Infarto Agudo do Miocrdio

Prof. Lo Sobrinho
19/05/10

Transcrita por: Gabriella, Hudson, Isabelle, Helen

Organizada por: Helen Mayara

Hoje, ns iremos falar do feijo com arroz do nosso dia-a-dia, em qualquer local que
vocs forem trabalhar, do interior do estado a fora do pas, vocs iro precisar saber isso para
poder conduzir o paciente.
Caso Clnico:
Paciente, 56 anos, atendido no Pronto-Socorro com queixa de desconforto torcico,
discreta sensao de presso retroesternal que o acordou do sono h cerca de trs horas.
Anteriormente estava bem. Tem histria de dislipidemia e de tabagismo (um mao por dia) por
40 anos.
Exame fsico: paciente apresentando diaforese (sudorese) intensa, frequncia cardaca
de 55 bpm, presso arterial de 163 x 102 mmHg, frequncia respiratria de 22 ipm, com
saturao de O2 de 96% ao ar ambiente. Aparelho respiratrio livre, sem alteraes. No aparelho
cardiovascular, ele estava com B4; quando vocs estiverem no rodzio de cardiologia, vocs vo
ver muito B4 comigo na enfermaria.
O provvel diagnstico deste paciente um infarto agudo do miocrdio (IAM). Quando a
gente fala de dor torcica, ns temos um leque de possibilidades muito grande: posso ter uma
dor torcica por compresso de linfonodos (linfoma), posso ter uma dor torcica por dor referida,
que, na verdade pneumonia com um derrame pleural, posso ter dor torcica por
tromboembolismo pulmonar, com aneurisma de aorta, e vrias outras possibilidades, e ns
temos que saber.
O que ns vamos estudar hoje uma abordagem geral de avaliao laboratorial de IAM
e seus diagnsticos diferenciais. O que eu tenho que entender na condio de infarto so duas
coisas: a conduta imediata de tirar o paciente do risco de morte, ou pelo menos diminuir esse
risco, e a parte de continuidade do doente.
O que vocs sabem de diagnstico de IAM?
Sudorese: muito importante. O paciente que chega com sudorese, eu tenho, de cara,
duas possibilidades: IAM e hipogligemia. O paciente chega com sudorese profusa, palidez, a
hipoglicemia cruel para fazer isso. E ainda tenho o TEP (tromboembolismo pulmonar), que no
leva a tanta sudorese quanto hipoglicemia.
O que vocs sabem mais de IAM? E como exame complementar?
 Eletrocardiograma (ECG) com supra desnivelamento. O que a mdia mostra uma
coisa completamente diferente da realidade, passou uma vez no Fantstico que um homem foi
ao pronto-socorro, fez o primeiro atendimento de urgncia, saiu e morreu. E o reprter disse que
o homem tinha morrido porque no tinham feito o ECG, assim no tinham feito o diagnstico de
IAM. A conduta do mdico foi errada porque ele no podia ser liberado, mas o ECG s mostra
50% dos IAM, isso a gente precisa saber. Ento, 50% dos IAM no tm alteraes
eletrocardiogrficas, que so os IAM sem supradesnivelamento. Ento eu tenho IAM com supra
e sem supra de ST. No 5 ano, vocs vo ver comigo que a conduta inicial igual, mas logo
depois ela comea a ter diferenciao.
Enzimas. Agora vamos discutir as enzimas.
Obs.: A estreptoquinase uma teraputica, uma enzima que se usa para fazer lise de trombo.
uma teraputica que se usa quando o paciente tem at 3 horas de IAM, no mximo 4, ela vai
romper aquele trombo que est l
O que vocs sabem de enzimas cardacas?
CK-MB (Banda Miocrdica da Creatinofosfoquinase). A creatinofosfoquinase uma
enzima que est presente em vrios tecidos: cerebral, muscular, cardaco. E a
creatinofosfoquinase tem as subdivises: creatinofosfoquinase do crebro, da musculatura, do
corao. Ento, a CK-MB a banda miocrdica da creatinofosfoquinase, uma enzima que tem
predominncia no tecido da musculatura cardaca. S que hoje temos coisas mais especficas.
Isso coisa de tempo atrs, mas que tem validade, que viu-se que pacientes que tem IAM
tinham morte celular e como a musculatura cardaca tem essa enzima, a gente consegue, do
ponto de vista de anlise laboratorial, dosar a creatinofosfoquinase como um todo, mas dentro
daquela voc tem uma substncia que voc consegue fazer uma especificao daquela
originada do corao, ainda uma padro, mas hoje eu tenho uma coisa que se sobrepe a ela,
que o tempo. Eu tenho que ter subsdios suficientes para elucidar o diagnstico de IAM.

