Formulário de autorização

Projeto recreativos
Templo agavano do amanhecer jupi PE

Preencha este formulário que acompanhará seu filho durante a excursão. Essas informações são necessárias
caso precisemos entrar em contato com você enquanto estivermos fora da escola. Nenhum aluno poderá
participar sem este formulário preenchido e assinado pelo responsável. As informações deste formulário são
consideradas confidenciais e acompanharão o profissional de saúde ou o líder da excursão escolar.
Autorizo
(Nome do aluno) LEGÍVEL

a participar da excursão para [DESTINO] de [MEIO DE TRANSPORTE] em [DIA] de [MÊS] de [ANO] .

O horário de saída é às
[HORÁRIO DE SAÍDA] e de volta é às [HORÁRIO DE VOLTA].

INFORMAÇÕES DO RESPONSÁVEL:
Nome do responsável:
Endereço:
Telefone: Telefone de emergência:

Forneça as informações solicitadas abaixo. Elas podem ser necessárias em caso de emergência. Essas informações não substituem as qu
Data de nascimento do aluno
Alergias:
Quadros que exigem atenção especial (físico ou médico):
O aluno precisa de: (A) Epinefrina Sim  Não  (B) Inalador Sim  Não  (C)
MEDICAMENTOS EM USO NO MOMENTO:
(Tipo de medicamento e horário da administração):

Lembre-se de conversar com um profissional de saúde antes de ___________________________ [DATA]

a respeito de medicamentos ou possíveis necessidades especiais do aluno. ESTAS INFORMAÇÕES PERMANECER

Nome do contato principal Parentesco com o aluno:

Telefone: Telefone comercial: Telefone/Pager:
Nome do contato secundário Parentesco com o aluno:
Telefone: Telefone comercial: Telefone/Pager:
Médico do aluno: Telefone:
Dentista do aluno: Telefone:

PARA QUALQUER MÉDICO OU HOSPITAL:

Autorizo a liberação das informações médicas pertinentes do meu filho para a equipe profissional a

INFORMAÇÕES DO SEGURO DE SAÚDE:

Nome da Empresa: Apólice: Grupo:
Nome do responsável: Data:
(LEGÍVEL)

Assinatura do responsável: