INFORMAÇÕES DE SAÚDE DO ESTUDANTE –

STUDENT’S HEALTH INFORMATION

Nome do estudante/Student name:

Data de Nascimento / Birth Date: / /
Tipo Sanguíneo/Blood type:
Nome dos Pais/Parents Names:

CPF e data de nascimento do responsável (mencionar de qual dos pais):

Telefone para contato em caso de emergência/Emergency Number: +( )

Telefone celular do aluno/Student cellphone number: + ( )
Tamanho da Camiseta/T-shirt size: P M G

1) Seu filho(a) sofreu de alguma condição médica grave? / Has your child ever suffered
from a serious medical condition?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

2) O seu filho(a) teve alguma doença grave ou passou por alguma cirurgia nos últimos 12
meses? / Has your child had a serious illness/condition/surgery within the last 12 months?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

3) O seu filho(a) possui alguma dificuldade psicológica, física ou de desenvolvimento? /

Does your child have anypsychological/physical/developmental difficulties?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO
4) Existem restrições à participação do aluno em educação física ou atividades esportivas?
/ Are there any restrictions on the student’sparticipation in physical education or sports activities?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

5) O estudante foi orientado a consultar um pisquiatra ou já precisou do acompanhamento

de um psiquiatra (incluindo histórico de depressão ou transtorno alimentar)? / Has the student
ever being advised to see a psychiatrist or ever had psychiatrist care (including a history of
depression or eating disorder)?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

6) O seu filho(a) sofre de asma, condição cardíaca, diabetes, hemorragia ou distúrbio de

coagulação? / Does your child suffer from asthma/cardiac condition/diabetes/bleeding, clotting
disorder?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

7) O seu filho(a) já tomou a vacina de tétano? / Has your child had a tetanus vaccination?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

8) O seu filho(a) está passando por algum tratamento medico? / Is your child undergoing
a course of medical treatment?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

9) O seu filho(a) tem alguma alergia ou alguma restrição alimentar? / Does your child have
any allergies or is there any food they cannot eat?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

10) O seu filho(a) tem alergia ou é sensível a algum medicamento como antibiótico, aspirina,
penicilina, sulfa? / Is the student allergic or sensitive to any medication such as antibiotics,
aspirin, penicillin, sulpha?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO
11) O seu filho(a) levará algum medicamento de uso contínuo? / Will your child bring any
medicines of continued use with them?
SIM/YES
NÃO/NO
Se sim, as seguintes informações/documentos devem ser fornecidos separadamente: condição
médica, nome do medicamento, dosagem tempo e frequência do tratamento, prescrição e
declaração médica (versão em Português e Inglês) / If yes, the following information MUST be
provided separately: medical condition, name of medication, dosage, time and frequency of
treatment,
doctor’s prescription (Portuguese and English version).

12) Você concorda com o seu filho(a) ser medicado sem prescrição médica? / Do you
consent to your child being given non-prescription medication?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

13) Existe alguma outra informação que a escola deva estar ciente? / Is there any other
information that the school should be aware of?
SIM/YES Se sim, detalhes/If yes, details:
NÃO/NO

TERMO DE CIÊNCIA
Eu, NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL LEGAL, nacionalidade, estado civil,
profissão/ocupação, portador(a) do documento de identidade RG nº , inscrito(a) no
CPF/MF sob o nº , residente na endereço, nº , bairro , na cidade de ,
no Estado de , na qualidade de responsável legal pelo estudante participante NOME
COMPLETO DO PARTICIPANTE, portador(a) do documento de identidade RG nº ,
inscrito(a) no CPF/MF sob o nº (“Participante”), inscrito no Programa nome do programa
contratado (“Programa”) por meio da celebração do Contrato de Prestação de Serviços
(“Contrato”) juntamente com o STB TRAVEL SHOP AGÊNCIA DE VIAGENS E TURISMO
LTDA., pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ sob o nº 18.848.204/0001-42, com
escritório central na Alameda Campinas, nº 1070, 3º andar, Bairro Jardim Paulista , São Paulo,
SP – CEP 01.404-200 (“STB”), ESTOU CIENTE de que, considerando as informações
fornecidas na Ficha Médica (instrumento anexo), a instituição, a família e/ou responsável
temporário pelo Participante durante o Programa, poderá não possuir as competências e
habilidades necessárias para, no decorrer de todo o período de realização do Programa, lidar
com possíveis situações, intempéries e/ou crises relacionadas à condição especial pré-existente
da saúde do Participante e, por esse motivo, ser necessário o retorno do Participante ao Brasil
sem que o Programa seja concluído.

Nesse sentido, diante da referida hipótese de retorno do Participante e término antecipado sem
a conclusão do Programa, por conta de dificuldades relacionadas à condição da saúde do
Participante, ESTOU CIENTE de que não haverá o reembolso de quaisquer valores pagos ao
STB, seja a que título for, em razão da efetiva prestação de serviços contratados no Contrato
de Prestação de Serviços (“Contrato”), tampouco serão devolvidos quaisquer outros valores
acessórios e relacionados ao Contrato e à realização do Programa.

O STB se compromete a atuar em conformidade com as normas de privacidade e proteção de

dados pessoais aplicáveis (“Dados Pessoais”), especificamente de acordo com o disposto na
Lei Federal nº 13.709/2018 “Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD”) e demais determinações
de órgãos reguladores e fiscalizadores aplicáveis sobre a matéria, de modo que realiza e
realizará o tratamento de dados pessoais estritamente e na medida razoavelmente necessária
para o cumprimento da finalidade prevista neste Contrato e eventuais aditamentos
(intermediação de produtos de viagens e intercâmbio), incluindo nos casos em que seja
necessário observar e cumprir com obrigação legal ou regulatória, bem como para o exercício
regular de direitos. Dessa forma, o PARTICIPANTE expressamente reconhece e autoriza que
seus Dados Pessoais poderão ser tratados para cumprir os fins específicos deste Contrato,
incluindo o repasse de Dados Pessoais a instituições e autoridades governamentais no Brasil e
no exterior, nos termos previstos, solicitados e aceitos pelo PARTICIPANTE por este
instrumento, assim como na Política de Privacidade e Cookies do STB.
Assim sendo, declaro também estar ciente e de acordo com a utilização das informações
fornecidas na Ficha Médica nos termos do Contrato Prestação de Serviços, observadas, ainda,
a Lei Geral de Proteção de Dados.

CIDADE/UF, 24 de October de 2023.

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[NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL]

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[ASSINATURA DO RESPONSÁVEL]