Troponina. A troponina extremamente especfica do corao, eu tenho dois tipos, uma

que originada do rim e outra do corao, a troponina T e a troponina I, hoje se mede a
troponina total. A vantagem da troponina o tempo, porque ela consegue o seu pico nas trs
primeiras horas.
Mioglobina. No momento em que eu tenho lise de musculatura vou ter mioglobina
elevada, a vantagem que ela se eleva na primeira hora, a desvantagem que ela
inespecfica, pode haver outras condies que levem ao seu aumento. A mioglobina tem alto
valor preditivo negativo, porque se eu tenho um paciente com suspeita de IAM e h mais de uma
hora e a mioglobina d negativa, eu concluo que esse paciente no infartou. Ento conclumos
que: se ela der positiva eu vou ter subsdios para somar que um IAM, mas se d negativa eu
descarto a possibilidade de IAM.
Primeira Conduta no Atendimento
A primeira conduta no atendimento a um paciente com IAM o antiagregante
plaquetrio, eu fao o cido-acetil-saliclico (AAS). Eu posso ter uma placa ateromatosa e vou
formando mais plaquetas em cima dela, a comea a diminuir o fluxo e o paciente tem o que a
gente chama de angina instvel, quando as ltimas plaquetas vo chegando, elas fazem a
ocluso. Quando usamos o AAS impedimos que outras plaquetas cheguem aqui e faam a
ocluso, com essa conduta eu diminuo a morbi-mortalidade em torno 45%.
Ento primeiro atendimento em IAM se chama antiagregante plaquetrio, existem dois
que so muito usados atualmente, o AAS e o Clopidogrel. O Clopidogrel uma droga
espetacular e tem uma diferena em relao ao AAS, o AAS inibe a formao do tromboxano A2
como agregante plaquetrio, s que de forma irreversvel, j o clopidogrel atua inibindo a
liberao de ADP pelas plaquetas (que tem ao de agregar plaquetas), s que ele s faz isso
enquanto est ali, quando voc tira, a plaqueta volta ao normal.
Hoje, pelas novas diretrizes, faz-se uso das duas drogas associadas, o AAS mais o
clopidogrel.
Vocs atendem um paciente com suspeita de IAM, a vocs vo e administram o AAS e
o Clopidogrel. O diagnstico confirmado, os exames mostram vrias artrias ocludas e esse
paciente vai para a revascularizao, apresentando sangramento ps cirurgia
(revascularizao). A contagem de plaquetas dele est normal, deu 227.000. Qual a teraputica
pra ele parar de sangrar?
Eu vou dar plaqueta pra esse indivduo, porque ele est sangrando.
E por que no d plasma?
Resposta: Porque a plaqueta foi inibida de forma irreversvel. A plaqueta quando voc
usa o AAS inibida de forma irreversvel, se ela inibida de forma irreversvel e o paciente vai
pra um ato cirrgico, o que eu devo dar pra esse indivduo plaqueta, porque a plaqueta dela
no funciona.

