MA SSOTERAPIA

FICHA DE ANAMNESE

É fumante? Sim Não Alterações cardíacas? Sim Não

Distúrbio circulatório? Sim Não Distúrbio hormonal? Sim Não
É epilético? Sim Não Tem hipo/hipertensão arterial? Sim Não
Ciclo menstrual regular? Sim Não Distúrbio Renal? Sim Não
Funcionamento intestinal regular? Sim Não Varizes ou Lesões? Sim Não
Diabetes? Sim Não Gestante? Sim Não
TIPO: CONTROLADA? Sim Não SEMANAS:

Está em tratamento médico? Sim Não Alguma alergia? Sim Não

ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

Fez alguma cirurgia recente? Sim Não Tumor ou lesão pré-cancerosa? Sim Não
ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:
Problemas de pele? Sim Não Problemas ortopédicos ? Sim Não
ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

Possui prótese corporal/facial? Sim Não Está utilizando ácidos? Sim Não
ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

Algum outro problema que seja necessário nos informar antes do procedimento ? Sim Não

Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação.
Data:____/____/______ Assinatura:___________________________________________________________

Modalidade da Massagem:
Terapeutica Relaxante Drenagem linfática Desportiva Estetica ____________

Manobra (s) utilizada (s):

Deslizamento superficial Deslizamento profundo Amassamento Fricção Percursão Drenagem

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Objetivo Principal:

Observações: