Maria Galvo de Figueiredo Mendes Baptista

Mecanismos de Resistncia aos Antibiticos

Orientadora: Prof. Doutora Maria Joo Simes

Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologia

Faculdade de Cincias e Tecnologias da Sade

Lisboa 2013

Maria Galvo de Figueiredo Mendes Baptista

Mecanismos de Resistncia aos Antibiticos

Tese apresentada para a obteno do Grau de Mestre em Cincias Farmacuticas ao Curso de Mestrado Integrado em Cincias Farmacuticas, conferido pela Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologia

Orientadora: Prof. Doutora Maria Joo Simes

Universidade Lusfona de Humanidades e Tecnologia

Faculdade de Cincias e Tecnologias da Sade

Lisboa 2013

Antibiotic are truly miracle drugs that have saved countless millions of lives. But antibiotic resistance is a critical public health issue that is eroding the effectiveness of antibiotics and may affect the health of each and every one of us. Betsy Bauman

Os antibiticos so medicamentos milagrosos que tm salvo milhes de vidas. Mas a resistncia bacteriana um tema delicado de sade pblica que est a diminuir a

efectividade dos antibiticos e pode afectar a sade de todos e que cada um de ns Traduo, Betsy Bauman

Agradecimentos O escrever desta tese de mestrado o culminar de cinco anos de estudo rduo. Aps a passagem por diversas dificuldades, principalmente ao nvel pessoal, quero agradecer o grande e incondicional apoio dos meus pais, Maria Lusa Baptista e Jlio Baptista. Agradeo Professora Dr Maria Joo Simes, do Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge, toda a ajuda dada na realizao desta tese de mestrado, tendo sido uma excelente orientadora. Quero, ainda, agradecer a todas as equipas dos locais de estgio realizados no ano de 2012, o LAC Reymo Pinto, nomeadamente Dr Maria da Graa Tom, da rea de microbiologia, aos colegas da Farmcia do hospital CUF Infanto Santo, especialmente Dr Paula Barreto e aos colegas da Farmcia Joleni. Por ltimo, mas no menos importante, um obrigado a todos os Amigos e colegas presentes ao longo destes cinco anos, que me ajudaram e apoiaram bastante.

II

Resumo Este trabalho aborda como principal tema os mecanismos de resistncia aos antibiticos. Em primeiro lugar, refere-se s bases genticas desta resistncia, em que os genes que conferem esta resistncia esto contidos em plasmdeos R, A transmisso horizontal de genes por conjugao. A resistncia pode ser intrnseca, se a bactria possuir caractersticas estruturais ou enzimticas que levam resistncia a um determinado antibitico, ou, na maioria das vezes, adquirida. A resistncia adquirida refere-se a quatro grandes grupos, a alterao da permeabilidade ou do local de aco do antibitico, bombas de efluxo e o mecanismo enzimtico da degradao ou inactivao do antibitico. Diversas organizaes, tanto nacionais, como o Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge, como internacionais como a OMS, tm tido um desempenho essencial no combate resistncia bacteriana, nomeadamente na descrio de estratgias. No entanto necessrio a contribuio dos governantes, dos profissionais de sade bem como da sociedade em geral. Palavras Chave: bases genticas, resistncia bacteriana, resistncia natural, resistncia adquirida e combate resistncia. Abstract The main theme of this work is the antibiotic mechanisms of resistance. First it is referred the genetic basis of this resistance, namely R plasmids and horizontal gene transfer by conjugation. The resistance can be either intrinsic, when the wild bacterial strain has structural or enzymatic features that lead to resistance to a particular antibiotic or, in most cases, acquired resistance. Acquired resistance is due to four main reasons: the change of permeability, changes on the site of action of the antibiotic, the efflux pumps and the mechanism of enzymatic degradation of the antibiotic. Several organizations, either national as the National Institute of Health Dr. Ricardo Jorge, or international as the WHO, have been playing an essential role establishing strategies to fight against bacterial resistance. However, to achieve the proposed goals, it is required the contribution of the governments, health professionals and general society. Key-word: Genetic basis, bacterial resistance, intrinsic resistance, acquired resistance and fight against bacterial resistance. Esta monografia no foi realizada de acordo com o novo acordo ortogrfico.

III

Abreviaturas e smbolos AAC ABC cassette Acil D Ala D Ala Alanina Acil D Ala D Lac - Acil D Lactato Acil D Ala D Ser D Serina ADN APH ANT ARN ARNm ARNr ARNt cAMP CAT CIM D-Ala ESBLs estendido Factor F IM Factor de fertilidade cido desoxirribonucleico Fosfotransferase aminoglicosdeos Adenililtransferase aminoglicosdeos cido ribonucleico cido ribonucleico mensageiro cido ribonucleico robossmico cido ribonucleico de transferncia Adenosina monofosfato cclico Acetiltransferase do cloranfenicol Concentrao mnima inibitria D - Alanina lactamases de espectro Acil D Alanina D Alanina D Alanina D Acetiltransferase aminoglicosdeos Adenosine triphosphate binding INSA Instituto Nacional de Sade Doutor

Ricardo Jorge IV Intravenosa Multidrug and toxic efflux Major facilitator family Io de magnsio Macrlitos, Lincosamida e

MATE MFS Mg2+ MLSB

Estreptogramina B MRSA NAD+ adenina NAG NAM PABA PBP RND ROS SMR Tn N-acetilglucosamina cido N-acetilmurmico cido para-aminobenzico Protenas de ligao de penicilina Resistance nodulation division family Espcies reactivas de oxignio Small multidrug resistance Transposo Uracil-difosfato de glucose cido N-acetilmurmicoMethicilin resistante S. aureus Dinucletido de nicotinamida e

UDP glucose UDP NAM fosfato UMP UTP WHO

Uridina monofosfato Uridina trifosfato World Health Organization IV

Intramuscular

ndice geral Epgrafe...I Agradecimentos..II Resumo........III Abstract....III Abreviaturas e smbolos..IV ndice geral...V ndice de tabelas....VI ndice de figuras...VII 1. Introduo ............................................................................. 1 1.1. Abordagem geral sobre os Antibiticos .................................... 1 1.2. Classificao das famlias dos antibiticos ............................... 2 1.2.1. Antibiticos que inibem a sntese da parede celular................. 2 1.2.2. Antibiticos que inibem a sntese da membrana citoplasmtica . 7 1.2.3. Antibiticos que inibem da sntese proteica nos ribossomas ..... 8 1.2.4. Antibiticos que alteram na sntese dos cidos nucleicos ........ 11 1.2.5. Antibiticos que alteram os metabolismos celulares ............... 13 Mecanismos de Resistncia aos Antibiticos ............................... 15 2.1. Bases genticas da resistncia aos antibiticos ........................ 15 2.2. Resistncia Natural ............................................................. 20 2.3. Resistncia Adquirida .......................................................... 21 2.3.1. Alterao da permeabilidade.............................................. 22 2.3.2. Alterao do local de aco ............................................... 23 2.3.3. Bomba de Efluxo ............................................................. 27 2.3.4. Mecanismo enzimtico ..................................................... 28 Discusso............................................................................. 32 3.1. Estratgias de combate resistncia aos antibiticos ................ 32 3.2. Impacto da resistncia bacteriana na sociedade ........................ 34 Concluso ............................................................................ 37 Bibliografia ........................................................................... 38 Glossrio .............................................................................. 41

2.

3.

4. 5. 6.

ndice de tabelas

Tabela 1 - Sumrio dos antibiticos inibidores da sntese da parede celular e respectivo espectro de aco ....................................................................................... 4 Tabela 2 - Sumrio dos antibiticos inibidores da sntese da membrana citoplasmtica e respectivo espectro de aco .................................................................................... 7 Tabela 3 - Sumrio dos antibiticos inibidores da sntese proteica nos ribossomas e respectivo espectro de aco ....................................................................................... 8 Tabela 4 - Sumrio dos antibiticos que actuam em alteraes na sntese dos cidos nucleicos e respectivo espectro de aco ................................................................... 11 Tabela 5 - Sumrio dos antibiticos que actuam em alteraes de metabolismos celulares e respectivo espectro de aco ................................................................... 13 Tabela 6 - Descrio dos tipos de mutao que podem ocorrer ................................. 16 Tabela 7 - Exemplos de bases genticas em alguns antibiticos ............................... 19 Tabela 8 - Resistncia intrnseca de algumas bactrias na presena de certos antibiticos.................................................................................................................. 20 Tabela 9 Percentagem de resistncia, por ano, aos antibiticos em diversas bactrias, em Portugal ................................................................................................ 36

II

ndice de figuras

Figura 1 - Esquema representativo dos diversos mecanismos de aco dos diversos antibiticos.................................................................................................................... 2 Figura 2 - Ilustrao da parece celular das bactrias Gram positiva e Gram negativa . 3 Figura 3 - Representao da estrutura qumica dos antibiticos -lactmicos, com realce no anel -lactmico ............................................................................................ 4 Figura 4 - Aco de diversos antibiticos ao nvel da sntese proteica ......................... 8 Figura 5 - Representao esquemtica dos locais de aco das sulfonamidas e trimetoprim.................................................................................................................. 14 Figura 6 - Representao esquemtica da transferncia horizontal de gene ............. 16 Figura 7 - Representao ilustrada da transferncia horizontal de gene .................... 16 Figura 8 - Representao esquemtica da transferncia de genes por conjugao ... 18 Figura 9 - Representao esquemtica da transposio ............................................ 19 Figura 10 - Representao dos diversos tipos de mecanismos de resistncia bacteriana ................................................................................................................... 21 Figura 11- Antibiticos afectados pelos diversos mecanismos de resistncia das bactrias ..................................................................................................................... 21 Figura 12 - Representao da alterao da permeabilidade da membrana externa de algumas bactrias....................................................................................................... 22 Figura 13 - Representao da alterao do local de aco do antibitico .................. 24 Figura 14 - Representao dos mecanismos de resistncia atravs da existncia de bombas de efluxo ....................................................................................................... 27 Figura 15 Representao da destruio enzimtica do antibitico em algumas bactrias ..................................................................................................................... 28 Figura 16 Alterao enzimtica do antibitico amoxicilina pla Ser--lactamse (A) e metalo--lactamse (B)................................................................................................. 29 Figura 17 - Esquematizao da alterao enzimtica dos aminoglicosdeos ............. 30 Figura 18 - (Esquerda) Resistncia meticilina em Staphylococcus aureus e (Direita) resistncia s cefalosporinas de 3 gerao em Klebsiella pneumoniae, na europa em 2011 ........................................................................................................................... 35

III

1. Introduo 1.1. Abordagem geral sobre os Antibiticos As infeces tm sido uma das principais causas de doena ao longo da histria da humanidade. Com a introduo dos antibiticos, este problema tendeu a desaparecer. No entanto, os microrganismos tm vindo a desenvolver mecanismos de resistncia que tm contrariado os avanos alcanados no tratamento de infeces.
Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Tenover, 2006) (Goodman &

Os primeiros antibiticos eram substncias produzidas por diversas espcies de microrganismos que impediam o desenvolvimento de outros microrganismos. Assim o Homem comeou a associar os antibiticos a uma forma de tratamento das doenas infecciosas. Estes diferem uns dos outros nas suas propriedades fsicas, qumicas, farmacolgicas, no espectro e mecanismos de aco. (Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007) Para que os antibiticos tenham um efeito eficaz importante que a sua concentrao, no local da infeco, seja suficiente. Os antibiticos podem apresentar duas funes distintas, a inibio do crescimento bacteriano atravs da aco bacteriosttica, e a destruio de uma populao bacteriana, por uma aco bactericida. A aco bacteriosttica impede o crescimento das bactrias, mantendo o mesmo na fase estacionria.
(Pankey & Sabath, 2013)

Um bactericida actua em processos

vitais para a clula levando morte celular.

(Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Lago, 2011)

Os antibiticos ideais definem-se por diversas caractersticas, tais como, alvo selectivo, alcanar rapidamente o alvo, bactericida, espectro estreito de forma a no afectar a flora saprfita, com baixo nvel txico e elevados nveis teraputicos, poucas reaces adversas, quer seja toxicidade ou alergia, vrias vias de administrao, tais como, oral, intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Deve ter uma boa absoro e caso seja administrado por via oral, ter uma boa absoro intestinal, boa distribuio no local de infeco e ser um antibitico pr-hospedeiro, isto , que no contraria as defesas imunolgicas, no deve induzir resistncias e deve ter uma boa relao custo/eficcia. No entanto nem todas estas caractersticas conseguem ser obtidas, pois a relao entre os antibiticos e as bactrias no linear. (Katzung, 2007)

1.2. Classificao das famlias dos antibiticos Ao longo dos anos foram descobertos e posteriormente descritos os antibiticos hoje conhecidos. Desta forma foi necessrio arranjar uma classificao. A classificao mais comum dos antibiticos baseia-se no seu mecanismo de aco. Assim so descritos cinco mecanismos de aco, tal como representado na figura 1: Inibio da sntese da parede celular; Inibio da sntese ou dano da membrana citoplasmtica; Inibio da sntese proteica nos ribossomas; Alteraes na sntese dos cidos nucleicos; Alterao de metabolismos celulares. (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008;
Katzung, 2007; Tenover, 2006)

Figura 1 - Esquema representativo dos diversos mecanismos de aco dos diversos (ANVISA, 2007) antibiticos.

1.2.1. Antibiticos que inibem a sntese da parede celular Para a sobrevivncia de qualquer bactria essencial manter a integridade da parede celular, sendo importante referir que a parede celular das bactrias Gram positivas e das bactrias Gram negativas diferente, como se pode visualizar na figura 2. A parede celular suficientemente flexvel em virtude da sua estrutura entrelaada do seu principal constituinte, o peptidoglicano, com o alto ndice de ligaes cruzadas. (Goodman & Gilman's, 2008) A primeira fase da sntese do peptidoglicano ocorre no citoplasma, onde a glicosamina convertida a cido N-acetilmurmico (NAM). De seguida, o NAM activado atravs da reaco com a uridina trifosfato (UTP) de forma a produzir o cido N-acetilmurmico-fosfato (UDP-NAM). Posteriormente, o NAM passa por vrias etapas 2

Figura 2 - Ilustrao da parece celular das bactrias Gram positiva e Gram negativa.

(S., 2010)

enzimticas e transformado em UDP-NAM-pentapeptdeo. Este liga-se ao bactoprenol, presente na membrana citoplasmtica, por ligao pirofosfato e libertao de uma uridina monofosfato (UMP). A ligao do N-acetilglucosamina (NAG) origina o dissacrido NAG-NAM, que transportado para fora da clula pelo bactoprenol. O dissacrido NAG-NAM ligado cadeia de peptidoglicano, por ligao pirofosfato. Este tipo de ligao permite obter energia para a aco das enzimas transglicosilases. O pirofosfato-bactoprenol reconvertido em fosfobactoprenol, e por conseguinte reutilizado. Por ltimo, junto da membrana, as cadeias de glicanos so cruzadas por ligao peptdica entre a amina livre do aminocido na terceira posio do pentapeptdeo ou o N-terminal da cadeia ligada de pentaglicina, e a D-Alanina (D-Ala) na quarta posio de uma outra cadeia peptdica, libertando a D-Ala terminal do percursor. Estas ligaes cruzadas so catalizadas pelas transpeptidases ligadas membrana, e as enzimas DD-carboxipeptidases removem as D-Ala que no reagiram de forma a limitar a extenso das ligaes cruzadas. (Murray, Rosenthal, & Pfaller, 2010) So exemplo de antibiticos com aco ao nvel da sntese do peptidoglicano os antibiticos -lactmicos, a bacitracina e os glicopptidos, como se pode verificar na tabela 1.

Tabela 1 - Sumrio dos antibiticos inibidores da sntese da parede celular e respectivo (Infarmed) espectro de aco. Inibidores da sntese da parede celular Benzilpenicilina Espiroquetas e cocos (excepto (Penicilina G) estafilococos) Fenoximetilpenicilina Gonococo (Penicilina V) Haemophilus influenzae, Aminopenicilina Escherichia coli, Proteus (Amoxicilina e Ampicilina) mirabilis Penicilinas Isoxazolilpenicilina Estafilococos produtores de (Flucloxacilina) penicilinases Ureidopenicilina (Piperacilina, Azlocilina e Bactrias Gram negativas Mezlocilina) Carboxipenicilina (penicilinas antiPseudomonas pseudomonas) 1 Gerao (Cefalotina, Bactrias Gram positivas Cefazolina e Cefradina) eficcia em bactrias Gram 2 Gerao (Cefoxitina, negativas Cefotetano e eficcia em bactrias Gram Cefmetazole) positivas Cefalosporinas 3 Gerao (Ceftazidima, Bactrias Cefotaxima e Gram negativas Ceftriaxona) Igual 3 gerao, mas maior estabilidade na presena de 4 Gerao (Cefepima) -lactamases Bactrias Gram positivas e Carbapenemes Imipenem e Meropenem Gram negativas Bactrias Gram negativas Monobactmicos Aztreonam aerbias Bactrias Gram positivas Vancomicina Bactrias Gram positivas Teicoplanina

-Lactmicos

Bacitracina Glicopeptdeos

Os antibiticos -lactmicos so bastante prescritos nos dias que correm, dada a sua eficcia teraputica e baixa toxicidade. Este grupo de antibiticos engloba as penicilinas, cefalosporinas, carbapenems, monobactmicos e alguns inibidores das lactamases. Todos estes antibiticos contm na sua estrutura molecular um anel lactmico, diferindo nas cadeias laterais, como se verifica na figura 3. (Goodman & Gilman's,
2008)

Penicilina

Cefalosporina

Monobactmico

Carbapenems

Figura 3 - Representao da estrutura qumica dos antibiticos -lactmicos, com realce no anel -lactmico.
(Williams, 1999)

A penicilina G e V tm grande eficcia na presena de cocos Gram positivos, em infeces como a erisipelide e a listeriose. As penicilinas resistentes s penicilinases, como a nafcilina, so activas em Staphylococcus aureus, a ampicilina e outros lactmicos de espectro aumentado so activos na presena de bactrias Gram negativas e, por ltimo, as penicilinas de largo espectro, como a ticarcilina e piperacilina, so activas em Pseudomonas aeruginosas. (Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007;
Merk, 2009)

As cefalosporinas so classificadas por geraes: 1 gerao exibe actividade

na presena de microrganismos Gram positivos e actividade moderada na presena de bactrias Gram negativas; 2 gerao tem actividade melhorada na presena de Gram negativos e incluem frmacos com actividade anti-anaerbica; 3 gerao apresenta actividade na presena de Gram positivos e Gram negativos,

nomeadamente na presena da famlia de Enterobacteriaceae (como por exemplo, Pseudomona aeruginosa); as cefalosporinas de 4 gerao tm um espectro semelhante ao das cefalosporinas de 3, porm com maior estabilidade face s lactamases.
(Goodman & Gilman's, 2008)

Em agosto de 2012 foi aprovado pelo Infarmed, a

comercializao de uma cefalosporina de 5 gerao, a ceftarolina. Segundo o resumo das caractersticas do medicamento activa em infeces por Staphylococcus aureus meticilina resistentes e Streptococcus pneumoniae no susceptvel penicilina. utilizada em duas situaes clinicas, como infeces complicadas da pele e tecidos moles e na pneumonia adquirida na comunidade. (EMA, 2012; Infarmed) Os inibidores da -lactamases como o cido clavulnico, tazobactam ou sulbactam so utilizados para ampliar o espectro das penicilinas na aco de destruio dos microrganismos produtores de -lactamase. Os inibidores possuem uma estrutura idntica penicilina, modificando apenas a cadeia lateral. Desta forma as lactamases actuam nos inibidores, de forma a deixar disponvel o antibitico para a actuar na infeco em causa. Dois exemplos comuns so a combinao da amoxicilina com o cido clavulnico, utilizado no combate a infeces do tracto respiratrio e a piperacilina com tazobactam administrada em infeces do tracto respiratrio inferior e vias urinrias. A piperacilina com tazobactam administrado em doentes imunocomprometidos, sempre em associao com os aminoglicosdeos, para a profilaxia de infeces por estirpes de Pseudomona aeruginosa. (Infarmed; Ministrio da Sade,
Maro de 2011)

Os carbapenemes, como o imipenem e o meropenem, so dos antibiticos

-lactmicos, que tm o espectro mais amplo. Estes dois antibiticos so similares na sua aco, simplesmente na formulao do imipenem conjuga-se a cilastatina, que inibidor da enzima de-hidropeptidase presente nos tbulos renais. Estes so activos na presena de bactrias da famlia de Enterobacteriaceae, pseudomonas, e muitos cocos Gram positivos. Os monobactmicos, como o aztreonam, tm actividade apenas 5

em bactrias Gram negativas, como por exemplo, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, Neisseria meningitidis, Yersinia enterocolitica, entre outras. O aztreonam apresenta uma elevada afinidade para as protenas de ligao penicilina (PBPs) e inibe a sntese da parece celular. A sua estrutura altamente resistente hidrlise pelas -lactamases, como a penicilinase e cefalosporinase, da a apresentar aco mesmo nas bactrias produtores de lactamases. (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) As enzimas, transpeptidases e carboxipeptidases, referidas acima so designadas como protenas de ligao penicilina, pois so o alvo da penicilina e de outros lactmicos. (Neu & Gootz, 1996) Cada bactria possui vrias PBPs, sendo que o Staphylococcus aureus tem quatro PBPs, e a Escherichia coli tem, pelo menos sete PBPs. As afinidades das PBPs com os diferentes antibiticos -lactmicos divergem, no entanto as interaces ocorrentes so covalentes. Em Escherichia coli, as PBPs com maior peso molecular, abrangem as transpeptidases responsveis pela sntese de peptidoglicano. As restantes PBPs incluem as enzimas importantes para manter a forma bastonete da bactria e para a formao do septo na diviso bacteriana. A inibio destas enzimas leva formao de esferoplastos e rapidamente lise. Entretanto a inibio das actividades de outras PBPs, tais como PBP2 ou PBP3, pode causar uma de duas coisas, ou a lise ou a formao de formas filamentosas longas da bactria, respectivamente. A aco bactericida da penicilina inclui mecanismos lticos e no lticos. A ruptura do equilbrio entre a formao do peptidoglicano, mediada pela PBP, e a actividade hidroltica na murena, induz a autlise. Para ocorrer destruio no ltica, pode ser necessrio a presena de protenas semelhantes holina na membrana bacteriana, que desequilibram o potencial de membrana. (Neu & Gootz, 1996) A bacitracina um antibitico produzido pela bactria Bacillus subtilis, que exerce o seu mecanismo de aco ao bloquear a passagem do pirofosfato-bactoprenol a fosfobactoprenol, em bactrias Gram positivas. (Murray, Rosenthal, & Pfaller, 2010; Neu & Gootz, 1996) O glicopptido tricclico, como a vancomicina um complexo, que tem como mecanismo de aco a inibio da sntese da parede celular das bactrias sensveis por meio da sua ligao de alta afinidade extremidade terminal D-alanil-D-alanina de unidades percursoras da parede celular, impedindo o alongamento do peptidoglicano e a ligao cruzada. A vancomicina utilizada em situaes de sepsis ou endocardite causadas pelos estafilococos resistentes meticilina, apesar de no ser to efectiva como a penicilina. Assim, tende a ser usada em associao com a gentamicina, em caso de alergia penicilina. Tambm recomendada, em associao com a

ceftriaxone, cefotaxima ou rifampicina no tratamento da meningite pneumoccica resistentes penicilina. (Katzung, 2007; Murray, Rosenthal, & Pfaller, 2010; Neu & Gootz, 1996) 1.2.2. Antibiticos que inibem a sntese da membrana citoplasmtica

