado determina uma resposta inflamatória mais prolongada e compromete
diretamente a fase de fibroplasia e deposição de colágeno, favorecendo o aparecimento de
aderências mais intensas, infecção crônica da tela, retração da prótese e o surgimento de
63
meshoma29. Num cenário clínico, esse desfecho representa um fator de risco importante para
complicações como aderências viscerais, dor crônica, obstrução intestinal, surgimento de
fístulas digestivas, recidiva herniário e reoperações19,21-51.
O implante de telas sintéticas intraperitoneais para correção de defeitos da parede
abdominal determina uma resposta tecidual do hospedeiro caracterizada por reação
inflamatória aguda acompanhada de fibroplasia, a qual é caracterizada pela deposição de
vários tipos de colágeno na matriz extracelular neoformada, em especial o colágeno tipo I e
tipo III em proporções variáveis e uma reação tipo corpo estranho sinalizada pela presença de
células gigantes ou gigantócitos ao redor dos filamentos da malha e de seus componentes
absorvíveis e inabsorvíveis25-28. A interação recíproca entre a tela e o tecido, que ocorre
durante o processo de incorporação da malha implantada, é capaz de impactar nas
propriedades biomecânicas da tela, do tecido hospedeiro influenciando diretamente nos
resultados e desempenho da tela utilizada para o reparo das hérnias da parede abdominal14,29.
No presente estudo, o implante intraperitoneal de telas separadoras de tecidos
elaboradas com polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno associou-se à
resposta inflamatória tecidual mais intensa e durável, bem como, à resposta de fibroplasia
imatura, desorganizada, caracterizada por menor proporção tecidual de colágeno tipo I/III e
reação tipo corpo estranho marcada por maior quantidade de macrófagos e células gigantes
tipo corpo estranho em comparação ao reparo com sutura de poliglactina do plano
musculoaponeurótico.
A reação celular à superfície da tela de polipropileno foi marcada pela diferença
estatisticamente significante em comparação aos grupos com telas de
polipropileno/poliglecaprone, poliéster/colágeno suíno e ao grupo Sham, caracterizada por
maior número de camadas de células de inflamação e fibroplasia ao redor dos filamentos da
tela de polipropileno durante o processo de reação tipo corpo estranho e formação da placa de
cicatrização. Porém, a despeito da maior quantidade de material sintético nas telas
separadoras de tecidos, devido à presença da superfície antiaderente, houve um agrupamento
mais discreto de células organizadas em camadas ao redor da placa de cicatrização.
Questiona-se, assim, que a presença da barreira antiaderente na superfície visceral da
malha de polipropileno/poliglecaprone poderia minimizar a resposta celular que circunda a
face parietal da tela dupla face, ou mesmo, que o contato direto da tela de polipropileno com
as vísceras abdominais poderia desencadear uma resposta celular mais abundante na ausência
de uma película separadora de tecidos. Dessa forma, além de minimizar o surgimento e a
intensidade das aderências entre a face visceral da tela com o conteúdo intra-abdominal, a
64
película separadora de tecidos de poliglecaprone ou colágeno suíno também influenciaria na

