2 0900 Moyses Szklo Epidemiologia Translacional Plen 1 29.07 Conferencia de Abertura

Epidemiologia Translacional: Desafios
Semânticos e Outros
Moyses Szklo
“Somos anões sentados nos

ombros de gigantes. Nossa visão
de coisas distantes é melhor do
que jamais foi, não porque ela é
melhor do que a dos outros ou
porque somos mais altos, mas
sim porque esses gigantes nos
levantam e acrescentam a sua
grande estatura à nossa”
(John of Salisbury, no tratado Metalogicon,

escrito em Latin em 1159)
Homenagem a Rui Laurenti

A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL
É A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia: (1) Estudos das distribuições e determinantes de

estados de saúde ou eventos relacionados à saúde em
populações e tradução (2) aplicação dos resultados desses
estudos ao controle de problemas de saúde nessas populações
(Baseado em: Porta M. Dictionary of Epidemiology, 2014)
Epidemiologia Translacional: Transferência de novos

conhecimentos obtidos a partir de estudos epidemiológicos
(inclusive ensaios aleatorizados) ao planejamento de programas
e políticas de controle de enfermidades tanto a nível individual
quanto a nível populacional.
O Pai da Epidemiologia Translacional:
John Snow
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma

epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que
abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades
removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o
poço como a fonte de outra epidemia de cólera
Mortes por Cólera por 10,000 Casas, de Acordo com a Fonte do

Suprimento de Água, Londres, 1854
Suprimento de água No. de Mortes por Mortes por
casas cólera 10,000 casas
Southwark & Vauxhall 40,046 1,263 315
Lambeth 26,107 98 37
Outras 256,423 1,422 59
John Snow

poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse
fervida antes de consumida
John Snow

poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse
fervida antes de consumida
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
RECOMENDAÇÕES
Único estudo sobre o tema
Custo-
Revisão Intervenções/
Evidências efetividade
sistemática Programas/Políticas
Estudos baseadas em
epidemiológicos Análise evidências
de
sensibilidade
• Avaliação dos níveis de

evidência
Implementação
• Avaliação de opções sobre *Aspectos éticos
intervenções, programas e Políticas
políticas (Análise de decisão) Recursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos

RECOMENDAÇÕES
Custo-
Estudos baseadas em
de
sensibilidade

evidência
Implementação
…e sua relação com tradução e implementação

Ciência Translacional e de Implementação*
Níveis de evidência
Níveis Definições
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
demonstrou eficácia
ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte
ou caso-controle
sugere que a
intervenção, programa
ou politica é
eficaz/efetiva
II-2 Resultados
dramáticos em
experimentos naturais
III Especialistas na área
estão convencidos de
que a
intervenção,programa
ou politica é
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services
Task Force and Canada’s Periodic
Health Examination Task Force)
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
ou efetividade
ou caso-controle
sugere que a
ou politica é
eficaz/efetiva
II-2 Resultados
dramáticos em
que a
ou politica é
eficaz/efetiva
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
ou efetividade
ou caso-controle
sugere que a
ou politica é
eficaz/efetiva
II-2 Resultados
dramáticos em
que a
ou politica é
eficaz/efetiva
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
ou efetividade
ou caso-controle
sugere que a
ou politica é
eficaz/efetiva Diminuição da letalidade de diabetes depois da
II-2 Resultados introdução da insulina
dramáticos em Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por
experimentos naturais enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico
III Especialistas na área de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)
que a
ou politica é
eficaz/efetiva
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
ou efetividade
ou caso-controle
sugere que a
ou politica é
eficaz/efetiva Diminuição da letalidade de diabetes depois da
II-2 Resultados introdução da insulina
dramáticos em Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por
experimentos naturais enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico
III Especialistas na área de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)
estão convencidos de 140
que a 14.3
ou politica é 7.2
85
eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services Obesidade (%) 1991 1995
(IMC >30) Mortalidade por enfermidade coronariana/100 000
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte Nestes três níveis, pressupõe-se
ou caso-controle que a intervenção, programa ou
sugere que a política causam mais benefícios do
intervenção, programa que danos
ou politica é
eficaz/efetiva
II-2 Resultados
dramáticos em
que a
ou politica é
eficaz/efetiva
Epidemiologia Translacional e Implementação*
I Pelo menos um
ensaio clínico
aleatorizado
ou efetividade
ou caso-controle
sugere que a
ou politica é
eficaz/efetiva
II-2 Resultados
dramáticos em
que a
ou politica é
eficaz/efetiva
I Pelo menos um Categoria Tradução Implementação
ensaio clínico A Há um forte grau de A intervenção ou
aleatorizado certeza de que o programa ou política deve
demonstrou eficácia benefício é substancial ser implementado
ou efetividade B Há um forte grau de
II-1 Um estudo de coorte certeza de que o
ou caso-controle benefício é moderado a
sugere que a substancial
intervenção, programa C Há um grau de certeza A intervenção, programa
ou politica é forte ou moderado de ou política deve ser
eficaz/efetiva que o benefício é implementada, mas a
II-2 Resultados pequeno decisão deve ser feita a
dramáticos em nível individual
experimentos naturais D Há um grau de certeza A intervenção, programa
III Especialistas na área forte ou moderado de ou política não deve ser
estão convencidos de que não há benefício ou implementado
que a que o dano é maior do
intervenção,programa que o benefício
ou politica é I A evidência atual não Se a intervenção for
eficaz/efetiva existe ou é inconsistente implementada, os
ou de baixa qualidade indivíduos devem saber
Task Force and Canada’s Periodic que sua efetividade é
Health Examination Task Force) duvidosa
A TRADUÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA
EU ACHO QUE AQUI

