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Burns & Trauma, outubro de 2014, Vol 2, Edição 4

Artigo de revisão

História das queimaduras: passado, presente e futuro

Kwang Chear Lee, Kavita Joory, Naiem S. Moiemen
The Healing Foundation Burn Research Centre, University Hospital Birmingham Foundation Trust,
Birmingham, Reino Unido

Autor correspondente:Naiem S. Moiemen, The

Healing Foundation Burn Research Center,
University Hospital Birmingham Foundation Trust,
Birmingham, Reino Unido.
E-mail: nmoiemen@aol.com
Recebido:23-06-2014,Revisado:25-08-2014,Aceitaram:27-09-2014

ABSTRATO
As queimaduras são uma das aflições mais comuns e devastadoras do corpo humano. Neste artigo, analisamos como o tratamento de queimaduras evoluiu ao longo dos séculos de uma terapia principalmente

tópica consistindo de misturas tópicas estranhas e maravilhosas nos tempos antigos para uma que abrange vários campos científicos de terapia tópica, antibióticos, ressuscitação com fluidos, excisão de pele e

enxertia, cuidados respiratórios e metabólicos e nutrição. A maioria dos grandes avanços no tratamento de queimaduras ocorreu nos últimos 50 anos, estimulados por guerras e grandes incêndios. O uso de

antibióticos sistêmicos e terapia tópica com prata reduziu muito a mortalidade relacionada à sepse. Isso, juntamente com o advento das técnicas cirúrgicas anti-sépticas, a classificação da profundidade da

queimadura e o enxerto de pele permitiram a excisão e a cobertura de queimaduras de espessura total, o que resultou em taxas de sobrevivência muito melhores. Os avanços nos métodos de avaliação da área

de superfície das queimaduras abriram caminho para uma ressuscitação hídrica mais precisa, minimizando os efeitos do choque e evitando a sobrecarga hídrica. A introdução de cuidados metabólicos, suporte

nutricional e cuidados com lesões inalatórias melhoraram ainda mais o desfecho dos pacientes queimados. Também discutimos brevemente algumas direções futuras no cuidado de queimados, como o uso de

terapias celulares e farmacológicas. o suporte nutricional e os cuidados com as lesões inalatórias melhoraram ainda mais o desfecho dos pacientes queimados. Também discutimos brevemente algumas

direções futuras no cuidado de queimados, como o uso de terapias celulares e farmacológicas. o suporte nutricional e os cuidados com as lesões inalatórias melhoraram ainda mais o desfecho dos pacientes

queimados. Também discutimos brevemente algumas direções futuras no cuidado de queimados, como o uso de terapias celulares e farmacológicas.

Palavras-chave:Queimaduras, história, futuro, desastres de incêndio

a partir de 18ºpara início de 20ºséculo no cuidado de queimados,

Introdução
As queimaduras estão entre as mais devastadoras de todas as
lesões, tendo um grande impacto nos pacientes física, fisiológica
e psicologicamente. As queimaduras ainda são uma das
principais causas de morte e incapacidade no mundo.[1]
Os médicos procuraram e formularam uma infinidade de tratamentos
para queimaduras ao longo dos séculos, mas esses tratamentos em sua
maioria foram de pouco benefício para as vítimas, principalmente porque
o entendimento fundamental do impacto fisiopatológico das queimaduras
ainda não era conhecido. Houve um aumento exponencial da pesquisa e
do conhecimento biomédico
Acesse este artigo on-line
como o reconhecimento da importância da área de superfície
queimada e do enxerto de pele por Reverdin.[2]No entanto, isso não
se refletiu na melhora da sobrevida e muitos pacientes ainda
morreram de choque e infecção. Foi somente nos últimos 50 anos
que a mortalidade das queimaduras melhorou drasticamente, graças
ao melhor entendimento da fisiopatologia da lesão por queimadura.
O tratamento de queimaduras é uma tarefa importante e envolve
muitos componentes desde os primeiros socorros iniciais, avaliação
do tamanho e profundidade da queimadura, ressuscitação volêmica,
excisão da ferida, enxerto e cobertura, controle de infecção e suporte
nutricional. O progresso em cada uma dessas áreas contribuiu

Código de resposta rápida:

significativamente para o aumento geral da sobrevida das vítimas de

Local na rede Internet:www.burnstrauma.com

queimaduras e este artigo visa explorar a história das queimaduras
para identificar marcos e mudanças em cada uma dessas áreas no
atendimento ao paciente. Assim como no caso do avanço no
DOI:
tratamento do trauma, essas mudanças de patamar estiveram
10.4103/2321-3868.143620
relacionadas principalmente às guerras. O cirurgião de Napoleão

169 Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4

 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
contribuições para o tratamento de feridas que ainda são aplicáveis
hoje é um exemplo. Em queimaduras, desastres de incêndio como o
incêndio de Rialto em 1921 e o incêndio de boates Coconut Grove em
1942 levaram a pesquisas que forneceram o primeiro vislumbre da
compreensão moderna da fisiopatologia das queimaduras.
Tratamentos antigos para queimaduras
A maioria dos antigos cuidados com queimaduras consistia em
terapias tópicas e pode ser rastreada até séculos. Um dos
primeiros registros de tratamento de queimaduras foi descrito
em um papiro egípcio de Smith escrito em 1600 aC, que defendia
o uso de resina e pomada de mel para tratar queimaduras.[3]
e o Papiro Ebers em 1500 aC descreveu o uso de uma grande
variedade de substâncias para tratar queimaduras.[4]Em 600 aC, os
chineses descreveram o uso de extratos e tinturas de folhas de chá
para queimaduras.[3]Muitos filósofos e médicos famosos
contribuíram para o tratamento de queimaduras, como Hipócrates,
que em 400 aC, descreveu o uso de curativos volumosos
impregnados com gordura de porco e resina com molhos alternados
de vinagre quente, aumentados com soluções de bronzeamento
feitas de casca de carvalho[3]e no 1ruaSéculo d.C., Celso descreveu o
uso do vinho e da mirra como loção para queimaduras, que possuía
propriedades bacteriostáticas.[3]A primeira descrição de primeiros
socorros para queimaduras foi por volta de 854 CE-925 CE, por
Muhammad ibn Zakariya al-Razi (ou também conhecido como Rhases
no oeste), um médico árabe que recomendou água fria para o alívio
da dor de queimaduras.[5]Um exemplo mais recente pode ser
encontrado em 19 deºséculo, onde uma mistura de óleo de linhaça e
água de cal (denominado óleo de Carron) estava sendo usada para
tratar queimaduras em ferreiros na Escócia.[6]
Com nosso conhecimento atual de microbiologia e infecção, seria
difícil compreender por que fezes e excrementos, ricos em
patógenos causadores de doenças, foram usados em feridas
abertas causadas por queimaduras. O uso de uma infinidade de
outras substâncias diferentes é interessante, no entanto, poucos dos
métodos antigos têm aplicações modernas, pois são incapazes de
prevenir a infecção bacteriana, que é uma das principais causas de
morte de vítimas de queimaduras (com exceção do vinagre, descrito
pela primeira vez por Hipócrates, mas que agora está sendo
redescoberto por suas propriedades antibacterianas, especialmente
no tratamento de infecções pseudomonas).[7]
Tratamento de infecção em queimaduras
A lesão por queimadura danifica a pele, que é a principal barreira à
infecção. A pele danificada que fornece um terreno fértil para o
crescimento bacteriano, juntamente com a imunossupressão que
acompanha grandes queimaduras, são os principais contribuintes
para a infecção da ferida, sepse invasiva e, se não tratada,
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
morte. Com o avanço dos métodos de ressuscitação em pacientes
queimados, as mortes por hipovolemia e choque hiperosmolar são
hoje incomuns. Enquanto isso, a sepse é agora a causa mais comum
de morte após lesão por queimadura e contribui para quase 75-85%
de todas as mortes de vítimas de queimaduras.[8,9]Ao longo das
últimas décadas, muitos avanços impactaram positivamente na
incidência de infecções de queimaduras e incluem terapias
antimicrobianas tópicas e sistêmicas, excisão e fechamento precoce
de queimaduras e a introdução de medidas de controle de infecção
em unidades modernas de queimados, como instalações de
isolamento.
Antibióticos sistêmicos
A descoberta da penicilina pelo cientista escocês Sir Alexander
Fleming em 1928 foi um grande avanço na luta contra infecções
microbianas, mas não foi até a Segunda Guerra Mundial (WW2)
que uma maneira de fabricar a droga em grande escala
industrial foi alcançada. A penicilina desempenhou um papel
crucial no tratamento das vítimas de queimaduras do incêndio
de Coconut Grove em Boston em 1942, pois combateu a bactéria
Staphylococcus que normalmente levava à síndrome do choque
tóxico e também a enxertos de pele infectados. O surgimento de
cepas estafilocócicas resistentes à meticilina, no entanto, reduziu
a eficácia das penicilinas naturais, pois a penicilinase produzida
por essas bactérias hidrolisa o anel da penicilina B-lactâmico e os
torna ineficazes, o que, por sua vez, exigiu o desenvolvimento de
penicilinas resistentes à penicilinase, como a meticilina e a
cloxacilina.Streptococcus pyogenes) e Grupo B (Streptococcus
agalactiae) pode levar a uma infecção da ferida, perda de
enxertos de pele e falha no fechamento primário da ferida.
Felizmente, as penicilinas naturais permanecem eficazes e são
bactericidas para essas bactérias. Embora as infecções
estafilocócicas e estreptocócicas continuem sendo um grande
problema em queimaduras, o cenário de micróbios em
queimaduras continua a evoluir com o surgimento de cepas
resistentes a antibióticospor exemploenterococos resistentes à
vancomicina (VRE) ePseudomonas spp. que é agora um dos
patógenos de feridas mais repetidamente encontrados e uma
das principais causas de infecções noscomiais em pacientes
queimados.
Terapias tópicas
O objetivo das terapias tópicas mudou ao longo dos séculos, à
medida que entendemos cada vez mais sobre a fisiopatologia
das queimaduras. No início de 20ºNo século XX, o objetivo das
terapias tópicas era evitar a liberação de 'toxinas' da queimadura
e secar a ferida para permitir a formação de um coágulo duro
para minimizar a perda de fluido. Uma variedade de terapias foi
desenvolvida para conseguir isso, como o spray de ácido tânico
descrito por Davidson em 1925[10]
170
 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
que se acreditava produzir uma ferida mais limpa. No entanto, seu
uso foi interrompido quando se descobriu que era hepatotóxico.[11]
Um dos primeiros tratamentos antimicrobianos tópicos descobertos
foi o hipoclorito de sódio (NaClO) na 18ºséculo por Berthollet. Seu uso
foi dificultado pela irritação que causou,[12]mas isso foi descoberto
mais tarde devido à sua qualidade variável e ao alcalino livre ou cloro
que continha. Em 1915, o Dr. Henry Dakin desenvolveu com sucesso
um método de síntese de hipoclorito sem seus contaminantes
irritantes e descobriu inicialmente que uma concentração de 0,5%
era mais eficaz como solução anti-séptica[13](revisado posteriormente
para 0,025%[14]). Este foi desenvolvido e utilizado com sucesso no
tratamento de queimaduras com protocolo de limpeza mecânica,
desbridamento cirúrgico e aplicação tópica de solução de hipoclorito.
O grande marco na terapia tópica de queimaduras foi a aplicação de
soluções de compostos ou sais de prata, que desempenharam um
papel importante na redução da taxa de sepse e mortalidade da
queimadura. A sulfadiazina de prata foi desenvolvida por Charles Fox
na década de 1960[15]e tornou-se a base da terapia antimicrobiana
tópica devido ao seu sucesso no controle da infecção e perfil mínimo
de efeitos colaterais. Acetato de Mafenida (Sulfamylon)[16]brevemente
foi uma alternativa viável para o uso de soluções de compostos de
prata no tratamento de infecções, mas devido aos seus efeitos
inibitórios da anidrase carbônica que podem levar à acidose
sistêmica, seu uso foi praticamente descontinuado, exceto em casos
de tratamento de infecções invasivas de feridas. A outra terapia
comum à base de prata foi o nitrato de prata, descrito por Moyere
outros. em 1965.[17]Tratamentos tópicos à base de prata foram bem
sucedidos no controle de infecções, especialmentePseudomonas
aeroginosainfecções.
O desenvolvimento recente na tecnologia de curativos viu o uso de
uma variedade de materiais interessantes incorporados ao curativo.
Há evidências emergentes para o uso de curativos e géis[18-21]
contendo o glicosaminoglicano de ocorrência natural, quitina, que
previne a extensão precoce da lesão por queimadura[22], possui
propriedades antimicrobianas,[23,24]promove a proliferação de
fibroblastos e angiogênese[25]e pode promover a cicatrização de
queimaduras, efeitos que são potencializados pela incorporação de
fatores de crescimento no gel.[26,27]Também houve estudos sobre o
uso de fibra de carbono em curativos que demonstraram aumentar a
capacidade de absorção do curativo, reduzir a inflamação, reduzir o
crescimento bacteriano e promover a cicatrização.[28,29]
Papel das terapias não farmacológicas
Embora o tratamento com antibióticos seja uma frente importante na guerra
contra a infecção, as intervenções não farmacológicas desempenham papéis
igualmente importantes, como lavagem rigorosa das mãos e padrões de
enfermagem higiênicos e isolamento do paciente. A necessidade
171
para o isolamento rigoroso de pacientes queimados tornou-se uma questão
importante após a Segunda Guerra Mundial. Centros de queima de última
geração foram estabelecidos nos Estados Unidos e, em seguida, em todo o
mundo. O centro do Brooks Army é um exemplo de instalação que foi projetada
tendo em mente o controle de infecções e o isolamento de pacientes.
Avaliação da área de superfície em queimaduras
Foi apenas no final do 19ºséculo que se percebeu que existia uma relação
entre o tamanho de uma queimadura e a mortalidade. Uma tentativa
inicial de vincular o tamanho das queimaduras ao prognóstico foi
realizada por Smart CB (1876), que estudou 12 vítimas de queimaduras de
uma explosão a bordo de um navio e concluiu que a gravidade da
queimadura era determinada pelo tamanho e profundidade, além de
outros sistemas corporais que foram afetados, como as vias aéreas.[30]
Schjerning avançou esta ideia da relação da mortalidade com o tamanho
da queimadura em 1884; ele descobriu que a morte sempre acontecia se
dois terços do corpo fossem queimados, o que seria esperado se 50% do
corpo fosse queimado, e geralmente ocorria se um terço do corpo fosse
queimado.[31]
No entanto, não foi até o final de 18ºpara início de 19ºséculo houve
alguma tentativa real de medir com precisão o tamanho da queimadura.
Meeh em 1879 descreveu pela primeira vez um método de usar papel
milimetrado para medir a área de superfície corporal queimada (BSA).[32]
Weidenfeld achou essa técnica de medir a BSA muito pesada e
desconfortável para os pacientes. Usando seus próprios cálculos e os de
Meeh, ele descobriu que havia uma relação constante da área de
superfície de regiões do corpo bem definidas, como a cabeça ou o braço e
a BSA total. Usando esse conhecimento, ele foi capaz de indicar com
muito mais precisão a extensão de uma queimadura e, posteriormente,
foi capaz de correlacionar o tamanho de uma queimadura e a hora da
morte precoce. Além disso, ele também descobriu que outros fatores,
como idade, profundidade da queimadura e a saúde geral (constituição)
do paciente, também desempenharam um papel.[33]
Berkow calculou a área de superfície de várias partes do corpo em
relação à área de superfície corporal total, incorporando o uso de
cálculos de área de superfície corporal em função da altura e peso
total por Du Bois D e Du Bois EF.[34]Berkow também reconheceu que
sua fórmula precisava ser corrigida se usada em crianças. Lund e
Browder mais tarde modificaram isso em 1944, definindo com
precisão as regiões anatômicas e dividindo o BSA em 12 regiões, bem
como introduzindo um fator de correção de idade para crianças com
base em cálculos de BSA feitos por Boyd (1935), que por sua vez o
modificou de Du Bois D e Du Bois EF. O gráfico de Lund e Browder
ainda é amplamente utilizado hoje. Notavelmente, um cientista
chinês, Chu, estimou as proporções corporais em chinês usando um
método de moldagem de papel molhado em 1982, no entanto, as
diferenças entre suas descobertas e as de Lund e Browder foram
apenas pequenas, apoiando ainda mais a precisão desses dois
métodos paralelos.[35]
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
O método de Berkow não apenas deu origem ao gráfico de Lund
Browder, mas também é creditado com um método simplificado de
avaliação da BSA, que é a Regra dos Nove. Wallace publicou detalhes
em 1951 deste método simplificado para medir BSA de queimadura.
[36] Esse método também é às vezes creditado a Pulaski e Tennison
(especialmente nos EUA), que apresentaram uma ideia muito
semelhante primeiro em um simpósio em 1950 e depois combinaram
suas ideias com Wallace. A regra dos noves estima a área da
superfície da mão do paciente (definida como a área delimitada por
uma linha traçada ao redor da mão do paciente com os dedos
estendidos) como 1% da BSA, embora isso tenha sido mostrado
como menos preciso.[37]No entanto, tem seu lugar na avaliação
rápida de pequenas queimaduras.
A avaliação do tamanho da queimadura é agora uma parte padrão do
processo de diagnóstico e tratamento em termos de terapia de reposição
de fluidos e desempenha um papel como indicador de prognóstico.
Profundidade de classificação de queimaduras
A primeira classificação de profundidade de queima na
verdade remonta aos 16ºséculo. Guilhelmus Fabricus
Hildanus, muitas vezes considerado o fundador da cirurgia
na Alemanha, em 1634 reconheceu a ligação entre o tempo
de ação do calor no corpo e os danos resultantes.[38]Ele o
categorizou em três estágios; o primeiro estágio
caracterizou-se por eritema e bolhas com líquido incolor, o
segundo estágio por eritema e bolhas com líquido amarelo e
o terceiro estágio, mais grave, pela ausência de bolhas e pele
dura, seca, azul ou preta e o falta de dor. Hildanus passou a
publicar De Combustionibus em 1670, que discutiu a
fisiopatologia das queimaduras e contribuiu para o
tratamento das contraturas. O método de descrição de três
estágios também foi utilizado por Van Alberding em 1681,
mas ele o categorizou como queimaduras leves com bolhas,
contração da pele e, em terceiro lugar, separação da pele e
carne subjacente com formação de crostas e úlceras.
A prática de classificar as queimaduras em 'graus' foi introduzida na
década de 18ºséculo. Dois cirurgiões alemães, Heister (1724) e Richter
(1788) classificaram as queimaduras em quatro graus:
• Primeiro grau: Calor, dor e pequenas bolhas.
• Segundo grau: Dor intensa e bolhas grandes.
• Terceiro grau: Danos à pele e carne subjacente, com
formação de crostas.
• Quarto grau: Danos a todos os tecidos moles até o
osso.
Em 19ºséculo, Guillaume Dupuytren desenvolveu uma classificação
de profundidade de queimadura após uma revisão do atendimento
de 50 pacientes. Esta classificação divide as queimaduras nos seis
graus seguintes:
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
• Primeiro grau: Eritema.
• Segundo grau: Inflamação da pele com descolamento
epidérmico.
• Terceiro grau: Destruição parcial da camada papilar e
rede subpapilar do cório.
• Quarto grau: Destruição da pele até a camada
subcuticular.
• Quinto grau: Formação de crostas sobre a pele e os músculos.
A classificação de Dupuytren ainda está em uso por alguns hoje.[39]
No entanto, muitos escritos modernos tendem a usar um
sistema de classificação de três graus mais simples e isso pode
ser atribuído a um cirurgião francês, Boyer, e foi introduzido no
início do século XVIII.ºséculo (1814).[40]Esta classificação divide as
queimaduras nos três graus seguintes:
• Primeiro grau: Eritema.
• Segundo grau: Bolhas na pele levando a ulceração
superficial.
• Terceiro grau: Desorganização tecidual levando a uma crosta
amarela seca.
A convenção atual para descrever queimaduras é usar profundidade
em vez de graus; que é superficial, profundidade mista e espessura
total e novas técnicas estão agora em desenvolvimento para ajudar
os médicos a determinar a profundidade das queimaduras com mais
precisão e objetividade. Estes incluem imagens térmicas[41], o uso de
técnicas de laser, como imagem doppler a laser e imagem de
perfusão de speckle a laser[42]e também métodos fotográficos
aprimorados que são auxiliados por sistemas de computador como o
escopo de análise intracutânea espectrofotométrica.[43]
Ressuscitação com fluidos
A necessidade de ressuscitação com fluidos em pacientes com
queimaduras foi reconhecida pela primeira vez por Underhill. Quando ele
estudou a composição do fluido de bolhas de pacientes feridos no
incêndio do Teatro Rialto em 1921,[44]ele descobriu que era semelhante ao
do plasma e sugeriu que a mortalidade por queimadura pode ser devido à
perda de fluido em vez de toxinas. A introdução de métodos para
quantificar com precisão a área de superfície queimada, como o gráfico
de Lund e Browder em 1944 e a 'regra dos noves' por Wallace e Tennison,
levou a estratégias de reposição de fluidos com base na área total de
superfície corporal queimada. Na década de 1940, a relação entre uma
relação proporcional entre a porcentagem de área de superfície corporal
queimada e o volume de ressuscitação hídrica necessária foi estabelecida
por Cope e Moore,[45]que foram capazes de quantificar a quantidade de
fluido por área necessária para uma ressuscitação adequada estudando
jovens adultos vítimas de queimaduras na boate Coconut Grove em
Boston em 1942. Moore desenvolveu uma fórmula para calcular a
quantidade de fluido de reposição necessária com base na porcentagem
da área de superfície corporal queimada.[46]Evanse outros., em 1952
adicionado a
172
 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
esta fórmula incluindo o peso corporal nos cálculos[47]
e Reiss modificou a fórmula de Evans substituindo solução salina
normal por lactato de Ringer e reduzindo a quantidade de colóide
administrada.[48]Colloid foi completamente removido por Baxter e
Shires,[49]cuja fórmula é agora comumente conhecida como a fórmula
de Parkland para ressuscitação com fluido que ainda é amplamente
utilizada na prática atual.[49]
O uso de soluções coloidais na ressuscitação de queimaduras
teve vários defensores e oposições ao longo dos anos.
Rosenquvist foi o primeiro a publicar o uso do dextrano, uma
solução de polissacarídeos em soro fisiológico, no tratamento de
pacientes queimados em 1947 e obteve bons resultados com seu
uso.[50]Em 1962, Muir e Barclay propuseram uma fórmula de
ressuscitação centrada no fornecimento de colóide na forma de
plasma liofilizado para ressuscitação por um período de 36 horas
e isso foi usado intensivamente no Reino Unido (Reino Unido).[51]
No entanto, revisões Cochrane em 1998 e 2003 (última versão
publicada em 2013), mostraram que não havia evidências de
ensaios controlados randomizados de que a ressuscitação com
coloides reduz o risco de morte em comparação com cristaloides
em pacientes com queimaduras e desencorajou seu uso.[52]
Intervenções cirúrgicas em queimaduras
Excisão precoce de queimaduras
A idéia de extirpar queimaduras existia nos tempos
antigos, em 1510-1590 dC, 400 anos à frente de seu
tempo, Ambroise Pare, foi um dos primeiros a descrever
a excisão precoce de queimaduras. Em 1607, Hildanus
também recomendou a remoção de incisões feitas em
escaras de queimaduras para permitir a drenagem do