resposta celular durante a formação da placa de cicatrização na face parietal da tela52.
O grupo Sham apresentou a menor resposta inflamatória no tecido hospedeiro
estatisticamente significante em relação aos grupos com telas de polipropileno/poliglecaprone
e poliéster/colágeno suíno, embora sem diferença significante em relação ao grupo com tela
de polipropileno. Essa diferença foi caracterizada por mínima e uniforme resposta
inflamatória tecidual no grupo Sham, evidenciada pela presença de tecido fibroso, maduro e
reduzida celularidade inflamatória. Embora não tenha havido diferença significante entre o
grupo Sham e o grupo de polipropileno, este grupo apresentou uma resposta inflamatória
tecidual moderada, caracterizada pela presença de tecido fibroso imaturo, com fibroblastos e
pouco colágeno. Em contrapartida, os grupos com telas de polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno esboçaram uma resposta inflamatória tecidual mais intensa marcada
pela presença de maior número de células inflamatórias, granulosidade e fibroplasia
desorganizada, predominantemente, no grupo de poliéster/colágeno suíno. Todavia, não
houve diferenças estatisticamente significantes entre os três grupos com telas em relação à
resposta inflamatória no tecido hospedeiro.
O emprego de malhas sintéticas para correção de defeitos herniários na parede
abdominal é capaz de influenciar e modular a resposta inflamatória durante o processo de
reação tipo corpo estranho e incorporação da tela, especialmente, na presença da película
separadora de tecidos constituída de membranas biodegradáveis compostas de poliglecaprone
ou colágeno suíno, pois determina uma resposta inflamatória tecidual mais prolongada,
caracterizada por uma celularidade inflamatória mais proeminente e um retardo no processo
de fibroplasia marcado pela presença de fibroblastos e deposição desorganizada de colágeno
numa fase mais precoce de incorporação da malha25,37,38,53.
Pereira-Lucena et al.38 desenvolveram um estudo experimental em ratos Wistar com
implante de três tipos diferentes de telas sintéticas compostas de polipropileno pesado
microporoso versus polipropileno leve/poliglactina versus polipropileno leve/titânio.
Avaliaram a resposta inflamatória tecidual e de fibroplasia precoce e tardia, associadas à
análise imuno-histoquímica com anticorpos para moléculas pró-inflamatórias. Concluíram
que a presença de material absorvível na confecção das telas separadoras de tecidos é capaz
de potencializar a síntese de mediadores pró-inflamatórios, os quais determinam uma resposta
inflamatória mais intensa e prolongada e prejudicam a deposição e a maturação do colágeno,
comprometendo o desempenho da prótese ao interferir no processo de fibroplasia e
incorporação da malha implantada. No entanto, nenhuma diferença estatisticamente
65
significante em relação à reposta inflamatória sistêmica foi observada entre os grupos após
análise de citocinas pró-inflamatórias37.
Pascual et al.53 realizaram um estudo experimental em coelhos com o implante de
diferentes tipos de telas de polipropileno, incluindo uma tela mista parcialmente absorvível
elaborada com polipropileno e poliglecaprone; concluíram que o emprego de material
absorvível na confecção das telas poderia aumentar a produção de mediadores inflamatórios,
que contribuiria para uma resposta inflamatória aguda mais pronunciada com maior
percentual de macrófagos. Essas conclusões corroboram e criam uma explicação razoável
para a maior e significante resposta inflamatória tecidual identificada nos grupos com telas
separadoras de tecidos em comparação ao grupo Sham no presente estudo. No entanto, apesar
da tendência a maior resposta inflamatória nos grupos de polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno, não houve diferenças significantes em relação ao grupo
polipropileno.
Em contrapartida às diferenças observadas na resposta inflamatória tecidual entre o
grupo Sham e os grupos de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno do
presente estudo e aos achados descritos por Pereira-Lucena et al.38, Garcia et al.42 realizaram
um estudo experimental em coelhos com o implante intraperitoneal de dois tipos diferentes de
telas para correção de defeito induzido na parede abdominal após retirada de um feixe
musculoaponeurótico. Uma tela de polipropileno de baixo peso e macroporosa em
comparação com uma malha dupla face composta de polipropileno de baixo peso,
macroporosa e parcialmente revestida com colágeno bovino tipo I polimerizado e purificado.
Após análise microscópica para avaliação da reação inflamatória e quantificação da reação
tipo corpo estranho, concluíram que a tela separadora de tecidos reduziu significativamente as
aderências com as vísceras intra-abdominais, mas sem diferenças significantes entre os grupos
em relação ao grau de inflamação aguda ou crônica e reação tipo corpo estranho. Portanto, a
película de colágeno bovino tipo I polimerizado e purificado foi capaz de reduzir as
aderências entre as estruturas intra-abdominais com a superfície visceral revestida da tela,
porém, sem comprometer o processo de incorporação do componente parietal de
polipropileno leve e macroporoso.
A maturação tecidual avaliada pela análise das lâminas coradas pela Hematoxilina-
Eosina foi melhor no grupo Sham e estatisticamente significante em relação aos grupos
compostos por telas de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno, muito
embora, sem diferença significante em relação ao grupo de tela de polipropileno. Esse
gradiente de maturação tecidual foi caracterizado pela presença de tecido intersticial maduro,
66
denso, semelhante ao conjuntivo ou adiposo normais no grupo Sham. Por sua vez, o grupo da
tela de polipropileno, embora tenha apresentado uma tendência à melhor maturação tecidual,
não apresentou diferenças estatisticamente significantes em relação aos grupos com telas
compostas de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno, que também, não
apresentaram diferença significante entre si. Entende-se que a presença de maior conteúdo de
material sintético ou biológico biodegradável, especialmente nas telas separadoras de tecidos,
implicou numa resposta inflamatória mais prolongada que comprometeu e retardou a resposta
de fibroplasia em comparação ao grupo Sham.
Maeda et al.39, em um estudo experimental em ratos Wistar com implante
intraperitoneal de telas de polipropileno com e sem barreira antiaderente absorvível de
polidioxanona, concluíram que a tela de polipropileno leve e macroporosa favorece uma
reação inflamatória precoce mais intensa que a tela de polipropileno pesada e microporosa
porque permite um fluxo maior de células através dos poros nessa fase de incorporação da
prótese, que contribui para melhor deposição e maturação do colágeno numa fase mais tardia
à proporção que a intensidade da inflamação regride. Entretanto, a manutenção do processo
inflamatório por tempo prolongado, como ocorre com as telas separadoras de tecidos com
componentes absorvíveis, determina uma menor deposição de colágeno.
No presente estudo, no 21° dia de pós-operatório, realizou-se uma avaliação num
único momento com três tipos diferentes de telas macroporosas de baixa gramatura.
Questiona-se que num momento mais tardio, como descrito por Maeda et al.39, se esse
processo de inflamação tecidual reduziria e a fibroplasia melhoraria, respectivamente, com
redução da celularidade inflamatória e maturação do colágeno depositado, coerente com a
reação tipo corpo estranho que caracteriza o implante de malhas sintéticas no reparo de
hérnias e defeitos da parede abdominal.
Gruber-Blum et al.54 realizaram um estudo experimental em ratos Sprague–Dawley,
no qual uma tela macroporosa e mediopesada de polipropileno foi implantada
intraperitonealmente com ou sem a proteção com uma entre três tipos diferentes de barreira
antiadesiva fixada à tela com selante de fibrina. O emprego das películas antiadesivas à base
de colágeno suíno com polietilenoglicol e glicerol, bem como, hialuronato de sódio com
carboximetilcelulose, foram capazes de reduzir significativamente a quantidade e a
intensidade das aderências entre a superfície visceral da tela de polipropileno com as vísceras
intra-abdominais. A análise histológica evidenciou que o processo de cicatrização, reação tipo
corpo estranho e neovascularização foram observados em todos os grupos. A integração
tecidual da tela foi prejudicada nos grupos com cobertura à base de colágeno suíno e
67
carboximetilcelulose, mas, no grupo com a película à base de ácido poliláctico e no controle

sem proteção, houve boa integração tecidual da tela.
Achado semelhante foi encontrado no presente estudo, no qual os grupos com telas de
polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno apresentaram um processo de incorporação
menos avançado e imaturo em comparação ao processo de reparo tecidual encontrado no
grupo Sham, embora sem diferença significante em relação ao grupo polipropileno, o qual
apresentou um processo de maturação tecidual semelhante ao grupo Sham. Portanto, embora
as películas antiaderentes tenham a capacidade de reduzir a formação das aderências entre a
superfície visceral da tela com os órgãos e estruturas intra-abdominais, potencialmente, elas
podem prejudicar a integração tecidual e a incorporação da face parietal da tela de
polipropileno à parede abdominal.
O grupo Sham foi caracterizado pela ausência de gigantócitos e apresentou diferenças
estatisticamente significantes em relação aos demais grupos. Embora o grupo de
polipropileno/poliglecaprone tenha apresentado um número mais elevado de células gigantes,
caracterizado por agrupamentos acima de três gigantócitos, não houve diferenças significantes
em comparação ao grupo de poliéster/colágeno suíno e polipropileno. A presença dos
gigantócitos em número elevado no grupo polipropileno/poliglecaprone caracterizou uma
reação tipo corpo estranho mais intensa, provavelmente, associada ao processo de degradação
do poliglecaprone usado na confecção da película antiaderente.
Apesar dos 21 dias de pós-operatório, grandes fragmentos da película de
poliglecaprone ainda foram notados envoltos por agrupamentos de macrófagos e células
gigantes tipo corpo estranho. O emprego de malhas sintéticas no reparo de defeitos da parede
abdominal, em especial de telas separadoras de tecidos, implica numa maior quantidade de
polímeros sintéticos ou biológicos degradáveis, que determinam uma resposta inflamatória
acompanhada de uma maior quantidade de macrófagos M1, M2 e células gigantes capazes de
fazer a biodegradação desse material absorvível e o envolvimento dos filamentos
inabsorvíveis da malha durante o processo de incorporação da tela ao tecido55. Portanto, o uso
de telas bilaminares com barreira antiaderente desencadeia dupla tarefa ao tecido hospedeiro
que ocorrem de maneira simultânea: a incorporação do componente inabsorvível da malha e a
degradação do componente absorvível.
O surgimento das células gigantes de corpo estranho na superfície do biomaterial
implantado é considerado o marco principal da reação tipo corpo estranho na presença de
próteses, o qual separa a resposta inflamatória aos biomateriais do típico processo de
inflamação crônica e cicatrização25. A formação de células gigantes é a estratégia para que
68
seja realizado o englobamento celular de grandes partículas, obtendo sucesso em algumas