VOCÊ DEVERIA TER
SIDO MAIS
(1)
ESPECÍFICO
(2)
E ENTÃO
OCORRE UM
MILAGRE...
A TRADUÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA
William Farr (1807–1883): “A morte é um

fato. Tudo o mais é inferência” (citado por
John Last, The Gale Group Inc., Macmillan
Reference USA, New York, 2002).
ensaio clínico A Há um forte grau de
aleatorizado certeza de que o
demonstrou eficácia benefício é substancial A intervenção, programa
ou efetividade B Há um forte grau de ou política deve ser
II-1 Um estudo de coorte certeza de que o implementada
estão convencidos de que não há benefício ou implementada
demonstrou eficácia benefício é substancial A intervenção, programa,
ou efetividade B Há um forte grau de política deve ser
Níveis de evidência Rastreamento de Câncer de Próstata
ou efetividade B Há um forte grau de política deve ser
Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado dos Estados
Unidos de Rastreamento por PSA Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado Europeu de
Rastreamento por PSA
Mortalidade
Mortalidade
Tempo de seguimento (anos)

(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)
Tempo de seguimento (anos) “…o ERSPC confirma uma redução

(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319) substancial da mortalidade por câncer de
próstata atribuível ao teste de PSA…depois
“Depois de 7 a 10 anos de de 13 anos de seguimento…
seguimento, a mortalidade por
câncer de próstata era muito baixa
a não diferiu significantemente
entre os dois grupos.”
Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado dos Estados
Unidos de Rastreamento por PSA Mortalidade por Câncer de Próstata no
Estudo Aleatorizado Europeu de
Rastreamento por PSA
Mortalidade
Mortalidade
Tempo de seguimento (anos)

(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)
Tempo de seguimento (anos) “…o ERSPC confirma uma redução

(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319) substancial da mortalidade por câncer de
próstata atribuível ao teste de PSA…depois
“Depois de 7 a 10 anos de de 13 anos de seguimento…No entanto,
seguimento, a mortalidade por quantificação dos efeitos deletérios do
câncer de próstata era muito baixa restreamento…ainda é considerada como um
a não diferiu significantemente pré-requisito para o rastreamento de base
entre os dois grupos.” populacional.”
PSA (≥4.0 ng/ml): Frequência de Falso Positivos
Prevalência do Câncer de Próstata Depois dos 60 anos = 33%
Validade do PSA Frequência de falso-

positivos
Sensibilidade 35 - 71%
Especificidade 63 - 91% ≈ 20% - 68%
(Crawford et al, The Prostate 1999;38:296; Gann et al, JAMA