fluido seroso e permitir uma melhor penetração de
medicamentos. No entanto, o benefício da remoção
cirúrgica da escara foi prejudicado pela má higiene e falta
de técnicas cirúrgicas anti-sépticas, o que levaria a um
alto índice de infecção e perda de sangue. Além disso, o
manejo de feridas não foi totalmente compreendido.
Portanto, a prática da excisão precoce de queimaduras foi
justamente abandonada, embora os médicos
reconhecessem a importância da remoção precoce de
tecidos mortos para reduzir a resposta inflamatória.
Pacientes com queimaduras de espessura total só
podiam definhar em hospitais enquanto suas escaras,
Avanços significativos no controle de infecções tornaram possível a
excisão de escaras de queimaduras, quando Lister, em 1865, começou a
utilizar com sucesso o ácido carbólico (ou fenol) como método para
esterilizar instrumentos cirúrgicos e limpar feridas. Isso, juntamente com
os avanços no controle de infecções tópicas, levou a um
173
diminuição significativa das infecções pós-operatórias e melhora da
sobrevida. Por outro lado, o entendimento e manejo do choque por
queimadura no final da década de 1950 já estava em andamento.
Melhorias no tratamento do choque, como técnicas aprimoradas de
ressuscitação hídrica, monitoramento do volume sanguíneo e
percepção da importância da medida do débito urinário, permitiram
maior eficiência no tratamento do choque da queimadura e,
consequentemente, mais pacientes sobreviveram ao estágio inicial
do choque. Isso, por sua vez, permitiu que a excisão de queimaduras
de espessura total fosse mais viável e segura.
A Segunda Guerra Mundial trouxe um tremendo aumento nas vítimas de
queimaduras, e os médicos tiveram que encontrar uma maneira de ajudar os
pacientes a se recuperarem mais rapidamente. Os médicos abordaram o
problema das queimaduras de espessura total inicialmente por desbridamento
químico com ácido pirúvico e amido, o que permitiu a enxertia tão cedo quanto
6 dias após o desbridamento.[53]Vários outros autores relataram na década de
1940 suas tentativas bem-sucedidas de excisão cirúrgica de queimaduras de
espessura total.[54-57]No entanto, a maioria dos relatos foram anedóticos.
Em 1960, Jacksone outros., publicaram uma série de ensaios piloto e
controlados que mostraram que a excisão e o enxerto (20-30% de
TBSA) podem ser alcançados com segurança desde que o choque
seja controlado por meio do monitoramento do volume de eritrócitos
[58] e recomendou a técnica em casos de queimaduras de espessura
total (pois a separação natural do esfacelo levaria 6 semanas),
queimaduras de 15-20% e queimaduras circunferenciais profundas
do tronco que afetam a respiração. No entanto, devido ao pequeno
número, eles não puderam demonstrar conclusivamente o impacto
da técnica na mortalidade, infecção ou tempo de cicatrização, o que
provavelmente impediu que ela fosse aceita pela maioria dos
cirurgiões da época. O que provavelmente mudou a prática foi a
introdução da técnica de excisão tangencial por Zora Janzekovic na
década de 1970, que foi uma melhoria significativa na técnica.[59]Uma
modificação importante introduzida por esta técnica foi que a excisão
não incluiu apenas o esfacelo, mas também a derme danificada até
os tecidos sangrantes. Sua técnica foi defendida por muitos, vários
(incluindo ela mesma)[59]que relataram melhora da mortalidade e
também diminuição do tempo de internação quando comparados ao
tratamento conservador.[60,61]A técnica tornou-se o padrão de
atendimento na maioria dos principais centros de queimados em
todo o mundo, mas era limitado apenas a pequenas queimaduras
que podiam ser cobertas pela pele dos próprios locais doadores dos
pacientes.
A cobertura de feridas após a excisão de grandes queimaduras foi o
desafio que atrasou a prática até a década de 1970, quando
xenoenxertos, pele de porco e pele de cadáver tornaram-se mais
amplamente disponíveis. Embora Bettman tenha relatado sucesso no
tratamento de crianças com grandes lesões de queimadura de espessura
total com aloenxerto de pele em 1938[62], apenas banco de skins moderno
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
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começou após o estabelecimento do banco de tecidos da Marinha
dos Estados Unidos em 1949.[63]
Na primeira publicação de excisão precoce de grandes queimaduras,
Tompkinse outros., creditou a introdução da excisão precoce e
enxerto de grandes queimaduras para a diminuição dramática na
mortalidade em crianças de 24% para 27%.[64]O Dr. David Herndon,
em uma série de artigos de referência, demonstrou o benefício das
excisões totais de queimaduras precoces para a sobrevivência e
melhores resultados.[61,64]
Enxerto de pele e desenvolvimento de substitutos de pele
O registro mais antigo de enxerto de pele remonta ao 5º
século dC, onde um cirurgião indiano, Sushrutha, consertou narizes,
que foram amputados como punição por crimes, usando tiras de
pele da testa que foram batidas para baixo e enxertadas sobre a
ferida[65,66]. Sushrutha também foi documentado para transplante de
pele da nádega para o nariz. A primeira documentação de um
enxerto de pele moderno em humanos foi por Carl Bunger em 1823.
Isso novamente envolveu um ferimento no nariz, e pele de espessura
total da parte interna da coxa foi usada para esse propósito. Durante
esse período, no entanto, o sucesso dos enxertos de pele foi baixo
devido à coleta ineficiente e ao uso de enxertos grandes e espessos.
O enxerto de pele livre foi reproduzido com sucesso por Reverdin,
que ainda era estudante na época, em 1869 para estimular a
cicatrização e fechamento de feridas de cicatrização lenta ou
crônicas.[2]
Reverdin utilizou “enxertos de pinça”, que eram pequenos discos
circulares de pele obtidos por pinçamento de uma pequena
quantidade de pele e corte. Isso foi feito repetidamente para
produzir ilhas de pequenos enxertos que foram usados para cobrir
a ferida, e deixou áreas doadoras que cicatrizaram rapidamente
devido ao seu pequeno tamanho. Isso logo foi popularizado na
Inglaterra por George Pollock em 1870.[67]Avanços na qualidade dos
instrumentos cirúrgicos fizeram com que enxertos mais finos do que
antes pudessem ser colhidos. Thiersch aproveitou isso e desenvolveu
e defendeu o uso de retalhos de pele fina ou “retalhos de navalha”[68]