Existem antibiticos que conseguem desorganizar a membrana citoplasmtica, podendo ser agentes anies, caties ou neutros. Os polimixinas so disto exemplo, tal como referenciado na tabela 2.
Tabela 2 - Sumrio dos antibiticos inibidores da sntese da membrana citoplasmtica e (Infarmed) respectivo espectro de aco. Inibio da sntese da membrana citoplasmtica Pseudomona aeruginosa, Polimixina C ou Colistina Enterobacter sp., Escherichia coli, Klebsiella Polimixinas sp., Salmonella sp., Polimixina E Pasteurella sp., Bordetella sp. e Shigella sp.

So antibiticos produzidos por vrias estirpes de Bacillus polymyxa, um bastonete aerbico formador de esporos encontrados no solo. Dois exemplos bem conhecidos so as polimixinas C e E. A polimixina E, tambm conhecida como colistina produzida por Bacillus colistinus. A actividade da polimixina B e colistina semelhante e restringem-se s bactrias Gram negativas, incluindo a Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Escherichia coli, Klebsiella sp., Salmonella sp., Pasteurella sp., Bordetella sp. e Shigella sp..
Gootz, 1996) (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu &

As polimixinas so molculas anfipticas tensioactivas, pois contm grupos tanto lipoflicos como lipofbicos. Estas interagem com a molcula de polissacardeo presente na membrana externa, retirando o clcio e magnsio necessrios estabilidade da mesma. A permeabilidade na membrana modifica-se imediatamente em contacto com o frmaco e a subsequente entrada de gua na clula causa a sua destruio. A sensibilidade polimixina B est relacionada com o contedo fosfolipdico da parede celular. Tambm apresenta actividade anti-endotoxina, atravs da ligao da polimixina B poro lipdica A do lipossacardeo das Gram negativas e inactivando a endotoxina.
1996) (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz,

1.2.3. Antibiticos que inibem da sntese proteica nos ribossomas Os ribossomas bacterianos so organelos celulares constitudos por duas subunidades, 30s e 50s, onde ocorre a ligao dos frmacos de forma a inibir ou modificar a sntese proteica. (Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007) So exemplo de antibiticos que inibem a sntese proteica, os aminoglicosdeos, tetraciclinas, anfenicis, macrlitos, lincosamida e oxazolinidonas, tal como se refere na tabela 3 e figura 4.
Tabela 3 - Sumrio dos antibiticos inibidores da sntese proteica nos ribossomas e respectivo (Infarmed) espectro de aco.

Inibio da sntese proteica nos ribossomas

Aminoglicosdeos (Estreptomicina, Gentamicina, Canamicina e Amicacina) Tetraciclinas (Doxiciclina) Anfenicis (Cloranfenicol) Bactrias Gram negativas aerbias (Klebsiella sp., Serratia sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp.) e Staphylococcus aureus Vibrio cholerae, Mycobacterium leprae, Brucella sp., Rickettsiaceae, Chlamydia sp. e Mycoplasma sp. Salmonella typhi Chlamydia sp., Mycoplasma sp., Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Campylobacter sp. e Moraxella catarrhalis Bactrias Gram positivas e bactrias anaerbias Estafilococos (incluindo os resistentes meticilina) e enterococos (incluindo os resistentes vancomicina)

30s

50s

Macrlitos (Eritromicina e Claritromicina)

Lincosamida (Clindamicina) Oxazolinidonas (Linezolide)

ARNt

Figura 4 - Aco de diversos antibiticos ao nvel da sntese proteica.

(Neu & Gootz, 1996)

Aco na Subunidade 30s Os aminoglicosdeos so usados no tratamento de infeces causadas por bactrias Gram negativas aerbias. Exemplos desta classe de antibiticos so a gentamicina, tobramicina e amicacina usados no tratamento inicial de spsis graves como infeces nosocomiais em combinao com os -lactmicos e a estreptomicina e a canamicina indicados no tratamento da tuberculose e brucelose.
Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) (Brody, Larner, &

Os antibiticos aminoglicosdeos caracterizam-se por um efeito ps- antibitico, isto , a actividade bactericida permanece mesmo com a diminuio da concentrao srica abaixo da concentrao mnima inibitria (CIM). Estes antibiticos penetram no interior das bactrias Gram negativas, por difuso facilitada nas porinas presentes na membrana externa. O local de aco a subunidade 30s dos ribossomas, que composto por vinte e uma protenas e uma molcula 16s de ARN. O antibitico aminoglicosdeo liga-se protena 12s na subunidade 30s ribossmica, o que leva a um erro de leitura do cdigo gentico. A sntese proteica pode ser inibida de duas formas diferentes, por interferncia sobre o complexo de iniciao ou a leitura errnea do ARNm, que leva incorporao de diferentes aminocidos, resultando numa protena no funcional. (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz,
1996)

As tetraciclinas apresentam um espectro de aco amplo, que engloba a maioria das bactrias Gram positivas e Gram negativas, quer anaerbias como aerbias. As tetraciclinas penetram nas bactrias Gram negativas por difuso passiva, atravs de canais hidroflicos nas porinas da membrana externa, ou por transporte activo atravs de um sistema dependente de energia, que bombeia todas as tetraciclinas atravs da membrana citoplasmtica. Estas inibem a sntese proteica atravs da sua ligao reversvel subunidade 30s, impedindo o acesso do aminoacil-ARNt ao local de aco no complexo ARNm-ribossoma. Desta forma impedem a adio de aminocidos aos pptidos em formao. (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz,
1996)

Aco na Subunidade 50S O cloranfenicol (classe dos anfenicis) um antibitico produzido pelo Streptomyces venezuelae, que actua na inibio da sntese protena nas bactrias. Este antibitico apresenta-se como bacteriosttico, embora tenha aco bactericida na presena de algumas bactrias como, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae. Em menor escala tambm afecta as clulas eucariticas, porque o ribossoma bacteriano 50s assemelha-se bastante com os 9

ribossomas 80s das clulas eucariticas. Este penetra na bactria por difuso facilitada, e actua ao nvel da subunidade 50s do ribossoma de forma reversvel. Apesar da ligao do ARNt ao local de reconhecimento do codo na subunidade 30s no tenha sido atingida, o frmaco parece impedir a ligao da extremidade aminoacilARNt ao local do receptor da subunidade ribossmica 50s. A interaco entre a peptidiltransferase e o seu substrato aminocido no pode ocorrer, levando inibio da ligao peptdica. de referir que este antibitico prescrito, de preferncia, em hospital de forma ao estado de sade do doente seja controlado, pois o cloranfenicol apresenta uma elevada toxicidade. Por este motivo a administrao de cloranfenicol feita em ultimo caso, como por exemplo na brucelose em que h resistncia s tetraciclinas.
(Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996; Wolters Kluwer Health, et al., 2012)

Os macrlitos possuem na sua constituio anis de lactona aos quais se ligam um ou mais acares. Deste grupo fazem parte a eritromicina, claritromicina e azitromicina. Os macrlitos inibem a sntese das protenas atravs da sua ligao reversvel subunidade 50s. A eritromicina bacteriosttica, no entanto em concentraes elevadas bactericida contra microrganismos muito sensveis. bastante eficaz na presena de cocos Gram positivos aerbios e bacilos, sendo as estirpes de Streptococcus pyogenes e Streptococcus pneumoniae sensveis a este antibitico. Esta no inibe directamente a formao das ligaes peptdicas, mas a etapa de translocao na qual a molcula peptil-ARNt recm-sintetizada move-se do local receptor no ribossoma para o local peptidil (local aceitador). As bactrias Gram positivas acumulam cerca de cem vezes mais eritromicina do que as Gram negativas, pois as clulas so mais permeveis forma no ionizada do frmaco e isso pode explicar o aumento da sua actividade em pH alcalino. (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman &
Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996)

A clindamicina (classe das lincosamidas) derivada do aminocido trans-L-4-npropiligrnico, ligando-se a uma octose que contm enxofre. mais activa na presena das bactrias anaerbias, especialmente em Bacillus fragilis. Este antibitico s se liga subunidade 50s ribossmica, impossibilitando a sntese proteica. O uso da clindamicina comum em bactrias Gram positivas em doentes que apresentem alergia penicilina. A sua prescrio mdica engloba patologias, como faringites, amigdalites, otite mdia, erisipela entre outros. (Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007) A clindamicina, eritromicina e cloranfenicol so estruturalmente diferentes, no entanto, exercem a sua aco em locais bastante prximos, apresentando-se como antagonistas, pois a ligao de um deles inibe a ligao dos restantes, no devendo

10

ser administrados concomitantemente.

2007)

(Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung,

Aco sobre a tARN Os antibiticos da classe das oxazolinidonas, como a linezolide so eficazes na presena de Gram positivos, incluindo estafilococos, estreptococos, enterococos, cocos anaerbicos Gram positivos e bastonetes Gram positivos, como

Corynebacterium sp. e Listeria monocytogenes. A utilizao teraputica deste antibitico so as pneumonias nosocomiais e infeces complicadas na pele e nos tecidos moles. Esta inibe a sntese proteica por ligao ao local 23s da subunidade 50s, impedindo a formao do fMet-ARNt que inicia a sntese proteica.
Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007) (Brody, Larner, &

1.2.4. Antibiticos que alteram na sntese dos cidos nucleicos Os antibiticos que interferem na sntese dos cidos nucleicos so as fluoroquinolonas e a rifampicina, tal como descrito na tabela 4. (Infarmed)
Tabela 4 - Sumrio dos antibiticos que actuam em alteraes na sntese dos cidos nucleicos (Infarmed) e respectivo espectro de aco. Alteraes na sntese dos cidos nucleicos Fluoroquinolonas (Ciprofloxacina, Norfloxacina e Ofloxacina) Escherichia coli, Salmonella sp., Shigella sp., Enterobacter sp., Campylobacter sp. e Neisseria sp. Mycobacterium leprae, Mycobacterium Rifampicina tuberculosis, Neisseria meningitidis e Brucella sp.

As quinolonas so os antibiticos mais antigos, em particular o cido nalidxico, que era usado no tratamento de infeces do sistema urinrio. Tem uma utilidade teraputica limitada e um rpido desenvolvimento de resistncia bacteriana. Face a isto, a introduo mais recente das fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina, norfloxacina e ofloxacina, representa um avano teraputico particularmente importante, visto que estes frmacos so dotados de ampla actividade antimicrobiana e mostram-se eficazes aps a administrao oral no tratamento de diversas doenas infecciosas. No caso da norfloxacina indicada nas infeces urinrias baixas, pois concentra-se na urina tornando-se desprovida de aco sistmica. Estas

fluoroquinolonas tm um pequeno nmero de efeitos secundrios e no se verifica o rpido desenvolvimento de resistncias. Apresentam actividade na presena de

11

Escherichia coli, Salmonella sp., Shigella sp., Enterobacter sp., Campylobacter sp., Neisseria sp..
(Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996)

O mecanismo de aco centra-se nas enzimas ADN girase e topoisomerase IV bacteriana. Para muitos Gram positivos (e.g., Staphylococcus aureus) a

topoisomerase IV o local primrio de inibio das quinolonas. Em contraste para muitos Gram negativos (e.g., Escherichia coli) o principal alvo a ADN girase. Os dois filamentos de ADN dupla hlice devem ser separados para permitir a replicao ou transcrio do mesmo. Entretanto, qualquer factor capaz de separar os filamentos resulta no superenrolamento positivo excessivo do ADN em frente do ponto de separao. Para combater este processo a enzima bacteriana ADN girase responsvel pela introduo contnua de superespirais negativas no ADN. Trata-se de uma reaco dependente de adenosina trifosfato (ATP) e requer a ruptura de ambos os filamentos de ADN para permitir a passagem de um segmento do ADN atravs da separao, que posteriormente selada.
Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008;

A enzima ADN girase presente em Escherichia coli apresenta duas subunidades A e B, codificadas pelos genes gyrA e gyrB respectivamente. As duas subunidades A desempenham a funo de corte dos filamentos da enzima girase, constituindo o local de aco das quinolonas. Os frmacos inibem a superespiral do ADN de forma a impedir o crescimento bacteriano. As mutaes do gene que codifica o polipeptdeo das subunidades A podem conferir resistncia a esses frmacos.
1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) (Brody, Larner, & Minmeman,

A topoisomerase IV constituda por quatro subunidades codificadas pelos genes parC e parE na bactria Escherichia coli. A topoisomerase separa as duas novas molculas de ADN interligadas, que so produto da replicao do ADN pr-existente. Apesar das clulas eucarticas no possurem a ADN girase, exibem a topoisomerase II, que idntica. Desta forma desfaz o superenrolamento positivo do ADN eucaritico. As quinolonas s inibem a topoisomerase II das clulas eucariticas em concentraes bastante elevadas.
Neu & Gootz, 1996) (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007;

A rifampicina um antibitico activo na presena de quase todos os microrganismos. No entanto as indicaes teraputicas restringem-se lepra (Mycobacterium leprae), tuberculose (Mycobacterium tuberculosis), brucelose

(Brucella sp.), portadores de meningococos (Neisseria meningitidis) e a profilaxia de infeces por Haemophilus influenzae tipo b, porque no existem antibiticos to efectivos, pois o uso da rifampicina limita-se ao mximo, de forma a no criar resistncias bacterianas. uma classe de antibiticos que so inibidores das ARN12

polimerase. As cadeias peptdicas da ARN-polimerase ligam-se a um factor que confere especificidade para o reconhecimento ao stio do promotor, onde se inicia a transcrio do ADN. A rifampicina actua ligando-se s cadeias peptdicas de forma no-covalente e interfere especificamente no incio do processo de transcrio.
Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) (Brody,

1.2.5. Antibiticos que alteram os metabolismos celulares O metabolismo celular retratado neste ponto a sntese do cido flico, que pode ser inibido pelas sulfonamidas ou da sua combinao com o trimetroprim e est sumariamente descrita na tabela 5.
(Infarmed)

Tabela 5 - Sumrio dos antibiticos que actuam em alteraes de metabolismos celulares e (Infarmed) respectivo espectro de aco. Alterao de metabolismos celulares Sulfonamidas Cocos Gram positivos e cocos Gram (Sulfadiazina) negativos Pneumocystis jirovecii e estreptococs Sulfametoxazol + Trimetroprim hemoltico do grupo A

As sulfonamidas foram dos primeiros antibiticos a serem utilizados em doenas infecciosas. Estes possuem um espectro de aco bastante amplo, na presena de Gram positivos e Gram negativos. No entanto nos ltimos anos surgiu o desenvolvimento de estirpes resistentes. As sulfonamidas exercem o efeito bacteriosttico em Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e ducreyi, Nocardia sp., Actinomyces sp., Calymmatobacterium

granulomatis e Chlamydia trachomatis. As estirpes de Neisseria meningitidis dos sorogrupos B e C tornaram-se resistentes a este antibitico.
Goodman & Gilman's, 2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) (Brody, Larner, & Minmeman, 1998;

O mecanismo de aco baseia-se na analogia face ao cido para-aminobenzico (PABA), fazendo com que este no seja utilizado pelas bactrias para a sntese de cido flico. Mais especificamente, as sulfonamidas so inibidores competitivos da diidropteroato-sintase1. Os microrganismos sensveis so todos aqueles que precisam de sintetizar o seu prprio cido flico, as restantes no so afectadas pois so capazes de utilizar o folato pr-formado2.
Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996) (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's, 2008;

O trimetoprim o agente mais activo que exerce um efeito sinrgico quando utilizado com uma sulfonamida. Trata-se de um percursor inibidor competitivo e
Esta enzima responsvel pela integrao do PABA no cido diidropterico, percursor imediato do cido flico; 2 Este o motivo pelas quais as clulas mamferas no so afectadas;
1

13

selectivo da diidrofolato redutase microbiana3. Desta forma a administrao concomitante destes leva a bloqueios sequenciais na sntese de tetraidrofolato do microrganismo a partir de molculas percursoras. (Brody, Larner, & Minmeman, 1998; Goodman & Gilman's,
2008; Katzung, 2007; Neu & Gootz, 1996)

O cotrimoxazol a combinao de uma sulfonamida, a sulfametoxazol, com o trimetoprim, sendo usado em caso de infeces renais e urogenitais, no aparelho gastrointestinal e na pele. Este o antibitico utilizado como primeira linha para a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, e o mecanismo de aco dos dois antibiticos est representado na figura 5. (Infarmed)

Diidropteroato sintetase Sulfonamida

Diidrofolato redutase Trimetoprim

Figura 5 - Representao esquemtica dos locais de aco das sulfonamidas e trimetoprim.

Adaptado de (Osrio & Morgado, 2011)

Esta enzima reduz o diidrofolato a tetraidrofolato.

14

2. Mecanismos de Resistncia aos Antibiticos Os mecanismos de resistncia podem ser intrnsecos do microrganismo ou adquiridos por transmisso de material gentico ou mutao.(Rice & Bonomo, 2005; Veiga, 1984) 2.1. Bases genticas da resistncia aos antibiticos A resistncia acontece atravs de dois grandes mecanismos: mutao num loci do cromossoma ou transferncia horizontal de genes, isto , por aquisio de genes de resistncia anteriormente presentes noutros microrganismos. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007) Os genes responsveis pela resistncia contidos em plasmdeos, normalmente codificam enzimas que inactivam os antibiticos ou reduzem a permeabilidade das clulas. Em contraste, a resistncia conferida por mutaes cromossomais envolve a modificao do alvo. (Neihardt, 2004) Quando se fala da evoluo das bactrias imprescindvel referir as mutaes que possam ocorrer, quer sejam induzidas quer sejam espontneas. As mutaes so alteraes na estrutura dos genes, que podem ocorrer durante a replicao, e encontram-se sumariamente descritas na tabela 6. As mutaes induzidas devem-se aco da radiao, como por exemplo a ultravioleta ou ionizante, os agentes alquilantes, a hidroxilamina ou a presena de espcies reactivas de oxignio (ROS). Se o erro for um benefcio para a bactria, como no caso da resistncia aos antibiticos, ento tender a predominar naquela espcie. Assim o maior problema da resistncia mediada por mutao a sua transmisso s geraes seguintes, o que torna a bactria resistente predominante. (Mayer, 2012; Neihardt, 2004; Veiga, 1984)

15

Tabela 6 - Descrio dos tipos de mutao que podem ocorrer. Tipo de mutao Transio Reposio Transverso Macrodeleco Deleco Microdeleco Macroinsero Insero Microinsero Descrio Troca de uma pirimidina por outra ou de uma purina por outra Troca de uma purina por uma pirimidina ou vice-versa Remoo de vrios nucletidos Remoo de um ou dois nucletidos Incluso de vrios nucletidos Incluso de um ou dois nucletidos Remoo de uma poro de ADN e insero da mesma noutro local do cromossoma de forma invertida

(Neihardt, 2004)

Consequncias da mutao Formao de codes nonsense que origina pptidos incompletos ou formao de codes missense que alterao a protena. Pptidos incompletos Frame shift resulta em codes nonsense ou em pptidos incompletos Pptidos incompletos Frame shift resulta em codes nonsense ou em pptidos incompletos Codificao de protenas no funcionais

Inverso

A transferncia horizontal de genes um processo de aquisio de material gentico entre bactrias da mesma espcie ou espcies diferentes. Pode ocorrer por trs mecanismos, transformao, transduo ou conjugao (ver figura 6 e 7) e ainda por transposio. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Todar, 2012)

Figura 6 - Representao esquemtica da (Holmes & Jobling, 1996) transferncia horizontal de gene.

Figura 7 - Representao ilustrada da transferncia (Furuya & Lowy, 2006) horizontal de gene.