Objetivos
Qual o objetivo pra entender e saber os critrios diagnsticos de IAM?
- Saber quais os pacientes que podem receber trombolticos ou outras terapias que
possam diminuir a mortalidade, ou seja, diminuir mortalidade no primeiro atendimento, por
exemplo com o uso de AAS.
O paciente infartou, eu usei um inibidor do tromboxano A2 pela via da ciclooxigenase de
forma irreversvel, ele vai pra revascularizao e corre risco de sangramento. O que eu tenho
que fazer? Plaqueta pra o paciente. Temos que trabalhar laboratrio dessa forma, compreender
a estratificao de risco ps-infarto e as estratgias de preveno secundria.
- Suspeita de infarto, as consideraes so baseadas em bases clnicas e nos achados
do ECG, sabendo que 50% dos pacientes com IAM no apresentam supradesnivelamento.
 - Decidir se o paciente tem indicao ou contra-indicao de trombolticos. Indivduos
com distrbio hemorrgico tem contra-indicao absoluta de fazer tromboltico.
Quando o paciente chega com IAM (chegou com 2h de infarto), qual a minha conduta
na propedutica laboratorial, pensando que tenho a probabilidade de usar tromboltico nesse
indivduo?
Hemograma, contagem de plaquetas, TAP e TTPA, pelo menos; porque eu posso ter um
distrbio hemorrgico de hemostasia primria, posso ter um distrbio hemorrgico tipo
coagulopatia e posso ter um distrbio hemorrgico por trombofilias, pela deficincia da minha
produo de anticoagulantes.
Eu tive um paciente que infartou com 24 anos, ele tinha deficincia de antitrombina, o
irmo dele fez um AVC com 30 anos, deficincia de antitrombina.
O que eu devo abordar quando o paciente chega?
Se vocs olharem, isso persegue nossa vida. Pra gente ter uma noo de infarto, a
gente tem que saber o que fazer:
- Decidir se o paciente tem indicao ou contra-indicao de trombolticos, atravs da
minha propedutica laboratorial;
- Excluir outros diagnsticos que possam parecer com IAM, mas que no se
beneficiariam ou poderiam piorar com anticoagulao ou tromblise: pericardite aguda,
disseco de aorta, coagulopatias e assim por diante.
Ento quando a gente fala em Infarto agudo ou Sndrome coronariana aguda, a gente
est falando na verdade de uma isquemia aguda variando de angina instvel a infarto agudo,
usualmente precipitado por formao de trombo em artria coronria por placa ateromatosa.
Depois da sndrome eu venho pra o infarto que a morte do tecido miocrdico devido ao
fluxo sanguneo inadequado, por isso o AAS to importante e aqui eu tenho, voc v que so
duas coisas diferentes, o infarto agudo com supradesnivelamento de ST.
Eu s quero que vocs se sintam estimulados e entendam que podem pegar um
paciente infartado no avio, por exemplo. Eu estava indo pra UFAL e parei num posto de
combustvel, na hora que eu estava abastecendo um cara comeou a infartar num outro carro,
ele me chamou porque ele viu a bata no meu carro, a eu peguei o meu carro...

Obs: Paciente que infarta usa AAS para o resto da vida, como profilaxia.
Critrios diagnsticos:
1- Dor ou desconforto torcico prolongada (angina pectoris descrita como
peso, em aperto ou em esmagamento, localizao na regio esternal ou
no epigstrio, algumas vezes com irradiao para o brao, mandbula ou
pescoo. Em contraste com a dor na angina estvel, ela persiste por mais
de 30 minutos e no cede com o repouso.)
2- Alteraes no ECG compatveis com isquemia de IAM
 3- Enzimas cardacas elevadas
Critrios das alteraes enzimticas no IAM
Enzima Elevao Inicial Pico (H) Normalizao(dias)
Mioglobina 1-4 6-7 24h
Troponina T 3-12 6-7 5-14

Troponina I 3-12 12-48 5-10

CKMB 3-12 10-24 2-3
CPK 4-8 24 3-4
DHL 24 72 ----
AST 24 48 ----

Padro ouro: Troponina T ou I, a mais especfica da musculatura cardaca troponina I e

a CKMB.
Paciente no interior, nicos exames laboratriais que se tem acesso : DHL e AST. Est
com clnica de IAM, eu peo as enzimas DHL e AST, aps 4 horas e elas esto normais. Qual a
conduta?
Tratar o paciente como IAM e acompanhar a evoluo das enzimas (DHL e AST) de 6
em 6 horas ou de 8 em 8 horas, at 24 horas (para dar o diagnstico o mais precoce possvel) e
v se haver elevao dessas enzimas dando o diagnstico laboratorial.
OBS: O tempo de elevao das enzimas depende da extenso da leso. Quanto maior a
extenso da leso do IAM maior a elevao das enzimas, em menor tempo.

Material complementar!!!!!!!!!!!!!

IAM COM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST (IAMCS)

1. Definies
O infarto agudo do miocrdio com supradesnvel do segmento ST definido como
desconforto torcico tpico (associado ou no a dor irradiada para membros
superiores, regio cervical, mandbula e dorso), com durao de pelo menos 20
minutos associado :
a) Elevao do segmento ST nova ou presumivelmente nova (ponto J do ECG),
em 2 derivaes contguas, com pelo menos 0,2mV nas derivaes frontais (V1-
V6) ou 0,1mV nas derivaes perifricas (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF); ou
bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo, ou presumidamente novo.
b) Elevao dos biomarcadores de necrose miocrdica acima dos valores de
referncia. (troponina T e I, CPK e CKMB).
2. Manuseio do paciente
O paciente com suspeita de IAM deve ser avaliado o mais rapidamente possvel.
O primeiro ECG deve ser feito dentro dos primeiros 10 minutos, e deve conter as
derivaes precordiais direitas (V3R e V4R), V7 e V8 quando houver
supradesnvel de parede inferior. As condutas iniciais abaixo listadas devem ser
sempre executadas na suspeita de IAMCS.

2.1. Condutas iniciais

O paciente com suspeita de IAM deve ser monitorizado na derivao com maior
supradesnvel do segmento ST, ter um bom acesso venoso e receber
imediatamente:
a) Aspirina VO - 200 mg macerado.
b) Clopidogrel 75mg deve ser usado, em substituio ao AAS, em todos os
pacientes que tenham alergia ao mesmo ou histria de sangramento gastro-
intestinal. Nos pacientes submetidos a tromblise qumica, associar clopidogrel
durante a internao. Naqueles pacientes submetidos angioplastia com stent
convencional, deve usar clopidogrel por 30 dias, se for stent farmacolgico por 1
ano. A dose inicial de 300mg, seguida de 75mg/dia. Se o paciente tiver 75 anos
ou mais, iniciar somente com um comprimido VO. Lembrar que o clopidogrel no
deve ser administrado em casos de sangramento ativo ou ditese hemorrgica.
Exames laboratoriais: Perfil 70 no caso de admisses, acrescido de CK-MB,
troponina (tempo mnimo para troponina a partir do incio do supradesnvel de 6
horas), colesterol total + fraes. Em novos episdios, rever necessidade de dosar
eletrlitos, glicemia, creatinina, hemograma, coagulograma. Avaliar necessidade
de repetir RX de trax.,. Caso haja suspeita de disseco aguda da aorta, RX de
trax e ecocardiograma (preferencialmente transesofgico) devem ser
providenciados de forma emergencial, antes de qualquer outra terapia.

2.2. Recanalizao coronria

I Critrios Clnicos
Nos pacientes acordados, dor ou desconforto precordial, com durao mnima de
20 minutos e mxima de 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual,
ressalvando-se que os maiores benefcios so demonstrados nas primeiras 6
horas de dor. Nos pacientes com evoluo entre 12 e 24 h e dor persistente
podem receber terapias de recanalizao, especialmente se no apresentarem
padro QS ao ECG.
Obs.: a presena de dor no obrigatria para a indicao de teraputicas de
recanalizao. Lembrar que a maioria dos pacientes em UTI encontram-se em
ventilao mecnica e sedao.

II Critrios eletrocardiogrficos:
a) Elevao do segmento ST 1 mm em pelo menos duas derivaes da mesma
parede e/ou,
b) BRE novo ou supostamente novo

III Terapias
IIIa.Fibrinolticos:
Antes do uso de fibrinolticos, deve-se sempre checar as contraindicaes
absolutas e relativas para o seu uso.

Contra-indicaes

Absolutas - No fazer fibrinolticos se um destes estiver presente:

1. Doena terminal.
2. Neoplasia do sistema nervoso central
3. Histria prvia de coagulopatia hemorrgica.
4. Acidente vascular cerebral (AVC) hemorrgico em qualquer tempo, ou AVC
isqumico nos ltimos 3 meses.
5. Trauma fechado de crnio ou de face h menos de 3 meses
6. Cirurgia de grande porte a menos de 1 ms.
7. Sangramento interno ativo (exceto menstruao).
8. Disseco aguda da aorta.

Relativas:
1. Gravidez ou <1 ms ps-parto.
2. Puno de vaso no compressvel.
3. Hipertenso arterial (180/110 mm Hg) no responsiva s medidas
teraputicas habituais.
4. Uso de anticoagulante oral.
5. Ressuscitao prolongada e potencialmente traumtica.
6. Doena heptica avanada.
7. Endocardite infecciosa.
8. lcera pptica ativa.
9. AVCi h mais de 3 meses ou outras afeces cerebrais.
10. Para estreptoquinase: exposio prvia (principalmente entre 5 dias e 2 anos)
ou reao alrgica.