em 1874. Entretanto, esses enxertos não produziam resultados
satisfatórios em geral e limitavam-se ao tratamento de pequenas
feridas ulceradas. Sete anos depois, Girdner relatou o primeiro uso
bem-sucedido de pele alogênica na cobertura de queimaduras.[69]
Na década de 1920, Blair e Brown descobriram que ilhas profundas de
folículos pilosos e células epiteliais das glândulas sebáceas eram o fator
responsável por iniciar a cicatrização nas áreas doadoras. Isso significava
que os enxertos poderiam ser colhidos em diferentes profundidades,
desde que essas ilhas fossem preservadas. Ferramentas que permitiam ao
cirurgião controlar a profundidade da pele colhida foram rapidamente
desenvolvidas. Os cirurgiões inicialmente tiveram que colher enxertos
finos com o uso de lâminas que não ofereciam nenhum mecanismo.
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
nismo para controlar a espessura do enxerto, como as facas Blair e Catlin.
[70]Hofman e Finochietto desenvolveram facas que permitiam a regulagem
precisa da espessura colhida por meio de facas aparafusadas.[71]Os
enxertos de pele de espessura parcial (assim chamados como as
ferramentas usadas para colher esses enxertos se assemelhavam às
ferramentas usadas para cortar couro), no entanto, só começaram a se
tornar mais populares na década de 1930 devido em parte ao
desenvolvimento e disponibilidade de instrumentos mais confiáveis.
Humby então desenvolveu uma faca que permitia o controle sobre a
profundidade colhida[71]em 1936, seguido por um dermátomo ajustável
por EC Padgett em 1939.
O método de enxertos de malha pode ser rastreado até Lanz em
1907, que projetou uma ferramenta de corte consistindo de uma
série de pequenas facas montadas em paralelo para fazer vários
furos em um enxerto, formando uma malha.[72]Um método de
expansão do tamanho do enxerto foi descrito por Meek em 1958[73]
que utiliza um dermátomo especial (dermátomo Meek Wall) e gazes
pré-dobradas que permitiram uma expansão de nove vezes do
enxerto colhido.[74]O dermátomo Meek foi, no entanto, visto como
complicado e exigia muita habilidade e, portanto, foi substituído em
1964 pela introdução do 'dermátomo de malha' mais simples
desenvolvido por JC Tanneret ai.o que permitiu que um enxerto fosse
expandido três vezes o tamanho original da área doadora.[75]A
técnica Meek tem, nos últimos anos, visto um renascimento em seu
uso, incluindo o desenvolvimento de dermátomo modificado a ar por
Kreise outros., em 1994 e tem vantagem sobre os enxertos de tela
quando os locais doadores são limitadospor exemploem
queimaduras maiores.[76-78]Além disso, um estudo que investigou a
taxa de expansão real de meshers e microenxertos Meek mostrou
que a técnica Meek forneceu taxas de expansão mais confiáveis e
válidas em comparação com os meshers de pele.[74,79]
Apesar da introdução das técnicas de malha e microenxertia, estas
ainda eram insuficientes para atender ao aumento da demanda de
pele em casos de grandes queimaduras, especialmente com a
introdução do conceito de excisão total precoce da queimadura e,
portanto, criopreservação e armazenamento a longo prazo da pele
humana para ambos. transplantes de pele autólogos e alogênicos
foram desenvolvidos nas décadas de 1940-50[80,81], dos quais um
marco importante foi a introdução do uso de glicerol para
criopreservar a pele.[82]
Os aloenxertos de pele permitiram a cobertura de queimaduras nos
casos em que havia perda extensa de pele ou onde havia fontes
limitadas de locais para a retirada do autoenxerto e podiam ser
usados com ou sem autoenxertos de pele concomitantes. Jackson
descreveu uma técnica de enxerto combinada[83]que utilizou a
colocação alternada de faixas estreitas de aloenxerto e autoenxerto
em uma ferida de granulação ou excisão, portanto, também era
conhecido como 'Tiger-striping'. Após a adesão de
174
 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
dos enxertos, ocorre um processo denominado 'substituição
rastejante', em que a migração de células epiteliais autólogas ocorre
através da superfície da ferida entre as folhas de autoenxerto e sob a
folha de aloenxerto faz com que a folha de aloenxerto levante e se
separe lentamente, deixando um leito de ferida epitelizado. Esta
técnica foi usada e adaptada pelos cirurgiões chineses, Zhang e
colaboradores,[84-86]que picaram a pele autóloga em pedaços com
menos de 1 mm de diâmetro e depois semearam esses
'microenxertos' na derme de grandes folhas de pele de aloenxerto
antes de aplicá-la na ferida. As células epidérmicas do autoenxerto
proliferam e migram e, eventualmente, através do processo de
substituição rastejante, levanta e separa o aloenxerto. Embora este
método resulte em taxas efetivas de expansão da pele de até 1:18,
ele tem sido associado à contração grave da ferida em comparação
com os autoenxertos em folha.[87]
Atualmente, as técnicas de microenxerto, incluindo a técnica
Meek, foram mais amplamente adotadas na China do que em
qualquer outro país.
Infelizmente, os transplantes de pele alogênicos desencadeiam uma
reação e rejeição potentes pela pele imune do hospedeiro e são
invariavelmente rejeitados de forma aguda e os tratamentos
imunossupressores que se mostraram eficazes na prevenção da rejeição
de transplantes de órgãos infelizmente têm pouco ou nenhum efeito nos
transplantes de pele. Assim, no Reino Unido, o uso de aloenxertos foi
lentamente eliminado.
Outro método de cobertura de feridas teve que ser desenvolvido
e na década de 1970, Yannas, cientista do Instituto de Tecnologia
de Massachusetts e Burke, cirurgião do Hospital Geral de
Massachusetts e do centro Shriners Burns, colaboraram para
desenvolver e produzir a primeira pele artificial, Integra® .
Consistia em duas camadas, uma matriz de colágeno-condrotina
e uma camada de silício no topo. O primeiro ensaio clínico
multicêntrico foi realizado e publicado em 1988[88]e foi concedida
uma licença da FDA em 1996. Integra é agora amplamente
utilizado em queimaduras agudas e cirurgia reconstrutiva.
Outros substitutos artificiais da pele incluem o Apligraf,
desenvolvido pela Belle outros., e Matriderm de Otto Suweack.[89]
Cuidados metabólicos e suporte nutricional
A resposta catabólica à lesão foi observada já no século 18.ºséculo
por Sir John Hunter, mas as fases de 'ebb' e 'flow' da lesão foram
claramente documentadas pela primeira vez por um cientista
nutricional escocês, David Cuthbertson, no início dos anos 1940,
enquanto ele estudava a excreção urinária de minerais em pacientes
com fraturas.[90]A fase de 'refluxo' em queimaduras (também
conhecida como fase aguda ou de choque) ocorre dentro de 48 h
após a lesão e é caracterizada por uma diminuição na taxa
metabólica com consumo de oxigênio diminuído,
175
débito cardíaco e tolerância à glicose.[91]Se os pacientes sobreviverem
a essa fase de choque, eles entrarão na fase de "fluxo" ou de
resposta crônica, que é tipicamente caracterizada por um estado
hiperdinâmico elevado com aumento do metabolismo e do débito
cardíaco.[91]Esse aumento do hipermetabolismo é responsável pelo
alto catabolismo observado em queimaduras graves com glicólise,
proteólise e lipólise aceleradas, levando à perda de peso e à erosão
da massa corporal magra (MCM), fadiga generalizada e uma resposta
imune enfraquecida.[92,93]A perda de LBM tem um efeito
particularmente devastador no resultado dos pacientes, pois Change
outros., mostrou que a imunidade prejudicada é observada com 10%
de perda de LBM, diminuição da cicatrização de feridas com 20% de
perda de LBM e morte com 40% de perda de LBM.[94]
Várias estratégias terapêuticas têm sido desenvolvidas para
melhorar a resposta hipermetabólica, incluindo controle
ambiental, excisão de tecido lesionado e morto para reduzir
a estimulação inflamatória, suporte nutricional e terapias
farmacológicas.
Somente desde o início de 1900 foi reconhecido que os pacientes
queimados requerem um aumento da ingestão calórica. A alimentação
altamente calórica foi defendida por Shaffere outros. em 1909[95]e mais
recentemente por Wilmore em 1979.[96]Uma compreensão profunda da
importância do suporte nutricional só foi estabelecida na década de 1970.
Uma dieta rica em proteínas e calorias suplementada com multivitaminas
e oligoelementos é necessária para pacientes queimados. A evidência de
outros suplementos alimentares, como a glutamina, ainda não está
firmemente estabelecida.[97-99]A via de alimentação também se mostrou
importante. Herndonet ai.mostraram que o suporte nutricional, quando
administrado pelos pais, mostrou-se prejudicial, pois aumentou tanto a
deficiência imunológica quanto a mortalidade e, portanto, a alimentação
enteral contínua é preconizada.[100]
Uma revisão recente das evidências em torno do suporte nutricional
para pacientes queimados orientou as recomendações feitas pela
Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN),
incluindo a necessidade de alimentação enteral precoce por via
nasojejunal ou nasoduodenal.[101]
Nas últimas décadas, várias intervenções farmacológicas têm sido
testadas em pacientes queimados, principalmente para tentar
reduzir a resposta hipermetabólica. Exemplos incluem propranolol
(um antagonista do receptor B),[102,103]agentes anabolizantes, como
hormônio de crescimento recombinante humano[104]
e oxandrolona,[105]e agentes anti-hiperglicêmicos, como
insulina[106,107]e metformina.[108]
A perda de MML também pode ser conseguida pela reabilitação
precoce desde o primeiro dia após a lesão com exercícios ativos
em vez de passivos, mesmo com pacientes intubados,
preservando a MML e reduzindo complicações.
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
Lesão por inalação em queimaduras
O interesse pela função pulmonar em pacientes queimados provavelmente
começou na década de 1970, quando os médicos começaram a notar que as
complicações pulmonares eram comuns em pacientes queimados. Com as
melhorias no tratamento do choque da queimadura e da sepse, a lesão
inalatória passou a substituir essas duas causas como a principal causa de
mortalidade em pacientes queimados.[109]
A lesão inalatória por si só mostrou estar associada à
disfunção pulmonar por pelo menos 6 meses após a
lesão.[109]
As complicações pulmonares em pacientes queimados podem surgir
de lesões diretas no trato respiratório por inalação de ar aquecido e
produtos químicos liberados pela combustão, e também fatores
iatrogênicos, como sobrecarga de fluidos durante a ressuscitação e
danos pulmonares por ventilação mecânica.
Inflamação das vias aéreas e pulmonar também pode resultar apenas da
inalação de fumaça. Um estudo de autópsia por Zikriae outros., em 1972
mostrou que 70% de todas as vítimas de queimaduras que morreram
dentro de 12 horas após a lesão apresentavam lesão inalatória que
poderia estar ligada aos produtos tóxicos da combustão.[110]
Um estudo de Herndone outros., em 1985, usando um modelo
experimental de ovelha de lesão por inalação de fumaça,
mostrou que o edema pulmonar que ocorreu após a inalação de
fumaça foi resultado de um aumento na permeabilidade
microvascular e levantou a hipótese de que isso pode ser
secundário à degradação de neutrófilos.[111]A imunossupressão
global que acompanha as queimaduras aumenta o risco de
desenvolver infecções do trato respiratório.[112]
O próprio tratamento de queimaduras pode contribuir para o
desenvolvimento de lesão pulmonar. Mooree outros., observaram que,
embora a ressuscitação volêmica e as transfusões de sangue prevenissem
a insuficiência renal aguda em pacientes com trauma, esses pacientes
evoluíram para complicações pulmonares.[113]Pruitte outros., levantaram a
hipótese de que a insuficiência pulmonar em pacientes queimados era
decorrente de um complexo mecanismo de edema intersticial levando a
lesão das células epiteliais alveolares (tipo 2) e constrição da circulação
pulmonar secundária a substâncias vasoativas.[114]
Achauere outros., propuseram uma série de medidas para prevenir o
edema pulmonar, incluindo o uso de cunha de artéria pulmonar e
monitorização da pressão venosa central e também a suplementação
de cristaloides com albumina para reduzir a quantidade de fluido
necessária.[115]Isto foi apoiado por estudos em animais por Holleman
e outros., que descobriu que os animais que receberam apenas
cristaloides após a lesão por escaldadura tinham um maior teor de
água em seus pulmões e recomendaram a adição de coloides ao
fluido de ressuscitação.[116]A visão sobre o uso de colóides, no
entanto, mudou nos últimos 40 anos. Moncrief, do Exército de
Pesquisa Cirúrgica dos EUA, levantou a hipótese de que
Queimaduras e Traumas • Outubro de 2014 • Vol 2 • Edição 4