Este processo de transmisso de genes possvel devido presena de estruturas especficas no ADN designadas de integres. Estes so pores de ADN com capacidade para capturar genes que codificam a resistncia a antibiticos por recombinao num local especfico. (Rice & Bonomo, 2005)

16

Transferncia horizontal de genes por transformao Na transformao a bactria recebe partes de ADN presentes no meio envolvente. A bactria receptora ir englobar no seu material gentico as fraces de ADN adquiridas. Esta poro de ADN tem de ter pelo menos 500 nucletidos para se conseguir integrar no ADN hospedeiro, e resulta da morte ou lise de outra bactria. Este mecanismo foi descoberto em Streptococcus pneumoniae, em 1928 por F. Griffith, tendo sido mais tarde encontrado em Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Bacillus subtilis e Staphylococcus sp.. Esta capacidade de englobar material gentico extracelular e sofrer transformao designada de competncia. Em muitas bactrias, esta capacidade est codificada nos genes cromossmicos, que se tornam activos em determinadas condies externas. Em Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis ocorre a baixa afinidade para as PBPs, devido formao de genes mosaicos das PBPs. Os genes mosaicos contm segmentos de genes normais que codificam as PBPs de pneumococos, meningococos e gonococos, mas tambm regies que sofreram transformao, por aquisio de segmentos genticos relativos a resistncia penicilina em Streptococcus pneumoniae ou na Neisseria sp..
Neihardt, 2004; Ryan & Ray; Todar, 2012) (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Holmes & Jobling, 1996;

Transferncia horizontal de genes por transduo A transduo envolve a presena de bacterifagos (tambm designados de fagos), que funcionam como vectores do ADN, do dador para o hospedeiro. Cada fago transporta uma poro pequena de ADN da bactria destruda anteriormente, protegendo a sua integridade das nucleases existentes no meio envolvente. (Mayer, 2012) Ao infectar uma nova bactria, a poro de ADN ir integrar-se no ADN da bactria infectada.(Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Rice & Bonomo, 2005; Todar, 2012) Este mecanismo explica a rpida propagao e aumento das -lactamases que conferem resistncia em algumas bactrias como em Staphylococcus aureus. Pensa-se que a resistncia adquirida em Staphylococcus aureus meticilina advm do mecanismo de transduo. Tal fundamentado pelo tamanho reduzido da poro cromossmica puder ser
(Rice & Bonomo, 2005)

transportada pelo bacterifago.

Transferncia horizontal de genes por conjugao A conjugao um processo que ocorre entre clulas bacterianas, da mesma ou de diferentes espcies, que ao entrarem em contacto directo trocam pequenas pores de material gentico, como plasmdeos. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Neihardt, 2004; Rice & Bonomo, 2005;
Todar, 2012)

Este mtodo foi descoberto por J. Lederberg e E. Tatum, em 1946, ao 17

observarem a transferncia de genes cromossmicos entre duas estirpes Escherichia coli. O plasmdeo apresenta-se como uma poro de ADN extracromossmico, que contm genes que permitem a sua replicao autnoma e transferncia para outras clulas.
(Mayer, 2012)

Alguns plasmdeos contm um grupo de genes, designados de tra,

que significa transfer, e que tm a capacidade de realizar a transferncia do mesmo da bactria dadora (F+) para a receptora (F-), por formao do pili, codificado pelo factor F (ou factor de fertilidade), representado na figura 8. que conferem resistncia aos antibiticos. (Neihardt, 2004)
(Neihardt, 2004)

No que respeita

resistncia aos antibiticos, o plasmdeo designa-se de R plasmdeo, pois inclu genes

Figura 8 - Representao esquemtica da transferncia de genes (iGEM, 2013) por conjugao.

Nas bactrias Gram positivas, como por exemplo Enterococcus faecalis, a conjugao ocorre mediada por plasmdeos e o envolvimento de genes

cromossmicos. A interaco entre a clula dadora e a clula receptora d-se atravs de protenas de adeso presentes na dadora. A clula receptora reconhecida pela libertao de fero-hormonas. Desta forma d-se a interaco entre as duas clulas, sendo transferindo o plasmdeo. (Neihardt, 2004) Transposio A transposio um processo de transferncia gentica, resultante da interaco entre duas bactrias diferentes, que na maioria das vezes utiliza a conjugao como via, tal como se pode verificar na figura 9 e tabela 7. Os fragmentos de ADN 18

transferidos designam-se de transposes (Tn). Estes so genes ou grupos de genes que se incorporam num genoma, plasmdeo ou cromossoma atravs de

recombinao. Desta forma, a mobilidade apresentada deve-se ausncia de homologia entre os ADNs recombinates. Um transposo pode ser estvel ao incorporar um dado cromossoma ou plasmdeo de uma bactria. de citar que o transposo responsvel pela -lactamase TEM da resistncia ampicilina (TnA) pode passar de um plasmdeo para outro, do plasmdeo para o cromossoma e do cromossoma para o plasmdeo. (Mayer, 2012; Neihardt, 2004; Veiga, 1984; Pdua, 2009) Um exemplo de transposo conjugativo o Tn916, encontrado em Enterococcus faecalis, e contm o gene que confere resistncia tetraciclina. Desta forma ocorre a conjugao entre bactrias, por transferncia do respectivo transposo. (Neihardt, 2004)
Transposo Insero Plasmdeo Exciso e Insero Cromossoma Transposo Figura 9 - Representao esquemtica da transposio.
Adaptado de (Pdua, 2009) (Foster, 1996)

Transferncia por conjugao para outra bactria

Exciso

Tabela 7 - Exemplos de bases genticas em alguns antibiticos. Antibitico Penicilina Meticilina Tetraciclina Mecanismo de resistncia Inactivao enzimtica pela lactamase Expresso de nova PBP Efluxo Modificao do ribossoma Inactivao enzimtica Modificao enzimtica o ARN ribossomal (previne a ligao do ARN ao ribossoma) Mutao na protena ribossomal (previne a ligao do antibitico) Inactivao enzimtica Inactivao enzimtica Diidrofolato redutase Alterao da enzima ADN girase Fluoroquinolonas Efluxo

Base gentica dos mecanismos de resistncia Transferncia por plasmdeo Novo locus cromossomal adquirido Transferncia por plasmdeo Novo locus cromossomal adquirido Transferncia por plasmdeo Transferncia por plasmdeo Mutao no gene cromossomal que codifica o alvo do antibitico Transferncia por plasmdeo Transferncia por plasmdeo e transposo no cromossoma Transferncia por plasmdeo Mutao no gene cromossomal que codifica o alvo do antibitico Mutao aumenta a expresso natural do mecanismo de efluxo

Cloranfenicol

Estreptomicina Canamicina e Gentamicina Trimetoprim

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2.2. Resistncia Natural A resistncia natural uma caracterstica intrnseca de um microrganismo, que ocorre sem uma exposio prvia ao antibitico. O conhecimento da resistncia intrnseca das diferentes espcies ajuda a escolher as estratgias de tratamento emprico.
(Rice & Bonomo, 2005)

Na tabela 8 pode-se encontrar alguns exemplos de

resistncia natural. A resistncia das bactrias a determinados antibiticos deve-se a trs possveis razes: A ausncia de um processo metablico influencivel pelo antibitico; (Veiga, 1984) Existncia de enzimas que apresentem a capacidade de inactivar o antibitico; (Veiga, 1984) Presena de particularidades inerentes morfologia bacteriana. (Veiga, 1984)
Tabela 8 - Resistncia intrnseca de algumas bactrias na presena de certos antibiticos.
(Michigan State University, 2011)

Microorganismo

Antibitico

Bactrias estritamente anaerbias

Aminoglicosdeos

Gram positivos Gram positivos (Lactobacilli sp. e Leuconostoc sp.) Klebsiella sp. Stenotrophomonas maltophila

Aztreonam Vancomicina Ampicilina Imipenem Sulfonamida, trimetoprim, tetraciclina e cloranfenicol Macrlitos

Mecanismo de resistncia intrnseco Incapacidade de atravessar a membrana interna, que se caracteriza por um processo dependente de oxignio. A resistncia ocorre, pois estas bactrias carecem do transporte adequado entrada do antibitico. As bactrias aerbias facultativas s apresentam resistncia quando crescem em (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) condies de anaerbiose Baixo nmero de PBPs onde se d a ligao do antibitico Reduo do alvo na parede celular impedindo a entrada do antibitico Deve-se produo de -lactamases, que inactivam o antibitico Diminuio da entrada do antibitico, levando a concentraes intracelulares muito baixas A membrana externa destas bactrias apresenta uma baixa permeabilidade a substncias (Prez, 2012) hidrofbicas Ausncia de parede celular, onde actua o antibitico
(Prez, 2012)

Pseudomonas aeruginosa

Mycoplasma sp.

-lactmicos Aminoglicosideos

Enterococos Bacilos Gram negativos

Todas cefalosporinas MLSB

(Rice & Bonomo, 2005)

Diminuio do metabolismo oxidativo para que ocorra a entrada do antibitico Decrscimo de PBPs e a produo de -lactamases. Diminuio da permeabilidade na membrana externa (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) aos compostos hidrofbicos

20

2.3. Resistncia Adquirida Existem quatro grandes mecanismos de resistncia aos antibiticos que so: a alterao da permeabilidade, a alterao do local de aco, a bomba de efluxo e o mecanismo enzimtico que altera a estrutura qumica do antibitico. Estes mecanismos esto representados na figura 10 e os antibiticos afectados pelos mesmos esto enumerados na figura 11.

Figura 10 - Representao dos diversos tipos de mecanismos de resistncia bacteriana.

(S., 2009)

Figura 11- Antibiticos afectados pelos diversos mecanismos de resistncia das (Schmieder & Edwards, 2012) bactrias.

21

2.3.1. Alterao da permeabilidade A permeabilidade da membrana celular essencial para que o antibitico tenha o efeito desejado, quer seja bactericida quer bacteriosttico. (Goodman & Gilman's, 2008) Nas bactrias Gram negativas, a membrana interna constituda por fosfolpidos e a membrana externa por lpidos. A sua constituio confere uma lenta penetrao do frmaco e a passagem pela membrana externa realizada atravs das porinas, que formam canais hidroflicos. Os frmacos podem penetrar atravs da membrana celular de trs formas, atravs da difuso pela porinas, por difuso na bicamada fosfolipdica ou por self promoted uptake. A penetrao na bactria depende das caractersticas intrnsecas das molculas de antibitico. Desta forma os compostos hidroflicos penetram atravs das porinas (e.g., -lactmicos) ou por self promoted uptake (e.g., aminoglicosideos). (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Declour, 2009) Neste tipo de resistncia, a modificao da permeabilidade do antibitico pode dever-se s alteraes estruturais, do nmero, da selectividade ou do tamanho das porinas. (Ryan & Ray) Os antibiticos como os -lactmicos, fluoroquinolonas e tetraciclinas penetram no interior da clula atravs de porinas presentes na membrana externa. Qualquer diminuio na funo ou quantidade de porinas levar resistncia da bactria ao antibitico, baixando o nvel de antibitico no interior da bactria, tal como est representado na figura 12. (Declour, 2009)

Figura 12 - Representao da alterao da permeabilidade da membrana (Anvisa, 2007) externa de algumas bactrias.

Este o mecanismo de resistncia observado relativamente aos aminoglicosdeos, fosfomicina, quinolonas e tetraciclinas. (Neu & Gootz, 1996) Resistncia aos aminoglicosdeos Os antibiticos aminoglicosdeos conseguem penetrar tanto em bactrias Gram positivas como em Gram negativas. A resistncia a estes antibiticos, em parte, est relacionada com a falta de transporte dependente de oxignio. Pode dever-se a um defeito na protena de ligao, isto na enzima adenilato ciclase ou na adenosina monofosfato cclica (cAMP). Esta alterao ocorre em certos Gram positivos como a 22

Staphilococcus aureus. No que respeita famlia Enterobacteriaceae e Pseudomona aeruginosa a resistncia deve-se alterao das porinas. (Neu & Gootz, 1996) Resistncia fosfomicina A fosfomicina entra na clula por um sistema de transportes de glucose-6-fosfato ou glicerol-fosfato. Este sistema de transporte no est muito desenvolvido nas bactrias Gram positivas, sendo que a concentrao do antibitico no interior da clula, no alcana o mnimo para inibir a sntese da parece celular. Em relao s bactrias Gram negativas a resistncia d-se pois algumas bactrias conseguem sobreviver sem este transportador, enquanto outras recebem plasmdeos e transposes que codificam a resistncia a estes antibiticos, como por exemplo Serratia marcescens.
(Neu & Gootz, 1996)

Resistncia s quinolonas Para que as fluoroquinolonas exero a sua funo necessrio alcanarem o citoplasma, onde esto localizadas as enzimas ADN girase e topoisomerase IV. No entanto as alteraes que ocorrem na membrana externa das bactrias Gram negativas esto relacionadas com um decrscimo do uptake e aumento da resistncia a esta classe de antibiticos. No que respeita s Gram positivas, esta diminuio do uptake ainda no foi comprovada, no entanto, verificam-se baixos nveis intrnsecos de fluoroquinolonas. (Rice & Bonomo, 2005) Resistncia s tetraciclinas No que respeita s tetraciclinas, um dos mecanismos plausveis para a alterao de permeabilidade destes antibiticos a alterao das porinas, como a OmpF. Assim h a limitao da difuso do antibitico para a zona periplasmtica das bactrias Gram negativas. (Speer, Shoemaker, & Salyers, 1992) 2.3.2. Alterao do local de aco Este tipo de resistncia caracteriza-se pela diminuio ou mesmo ausncia de afinidade do antibitico ao local de ligao. Esta ocorre por alterao da estrutura do peptidoglicano, interferncia na sntese de protenas ou na sntese de ADN, tal como se verifica na representao na figura 13. (Rice & Bonomo, 2005; Fluit, Visser, & Schmitz, 2001)

23

Figura 13 - Representao da alterao do local de aco do (Anvisa, 2007) antibitico.

Alterao da estrutura do peptidoglicano A alterao da estrutura do peptidoglicano consiste na inibio das enzimas que participam na construo do mesmo. Este mecanismo de resistncia observado em diversos antibiticos tais como, -lactmicos e glicopeptdeos. Resistncia aos -lactmicos No que respeita resistncia aos antibiticos -lactmicos, provm de mutaes nas PBPs que levam diminuio da afinidade da ligao do antibitico ao local de aco. As bactrias Staphylococcus aureus resistentes meticilina, e Streptococcus pneumoniae resistentes penicilina so exemplos da resistncia aos antibiticos lactmicos. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) O Staphylococcus aureus e Staphylococcus sp. de coagulase negativa adquiriram o gene cromossmico, mecA, codificando a PBP, que os torna resistentes aos lactmicos. A resistncia meticilina e oxacilina por parte do S. aureus (MRSA methicilin-resistant Staphylococcus aureus), ocorre na presena do gene mecA, que codifica a PBP2a. Esta uma nova PBP distinta das restantes presentes nesta bactria e que diminui a afinidade pela maioria dos antibiticos -lactmicos. A elevada resistncia deste gene provoca inibio de todos os -lactmicos, e mantm activa a sntese da parede celular mesmo na presena de concentraes letais do antibitico. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Hawkey, 1998) Os estreptococos apresentam codificao para seis PBPs diferentes, tais como PBP1a, PBP1b, PBP2a, PBP2b, PBP2x e PBP3. Tanto em Streptococcus pneumoniae, como em Streptococcus mitis ocorre a presena de PBPs especiais, como a PBP2a, que reduz a afinidade pela penicilina e a PBP2x que diminui a afinidade pela cefotaxima. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001)
(Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007)

24

Resistncia aos glicopeptdeos, tais como a vancomicina e a teicoplanina A resistncia adquirida aos antibiticos glicopeptdeos, como a vancomicina e teicoplanina, tem como base a alterao do local de ligao, isto , a passagem da acilD-Ala-D-Ala para acilD-Ala-D-Lac ou acilD-Ala-D-Ser no terminal C. Esta mutao deve-se presena do gene vanA, que resulta no fentipo VanA, uma nova enzima D-Ala-D-Ala ligase. Com esta mutao a afinidade da vancomicina e teicoplanina diminui face camada de peptidoglicanos primitiva. Caso a alterao ocorra devido ao gene vanB, ento a resistncia adquirida s conferida vancomicina. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Fluit, Visser, & Schmitz, 2001; Wright, 2003) Interferncia na sntese de protenas Uma das formas de resistncia a modificao do alvo especfico, interferindo com a sntese de protenas (e.g., aminoglicosdeos, tetraciclinas, macrlitos,

estreptograminas, oxazolidinonas) ou na transcrio atravs da ARN-polimerase (e.g., rifampicina). (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007) Resistncia a macrlitos, lincosamida e estreptogramina B Os macrlitos, lincosamida e estreptogramina B (MLSB) actuam ligando-se subunidade 50s do ribossoma, das bactrias Gram negativas, bloqueando a sntese proteica. A resistncia d-se por alterao no 23s ARNr, sendo que acontece na ps transcrio por aco da enzima adenina-N6-metiltransferase. O gene erm est envolvido na sntese destas metilases. Para alm das mutaes no 23s ARNr, tambm se podem suceder alteraes nas protenas L4 e L22 da subunidade 50s, o que confere resistncia aos macrlitos em Streptococcus pneumoniae. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007) Resistncia s oxazolinonas, como a linezolide O mecanismo de aco das oxazolinonas, como a linezolide, envolve diversos estgios na sntese de protenas. Quando ocorre a ligao, no se d a formao do complexo de iniciao, o que interfere com a translocao do peptidil-ARNt do stio A para o stio P. A resistncia tem sido relatada numa srie de microrganismos, incluindo em Enterococcus sp. e est associada s mutaes no 23s ARNr, resultando na diminuio da afinidade da ligao. (Rice & Bonomo, 2005) Resistncia aos aminoglicosdeos Quando ocorrem mutaes no gene 16s ARNr verificam-se resistncia aos aminoglicosdeos. Por exemplo, ao haver metilao ps-transcricional do 16s ARNr, afecta a ligao dos antibiticos aminoglicosdeos. Em relao resistncia 25

estreptomicina
& Kos, 2007)

em

Mycobacterium

tuberculosis

adquirida,

por

mutaes
(Dzidic, Suskovic,

cromossomais no gene rpsL, que codifica para a protena ribossmica 12s. Resistncia s tetraciclinas

Existem protenas no citoplasma que protegem o ribossoma de ser alvo das tetraciclinas. Estas actuam ligando-se ao ribossoma e alteram a sua conformao, protegendo o ribossoma da aco destes antibiticos. Os antibiticos mais afectados com este mecanismo so a doxiciclina e minociclina. Esta forma de resistncia mais acentuada do que a verificada pela presena de protenas de efluxo, explicado no ponto 2.3.3. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001; Rice & Bonomo, 2005)

Interferncia na sntese de ADN Este mecanismo de resistncia por interferncia na sntese da ADN est descrito para os antibiticos fluoroquinolonas.
(Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007)

Resistncia s fluoroquinolonas A resistncia s fluoroquinolonas deve-se s mutaes em regies especficas nos genes estruturais, que fazem com que o antibitico no se ligue s enzimas. Esta a mutao mais comum encontrada na presena destes antibiticos. Nas bactrias Gram negativas a ADN girase o principal alvo de todas as quinolonas. Nas bactrias Gram positivas tanto pode ser a ADN girase como a topoisomerase IV, dependendo da fluoroquinolona considerada. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) A regio que determina a resistncia s quinolonas caracterizada por uma pequena regio de codes do 67 ao 106 no GyrA, na bactria Escherichia coli.
Visser, & Schmitz, 2001) (Fluit,

Embora se pense que as quinolonas interajam principalmente com a

subunidade A da ADN girase, foram descobertas mutaes na subunidade B, o que confere resistncia no caso das bactrias Escherichia coli. No entanto a frequncia de mutaes no gene gyrB menor do que no gene gyrA, na maioria das espcies. Em relao enzima topoisomerase IV, a sua subunidade ParC homloga GyrA e a subunidade ParE anloga GyrB. As bactrias Gram positivas, tais como Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae, tm sido alvo de estudo desta resistncia. As mutaes ocorrentes codificam uma alterao de aminocido, na amina terminal do ParC, em ambos estafilococos. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001)

26

2.3.3. Bomba de Efluxo As bombas de efluxo so protenas presentes nas membranas, representadas na figura 14. Neste tipo de resistncia ocorre um efluxo, isto , o transporte activo dos antibiticos do meio intracelular para o meio extracelular. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007)

Figura 14 - Representao dos mecanismos de resistncia atravs da existncia de (Anvisa, 2007) bombas de efluxo.

Este mecanismo afecta todas as classes de antibiticos, no entanto apresenta maior eficcia na presena de macrlitos, tetraciclinas e fluoroquinolonas, pois estes inibem a biossntese de protenas e de ADN. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007) Existem diversos tipos de bombas de efluxo, que se categorizam em cinco classes de transportadores, tais como, major facilitator family (MFS), multidrug and toxic efflux (MATE), resistance-nodulation-division family (RND), small multidrug resistance (SMR), adenosine triphosphate binding cassette (ABC).3 A MFS, MATE, RND e SMR funcionam por troca de protes, enquanto que a ABC actua por hidrlise de ATP. (Dzidic,
Suskovic, & Kos, 2007)

Resistncia s tetraciclinas No caso das tetraciclinas pode haver efluxo devido a bombas de efluxo da classe MFS. Estas protenas exportadoras esto associadas s protenas de membrana cuja a sntese codificada pelo gene tet. Com o aumento do efluxo, a concentrao de antibitico ir diminuir intracelularmente, fazendo com que a aminoacil-ARNt se ligue no local A do ribossoma. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) Resistncia aos MLSB Nas ltimas dcadas, o nmero de resistncias em bactrias Gram positivas tm vindo a aumentar na presena do grupo de antibiticos MLSB. Esta situao deve-se presena de genes, que codificam a sntese das protenas que constituem as bombas de efluxo nestas bactrias. Em tempos, julgava-se que a resistncia aos macrlitos era simplesmente codificada pelo gene erm. No entanto, hoje em dia sabe-se que esta resistncia codificada pelos genes mef, msr e vga, em cocos Gram positivos. Estes codificam as bombas de efluxo que levam sada dos antibiticos MLSB, diminuindo a 27

sua concentrao no interior da clula, deixando o ribossoma disponvel para a sntese proteica. Foram caracterizados dois genes mef, o gene mefA, descoberto no Streptococcus pyogenes e o gene mefE, encontrado em Streptococcus pneumoniae. Os estreptococos s possuem o gene mef, o que confere resistncia aos macrlitos, e no aos restantes antibiticos do grupo MLSB. No que respeita aos genes msr, estes codificam a resistncia aos macrlitos e estreptogramina B. Foram caracterizados dois genes msr, o msrA e o msrB em Staphylococcus aureus. Tambm foram encontrados outros genes, como o vga e o vgaB em estafilococos, que codificam a resistncia estreptogramina A. As bombas de efluxo especficas para a lincomicina so codificadas pelo gene lmrA, encontrado em Streptomyces lincolnensis. (Fluit, Visser, &
Schmitz, 2001)

Resistncia s fluoroquinolonas As fluoroquinolonas para conseguirem exercer a sua aco, necessrio entrarem na clula bacteriana. Tanto as bactrias Gram negativas como as bactrias Gram positivas apresentam sistemas de efluxo dependente de energia no especficos. Por exemplo, nas bactrias Escherichia coli a bomba de efluxo AcrAB-TolC a principal responsvel pelo efluxo destes antibiticos. O mecanismo de resistncia presasse pela mutao no gene acrR que aumenta a actividade da bomba de efluxo. (Jacoby, 2005) 2.3.4. Mecanismo enzimtico O mecanismo enzimtico de resistncia devido a inactivao do frmaco resulta da produo, pela bactria, de enzimas que degradam ou inactivam o antibitico, como se verifica na figura 15. Existem trs grandes estratgias, tais como, hidrlise, transferncia de um grupo ou processo redox. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007)

Figura 15 Representao da destruio enzimtica do (Anvisa, 2007) antibitico em algumas bactrias.