tentativas e falhando em outras. No caso de grandes superfícies do biomaterial, o
englobamento completo deixa de ser uma opção e os macrófagos e as células gigantes passam
para etapa de degradação extracelular pela liberação de intermediários reativos de oxigênio,
enzimas e alterações no pH na superfície do biomaterial.
No caso de malhas inabsorvíveis, as células gigantes de reação tipo corpo estranho
permanecem por toda a vida envolta do biomaterial implantado, o que pode contribuir para o
insucesso dependendo do polímero que a constitui. Em determinadas situações, a presença de
células gigantes tipo corpo estranho é desejável, como no caso de polímeros absorvíveis e
hidrogeis, respectivamente, o poliglecaprone e filme de colágeno suíno e glicerol que
compõem as duas telas separadoras de tecidos analisadas no presente estudo. Uma inflamação
crônica persistente e a formação de células gigantes de corpo estranho podem determinar o
surgimento de fibrose ou cápsula fibrótica envolta do biomaterial implantado25,26.
Pascual et al.53 realizaram um estudo experimental em coelhos para avaliar as
alterações que tipos diferentes de telas de polipropileno determinam sobre os fatores de
crescimento e o recrutamento de macrófagos durante a fase precoce de incorporação da
malha. Utilizaram-se quatro tipos diferentes de telas de polipropileno no que tange a
densidade (leve ou pesada), porosidade (micro e macroporosas) e parcialmente absorvível em
associação com o poliglecaprone. Em relação à resposta inflamatória, notou-se a presença de
muitas células inflamatórias, macrófagos e células gigantes tipo corpo estranho nas
proximidades dos filamentos da malha em todos os grupos.
No grupo de polipropileno com poliglecaprone, foi observado um maior número de
células gigantes tipo corpo estranho circundando os filamentos absorvíveis, bem como, uma
maior percentagem de macrófagos em comparação aos demais grupos. Entretanto, não houve
diferença significante na contagem de macrófagos nas telas compostas exclusivamente de
polipropileno. Contudo, os resultados do presente estudo e de Gruber-Blum et al.54 não
demonstraram diferenças significantes entre os grupos com ou sem película antiaderente em
relação à intensidade da reação tipo corpo estranho, muito embora, observou-se uma maior
tendência no grupo de polipropileno /poliglecaprone.
O grupo Sham apresentou o menor escore total de inflamação em comparação aos
grupos com telas de polipropileno, polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno.
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre os grupos com telas, embora
houvesse tendência a valores mais elevados nos escores de inflamação dos grupos de
polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno em comparação ao grupo de
69
polipropileno. Esse resultado foi semelhante ao descrito por Utrabo et al.32 que não
encontraram diferenças estatisticamente significantes no escore de reação inflamatória após
30 dias do implante pré-peritoneal em ratos com telas de polipropileno macro e microporoso e
polipropileno macroporoso com poliglecaprone. A presença da malha sintética com ou sem
película separadora de tecidos implica numa resposta inflamatória mais intensa e prolongada
que a simples sutura da aponeurose mediana da parede abdominal com fio de poliglactina.
Esse achado é compatível com a maior quantidade de material sintético ou biológico
necessários para confecção das telas, em especial, das telas separadoras de tecidos que
apresentam pelo menos duas faces18.
Maeda et al.39 realizaram um estudo experimental em ratos Wistar envolvendo a
criação de um defeito herniário na parede abdominal e o implante de quatro tipos diferentes
de telas em posição pré-peritoneal: polipropileno de alta densidade, polipropileno de baixa
densidade, polipropileno encapsulado com polidioxanona recoberto com celulose oxidada e
politetrafluoretileno expandido (PTFE-e). O escore de resposta inflamatória tardia (28 dias de
pós-operatório) foi menor no grupo de polipropileno leve em comparação aos demais grupos,
bem como, no grupo de polipropileno pesado em comparação ao grupo de polipropileno com
celulose.
Fuziy et al.40 realizaram um estudo experimental em ratos Wistar, no qual uma entre
quatro tipos diferentes de telas foram implantadas intraperitonealmente, sendo as malhas
compostas de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e), polipropileno com celulose oxidada,
polipropileno com silicone e apenas polipropileno. Em relação ao escore de inflamação, o
grupo de telas de politetrafluoretileno expandido apresentou um escore mais elevado e
estatisticamente significante em comparação a todos os demais grupos; em contrapartida, o
grupo de telas de polipropileno com silicone apresentou o menor escore de inflamação com
significância estatística em comparação às telas de polipropileno com celulose oxidada e
politetrafluoretileno expandido, mas sem diferença significante às telas compostas
exclusivamente de polipropileno. Entretanto, no presente estudo, não se observaram
diferenças significantes em relação ao escore total de inflamação entre os grupos com telas,
embora o grupo de polipropileno apresentou tendência a valores menores em comparação aos
grupos com película antiaderente de poliglecaprone ou colágeno suíno.
O grupo Sham apresentou maior e significante proporção tecidual de colágeno tipo
I/III em comparação aos grupos com telas de polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno, muito embora não tenha havido diferença significante em relação ao
grupo polipropileno, que se destacou entre os grupos com tela como sendo o grupo com a
70
maior proporção tecidual de colágeno tipo I/III entre a tela e o tecido hospedeiro. O grupo
Sham foi por caracterizado pela presença de fibras de colágeno tipo I organizadas de maneira
mais alinhada, uniforme e agrupadas em densos feixes birrefringentes em relação aos demais
grupos. Essa apresentação denota um processo de fibroplasia e maturação do colágeno mais
avançados no grupo Sham em comparação aos grupos com telas. A maturação do colágeno no
grupo de tela de polipropileno foi semelhante ao grupo Sham na proporção tecidual do
colágeno tipo I/III e maturação do colágeno. Esses achados sugerem que, de alguma maneira,
a presença da película separadora de tecidos à base de poliglecaprone e/ou colágeno suíno
pode impactar negativamente na homeostase do colágeno maduro (colágeno tipo I) na matriz
extracelular neoformada.
A análise morfométrica descrita anteriormente por Maeda et al.39 demonstrou que o
grupo de politetrafluoretileno expandido apresentou maior quantidade de colágeno no 7° dia
de pós-operatório em relação aos grupos com telas de polipropileno de alta densidade,
polipropileno de baixa densidade, polipropileno encapsulado com polidioxanona recoberto
com celulose oxidada (separadora de tecidos dupla face); e o grupo de polipropileno com
celulose apresentou maior quantidade de colágeno em comparação ao grupo de polipropileno
pesado. Contudo, a análise morfométrica tardia, realizada no 28° dia de pós-operatório, não
evidenciou nenhuma diferença significante entre os grupos. Semelhante modo, no presente
estudo, apesar de uma tendência a maior proporção tecidual de colágeno tipo I/III no grupo
polipropileno, não houve diferenças significantes entre o grupo polipropileno em comparação
às telas de polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno.
Biondo-Simões et al.56 realizaram um estudo experimental comparativo em ratos
Wistar com o implante pré-peritoneal de dois tipos diferentes de telas para correção de defeito
induzido na parede abdominal com manutenção da integridade do peritônio parietal.
Utilizaram-se uma tela de polipropileno pesada e uma tela parcialmente absorvível composta
de polipropileno leve com poliglecaprone. Avaliou-se em cinco intervalos de tempo diferentes
a quantidade e a qualidade do colágeno pela coloração de Picrosirius Red. Em relação à
fibroplasia, notou-se um ganho gradual e progressivo em ambos os grupos de telas em relação
à quantidade total de colágeno sem diferenças significantes entre os grupos, embora a nas
duas primeiras semanas houvesse o predomínio da deposição de colágeno tipo III; após esse
período de observação, a quantidade de colágeno tipo I aumentou regular e progressivamente,
superando a quantidade de colágeno tipo III, que se estabilizou. Embora a deposição de
colágeno tenha sido um pouco maior no grupo de tela de polipropileno em todos os
momentos, não se observou diferenças significantes. Notou-se uma disposição irregular das
71
fibras de colágeno nas primeiras semanas, seguida pela deposição de fibras mais espessas e
com disposição regular.
No presente estudo, notou-se essa irregularidade na disposição das fibras de colágeno
nos grupos com telas, especialmente, nos grupos com tela de polipropileno/poliglecaprone e
poliéster/colágeno suíno em comparação ao grupo Sham. Isso denota um retardo na fase de
fibroplasia e maturação do colágeno da matriz extracelular nos grupos com telas separadoras
de tecidos.
A estratificação dos escores de inflamação em três categorias (leve, moderada e
intensa) permitiu identificar que há uma correlação inversamente proporcional entre os
escores de inflamação e a proporção de colágeno tipo I/III entre a tela o tecido hospedeiro.
Muito embora a resposta inflamatória seja necessária para o processo de cicatrização,
reparação tecidual e incorporação das malhas sintéticas, uma resposta inflamatória acentuada
e prolongada é capaz comprometer a fase de fibroplasia subsequente e influenciar na
deposição dos diversos tipos de colágenos na matriz extracelular neoformada, determinando
um retardo na etapa de maturação do colágeno, caracterizado por menores proporções de
colágeno tipo I/III25,34,37,57.
O grupo Sham apresentou o menor escore de inflamação e a melhor proporção de
colágeno tipo I/III em relação aos grupos com telas separadoras de tecidos. Embora houvesse
uma diferença significante entre o grupo Sham e o grupo com tela de polipropileno no que
tange ao escore de inflamação, não se observou diferença significante em relação à proporção
de colágeno tipo I/III. Todavia, o aspecto da disposição das fibras de colágeno tipo I no grupo
Sham denota um estágio mais organizado de fibroplasia em relação a todos os grupos com
telas. Portanto, quanto maior e mais prolongada for a resposta inflamatória entre a tela e o
tecido hospedeiro, menor será a proporção de colágeno tipo I/III, e pior a resposta de
fibroplasia e maturação do colágeno na matriz extracelular37-39. Essa tendência foi observada
nos grupos com telas separadoras de tecidos em comparação ao grupo de polipropileno, em
especial ao grupo Sham.
O uso de modelos experimentais para avaliação da biocompatibilidade, resposta
inflamatória e fibroplasia locais, reação tipo corpo estranho, interação tela-tecido e alterações
das propriedades biomecânicas das malhas sintéticas com ou sem mecanismo de barreiras
antiaderentes é impraticável em seres humanos por questões éticas, portanto, só podem ser
avaliados em estudos com experimentação em animais58. Todavia há uma grande
variabilidade no que tange aos polímeros que compõem as malhas, porosidade, gramatura,
formato dos poros, propriedades biomecânicas das telas, tipo de implante e fixação das telas,
72
modelos de defeitos induzidos na parede abdominal, tipos de animais e escores de inflamação

