Relato de Caso

Queimadura por soda custica

Caustic soda chemical burn
Sidney Zanasi Jr, Gerson Vilhena Pereira Filho, Alessandra Giammarusti Watase, Rafael Zacarias Batista,
Maurcio Orel, Edric Rabelo Brianezi, Luis Felipe Conti Teixeira

Resumo
No Brasil, estatsticas mostram que de 1 a 4% das queimaduras so provocadas por agentes qumicos, sendo a soda custica um dos principais
causadores deste tipo de queimadura. O presente trabalho traz um relato de caso no qual um paciente com queimaduras por soda custica foi atendido
no Centro Hospitalar de Santo Andr (SP). Foi submetido hidratao endovenosa, hidroterapia, analgesia, vacina antitetnica e curativo nas leses.
Segundo estatsticas americanas, 50% dos casos de queimaduras qumicas se associam a acidentes de trabalho, 30% esto relacionados a acidentes
domsticos e 20% so ocasionados por agresso. A diferena entre queimaduras qumicas e aquelas que resultam de outros mecanismos que
o processo lesivo ocasionado pela queimadura qumica persiste at que o efeito do agente seja neutralizado. Portanto, o tratamento em caso de
queimadura qumica tambm difere do administrado queimadura trmica. A medida clnica mais recomendada a hidroterapia devido a sua eficincia
em relao melhora no prognstico do paciente. Desbridamento de tecido necrtico, enxertia de pele ou retalhos so medidas utilizadas juntamente
com a hidroterapia, cada qual dependendo da severidade das leses.

Unitermos: Queimadura qumica; soda custica; hidroterapia.

Abstract
Brazilian statistics show that 1 to 4% of burns are caused by chemical substances. Caustic soda is one of the main substances causing this kind of burn.
The study presents a case report in which a man was burned by caustic soda. He was treated at the Centro Hospitalar de Santo Andr - SP and submitted
to hydration, analgesia, antitetanic vaccination and wound dressing. According to American statistics 50% of chemical burns are work-related accidents,
30% are associated to accidents at home and 20% are assaults. The difference between chemical burns and thermal burns is that the destructive
process occasioned by chemical burns continues until the effect of the cauterizing agent is neutralized. Therefore, the treatment of chemical burns is also
different from thermal burns. The most recommended clinical management is hydrotherapy due to its efficiency, which is related to a better prognosis
of the patient. The debridement of necrotic tissue, skin grafting and antibiotic prophylaxis are the applied management in addition to the hydrotherapy,
depending on the degree of the wound.

Keywords: Chemical burn; sodium hidroxide; hydrotherapy.

Recebido: 23/11/2007
Revisado: 23/01/2008
Aprovado: 31/01/2008

Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo Andr, (SP) Brasil
Endereo para correspondncia: Sidney Zanasi Jnior, Avenida Lauro Gomes, 2000, CEP 09060-870 Santo Andr (SP). Tel: (11) 4993-5400. E-mail:
sidneyzanasijunior@ig.com.br

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Introduo
As queimaduras qumicas causadas por soda custica so pouco
freqentes, porm existem peculiaridades em seu tratamento que devem
ser consideradas. A maior parte dos protocolos de tratamento para quei-
maduras so baseadas nas queimaduras trmicas. No entanto, existem
diferenas entre queimaduras trmicas e por lcalis. Estatsticas ameri-
canas demonstram que dos 60 mil pacientes que procuram atendimento
mdico por queimadura, 4 a 5% so por queimaduras qumicas, sendo
25% provocadas por agentes alcalinos. Segundo estatsticas brasileiras,
as queimaduras qumicas correspondem de 1 a 4% das queimaduras de
vrias etiologias, com aproximadamente 36% de letalidade.
O presente estudo tem como objetivo relatar um caso clnico e
revisar a literatura sobre queimaduras qumicas causadas por lcalis.
Relato de caso
W.O.P., masculino, 43 anos, branco, vtima de agresso por soda
custica lquida. Deu entrada no Pronto Socorro do Centro Hospitalar
do Municpio de Santo Andr, SP, referindo dor intensa nos locais das
queimaduras. Ao exame, o paciente apresentava queimaduras de segundo
e terceiro graus em hemiface direita, regio cervical direita, tero supe-
rior de ambos os hemitrax e membro superior direito, totalizando cerca
de 18% de superfcie corprea queimada (Figura 1). Negava tratamento
prvio das leses at a sua chegada ao hospital, com aproximadamente
30 minutos de intervalo. O paciente foi atendido inicialmente conforme
a sistematizao sugerida pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS),
sem apresentar leses que o colocassem em risco imediato de vida. Aps
o atendimento inicial, foi submetido hidratao intravenosa, analge-
sia, vacina antitetnica, hidroterapia por 30 minutos sob gua corrente
e curativo oclusivo com sulfadiazina de prata. Evoluiu sem alteraes
hidroeletrolticas, porm com piora das leses tanto em profundidade
como em extenso.
A B
Figura 1 - Queimadura aps 12 horas da chegada no Pronto Socorro;
A) Viso frontal. B) Viso antero-lateral.
Zanasi Jr S, Pereira Filho GV, Watase AG, Batista RZ, Orel M, Brianezi ER, Teixeira LFC
Com 72 horas de evoluo, iniciaram-se sucessivos desbrida-
mentos tangenciais dos tecidos desvitalizados e curativos com desbri-
dantes qumicos, visando o preparo do leito receptor para enxertia de
pele (Figura 2). Aps um perodo de seis dias, foi realizada enxertia
de pele parcial e total, conforme a regio acometida.
No houve complicaes no ato cirrgico e no ps-operatrio
imediato. O paciente recebeu alta hospitalar no vigsimo-sexto dia de
internao, com evoluo satisfatria das leses.
Como tratamento complementar foram utilizadas malhas com-
pressivas nas reas queimadas, na tentativa de diminuir seqelas cica-
triciais. Apesar disso, o paciente evoluiu com cicatrizao patolgica
em algumas reas como por exemplo, na cavidade oral. Nas Figuras 3
e 4 podemos observar o resultado aps um ano do tratamento inicial.
Depois desse perodo, o paciente abandonou o acompanhamento, no
tendo ento, a oportunidade de ser operado para corrigir as seqelas.
Discusso
Os lcalis formam a segunda categoria mais freqente a gerar quei-
maduras qumicas, sendo o hidrxido de sdio (soda custica) o agente
etiolgico mais freqente desse grupo. Segundo dados norte-americanos,
acidentes de trabalho correspondem a 50% dos casos de queimados por
agentes qumicos, seguido de acidentes domsticos com 30% e agresso
com 20% dos casos.
As queimaduras por lcalis penetram mais profundamente na pele
quando comparadas com queimaduras trmicas ou por cidos. O me-
canismo de leso tissular pelos lcalis compreende trs fatores: (1) desi-
dratao celular intensa, (2) saponificao da gordura (que gera a perda
do isolamento trmico do corpo), (3) inativao das protenas enzim-
ticas que, paralelamente, formam ligaes com o lcali, originando os
proteinatos em uma reao exotrmica, o que agrava ainda mais a leso
inicial. Esses proteinatos so solveis, permitindo sucessivas transfe-
rncias do on OH, acometendo grande extenso de leso tecidual.
A B
Figura 2 - Aps excises tangenciais, seis dias aps o trauma: A)
Viso frontal; B) Viso ntero-lateral.
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Figura 3 - Resultado aps aproximadamente um ano da enxertia de pele: A) Viso frontal; B) Viso ntero-lateral. Nota-se brida em regio
cervical lateral direita.
Figura 4 - Viso frontal com abertura oral aps aproximadamente um
ano da enxertia de pele. Nota-se seqela de comissura bucal direita.
Estes ons geram novas reaes qumicas, penetrando mais profunda-
mente nos tecidos e limitando seu contato com diluentes, como a gua,
por exemplo. A seguir, h decrscimo do contedo de colgeno dos
tecidos e saponificao dos lipdes da membrana celular, caracterizando
processo de necrose liquefativa.
gerado um pH lcali no meio tecidual, favorecendo a infeco
bacteriana secundria. Devido a este fato, nosso paciente teve progres-
so das leses, necessitando de sucessivos desbridamentos, porm sem
infeco aparente.
O lcali, devido a sua grande capacidade de penetrao, tende
cronicidade da leso pela dificuldade de eliminao do agente, sendo
comum a necessidade de vrios desbridamentos tangenciais at se al-
canar um tecido vivel. A queimadura induzida pelos lcalis pode ge-
rar perda total da espessura da pele, geralmente destruindo seus anexos
e tornando o tecido enegrecido em um curto perodo de tempo, confor-
me observado em nosso paciente j na admisso no pronto socorro.
Diferentemente das queimaduras por outros agentes, cuja leso
tissular se estabiliza mais precocemente, a destruio celular pelos l-
calis continua at que estes sejam removidos ou diludos. Em geral, a
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severidade da leso celular proporcional concentrao da substn-
cia, durao da exposio, rea do organismo afetada e extenso
da penetrao do lcali.
Sabendo-se o percentual da concentrao ou do pH da substncia
alcalina, pode ser estimado o grau da dor e da profundidade da leso.
Substncia alcalina com mais de 1% de concentrao ou pH maior que
11,5 acarreta em leses irreversveis. Concentraes entre 25 e 50% de
soda custica resultam em irritao na pele em trs minutos. Em con-
trapartida, a mesma soluo a 4% causa uma irritao subjetiva somente
aps horas. Logo, exposio a baixas concentraes de soda custica
leva a uma leso mais severa, devido a uma sintomatologia quase que
imperceptvel aps o contato imediato.
Aps o tratamento inicial, a medida clnica que apresenta me-
lhores resultados finais em relao ao prognstico do paciente a hi-
droterapia. Estudos evidenciam que a lavagem com gua um fator
determinante para minimizar o grau da leso, sobretudo dentro do
perodo de uma hora aps a exposio ao lcali4.
O tratamento principal para queimaduras por lcalis, aps o aten-
dimento inicial e suporte clnico, a associao de hidroterapia exaus-
tiva com desbridamento dos tecidos necrticos e enxertias de pele ou
retalhos. Persistem ainda controvrsias sobre o tempo ideal do incio
do tratamento cirrgico.
Outro assunto a ser abordado consiste no uso de agentes neutrali-
zadores qumicos. Davidson5 constatou, experimentalmente em ces, que
estes sobreviviam mais quando tratados com hidroterapia do que com
agentes neutralizadores, uma vez que esses agentes ocasionam maiores re-
aes exotrmicas, lesando ainda mais os tecidos. Na hidroterapia, tambm
pode ocorrer reao exotrmica, porm esta minimizada atenuando-se o
calor com o uso de grande volume de gua. Em uma srie de 273 pacientes,
nos quais foi administrada lavagem com gua sob chuveiro, o pH cutneo
praticamente normalizou aps uma hora de irrigao. O uso imediato da
hidroterapia diminui o tempo de hospitalizao, o tempo para a realizao
de enxertia de pele e o nmero de casos que necessitam de cirurgia6.