Hidrlise de antibiticos A estrutura dos antibiticos contm grupos steres e amidas, fazendo com que sejam susceptveis s hidrolases. A quebra da ligao destes grupos feita na 28

presena destas enzimas, que podem ser excretadas pelas bactrias, actuando na inactivao do antibitico antes que este atinja o seu alvo. Resistncia aos -lactmicos O caso clssico so as amidases hidrolticas, isto , as -lactamases, que quebram o anel -lactmico das penicilinas e cefalosporinas. Existem dois mecanismos moleculares empregados pelas enzimas -lactamases para hidrlise destes antibiticos. Assim, a quebra do anel -lactmico pode dever-se aco do nuclefilo Ser ou atravs do grupo dependente de zinco, nas designadas metalo--lactamase, que activado na presena de gua (ver figura 16). Muitas bactrias Gram negativas e Gram positivas produzem diversas enzimas, entre as quais diversos tipos de lactamases. As -lactamases de espectro estendido (ESBLs) medeiam a resistncia a todas as penicilinas, cefalosporinas (por exemplo ceftazidima, cefotaxima e ceftriaxona) e aztreonam. Existem mais de 180 ESBLs identificadas, principalmente em Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e outras
(Fluit, Visser, & Schmitz, 2001; Hawkey, 1998; Rice & Bonomo, 2005; Wright, 2003; Dzidic, Suskovic, & (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007)

Enterobacteriaceae.
Kos, 2007)

Figura 16 Alterao enzimtica do antibitico amoxicilina pla Ser--lactamse (A) e metalo-(Wright, 2003) lactamse (B)

Transferncia de grupos O segundo mecanismo de inactivao dos antibiticos o de transferncia de grupos, nos quais se realam as enzimas transferases. Os antibiticos mais afectados so os aminoglicosdeos, anfenicis, fosfomicina, estreptograminas e macrlitos, nos quais h a aquisio dos diversos grupos qumicos, como o adenilil, fosforil ou acetil. Desta forma a ligao antibitico alvo fica comprometida. As reaces que podem suceder so O-acetilao, N-acetilao, O-fosforilao, O-nucleotidilao, O-

ribosilao, O-glicosilao e transferncia do grupo tiol. Estas dependem da presena 29

de co-substratos como ATP, acetil Coenzima A, NAD+, UDP-glucose ou glutationa, restringindo-se ao citoplasma. (Dzidic, Suskovic, & Kos, 2007; Rice & Bonomo, 2005) Resistncia aos aminoglicosdeos No caso dos aminoglicosideos j esto descritas mais de cinquenta enzimas, estando a maioria associadas a Gram negativos. Dependendo do tipo de modificao que suceda, estas enzimas so classificadas como na acetiltransferases (ANT) 17. e Os figura

aminoglicosdeos fosfotransferases

(AAC),

adenililtransferases (APH),

aminoglicosdeos

aminoglicosdeos

representadas

aminoglicosdeos so modificados no grupo amino pela enzima AAC e no grupo hidroxilo pelas enzimas ANT e APH, perdendo a capacidade de ligao ao ribossoma.
(Fluit, Visser, & Schmitz, 2001; Leclerco, Glupczynski, & Tulkiens, 1999)

Figura 17 - Esquematizao da alterao enzimtica dos aminoglicosdeos.

(Neu & Gootz, 1996)

Os estafilococos, so uma das bactrias que consegue inactivar estes antibiticos, atravs da aco enzimtica. A enzima ANT(4)-I codificada pelo gene ant(4)-Ia, e confere resistncia gentamicina, tobramicina e canamicina. Este gene encontra-se em pequenos plasmdeos e integra a regio mec do cromossoma do Staphylococcus aureus. A enzima bifuncional AAC(6) e APH (2) codificada pelo gene aac(6)-I + aph(2), que se localiza no transposo 4001 (Tn4001). Assim confere resistncia gentamicina, tobramicina e canamicina. A neomicina e canamicina tambm podem ser inactivadas pela enzima APH(3)-III, codificada pelo gene aph(3)-IIIa, presente no Tn5405, tanto em cromossomas como em plasmdeos. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) As bactrias Gram negativas, como a Serratia marcescens tambm altera enzimaticamente os aminoglicosdeos como a gentamicina. A enzima que medeia esta reaco a AAC(3)-V. Na maioria dos estudos realizados o gene que codifica esta enzima est num plasmdeo de conjugao.
(Fluit, Visser, & Schmitz, 2001)

30

Resistncia a anfenicis, como o clorenfenicol A resistncia ao cloranfenicol deve-se inactivao enzimtica do mesmo, na presena da enzima acetiltransferase. Muitas enzimas descobertas esto codificadas pelos genes cat, tanto nas bactrias Gram positivas como nas Gram negativas. As enzimas acetiltransferases do cloranfenicol so subdivididas em duas classes, A e B, face sua estrutura. A CAT da classe A, CAT-III, pertence a Escherichia coli, enquanto que a CAT da classe B pertence a Pseudomonas aeruginosa. Em termos moleculares o que acontece um ataque nucleoflico da CAT III ou CAT classe B, com grupo His, ao grupo hidroxilo do cloranfenicol. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001) Resistncia fosfomicina A fosfomicina pode ser degradada enzimaticamente atravs da enzima FosA, que uma metalo-enzima, que est codificada em plasmdeos encontrados em bactrias Gram negativas e nos cromossomas em Pseudomonas aeruginosa. Esta enzima, por exemplo, catalisa a abertura do anel da fosfomicina, usando o tiolato ou glutationa como centro nucleoflico.(Wright, 2003) Resistncia aos MLSB No grupo MLSB, foram descobertos alguns genes que contribuem para a resistncia bacteriana, por inactivao enzimtica. As enzimas EreA e EreB hidrolisam o anel da lactona dos macrlitos e as fosfotransferases que inactivam os mesmos por introduo de um fosfato no grupo hidroxilo (2) do antibitico, na famlia Enterobacteriaceae e em Staphylococcus aureus. Muitas nucleotidiltransferases que inactivam a licomicina foram identificadas, tais como, a linA, em Staphylococcus haemolyticus, a linA em Staphylococcus aureus e a linB em Enterococcus faecium. (Fluit,
Bonomo, 2005) Visser, & Schmitz, 2001; Rice &

Processos redox Por ltimo, tambm atravs de mecanismos enzimticos, pode ocorrer a inactivao do antibitico por um processo redox, em que ocorre oxidao ou reduo induzida pela bactria patognica. (Wright, 2003) Resistncia s tetraciclinas A oxidao da tetraciclina pela enzima TetX o mecanismo mais estudado. Nesta inactivao ocorre a monohidroxilao da tetraciclina na posio 11a, de forma a romper a ligao Mg2+ que essencial aco antibacteriana. (Fluit, Visser, & Schmitz, 2001)

31

3. Discusso 3.1. Estratgias de combate resistncia aos antibiticos Hoje em dia inquestionvel dizer que a resistncia aos antibiticos se tornou um risco para a sociedade. A Unio Europeia viu-se obrigada a tomar um conjunto de medidas destinadas a controlar o fenmeno de resistncia. Vrias entidades, quer nacionais quer internacionais, esto em alerta para este fenmeno, tendo j sido criadas estratgias para o combate s resistncias. (WHO, 2001; INSA, 2010) A preocupao em torno deste problema rege-se pelo facto de que se o microrganismo se torna resistente a um determinado antibitico, significa que quando ocorre uma infeco com essa bactria, o efeito do antibitico ir ser nulo, levando ao prolongamento da doena e um maior risco de morte. Ao ser prolongado o tempo de infeco existe uma maior probabilidade de transmisso entre indivduos. de notar que aumenta o custo dos cuidados de sade, visto que a infeco no responde ao tratamento de primeira linha, ser necessrio impor terapias mais dispendiosas. Por outro lado os antibiticos tambm so usados na profilaxia de diversas situaes como transplante de rgos, tratamentos quimioterpicos e cirurgias, desta forma a eficcia do seu uso fica comprometida. A disseminao da infeco facilitada pela comunicao entre pessoas infectadas, que nos dias de hoje se deslocam com todo vontade entre pases do mundo. A era pr-antibitica. (WHO, 2001; INSA, 2010) Ao nvel nacional, o Instituto Nacional de Sade Doutor Ricardo Jorge (INSA) atravs do Laboratrio Nacional de Referncia das Resistncias aos Antimicrobiano (LNR/RA), apresenta actividade no desenvolvimento de estratgias para combater o problema de emergncia e propagao da resistncia aos antibiticos. Neste sentido, colaborou na realizao de uma proposta de recomendao, Uso Prudente de Agentes Antimicrobianos na Medicina Humana racional de acordo com o receiturio. (INSA, 2010) Ao nvel internacional pode-se referir a World Health Organization (WHO) que desenvolveu, de igual forma, estratgias de combate resistncia antimicrobiana. Antes de demarcar estratgias necessrio ter noo dos factores que levam a este problema na sociedade. Desta forma o uso inadequado e irracional dos medicamentos proporciona as condies ideais resistncia do microrganismo. As medidas adoptadas englobam atitudes da sociedade, profissionais de sade, hospitais e dos veterinrios no uso de antimicrobianos na alimentao dos animais. (WHO, 2001) Em termos gerais a preveno deve ter em linha de conta vrios pontos (Ryan & Ray):
(INSA, 2010)

