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PROVA DA DEFICINCIA
Nome completo
Data de nascimento
ano
ms
dia
IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO
Nome completo
Data de nascimento
ano
ms
dia
CERTIFICAO
Tomei conhecimento de que devo comunicar, aos servios da Segurana Social, qualquer alterao da informao prestada, at ao
ms seguinte ao da sua verificao.
As declaraes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante.
ano
ms
dia
(Assinatura do beneficirio ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido)
ano
ms
dia
A no apresentao dentro do prazo, salvo justificao atendvel, determina a cessao do direito prestao a partir
de
ano
ms
dia
.
(continua na pg. seguinte)
Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a
informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei.
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ano
ms
dia
Congnita
De estrutura
Por anomalia
Adquirida
De funo
Intelectual
Fisiolgica
Anatmica
Natureza da Deficincia
Permanente
No permanente
pedaggico
teraputico
A informao clnica que fundamenta o presente certificado est devidamente anotada e guardada em
ano
ms
dia
Assinatura do mdico
(1) A certificao deve ser efetuada por equipas multidisciplinares de avaliao mdico-pedaggica ou, no as havendo, por mdico especialista na
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