Aps a retirada das vestes do paciente e de todas as partculas sli-
das visveis, as leses devem ser irrigadas de seis horas a seis dias, com
gua corrente em baixa presso, temperatura agradvel ao paciente e
com descansos de 15 minutos por hora. Deve-se tomar especial aten-
o para evitar a hipotermia, uma vez que o lcali quebra a barreira
trmica ao destruir as camadas lipdicas. O agravante est no fato da
hipotermia ser uma das causas determinantes para a piora clnica do
paciente. O uso da lavagem pr-hospitalar, no mesmo local do acidente,
tem demonstrado diminuio na incidncia de queimaduras de terceiro
grau, acarretando menor morbidade. A hidroterapia deve ser realizada
mesmo que o paciente procure ajuda tardiamente.
A queimadura por lcali pode determinar alcalose metablica,
insuficincia respiratria e insuficincia renal. A hidratao do pa-
ciente deve ser calculada conforme a superfcie corprea afetada,
utilizando-se das frmulas habituais e dos parmetros hemodin-
Referncias
1. Lorette JJ Jr, Wilkinson JA. Alkaline chemical burn to the face requiring
full-thickness skin grafting. Ann Emerg Med 1988;17(7):739-41.
2. Gomes DR, Serra MC, Macieira Jr L. Condutas atuais em queimaduras. Rio
de Janeiro: Revinter; 2001. p. 117-22.
3. Lewis GK. Chemical burns. Am J Surg 1959;98(6):928-37.
Zanasi Jr S, Pereira Filho GV, Watase AG, Batista RZ, Orel M, Brianezi ER, Teixeira LFC
micos do paciente. Enquanto as queimaduras por cidos tendem a
causar leses mais superficiais na pele, exigindo menor correo
volmica, nas queimaduras por lcalis ocorre o inverso. Aps a re-
moo do produto qumico, a pele lesada deve ser protegida contra
o risco de infeco, j com os tecidos inviveis desbridados e o ace-
tato de mafenide aplicado topicamente. Alm de ser bacteriosttico,
este forma com os resduos de soda custica, acetato de sdio e ra-
dicais de mafenide, que so incuos para os tecidos. A sulfadiazina
de prata tambm pode ser usada.
Antiobioticoprofilaxia sistmica desnecessria e deletria devido
seleo de flora bacteriana com cepas resistentes.
A literatura sugere o desbridamento tangencial precoce dos te-
cidos necrticos ou afetados pelos custicos, com posterior enxertia
cutnea ou retalhos a depender da rea afetada, para obteno de me-
lhores resultados.
4. Gruber RP, Laub DR, Vistnes LM. The effect of hydrotherapy on the clinical
course and pH of experimental cutaneous chemical burns. Plast Reconstr
Surg 1975;55(2):200-4.
5. Davidson EC. The treatment of acid and alkali burns: an experimental study.
Ann Surg 1927;85(4):481-9.
6. Bromberg BE, Song IC, Walden RH. Hydrotherapy of chemical burns. Plast
Reconstr Surg 1965;35:85-95.
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