, a qual visa sensibilizar os

prescritores para uma prescrio correcta de antibiticos e a sociedade para o uso

32

Os antibiticos s devem tomados em situaes em que a doena requer mesmo esse tipo de teraputica; Durante a teraputica administrar a dose adequada bem como respeitar o tempo de tratamento; Aquando da prescrio dos antibiticos, ter uma confirmao da

susceptibilidade da bactria ao antibitico; Sempre que possvel utilizar antibiticos de espectro estreito, de forma a no atingir microrganismos sem ser os responsveis pela infeco; Usar combinao de antibiticos caso esta previna o surgimento de mutaes; A profilaxia s deve ser aplicada em situaes de provvel infeco; Evitar a contaminao do ambiente com os antibiticos; Regulamentao, nomeadamente, na promoo dos antibiticos pela indstria farmacutica; Estudo dos mecanismos de resistncia e da sua disseminao, e obteno de novos medicamentos com novos alvos; Em caso de infeces com bactrias mutantes, isolar o doente durante o tratamento de forma no haver propagao. No que respeita sociedade necessrio educ-la sobre este tema, explicar como se toma e o quo importante seguir as recomendaes do prescritor, bem como a importncia de prevenir as infeces, atravs de imunizao ou mesmo proteco contra vectores como os mosquitos em diversas zonas do mundo e procurar os melhores cuidados de sade. Dar a conhecer a importncia de que simples aces como lavar as mos, a higiene na cozinha podem prevenir a transmisso de infeces. Nos dias que correm, as pessoas dirigem-se s farmcias muitas vezes com a iniciativa de se auto-medicarem. Em Portugal proibida a venda de antibiticos sem receita mdica, no entanto, verifica-se que as pessoas recorrem s farmcias para a dispensa de antibiticos sem a recomendao mdica. As farmcias so o principal local de assistncia sade que deve explicar sociedade a importncia da existncia de uma receita mdica para o combate a uma infeco. Os profissionais tm um papel educativo junto da sociedade, sem contudo esquecer as regras a praticar pelos mesmos, de forma a evitar ou minimizar o problema das resistncias bacterianas. Os mdicos, farmacuticos, enfermeiros e veterinrios, em suma todos os profissionais de sade devem ter acesso a programas educacionais de diagnstico, tratamento e medidas de controlo de infeces, de modo a trabalharem em conjunto na preveno e minimizao da resistncia bacteriana. essencial que cada profissional de sade dar a conhecer sociedade a importncia de cumprir com as 33

prescries mdicas. Os mdicos na presena de uma infeco de etiologia duvidosa, devem solicitar um teste laboratorial, de forma a confirmar o melhor tratamento a prescrever. Nos locais de prestao de servios de sade, como hospitais e centros de sade, so locais privilegiados para a propagao infeces no caso de no existirem medidas, tais como, estabelecer programas de controlo da infeco. Aplicar a superviso do uso de antibiticos nos hospitais, incluindo os padres de consumo e feedback aos resultados obtidos nos tratamentos, actualizar ou mesmo desenvolver directrizes para o tratamento e profilaxia de infeces. (WHO, 2001) A administrao de antibiticos nos animais deve ser mais controlada, criando sistemas nacionais de monitorizao do uso de antibacterianos nos animais destinados alimentao. importante avaliar a segurana dos medicamentos, face ao risco de potenciarem a resistncia a medicamentos humanos, monitorizar as resistncias de forma a identificar os problemas de sade emergentes, para poder tomar iniciativas de proteco da sociedade e por fim desenvolver directrizes para evitar o uso excessivo e m aplicao de antimicrobianos em animais para consumo humano, por parte dos veterinrios. (WHO, 2001) Os governantes devem tambm ter parte activa neste combate, incentivar e estabelecer directrizes nacionais de tratamento e a sua implementao. Realizar uma lista de medicamentos medicamentos. (WHO, 2001) 3.2. Impacto da resistncia bacteriana na sociedade essenciais de acordo com as directrizes referidas

anteriormente, de forma a assegurar a acessibilidade e qualidade desses

A partir do sculo XX, a utilizao dos antibiticos no combate s infeces bacterianas foi um grande passo na medicina moderna, no entanto, a resistncia bacteriana no deu trguas e rapidamente se propagou. Assim a resistncia bacteriana no um problema de cada individuo, mas sim um problema da sociedade. essencial consciencializar a sociedade para este problema. (INSA, 2010) Estudos realizados em 29 pases da comunidade europeia, relativos resistncia bacteriana entre 2008 e 2011 (dois dos estudos indicados na figura 18) revelam um crescimento da mesma em bactrias Gram negativas, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. J a resistncia nas bactrias Gram positivas, como Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,

Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis, est a estabilizar ou mesmo a diminuir. Em 2011, a resistncia combinada s cefalosporinas de 3 gerao, fluoroquinolonas e aminoglicosdeos, em Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae foram as mais predominantes. (ECDPC, 2011) 34

Figura 18 - (Esquerda) Resistncia meticilina em Staphylococcus aureus e (Direita) resistncia s

cefalosporinas de 3 gerao em Klebsiella pneumoniae, na europa em 2011.
(ECDPC, 2011)

As resistncias bacterianas levam existncia de poucas opes teraputicas, em infeces que podem ser fatais. Segundo o INSA, em Portugal as resistncias mais importantes so: Staphylococcus aureus resistentes meticilina (MRSA), enterococos resistentes vancomicina, bactrias Gram negativas produtoras de -lactamase de espectro alargado e meningococos com susceptibilidade diminuda penicilina.
2010) (INSA,

Em termos percentuais e tal como se pode verificar na tabela 9, um dos maiores problemas a resistncia meticilina em Staphylococcus aureus que tem vindo a aumentar ao longo dos anos, e embora nos ltimos quatro anos se tenham mantido estvel, a sua percentagem continua elevada. No que respeita resistncia Vancomicina gradualmente. em Enterococcus faecium tem-se mantido estvel, diminuindo
(ECDPC, 2011)

35

Tabela 9 Percentagem de resistncia, por ano, aos antibiticos em diversas bactrias, em (ECDPC, 2011) Portugal. Bactria Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Antibitico Meticilina Rifampicina Macrlitos Penicilina Aminopenicilina Enterococcus faecalis Doses elevadas de gentamicina Vancomicina Aminopenicilina Enterococcus faecium Doses elevadas de gentamicina Vancomicina Cefalosporina 3 gerao Escherichia coli Aminoglicosdeos Carbapenems Fluoroquinolonas Cefalosporina 3 gerao Klebsiella pneumoniae Aminoglicosdeos Carbapenems Fluoroquinolonas Amicacina Aminoglicosdeos Pseudomona aeruginosa Carbapenems Ceftazidine Fluoroquinolonas Piperacilina (%resistncia/ano) 2008 52,9 6,9 20,8 0 4,4 43,2 4,2 85,5 27,9 23,7 10,1 13,6 0,0 28,6 25,7 19,0 0,7 21,8 4,5 10,7 17,7 15,9 23,1 17,4 2009 49,1 3,5 21,1 18,1 6,7 34,3 4,1 90,6 48,6 22,6 9,2 10,8 0,2 27,7 27,5 20,4 0,8 27,6 3,8 11,9 16,3 12,5 20,5 17,0 2010 53,4 2,4 21,8 14,7 17,3 39,1 1,8 91,0 53,3 23,4 10,4 12,0 0,3 27,3 28,3 26,8 1,4 31,4 5,3 14,1 16,1 12,2 20,3 17,6 2011 54,6 1,7 14,1 8,4 24,2 29,8 3,7 81,0 37,5 20,2 11,3 16,1 0,0 27,2 35,4 31,5 0,3 36,3 8,9 15,2 19,8 15,2 25,6 19,0

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4. Concluso Ao longo desta monografia foram descritos os mecanismos de resistncia existentes, quer naturais quer adquiridos. Para tal existem bases genticas que explicam como que ocorre a proliferao da resistncia bacteriana. O uso inadequado de antibiticos, bem como o no cumprimento da prescrio ajudam aquisio de resistncias. de extrema importncia cumprir com as estratgias traadas pelas diversas entidades mundiais. Segundo estas, coloca-se a questo se se vive numa era igual pr-antibitica, em que era impossvel a administrao de antibiticos por falta do reconhecimento dos mesmos. No entanto, hoje em dia o problema no se prende com a existncia, mas sim com a resistncia, isto , na administrao de um dado antibitico saber se o mesmo ter o efeito desejado sobre a infeco existente. Uma escolha adequada, como por exemplo, a escolha de um antibitico de espectro estreito, e com o conhecimento prvio da etiologia da infeco, haver melhores condies do tratamento da mesma. de ressalvar, o possvel exagero da profilaxia, por um lado, nos pases desenvolvidos existe um plano nacional de vacinao de extrema importncia para impedir diversas infeces, mas, por outro lado em muitas situaes so realizadas prescries / administraes de antibiticos para profilaxia, nomeadamente em meio hospitalar. Nesta segunda forma de profilaxia, pode-se questionar o seu impacto na resistncia antimicrobiana, pois existem situaes em que a profilaxia indispensvel, como por exemplo numa operao cirrgica, transplante ou imunocomprometidos, mas existem outras, desde que o sistema imunitrio da pessoa esteja bem, no ser necessrio sobrecarregar a pessoa com uma grande dose de antibiticos.

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6. Glossrio Aerbiose energia;

(Merk, 2009)

Processo que decorre na presena de oxignio, para a obteno de

(Pdua, 2009)

Amigdalite

Infeco nas amgdalas, normalmente provocada por estreptococos;

Anaerbiose

Em condies sem oxignio, a obteno de energia por processos de

fermentao ou respirao anaerbia; (Pdua, 2009) Antagonismo O resultado da associao inferior ao de cada um dos antibiticos usados separadamente; (Pdua, 2009) Antibitico Agentes antibacterianos capazes de destruir/inibir o crescimento uma dada bactria, por diversas aces; (Pdua, 2009) lactamase Enzimas hidrolticas capazes de abrir o anel -lactmico inutilizando
(Pdua, 2009)

esta classe de antibiticos; Bactria Gram negativa

Clula procarionte, que apresenta uma camada de

peptidoglicanos fina. Apresentam esta designao devido ao resultado obtido aquando da colorao de Gram, ficam vermelhas; (Pdua, 2009) Bactria Gram positiva Clula procarionte, que apresenta uma camada de

peptidoglicanos relativamente espessa. Apresentam esta designao devido ao resultado obtido aquando da colorao de Gram, mantm-se violetas aps a lavagem com a safranina; (Pdua, 2009) Brucelose Infeco provocada pela famlia de bactrias Brucellaceae, conhecida

por febre de Malta ou febre de Creta entre outros, uma zoonose de distribuio mundial; (Merk, 2009)

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Codes missense uma protena diferente; Codes nonsense

Caracterizam-se por uma troca dos aminocidos, codificando

Caracterizam-se pela troca de um codo que codifica um

aminocido por um codo stop; Concentrao mnima inibitria Concentrao mnima do antibitico em soluo capaz de inibir o crescimento de uma estirpe bacteriana; (Pdua, 2009) Endocardite Erisipela Inflamao do endocrdio do corao de origem bacteriana; (Merk, 2009) Infeco cutnea de origem bacteriana; (Merk, 2009) Infeco
(Merk, 2009)

Erisipelide rhusiopathiae; Faringite

cutnea

provocada

pela

bactria Erysipelothrix

Infeco causada por estreptococos na maioria das vezes, causando Infeco adquirida em meio hospitalar; (Merk, 2009)

inflamao da faringe; (Merk, 2009) Infeco nosocomial Listeriose Infeco provocada pela Listeria, que pode ser adquirida pelas grvidas

que pode causar partos prematuros e por imunocomprimidos; (Merk, 2009) Otite Spsis
(Pdua, 2009)

Infeco bacteriana ou viral do ouvido mdio; (Merk, 2009) Situao clinica grave, de origem infecciosa; (Merk, 2009) O efeito da associao potencia a aco de cada uma dos antibiticos;

Sinergismo

Tuberculose

Doena granulomatosa crnica, em que o agente etiolgico o

Mycobacterium tuberculosis. (Pdua, 2009)

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