o uso de colóide não foi benéfico nas primeiras 24 horas
devido à permeabilidade capilar alterada.[117]
Além da superhidratação, Mooree outros.,[113]também
reconheceram que a lesão pulmonar inalatória pode ser
exacerbada pela traqueostomia e ventilação mecânica em alta
tensão de oxigênio. Tradicionalmente, a ventilação mecânica é
conseguida usando volumes correntes de 10-15 ml por
quilograma de peso corporal, que é maior do que em indivíduos
normais em repouso (7-8 ml por quilograma)[118], o que pode
levar a uma distensão excessiva do pulmão, levando à ruptura
do epitélio e endotélio pulmonar e à liberação de mediadores
inflamatórios.[119.120]O uso de volumes correntes (VT) mais baixos
durante a ventilação de pacientes com lesão pulmonar aguda e
síndrome do desconforto respiratório agudo foi demonstrado
por um estudo de referência da Acute Respiratory Distress
Syndrome Network em 2000 para reduzir a mortalidade em 22%
e aumentar o número de ventiladores -dias livres. Há evidências
também de que a ventilação com baixo VT protege contra
complicações pulmonares em pacientes sem síndrome do
desconforto respiratório agudo.[121]A maioria dos centros de
queimados agora adota essa abordagem de TV baixa para
reduzir as lesões induzidas pelo ventilador.[122]
Futuro
Nos últimos 50 anos houve uma tremenda melhoria no avanço
do tratamento de queimaduras com uma redução significativa
na mortalidade que pode ser atribuída aos desenvolvimentos na
excisão precoce da queimadura, ressuscitação hídrica precoce,
controle de infecção e nutrição. Ainda há muitas áreas no
cuidado de queimados para explorar e melhorar e aqui
destacamos alguns dos desenvolvimentos interessantes no
campo do cuidado de queimados.
Cobertura de feridas com terapia celular
Os queratinócitos humanos podem ser cultivados e atualmente estão sendo
usados como adjuvante na cicatrização de feridas de queimaduras.[123.124]
Células-tronco demonstraram acelerar a cicatrização de queimaduras em
modelos animais[125]pode vir a revolucionar o tratamento de queimaduras.
Os primeiros estudos com scaffold 'bioimpresso' incorporando células-
tronco derivadas do mesênquima derivadas da medula óssea e células-
tronco derivadas do líquido amniótico mostraram resultados promissores
em um modelo de cicatrização de feridas, mas estes foram atribuídos aos
fatores de crescimento secretados pelas células-tronco que não se
incorporaram ao o tecido cicatrizante.[126]Este conceito, no entanto, talvez
possa ajudar a dissipar os temores em relação ao uso de células
pluripotentes e ao potencial de transformação maligna. Outro
desenvolvimento empolgante no campo das células-tronco na cicatrização
de feridas é o conceito de cicatrização sem cicatrizes, como foi
demonstrado no início da vida fetal.
176
 Lee,e outros.: História das queimaduras: passado, presente e futuro
Atualmente, pesquisas estão em andamento para desvendar os
mecanismos moleculares subjacentes a esse processo, com a esperança
de que isso possa ser traduzido na prática clínica.[127]
Intervenções farmacológicas e nutricionais
Avanços recentes nas intervenções farmacológicas incluem o uso
de estatinas, que demonstraram propriedades antiinflamatórias
ao lado de sua capacidade de diminuir as concentrações séricas
de lipídios. Eles demonstraram melhorar a sobrevivência em um
modelo animal de sepse por queimaduras[128]
e há algumas evidências de que esse benefício se traduz para os
pacientes.[129-131]
A administração sistêmica de eritropoietina (EPO) demonstrou
diminuir a evolução secundária de queimaduras experimentais
[132] e pode, portanto, ter um papel em pequenas queimaduras.
No entanto, deve-se notar que a EPO recombinante mostrou ser
ineficaz na prevenção da anemia que ocorre após uma grande
queimadura e não reduz a necessidade de transfusões de
sangue contínuas.[133]Esta resistência ao tratamento com EPO
pode ser devido à diminuição da eritropoiese e linfopoiese e
aumento da mielopoiese na medula óssea, como demonstrado
após lesão por queimadura em modelos animais.[134]
Terapia por ondas de choque
Houve promissores resultados clínicos iniciais sobre o uso da terapia
por ondas de choque (ESWT) para cicatrização de feridas de
queimaduras.[135,136]Estudos em animais demonstraram
amortecimento da resposta inflamatória com uma dose única de
LECO pós-queimadura[137]e expedição de cura com múltiplas doses
[138]bem como angiogénese e fluxo sanguíneo melhorados
juntamente com um aumento do número de leucócitos rolantes e
aderentes.[139]Um grande ensaio clínico de fase III para avaliar ainda
mais o uso dessa modalidade de tratamento em pacientes
queimados está em andamento.
Conclusão
Neste artigo destacamos os principais avanços na evolução do
atendimento ao paciente queimado nos últimos 3500 anos. O
avanço do cuidado de queimados tem sido intimamente
associado à nossa compreensão mais profunda de sua
fisiopatologia; agora entendemos o impacto que as queimaduras
têm nos múltiplos campos da ciência médica atual, ou seja, no
metabolismo e circulação, equilíbrio eletrolítico e nutrição,
imunologia e infecção, inflamação, função pulmonar e
cicatrização de feridas. O grande avanço no cuidado de
queimados neste século, especialmente nos últimos 50 anos, é
um exemplo típico do feedback positivo entre a pesquisa
aprofundada e a melhoria do atendimento clínico. Transformou-
se das tentativas limitadas de prevenir complicações
177
na primeira metade do século para o estado atual de terapia de
choque eficaz e intervenções cirúrgicas que levaram a um aumento
maciço na sobrevida das vítimas de queimaduras. Apesar disso,
muitos desafios ainda permanecem e o foco dos cuidados com
queimaduras no futuro será superar o problema das queimaduras
em idosos, queimaduras extensas, melhorar a qualidade de vidas
salvas, encurtando os tempos de cura e, portanto, o tempo de
internação e para melhorar a cicatrização. Espera-se que novas
tecnologias e avanços no tratamento de feridas alcancem a
cobertura da ferida com cicatrizes mínimas.
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Como citar este artigo:Lee KC, Joory K, Moiemen NS. História das queimaduras:
passado, presente e futuro. Queimadura Trauma 2014;2:169-80.
Fonte de Apoio:Nada,Conflito de interesses:Nenhum declarado.
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