e fibroplasia destinados para avaliação do processo de incorporação das malhas. Isso implica
em limitações técnicas para comparações dos estudos experimentais com o emprego de telas
para o reparo dos defeitos induzidos da parede abdominal58-60. Essa heterogeneidade no
desenho dos estudos e a impossibilidade de realizá-los integralmente em seres humanos
limitam que seus resultados e conclusões sejam plenamente extrapolados para o cenário
clínico. Todavia, podem contribuir para o desenvolvimento de malhas sintéticas ou biológicas
com maior biocompatibilidade, menor reação inflamatória tecidual e reação tipo corpo
estranho, melhor fibroplasia e respeito às propriedades biomecânicas da malha implantada e
da parede abdominal, que contribuam para um melhor desempenho da tela e interação tela-
tecido29.
73
CONCLUSÕES
No presente estudo, o implante intraperitoneal da tela de polipropileno para correção

de defeito na parede abdominal determinou o surgimento de extensas e firmes aderências
entre a face visceral da malha com os órgãos e estruturas intra-abdominais, enquanto o uso de
telas separadoras de tecidos compostas de polipropileno/poliglecaprone ou poliéster/colágeno
suíno foi capaz de reduzir a quantidade e o grau das aderências formadas. Contudo, o
implante intraperitoneal da malha sintética separadora de tecidos composta de
polipropileno/poliglecaprone associou-se a maior risco de complicações pós-operatórias em
comparação à sutura do plano musculoaponeurótico com poliglactina, com destaque para
deiscência parcial da ferida operatória.
O implante intraperitoneal de telas, especialmente, de telas separadoras de tecidos
elaboradas com polipropileno/poliglecaprone e poliéster/colágeno suíno determinou uma
resposta inflamatória tecidual mais intensa e prolongada em comparação ao reparo com sutura
de poliglactina do plano musculoaponeurótico. Da mesma forma que se associou à fibroplasia
mais imatura, desorganizada, marcada por redução na proporção tecidual de colágeno tipo
I/III e maior reação tipo corpo estranho caracterizada pela presença de gigantócitos. Contudo,
sem diferenças significantes entre o grupo de polipropileno e os grupos das telas separadoras
de tecidos. Identificou-se a correlação negativa entre o escore de inflamação e a proporção de
colágeno tipo I/III.
74
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80
APÊNDICE A – Ficha protocolo do procedimento cirúrgico, acompanhamento pós-

operatório e avaliação macroscópica das aderências
Ficha protocolo da cirurgia e avaliação pós-operatória
Rato nº: __________________