1995;273-289)
Algumas causas de Falso-
Positividade do PSA
Transitórias:
• Prostatite Complicações da biópsia
• Endoscopia da uretra
• Ejaculação • Dor severa: 24%
• Certos medicamentos • Hematúria e hematospermia:
(ex: anti-andrógenos, 40-50%
finasteride) • Febre alta: 3-4%
De longa duração:
• Hiperplasia benigna da
próstata
Complicações do tratamento Cirurgia Radioterapia

Morte 0.5 – 1.0% 0.2 – 0.5%
Incontinência urinária 2.0 – 27.0% 1.0 – 2.0%
Impotência sexual 15.0 – 60% 40.0 – 67%
Estreitamento da uretra 10.0 – 18.0% 3.0 – 8.0%
História Natural do Teste PSA
Positivo
PSA
Verdadeiro negativo
Negativo
Falso negativo
História Natural do Teste PSA
Cirurgia ou
Câncer
Positiva Radioterapia
potencialmente
Positivo Biópsia invasivo
Negativa
PSA Jamais invasivo
Verdadeiro negativo
Negativo
Falso negativo
Câncer de próstata não se torna invasivo na maioria

dos indivíduos
Câncer de
próstata não se
torna invasivo
na maioria dos
indivíduos
DEFINIÇÃO REVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE

Câncer de
próstata não se
torna invasivo
na maioria dos
indivíduos
• Indivíduos com PSA positivo, mas sem

câncer de próstata…e…
Câncer de
próstata não se
torna invasivo
na maioria dos
indivíduos
• Indivíduos com PSA positivo, mas sem

câncer de próstata…e…
• Individuos com câncer de próstata que

jamais se torna invasivo
Níveis de evidência Rastreamento de Câncer de Próstata
B HáEstudo
um forteEuropeu
grau de política deve ser
Mortalidade
ou efetividade
eficaz/efetiva que(Schroder
o benefício é 2014)
FH et al, implementada, mas a
III Especialistas na área peloforte
menosou moderado de ou política não deve ser
estão convencidos de que não há benefício ou implementada na população.
que o dano é maior do A decisão deve ser feita
que a
que o benefício a nível individual
Temas de Natureza Semântica e Outros
Relevantes à Epidemiologia Translacional
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade

Confundimento é sempre um viés?..
A semântica da epidemiologia translacional difere da
semântica da epidemiologia acadêmica?
É engraçado que somente as
pessoas de quem eu discordo
são sempre enviesadas
Em alguns livros de texto de epidemiologia
- Viés por confundimento

Viés de seleção
- Outros tipos de viés
Viés de informação
Confundimento é um fenômeno comum em estudos

observacionais (estudos de coorte, caso-controle, pré-pós,
quasi-experimental)
Estudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Servem de base a numerosas políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é

uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para
prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é

útil à epidemiologia translacional?
• Tem servido de base a políticas de saúde


Exemplos de Políticas Influenciadas por Evidências
Epidemiológicas Observacionais
• Proibição de fumo em ambientes fechados
• Limites (padrões) de poluição atmosférica e de radiação

ionizante
• Consumo de ácido fólico em produtos alimentícios
• Rótulos em alimentos processados referentes à quantidade de

gorduras animais e sódio
• Vacinação
Etc, etc



• Isso significa que uma associação que resulta de

confundimento não tem utilidade para a epidemiologia
translacional?
- Intervenções
- Programas
- Políticas públicas
Viés e Confundimento São Fenômenos Diferentes e Ocorrem
em Fases Diferentes da “História Natural” de um Estudo
População Participantes Coleta de Resultados

dados
Viés de Viés
Viés de inferencial
seleção informação
Confundimento
(Baseado em: Samet J)

Exemplo de Associação Resultante de
Confundimento
Marcador de alto risco
Útil para…
(a) Rastreamento a fim de

Etnia Afro-Americana e identificar e controlar
hipertensão arterial hipertensão arterial
Variáveis de confundimento (b) Prevenção primária de

• Consumo excessivo de sal fatores de risco modificáveis
• Dieta altamente calórica
• Obesidade
• Hábitos sedentários
CONFUNDIMENTO É UM
VIÉS?
Depende…
• Sim, se o objetivo é estabelecer causalidade:

confundimento etiológico
• Não, se o objetivo é identificar groups de

alto risco: confundimento de Saúde Pública*
*Donna Spiegelman
• Pseudo-homogeneidade
Que modelo deve ser escolhidoepara o estudo de associações em
pseudo-heterogeneidade
epidemiologia translacional?

A soberania do modelo aditivo
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações
em epidemiologia translacional?
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo

Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
Fumante? Exposição No. Pessoas- Taxa** Risco Diferença
a asbesto* Ano Relativo absoluta**
Never Baixa 280 812 2.8 1.0
Elevada 23 686 33.8 12.1 31.0
Current Baixa 581 497 81.3 1.0

Elevada 50 590 636.5 7.8 555.2
*<10 anos vs. ≥30 anos de **por 100 000

exposição ocupacional a asbesto
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)

“A melhor forma de
analisar dados é…olhar
para os dados e pensar
naquilo que se está vendo”
( George W. Comstock),

Never Baixa 280 812 2.8 1.0
Elevada 23 686 33.8 12.1 31.0
Interação multiplicativa negativa

Elevada 50 590 636.5 7.8 555.2


RR

Never Baixa 280 812 2.8 1.0
Elevada 23 686 33.8 12.1 31.0
Interação aditiva positiva!

Elevada 50 590 636.5 7.8 555.2

Para a epidemiologia translacional, o modelo aditivo é

soberano!

Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa
ou Política
Nível Descrição do Nível
1a Melhor Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa
qualidade com homogeneidade
1b Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão
1c Experimentos naturais
2a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa
2b Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão
2c Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis
3a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de
boa qualidade com homogeneidade
3b Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa
precisão
4 Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor
qualidade
5 Pior Opinião de especialistas não baseada em evidências
Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa
ou Política
Nível Descrição do Nível
1a Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa
1b Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão
1c Experimentos naturais
2a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa
2b Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão
2c Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis
3a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de
boa qualidade com homogeneidade
3b Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa
precisão
4 Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor
qualidade
5 Opinião de especialistas não baseada em evidências
Temas Relevantes à Epidemiologia Translacional

A Principal Ameaça à Verdadeira
Homogeneidade
Viés de Publicação: Ocorre quando fatores

não relacionados à qualidade do
manuscrito influenciam a probabilidade de
publicação
O viés de publicação resulta de política

editorial?
Os autores têm medo de rejeição de

resultados “negativos”?
“Caro autor”
“Obrigado por enviar seu artigo para
a nossa revista”
“Para não perder tempo, estamos
incluindo duas cartas de rejeição”
“Uma para esse artigo e a outra
para o próximo artigo que o Sr.
nos enviar”
Fatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem

estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos

aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que

favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do
que os financiados por agências públicas






Avaliação de Viés de Publicação Prevenção de Viés de Publicação
em Revisões Sistemáticas
• Publicação de descrições de
• “Beggs funnel plot” desenhos de estudos
• Testes de simetria • Registros (exemplo: Cochrane)


Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos

utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do
seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em

que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de

modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição

e/ou do desfecho

seguimento, etc.)



e/ou do desfecho

seguimento, etc.)



e/ou do desfecho
Investigação de John Snow: Número
Casos de Cólera Por Data de Início da
Enfermidade
Número de casos
Número de casos
Manivela removida
em 8 de setembro
Casos não
relacionados
à exposição
Agosto Setembro Período de TEMPO

incubação
(latência) CURVA EPIDÊMICA
mínimo
Início da
exposição
Examplos: (Armenian HK, Lilienfeld AM. Am J Epidemiol 1974;99:92-100
• Tumores de bexiga em trabalhadores expostos a pigmentos de tinturas
• Leucemia depois da explosão da bomba atômica

Número de casos TEMPO
Estudos com Estudos em que as
resultados nulos associações
são encontradas
Início da
exposição
Heterogeneous
Exemplo: terapia de substituição hormonal e câncer de mama

Razões de ”Hazards”
Ano
Nos 3 primeiros anos após a

introdução da terapia hormonal, não foi
observado um aumento de risco
Câncer de Mama: Razões de “Hazards” (IC 95%) de Estrogênio + Progestina de Acordo com o
Ano de Estudo em Mulheres que, na Linha de Base, Jamais Haviam Usado Terapia Hormonal:
“Women’s Health Initiative” (Modificado de: Anderson GL et al, Maturitas 2006;55:103-15)

seguimento, etc.)

• Diferenças com relação às prevalências de


e/ou do desfecho
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano,
1971-2005
Fumo Exposição a No. de No. de Taxa Diferença

Asbestos* Mortes Pessoas-Ano absoluta*
Nunca Baixa 8 280 812 2.8
31.0
Elevada 8 23 686 33.8
Atual Baixa 473 581 497 81.3

555.2
Elevada 322 50 590 636.5
*Por 100 000 Pessoas-Ano
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)

1971-2005

31.0
Elevada 8 23 686 33.8
Atual Baixa Estudo

473 No.
5811497 81.3
555.2
Elevada 322 50 590 636.5

1971-2005

Atual Baixa 473 581 497 81.3
555.2
Elevada 322 50 590 636.5
Estudo No. 2

31.0
Elevada 8 23 686 33.8
Estudo No. 1
Heterogeneous
Estudo No. 2
Atual Baixa 473 581 497 81.3
555.2
Elevada 322 50 590 636.5

seguimento, etc.)

• Diferenças com relação às prevalências de


e/ou do desfecho
Efeito da Variabilidade da Exposição
Heterogêneos
Estudo A Estudo B
Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial
Associação fraca Associação forte
Consumo de Sal Consumo de Sal
Desvio Padrão
Coeficiente de Variabilidade   100
Média
Human population
size (in thousands)
Humana (× 1000)
Human population
size (in thousands)
População
NumberdeofCegonhas
Número storks
Correlação Entre o Tamanho da População de Oldenburg e o
Número de Cegonhas Observado em Cada Ano de 1930 a 1936
Ornitholigische Monatsberichte 1936;44(2)
Coeficiente de Correlação = 0.70
Um “detour”: A falácia ecológica é sempre…falácia ecológica?
NÃO!
Correlações ecológicas às vezes produzem resultados mais
válidos do que estudos observacionais em indivíduos
Y Indivíduos Valores médios

A
B
C
D
X X
Conclusões
• Homogeneidade não é necessariamente evidência a

favor de causalidade ou efetividade (viés de publicação)
• Heterogeneidade não é necessariamente evidência de

que a relação não é causal
Consequentemente, os determinantes de
homogeneidade e heterogeneidade tem que ser
melhor compreendidos a fim de que estes conceitos
possam ser usados a favor ou contra a existência de
uma relação causal ou efetividade positiva

RECOMENDAÇÕES
Custo-
Estudos baseadas em
de
sensibilidade

evidência
Implementação

Análise de decisão: abordagem quantitativa para a avaliacão do
valor relativo (efetividade) de uma ou mais intervenções,
programas ou serviços de saúde
Uma das estratégias da análise de decisão é a
construção de uma árvore de decisão, cujo objetivo é
estimar efetividade
ÁRVORE DE DECISÃO
Nódulo de decisão: sob controle do investigador
Nódulo de probabilidade: fora de controle do investigador
Exemplo árvore de decisão com dois nódulos de probabilidade: (1)

aderência ao programa/protocolo/intervenção e (2) classe social
Mortalidade (0.10)
Classe Social Alta(0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)
Classe Social Baixa (0.90)

Aderência
Classe Social Alta (0.10) Mortalidade (0.50)
CS
Não
(0.30) Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Classe Social Alta (0.10)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
Classe Social Alta(0.10) Mortalidade (0.50)
CS
Não Mortalidade (0.50)
(0.70)
Classe Social Baixa(0.90)
Exemplo de árvore de decisão com 2

nódulos de probabilidades
Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
CS
Não
Nódulo de decisão Classe Social Baixa (0.90)
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
CS
(0.70)

Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
CS
Não
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
CS
(0.70)

Sim
(0.70)
CS

Aderência
CS
Não
(0.30)

Sim
(0.30) CS

Aderência
CS
Não
(0.70)

Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
CS
Não
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
CS
(0.70)

0.70 × 0.10 × 0.10
Mortalidade (0.10)
Classe Social Alta (0.10) = 0.007
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
CS
Não
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
CS
(0.70)

