PRESTAES POR ENCARGOS FAMILIARES

PEDIDO DE ALTERAO DE ELEMENTOS

Assinale com um Abono de Famlia Pr-Natal Bonificao por Deficincia Subsdio por Assistncia de Terceira Pessoa
x

a prestao ou prestaes que est a receber Abono de Famlia para Crianas e Jovens Subsdio Mensal Vitalcio Subsdio por Frequncia de Estabelecimento de Educao Especial

Antes de preencher leia com ateno as informaes. 1 IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO / PESSOA A QUEM A PRESTAO PAGA

Nome completo

Data de nascimento Telefone 2 Morada Cdigo postal Localidade 33

ano

ms

dia

N. de Identificao de Segurana Social e-mail

MORADA DO BENEFICIRIO / PESSOA A QUEM A PRESTAO PAGA

ELEMENTOS SOBRE O VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DOS ELEMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR

Os valores depositados em contas bancrias, aes, obrigaes, certificados de aforro, ttulos e unidades de participao em instituies de investimento coletivo ou outros valores mobilirios passarama ser superiores a 100.612,80 EUR (1) , em
(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais, que em 2012 de 419,22 EUR.
ano ms dia

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR

4.1 Pessoas que deixaram de fazer parte do agregado familiar Nome completo N. de Identificao de Segurana Social Data em que deixou de pertencer ao agregado familiar
ano ms dia

Motivo

(continua na pg. seguinte) Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei. Mod. GF 37/2012 - DGSS (Pgina 1 de 4) verso www.seg-social.pt

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR (continuao)

4.2 Pessoas que passaram a fazer parte do agregado familiar ou cujos rendimentos se alteraram
N. de ordem do agregado familiar

Nome completo

N. de Identificao N. de Identificao de Segurana Social Fiscal

Data de nascimento
ano ms dia

Data em que passou a pertencer ao agregado (2)

ano ms dia

1 2 3 4 5 6
(2) Preencher, apenas, se for um novo elemento do agregado familair.

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR

5.1 Rendimentos que deixou de possuir ou que foram alterados

N. de ordem do agregado familiar (3)

Rendimentos mensais que deixou de possuir Designao

(4)

Rendimentos novos mensais ou que foram alterados Designao

dia
(4)

Valor
ano

Data
ms

Valor
ano

Data
ms dia

1 2 3

4 5 6
(3) Nmero de ordem pela qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4.2. Caso uma linha no baste para uma pessoa utilize as que forem

necessrias, indicando sempre o mesmo n. de ordem.

(4) Trabalho por conta de outrem; trabalho independente - vendas; trabalho independente - servios; Penses de Alimentos; Penses e Prestaes Sociais pagas

por outras entidades (5); prestaes pagas pelo Fundo de Garantia dos Alimentos a Menores; Subsdios de Renda de Casa; Subsdios de Residncia ou outros apoios pblicos habitao. (5) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de I.P.. Aposentaes, PT, GALP, Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros. (continua na pg. seguinte)

Mod. GF 37/2012 - DGSS

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RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR (continuao)

5.2 Valor do patrimnio mobilirio do agregado familiar N. de ordem do agregado familiar (6) 1 2 3 Patrimnio mobilirio que deixou de possuir Patrimnio mobilirio que passou a possuir ou que o valor foi alterado Designao
dia
(7)

Designao

(7)

Valor
ano

Data
ms

Valor
ano

Data
ms dia

4 5 6
(6) Nmero de ordem pela qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 4.2. Caso uma linha no baste para uma pessoa utilize as que forem

necessrias, indicando sempre o mesmo n. de ordem.

(7) Valores depositados em contas bancrias, aes, obrigaes, certificados de aforro, ttulos e unidades de participao em instituies de investimento coletivo;

outros ativos financeiros.

5.3 Habitao social do requerente Deixou de residir numa habitao social em Passou a residir numa habitao social em
ano ms dia

ano

ms

dia

OUTRAS ALTERAES RELATIVAS AOS TITULARES Nome completo

DAS PRESTAES Motivo (8)

N. de Data em que se verificou Identificao de a alterao ano ms dia Segurana Social

(8) Deixar de residir em Portugal; estar a trabalhar; deixar de estar a cargo do beneficirio; a assistncia a 3. pessoa inferior a 6 horas dirias; requereu Penso

Social.

Mod. GF 37/2012 - DGSS

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CERTIFICAO

Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante. Declaro, Declaro ainda, que, para efeitos de verificao da condio de recursos do Abono de Famlia Pr-Natal ou do Abono de Famlia para Crianas e Jovens: Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida; Comprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio mobilirio, nos termos do disposto no n. 1 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, entregar declarao de autorizao aos servios competentes da Segurana Social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras onde tenho conta e a obter das respetivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou de outros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que vierem a ser exigidos pela Segurana Social. Este compromisso igualmente vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantes membros do meu agregado familiar; Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao ou da apresentao dos referidos documentos bancrios relevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento da Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entreg a da declarao de autorizao exigida, de acordo com o disposto no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho; Declaro que estou informado, que os servios competentes da Segurana Social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei n. 92/2004, de 20 de abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados; Autorizo os servios competentes da Segurana Social a obterem diretamente das restantes entidades detentoras da informao relevante para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes de rendimentos aqui prestadas. Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho que estabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do Subsistema de Proteo Familiar e do Subsistema de Solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.
ano ms dia

Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido

INFORMAES

Nos termos do regime jurdico das prestaes por encargos familiares, sempre que se verifiquem alteraes composio do agregado familiar (9) e aos seus rendimentos, bem como outras alteraes que constituem condies de atribuio, devem ser comunicadas aos servios da Segurana Social.
(9) Em caso de dvida, pode consultar quais as pessoas que compem o agregado familiar em www.seg-social.pt, na opo direitos e deveres, em proteo nos

encargos familiares/conceitos.

Este formulrio destina-se a ser utilizado para comunicar as alteraes, devendo ser utilizado como a seguir se indica, por referncia aos nmeros dos seus quadros: N. do quadro 1 Quando deve ser preenchido Sempre que haja alterao a comunicar Relativamente a que prestaes - Abono de Famlia Pr-Natal - Abono de Famlia para Crianas e Jovens - Bonificao por Deficincia - Subsdio Mensal Vitalcio - Subsdio por Assistncia de Terceira Pessoa - Subsdio por Frequncia de Estabelecimento de Educao Especial

2 3 4.1 4.2 5.1 5.2 5.3 6 7

Quando quiser comunicar a alterao de residncia No caso de o valor do patrimnio mobilirio ter passado a ser superior ao montante referido no quadro Quando tenha havido alterao composio do agregado familiar (exemplo: deixou de viver em comunho de mesa e habitao/passou a estar internado em estabelecimento de apoio social, etc.) Quando passaram a existir outras pessoas no agregado familiar ou algumas das j existentes tiveram alteraes nos seus rendimentos. Quando deixaram de existir rendimentos ou existam novos ou se alteraram Quando deixaram de ter bens patrimoniais ou existam novos ou se alteraram os seus valores Quando deixou ou passou a residir em habitao social

Abono de Famlia Pr-Natal; Abono de Famlia para Crianas e Jovens.

Quando houver alteraes relativamente atribuio das prestaes (crianas, jovens, etc.) A certificao, que tem lugar quando assina o formulrio, importante e obrigatria, ficando vinculado(a) s declaraes e autorizaes inscritas neste quadro
Mod. GF 37/2012 - DGSS (Pgina 4 de 4)

Abono de Famlia Pr-Natal Abono de Famlia para Crianas e Jovens Bonificao por Deficincia Subsdio Mensal Vitalcio Subsdio por Assistncia de Terceira Pessoa Subsdio por Frequncia de Estabelecimento de Educao Especial

verso www.seg-social.pt