Formulário de triagem de saúde para

visitantes da ADM

Prezado(a) visitante,
Para evitar a propagação do CoVid-19 em nossa comunidade e reduzir o risco de exposição de nossos
colaboradores e visitantes, estamos solicitando o preenchimento de um questionário simples de
triagem. Sua participação e consentimento para a coleta das informações abaixo são importantes para
nos ajudar a tomar medidas preventivas para proteger você e todas as pessoas nestas instalações. Caso
não queira participar do nosso processo de triagem, infelizmente você não poderá entrar em nossas
instalações neste momento.
A ADM está coletando e usando estas informações com o único objetivo de manter a saúde pública e
garantir que você, as instalações e os colaboradores estejam em segurança. A ADM armazenará este
formulário de forma segura e ele será descartado 30 dias após sua visita. Caso fique doente nos
próximos 30 dias, entre em contato com a pessoa que o(a) recebeu e informe-a. Nesse caso, talvez seja
necessário notificar outras pessoas nas instalações (sem identificar você pelo nome, se possível) para
garantir que elas recebam os cuidados médicos adequados. Além disso, este formulário poderá ser
compartilhado com profissionais de saúde.
Agradecemos pela atenção.
Nome do(a) visitante: Número de contato pessoal (celular ou telefone
Thais Santos Aragão residencial): (34) 9 9900-0570

Nome da pessoa que o(a) recebeu/Departamento visitado: Samara Oliveira

Declaração do(a) visitante

1 Caso tenha qualquer um dos seguintes sintomas, assinale com um X:

⬜ Febre ⬜ Tosse seca ⬜ Falta de ar

2 Você esteve em contato com um caso confirmado de CoVid-19 nos últimos 14

dias? ⬜ Sim X Não

3 Você viajou para o exterior nos últimos 14 dias?

⬜ Sim X Não

Em caso positivo, indique o(s) país(es) onde esteve:

Se você respondeu “Sim” para qualquer das perguntas acima, nós pedimos gentilmente a você que não
entre em nossas instalações nesse momento.

Autorizo a ADM coletar e usar estas informações que forneci para as finalidades acima indicadas.

Assinatura do(a) visitante: Thais Santos Aragão Data: 01/02/2023 Apenas para uso interno