0.70 × 0.10 × 0.10
Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
CS
Não
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
CS
Não Mortalidade (0.50) 0.70 × 0.90 × 0.50
(0.70) = 0.315

0.70 × 0.10 × 0.10
Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS 0.70 × 0.90 × 0.20
Mortalidade (0.20) = 0.126

Aderência
0.30 × 0.10 × 0.50
= 0.015
CS
Não 0.30 × 0.90 × 0.50
= 0.135
Nódulo de decisão Classe Social Baixa (0.90) Total = 0.2830
0.30 × 0.10 × 0.05

Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
0.30 × 0.90 × 0.10
Mortalidade (0.10)
= 0.027

Aderência
Mortalidade (0.50) 0.70 × 0.10 × 0.50
CS
Não Mortalidade (0.50) 0.70 × 0.90 × 0.50
(0.70) = 0.315
Total = 0.3785

Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
SC
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
Para os que aderem à

Exemplo de árvore de decisão com 2 intervenção, B tem mortalidade
nódulos de probabilidades mais baixa do que A
Mortalidade (0.10)
Sim
(0.70)
CS
Mortalidade (0.20)

Aderência
SC
Mortalidade (0.05)
Sim
(0.30) CS
Mortalidade (0.10)

Aderência
No entanto, aderência é maior ao

programa A do que ao programa B
Para os que aderem à

Exemplo de árvore de decisão com 2 intervenção, B tem mortalidade
nódulos de probabilidades mais baixa do que A
Eficácia Vs. Efetividade
Programa A: maior mortality, porem, maior Programa B: menor mortality, porem, menor
aderência (70%) aderência (30%)
Aderência Classe Mortal. Probab. Aderência Classe Mortal. Probab.
Social conjunta Social conjunta
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007 0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126 0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015 0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135 0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315
Mortal. (0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × Mortal. (0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315)
total 100 = 28.30% total × 100 = 37.85%
Conclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do

que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência
é maior para o programa A, a mortalidade total dos seus participantes, que
incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa
B (isto é, o programa A é mais efetivo)
Eficácia Vs. Efetividade
Programa A: maior mortality, porem, maior Programa B: menor mortality, porem, menor
aderência (70%) aderência (30%)
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007 0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126 0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015 0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135 0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315
Mortal. (0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × Mortal. (0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315)
total 100 = 28.30% total × 100 = 37.85%
Conclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do

que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência
é maior para o programa A, a mortalidade total dos seus participantes, que
incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa
B (isto é, o programa A é mais efetivo)
RECOMENDAÇÕES
Custo-
Estudos baseadas em
de
sensibilidade

evidência
Implementação

Análise de Sensibilidade
Estratégia de avaliação de mudanças no “output”

(resultados) de um certo modelo como resultado da
variação de certos parâmetros do modelo (ou
pressupostos) dentro de uma faixa de valores razoável
(Szklo M & Nieto FJ. Epidemiology: Beyond the Basics. 3ª Edição, Jones &
Bartlett, 2014)
Exemplo: Qual seria diferença na mortalidade entre os

programas A e B se a aderência ao programa B
aumentasse para 50%? (Pressuposto: o aumento de 30%
para 50% é factível)
Análise de Sensibilidade – pressuposto: aderência de B aumentou para 50%
Programa A: maior mortality e maior aderência Programa B: menor mortality, aderência
(70%) aumentada para 50%
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007 0.50 × 0.10 × 0.05 = 0.0025
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126 0.50 × 0.90 × 0.10 = 0.045
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015 0.50 × 0.10 × 0.50 = 0.025
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135 0.50 × 0.90 × 0.50 = 0.225
Mortal. (0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × Mortal. (0.0025 + 0.045 + 0.025 + 0.225)
total 100 = 28.30% total × 100 = 29.75%
(Antes: 37.85%)
O Programa A é ainda um pouco mais efetivo do que o Programa B, mas

como a diferença é pequena, se o custo de B for menor, pode ser custo-
efetivo implementar o Programa B
Árvore de Decisão com um Nódulo de Decisão: Terapia Anti-Hipertensiva e Enfermidade Coronariana
Sim (0.68) Incidência (0.005)

Nota: Efetividade tem
validade externa Sim (0.53) Controle da
limitada hipertensão
Incidência (0.011)
Nódulo de decisão: Não (0.32)
terapia oferecida a todos Aderência
os pacientes com Sim (0.10) Incidência (0.005)
hipertensão arterial
Controle da
Nódulos de Não (0.47) hipertensão
chance
Incidência(0.011)
Não (0.90)
Incidência em aderentes e não aderentes
Sim: (0.53 × 0.68 × 0.005) + (0.53 × 0.32 × 0.011)= 0.0037= 3.7/1,000

Não: (0.47 × 0.10 × 0.005) + (0.47 × 0.90 × 0.011)= 0.0049= 4.9/1,000
(Nieto FJ, et al. Population awareness and control of hypertension and hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1995;155:677-684;
Chambless LE, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors. Am J
Epidemiol 1997;146:483-494; Moore J. Hypertension. Catching the Silent Killer. The Nurse Practitioner 2005;30:16-35)
• Estratégia Populacional vs. Estratégia de Alto Risco (Rose)

Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais):
identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com
hipertensão arterial  de ≈15% da
incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica

Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos
Hipertensão

Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos
Hipertensão

Estratégia de Alto Risco Estratégia Populacional: decréscimo de 33% do
(intervenção em causas proximais): consumo per capita de sal na população 
identificação, tratamento e controle incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
hipertensão arterial  de ≈15% da Pré-hipertensão +
incidência de AVE (Law MR, et al. Br hipertensão
No. de indivíduos
Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos

Hipertensão

No. de indivíduos
Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos

Hipertensão Depois da Antes da
intervenção intervenção

No. de indivíduos
Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos

Hipertensão Depois da Antes da
Pré-hipertensão +
No. de indivíduos hipertensão

Depois da Antes da
No. de indivíduos
Med J 1991;302:819-24)
Pré-hipertensão
No. de indivíduos
Populacional
Hipertensão Depois da Antes da - Risco relativo
baixo
Pré-hipertensão +
hipertensão
- Risco atribuível
No. de indivíduos
na população
Alto Risco elevado
• Risco relativo elevado
• Risco atribuível na Pressão Arterial Sistólica

população baixo Depois da Antes da
Prevalência FR (RR  1.0)
RA POP * 
Prevalência FR (RR  1.0)  1.0
*Risco Atribuível na População Sem Ajuste
Hipertensão severa (PAS= 160+ or DBP=100+ mmHg) e AVE
- Risco Relativo ~ 4.0
- Prevalência ~ 5%
0.05(4.0  1.0)
RA POP   100  13%
0.05(4.0  1.0)  1.0
Pré-hipertensão (PA= 120-139 or DBP 80-98 mmHg) e AVE
- Risco Relativo ~ 1.5
- Prevalência ~ 50%
0.50(1.5  1.0)
RA POP   100  20%
0.50(1.5  1.0)  1.0
(Chobanian A, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and
treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572)
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação Tem como objetivo o estudo de

de conhecimentos etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de Avalia associações através de
medidas baseadas em medidas baseadas em razões
diferenças absolutas (risco (risco relativo, razão de
atribuível)… chances)…
…e consequentemente privilegia …e consequentemente privilegia
avaliação de interação aditiva avaliação de interação
multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficácia
Considera confundimento de Considera confundimento
Saúde Pública de utilidade para etiológico como um viés
a identificação de grupos de alto semelhante ao viés de seleção
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco

multiplicativa
risco
“Saber não é suficiente:
é necessário aplicar
Ter vontade não é

suficiente: é necessário
fazer”
Johann Wolfgang von Goethe

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• Limites (padrões) de poluição atmosférica e de radiação

• Consumo de ácido fólico em produtos alimentícios

• Rótulos em alimentos processados referentes à quantidade de

• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...

• Tem servido de base a políticas de saúde

• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é

• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é

• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...

• Tem servido de base a políticas de saúde

• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é

• Isso significa que uma associação que resulta de

População Participantes Coleta de Resultados

(Baseado em: Samet J)

Marcador de alto risco

(a) Rastreamento a fim de

Variáveis de confundimento (b) Prevenção primária de

• Sim, se o objetivo é estabelecer causalidade:

• Não, se o objetivo é identificar groups de

• Confundimento é sempre um viés?