Modo de utilizao dos fibrinolticos

Medidas iniciais:
1. Fazer ECG de 12 derivaes antes da infuso.
2. Obter acesso venoso dos membros superiores (puno ou disseco
cuidadosa).
3. Amostras sanguneas e RX de trax.

Estreptoquinase
Dose total 1.500.000 U IV, diluda em 100 ml de SF 0,9%, em 60 minutos. Se
surgirem efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso
temporariamente.

rtPA (Actilyse )
Iniciar bolus endovenoso de 15mg, independente do peso, seguido de uma
infuso contnua IV de 0,75 mg/Kg em 30 min (dose mxima=50mg), seguido da
infuso IV de 0,5 mg/Kg em 60 minutos (dose mxima= 35 mg).
Associar heparina no fracionada (HNF) ou enoxaparina.

Tenecteplase (Metalyse )
O TNK utilizado em nico bolus, nas doses de 30 mg (peso <60 kg), 35 mg
(peso 60<70 kg), 40 mg (peso 70<80 kg), 45 mg (peso 80<90 kg) ou 50 mg (peso
>90 kg). Associar HNF ou enoxaparina.

IIIb. Interveno percutnea coronria (ICP) primria

A ICP o procedimento de escolha na recanalizao coronria. Considerando os
pacientes da UTI, onde normalmente h contra-indicaes ao uso de fibrinolticos,
o paciente com IAM deve ser preferencialmente submetido a ICP primria, com ou
sem stent, com tempo alvo de at 90 minutos aps o incio dos sintomas
(considerando que o mesmo j esteja internado) ou da chegada ao hospital. O
tempo mximo pode ser estendido at 12 horas, porm com grande possibilidade
de seqela. Se a angioplastia for demorar mais que 90min, deve-se optar pelo
tromboltico, se no houver contra-indicao.
As seguintes situaes so consideradas mandatrias para angioplastia primria:
sinais/sintomas de disfuno ventricular esquerda (principalmente choque
cardiognico), contra-indicao a tratamento fibrinoltico, suspeita de disseco
aguda da aorta, bloqueio atrioventricular total.
OBS: caso seja previsto um tempo maior de 90 minutos para o incio da ICP
primria, deve-se iniciar a infuso do fibrinoltico, encaminhando-se o paciente
para a sala de hemodinmica assim que possvel.
Angioplastia de resgate
Pacientes que no apresentam sinais/sintomas de reperfuso em at 1 hora aps
o trmino da infuso do fibrinoltico.

SNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNVEL DO

SEGMENTO ST

1. Definies
A AI e o IAM sem supradesnvel do segmento ST (IAMSS) constituem a SCA sem
supradesnvel do segmento ST (SCASS), na qual ocorre um aumento significativo
do risco de IAMCS e morte. caracterizada pela presena de dor torcica ou
equivalente isqumico, alteraes do ECG e/ou elevao dos biomarcadores de
necrose miocrdica. Na AI tem-se biomarcadores normais ou discretamente
alterados. No IAMSS h elevao destes.
A nova definio de IAM prev a elevao seguida de queda, ou seja, uma curva
dos biomarcadores de necrose miocrdica associado a um dos seguintes fatores:
Sintomas de isquemia;
Desenvolvimento de onda Q patolgica ao ECG;
Alteraes isqumicas do ECG (infra ou supradesnvel do segmento ST);
Imagem evidenciando uma nova perda de miocrdio vivel ou nova alterao da
contratilidade regional.
Pode ocorrer SCASS com ausncia de dor. Alguns grupos so mais propensos:
idosos, mulheres, diabticos e pacientes com insuficincia cardaca. Nestes, a
manifestao clnica pode ser dispnia, desconforto inespecfico, entre outros. No
ps-operatrio, muitas vezes no h como avaliar a clnica do paciente. Assim,
deve-se levar em conta o risco cardiovascular no pr-operatrio e tambm
alteraes hemodinmicas durante o perodo perioperatrio.
Todo paciente com alto risco cardaco (avaliado ambulatorialmente no pr-
operatrio), que apresente instabilidade hemodinmica durante a cirurgia ou tenha
realizado cirurgia vascular dever ser submetido coleta de biomarcadores
cardacos (CPK, CKMB e troponina) e ECG na admisso e aps 8, 16 e 24h.
recomendado sempre comparar o ECG do pr-operatrio com os ECGs da UTI,
pois devem ser consideradas as novas alteraes do traado.