Gaiola nº: _________
Marca de identificação na cauda: ____________
Grupos
( ) Sham
( ) Polipropileno (Optilene mesh®)
( ) Polipropileno com poliglecaprone (Physiomesh®)
( ) Poliéster com colágeno suíno (Symbotex mesh®)
Técnica cirúrgica
Data: ___ / ___ / ___

Incisão: ____ cm
Sangramento: ( ) discreto ( ) moderado ( ) acentuado
Hemostasia: ( ) compressão ( ) sutura
Controle de peso
D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Peso
D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15
Peso
D16 D17 D18 D19 D20 D21
Evolução diária
DIA Alteração (complicações)

D0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
81
D8
D9
D10
D11
D12
D13
D14
D15
D16
D17
D18
D19
D20
D21
Óbito: ( ) não ( ) sim
Dia do óbito:
Causa:
Complicações: hematoma, seroma, infecção de sítio, deiscência da sutura da pele, úlcera

no sítio da anestesia.
Avaliação macroscópica das adererências
Data: / / Dia de pós-operatório:

Animal: Gaiola:
Grupo: Deiscência de ferida: sim ( ) não ( )
Classificação do grau de aderências entre as vísceras abdominais e a superfície da face

visceral das telas implantadas intraperitonealmente (Lamber et al.,2013).
Tipos de Intensidade das Definições

aderências aderências
0 Nenhuma Ausência de aderências
1 Leve Aderências finas de fácil liberação
2 Moderada Aderências que necessitam de dissecção
romba para serem liberadas
3 Intensa Aderências firmes, que exigem força
maior para liberá-las, produzindo injúria
parcial ou total das vísceras envolvidas
82
Estrutura Tipo de Setor periférico da Setor cental da tela

Aderência
anatômica tela
Setores da tela
Borda
caudal
Borda Borda
direita esquerda
Borda
cefálica
Outros achados:
83
APÊNDICE B – Ficha protocolo para avaliação microscópica
Análise histológica: Hematoxilina-Eosina

Escore histológico para avaliação da resposta inflamatória tecidual
Animal: Gaiola:
Grupo:
( ) Sham (sem tela)
A* - Camadas de células na periferia dos granulomas.

Pontos legenda ( )
4 - > 30 camadas.
B* - Reação inflamatória no tecido do hospedeiro.

Pontos legenda ( )
1 - Tecido fibroso, maduro, não denso.
2 - Tecido fibroso imaturo, com fibroblastos e pouco colágeno.
3 - Tecido granuloso e denso, com fibroblastos e muitas células inflamatórias.
4 - Massa de células inflamatórias, com desorganização do tecido conjuntivo.
C* - Resposta inflamatória na superfície da tela.

Pontos legenda ( )
1 - Fibroblastos, sem macrófagos ou células corpo estranho.
2 - Focos isolados de macrófagos ou células corpo estranho.
3 - Uma camada de macrófagos e células corpo estranho.
4 - Múltiplas camadas de macrófagos e células corpo estranho.
D* - Maturação tecidual.
Pontos legenda ( )
1 - Tecido intersticial, maduro, denso, semelhante ao conjuntivo ou adiposo normais.
2 - Interstício com vasos sanguíneos, fibroblastos e poucos macrófagos.
3 - Interstício com células gigantes e inflamatórias, mas com conjuntivo de permeio.
4 - Massa de células inflamatórias, sem tecido conjuntivo de permeio
E - Presença de células gigantes.
Pontos legenda ( )
1 - Ausente.
2 - Isoladas
3 - Em grupos de até 3.
4 - Em grupos superiores a 3.
Escore total ( )
84
Análise histológica: Picrosirius Red
Videomorfometria do colágeno
Animal: Gaiola:
Grupo:
( ) Sham (sem tela)
% Colágeno tipo I
% Colágeno tipo III
Colágeno total
Relação colágeno tipo I/III
85
ANEXO A – Aprovação pela Comissão de ética no uso de animais (CEUA)

86
ANEXO B – Formato final do primeiro artigo publicado

87
ANEXO C – Formato final do segundo artigo publicado

Tese - Waston Gonçalves Ribeiro - 2021 - Completa

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Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Waston Gonçalves Ribeiro

Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas de

Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas de polipropileno,

Tese apresentada, como requisito parcial para

Orientador: Prof. Dr. Marcos Bettini Pitombo

R484 Ribeiro, Waston Gonçalves.

Orientador: Prof. Dr. Marcos Bettini Pitombo

Tese (Doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de

1. Tecidos – Cirurgia - Teses. 2. Inflamação - Teses. 3. Aderências Teciduais.

Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas de polipropileno,

Tese apresentada, como requisito parcial para

Coorientador: Prof. Dr. Orlando Jorge Martins Torres

Banca Examinadora: ________________________________________________________

RIBEIRO, Waston Gonçalves. Estudo comparativo entre o implante intraperitoneal de telas

Neste estudo, foi realizado o implante intraperitoneal de telas de polipropileno, telas

Palavras-chave: Tela cirúrgica. Aderências teciduais. Inflamação. Colágeno. Reação tipo

RIBEIRO, Waston Gonçalves. Comparative study between the intraperitoneal implantation

In this study, the intraperitoneal implantation of polypropylene mesh, tissue separating

Keywords: Surgical Mesh. Tissue Adhesions. Inflammation. Collagen. Foreign Body

Figura 1 – Desenho da pesquisa experimental ........................................................ 25

Tabela 1 – Classificação do grau de aderências entre as vísceras abdominais e a face

CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais

fibroplasia e incorporação da malha, proporcionando adequada força tênsil ao tecido; e uma

elasticidade da parede, característica desejável no reparo das hérnias da parede abdominal

mediante um conjunto de eventos que se seguem, como as interações sangue-material, a

Avaliar as aderências com as vísceras abdominais, a resposta inflamatória tecidual, a

a) identificar e comparar a presença e a extensão das aderências entre a

f) analisar a correlação entre o escore de inflamação tecidual e a proporção de

Realizou-se um estudo experimental em animais de laboratório que respeitou a

2.2 Local do estudo

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados no Laboratório de Pesquisa em Cirurgia

2.3 Desenho do estudo

Foram selecionados 40 ratos da linhagem Wistar (Rattus norvegicus albinus), adultos,

confecção de um defeito da parede abdominal reparado com um fragmento de tela de 4x3 cm

Figura 1 - Desenho da pesquisa experimental

2.4.1 Procedimento anestésico experimental

Os ratos foram submetidos a um jejum de 12 horas, pesados com balança digital de

Figura 2 - Anestesia com mistura de cloridrato de xilazina/cetamina com agulha hipodérmica

Fonte: O autor, 2021.

2.4.2 Procedimento cirúrgico experimental

Realizou-se a laparotomia através de uma incisão mediana com 4 cm de extensão

Figura 3 - Confecção do defeito em losango na linha mediana da parede abdominal com

Fonte: O autor, 2021.

Figura 4 - Telas sintéticas macroporosas e leves

Legenda: A) Polipropileno - Optilene® Mesh; B) Polipropileno com poliglecaprone - Physiomesh® Flexible

Figura 5 - Implante e fixação de tela intraperitoneal através de seis pontos em “U”

Fonte: O autor, 2021.

Figura 6 - Síntese do plano musculoaponeurótico no grupo Sham através de uma sutura

Fonte: O autor, 2021.

Fonte: O autor, 2021.

Os animais foram mantidos aquecidos até recuperação completa da anestesia, quando

Figura 8 - Recuperação pós-operatória dos animais e oferta de ração, água e solução

Fonte: O autor, 2021.

2.4.4 Morte dos animais e avaliação das aderências intra-abdominais

Figura 9 - Reabertura da parede abdominal em “U” envolvendo todos os planos anatômicos

Fonte: O autor, 2021.

Tabela 1 - Classificação do grau de aderências entre as vísceras abdominais e a face visceral

Figura 10 - Aderências entre a superfície visceral da tela implantada intraperitonealmente e os

2.5 Análises histológicas

As peças retiradas foram limpas com cloreto de sódio a 0,9%, acondicionadas em

com poliglactina foram obtidos em micrótomo e corados com Hematoxilina-Eosina (HE) e

2.5.1 Análise da resposta inflamatória tecidual e reação tipo corpo estranho

A análise histológica da resposta inflamatória tecidual foi realizada no Departamento