2. Diagnstico e avaliao de risco

O diagnstico da SCASS baseado nos dados clnicos, ECG e enzimas
cardacas.
O eletrocardiograma (ECG) fornece informaes sobre o diagnstico e prognstico
dos pacientes com dor torcica:
A presena de infradesnvel do segmento ST 0,5 mm ou inverso de onda T
simtrica 2 mm so altamente sugestivas de SCASS. Esta a forma mais
comum de IAM no ps-operatrio, sendo tambm mais freqente a ausncia de
desenvolvimento de onda Q.
Nos pacientes com infradesnvel do ST em parede anterior (V1-V4), deve-se
fazer derivaes posteriores (V7-V9) para excluir IAMCS dorsal.
O ECG deve ser refeito a qualquer momento que haja alterao clnica e
diariamente naqueles com SCA.

Dentre os biomarcadores de necrose miocrdica utilizamos:

CKMB: na UTI h disponibilidade da CKMB atividade, a qual pode elevar-se por

leso muscular. Considera-se que a relao CK-MB atividade/CPK total >5% e
menor que 20%, sugira origem miocrdica da CK MB atividade. Quando superior
a 20% da CPK, provvel que se tenha macro CK. A dosagem da CK MB massa,
que feita pelo mtodo de imunoensaio mais especfica para leses cardacas.
O pico ocorre em 24h, com normalizao em 48h. Assim pode ser usada para
diagnstico de re-infarto. Devem-se fazer dosagens de 8/8h at normalizao,
pois assim teremos o pico, que est relacionado com a extenso do IAM.
Simultaneamente deve ser dosada a troponina.
Troponina T ou I: eleva-se em 4-6h, porm pode iniciar em 8-12h. Persiste
elevada por 5 a 14 dias, sendo til para diagnstico tardio do IAM. Porm, no se
presta para diagnstico de re-infarto. Pode elevar-se na insuficincia renal,
principalmente a troponina T (15-53%) e menos a troponina I (10%). Tem papel
fundamental como fator prognstico, inclusive selecionando teraputicas para
pacientes com troponina positiva. Esses so considerados de alto risco, com
indicao, por exemplo, de uso de inibidor da glicoprotena GPIIbIIIa. Se for
positiva, no h indicao para dosagens seriadas, uma vez que permanece
elevada por at 14 dias. Podemos fazer uma nica repetio se houver dvida
diagnstica.
Os biomarcadores de necrose miocrdica, no determinam a causa da necrose.
Assim podem elevar-se em outras causas cardacas como taquiarritmias, embolia
pulmonar, trauma cardaco, insuficincia cardaca, miocardite e pericardite.
Tambm podem estar alterados em condies no cardacas: choque sepse,
queimaduras, doenas neurolgicas agudas, hipertenso pulmonar e insuficincia
renal. Nos paciente com SCASS essencial, para determinarmos a conduta,
realizar a estratificao precoce de risco. Existem alguns escores, baseados em
estudos especficos, como o TIMI, GRACE e PURSUIT que no vamos utilizar. A
estratificao ser feita com base na tabela 1. E a partir desta vamos definir o
tratamento especfico dependente do risco do paciente.
3 Exames adicionais
O ecocardiograma de repouso deve ser realizado em todos os pacientes com
SCA. Nele avalia-se a contratilidade global e segmentar, disfuno de msculo
papilar (insuficincia mitral). O achado de disfuno miocrdica muito
importante, pois sugere doena isqumica mais extensa. Nos pacientes com FE
<40% a realizao de cateterismo torna-se essencial.

4 Tratamento
Inicialmente abordaremos o tratamento especfico para o SCASS, abrangendo as
recomendaes para antiplaquetrios e anticoagulantes:

AAS- deve ser administrado para todos pacientes. A dose durante a internao
deve ser de 200mg e na alta reduz-se para 100mg.

Nos pacientes de alto risco, onde ser realizada cineangiocoronariografia,

adicionaremos inibidor GP IIbIIIA. A apresentao disponvel no Brasil o tirofiban
(dose 0,4mcg/Kg/min durante 30 minutos, reduzindo para 0,1mcg/kg/min). A dose
deve ser reduzida em 50% nos pacientes com clearance < 30ml/min. O frasco tem
12,5mg/50ml e deve ser diludo em 200mL de SF0,9%. O tirofiban deve ser
mantido at a realizao do cateterismo ou critrio do hemodinamicista, (com
intervalo mximo de 96 horas). Se feita angioplastia com colocao de stent,
mantem-se por mais 12h. Caso haja indicao de cirurgia ou tratamento clnico
pode ser suspenso aps o cateterismo.

Clopidogrel- naqueles pacientes submetidos cateterismo e angioplastia com

stent convencional, o clopidogrel deve ser iniciado logo aps o fim do
procedimento e mantido por um perodo mnimo de 1 ms e idealmente de 1 ano.
No caso de stent farmacolgico, sempre por 1 ano. Se surgir indicao de cirurgia,
o clopidogrel deve ser suspenso por 5 dias antes da operao. Se a cirurgia for de
urgncia, o paciente deve realizar o procedimento com reserva de plaquetas em
caso de sangramento. Se no houver disponibilidade de tirofiban, inicia-se o
clopidogrel juntamente com AAS e heparina, logo no inco do tratamento.

Todos os pacientes com SCASS devem receber enoxaparina 1mg/Kg a cada

12h. Nos pacientes com idade >70anos ou com insuficincia renal (clearence
estimando <30 mL/min) utiliza-se preferencialmente a HNF. Naqueles com
indicao cirrgica em 24h deve ser dada preferncia heparina HNF. Aps
cateterismo e angioplastia deve ser suspensa a heparina para retirada do
introdutor. Nos pacientes em tratamento conservador manter HNF por 48h e
enoxaparina por 8 dias ou at a alta hospitalar.
 Nos pacientes em que a estratgia conservadora foi adotada inicialmente
(AAS+clopidogrel+heparina), porm que evoluem com isquemia recorrente, pode
ser feita associao do inibidor GPIIbIIIa.

CONDUTAS ADJUVANTES
Devem ser implementadas para todos os pacientes, independente de terem sido
tratados de maneira tradicional, submetidos terapia fibrinoltica ou ICP
primria.

Medidas iniciais
- Repouso no leito.
- Monitorizao eletrocardiogrfica contnua.
- Oxmetro para avaliar a saturao.
- Oxignio nasal por at 3 horas, ou por tempo maior se o paciente apresentar
saturao persistentemente <90%.
-Nitrato sublingual, desde que no apresente hipotenso < 90 mmHg ou
frequncia cardaca <50 ou >100 bpm, no sentido de se afastar espasmo
coronrio. Deve ser evitado o uso de nitratos em pacientes que fizeram uso de
inibidores da fosfodiesterase (Viagra, Cialis ou Levitra), ou com forte suspeita
de infarto de ventrculo direito (observar se existe supradesnvel do segmento ST
em V3R e V4R). Nos infartos de VD, necessita-se repor volume, pelo risco de
baixo dbito. O nitrato causa venodilatao, piorando esta condio. Usa-se o
isordil 5mg SL, em at 2 doses para alvio da dor. Em seguida, inicia com
nitroglicerina venosa (Tridil) na dose de 5- 10microgramas/min, titulando a cada
5-10 minutos at alvio dos sintomas ou surgimento de efeitos colaterais.
-Analgesia adequada com morfina IV: pode-se usar soluo decimal (1 ampola
de 10mg, diluda em 9mL), fazendo bolus de 3mg, at melhora da dor.
- Sedao leve: diazepam, de 5 a 10 mg de 8/8 horas.
- Controle pressrico
- Exames (vide acima)

Outros medicamentos

Betabloqueadores
A reduo do consumo de oxignio atravs da diminuio da freqncia cardaca
deve ser um alvo em todos os pacientes com SCA comprovada. Pode ser utilizado
um agente de curta ao, em doses reduzidas, por via oral (como propranolol VO
20 mg 8/8 horas), com escalonamento progressivo. Pacientes em Killip Classe III
ou IV no devem receber em virtude de aumento de mortalidade.

Antagonista dos canais de clcio

Deve ser utilizado em pacientes que persistem com sintomas anginosos, mesmo
aps a introduo de nitrato e betabloqueador e nos pacientes que tm contra-
indicao absoluta ao uso do betabloqueador. Devem ser evitados em pacientes
com insuficincia cardaca.
Quando indicados, pode ser utilizado o diltiazem, VO, na dose de 60 mg de 8/8
horas. No caso de idosos ou na vigncia de hipotenso arterial, deve ser utilizada
a dose de 30 mg VO de 8/8 horas, nas primeiras 24 horas. No caso da utilizao
do verapamil, quando no se consegue controle da FC com diltiazem, a dose
indicada de 80mg VO 8/8h. A nifedipina no deve ser usada pelo fato de
predispor a aumento reflexo na freqncia cardaca, com aumento da mortalidade.
No h estudos sobre diidropiridnicos de longa durao.

Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) e bloqueadores

seletivos dos receptores AT1 da angiotensina II
Aps o IAM ocorre hiperatividade neuro-humoral, que pode gerar aumento
progressivo das cmaras cardacas, com piora gradativa da funo ventricular,
processo conhecido como remodelamento ventricular esquerdo. Assim os IECA e
os bloqueadores AT1 tem como principal funo prevenir o remodelamento
ventricular, reduzindo a incidncia de insuficincia cardaca.
Os IECA devem ser iniciados nas primeiras 24h aps IAM, to logo a presso
arterial esteja estabilizada. Inicialmente com doses baixas, ajustadas
progressivamente at a dose alvo diria: captopril 150mg, enalapril 20mg, ramipril
10mg, lisinopril 20mg e tandolapril 4mg. Nos pacientes com disfuno ventricular
e/ou ICC, os IECA devem ser mantidos indefinidamente. J nos pacientes com
contratilidade ventricular normal preconiza-se uso por 6 semanas a 6 meses,
perodo em que se completa as alteraes da arquitetura ventricular ps-IAM. As
contra-indicaes ao uso so estenose bilateral da artria renal, gravidez e
antecedente de angioedema pela medicao. Os principais efeitos colaterais
vistos so: hipotenso arterial, disfuno renal, tosse e angioedema.
Os estudos com bloqueadores da AT1 mostram resultados similares em relao
ao IECA, alm de no haver benefcio da associao dos dois frmacos. Os
bloqueadores AT1 tm melhor tolerncia em relao aos IECA, podendo ser
usados para substitui-los em caso de efeitos colaterais, mas no so
padronizados no nosso hospital.
Estatinas
Iniciar em todos os pacientes at que esteja disponvel o resultado da dosagem de
lipdeos, mantendo o uso naqueles que apresentarem LDLc >100 mg/dL. Os
pacientes com LDLc entre 70 e 100 mg/dL devem ser avaliados caso a caso. Se o
paciente j vier em uso de estatina, o medicamento deve ser mantido. O uso
rotineiro das estatinas, independente dos nveis lipdicos, vem sido avaliado de
forma positiva em alguns estudos.

ESTRATIFICAO DE RISCO ANTES DA ALTA HOSPITALAR

Estratgia conservadora x estratgia invasiva
Aps o tratamento inicial e antes da alta hospitalar devemos estratificar
novamente o pacientes em busca de leses coronarianas que possam necessitar
revascularizao.
Assim so indicaes de estratgia invasiva, onde feita cinecoronariografia:
IAMCS cuja reperfuso foi atravs de tromboltico.
Angina recorrente, ou isquemia de repouso, ou aos pequenos esforos apesar da
teraputica anti-isqumica.
Pacientes classificados como alto risco admisso.
Instabilidade hemodinmica.
Angioplastia ou cirurgia de revascularizao nos ltimos 6 meses.
Ecocardiograma com frao de ejeo <40%.
Achado de isquemia no teste no invasivo.
Em todas estas indicaes, com exceo da ltima, o cateterismo deve ser feito
antes do paciente ter alta da UTI. O estudo hemodinmico dever ser de
emergncia nos pacientes com angina refratria e instabilidade hemodinmica.
A estratificao no-invasiva pode ser usada em pacientes com risco baixo ou
intermedirio. Tambm pode ser opo em pacientes com comorbidades graves
(como exemplo, neoplasia avanada), de acordo com a preferncia do mdico
assistente ou do prprio paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Circulation. 2007;116:2634-2653.
2-ACC/AHA 2007. Guidelines for the management of patients with unstable
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2007;50(7):e1-1157.
3-ACC/AHA. Guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction-executive summary. Circulation. 2004;110:588-636.
4 - Antman EM, et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines
for the Management of Patients with ST Elevation Myocardial Infarction.
Circulation. 2008;117:296-329
http://www.anestesiologia.unifesp.br/protocolo_sca.pdf -Criado em 16 de maio de
2008