Cópia de Instrumento Padrão - Finalizado. Auditoria Visita Tecnica

Habilitação RAU:
1. Porta de entrada:
*Geral *Porte I * Porte II *N/A
2. Leitos de Retaguarda Clínicos: ______ Novos
______ Qualificados 2. Leitos de UTI ______ Novos
______ Qualificados CNES:
1. Especialidades Médicas:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________
2. Profissionais:*
Inserir Print Ficha CNES do Hospital Enfermagem * Técnicos de Enfermagem *Fisioterapeuta *Psicologo
*Fonoaudiólogo
*outros:__________________________________________________________
________________________________________________________
3.Equipamentos:___________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________
4. Habilitação em alta complexidade: *
neurologia/neurocirurgia *cardiologia * traumaortopedia
O hospital mantém atualizadas as informações no

SCNES?
( Realizar levantamento antes do monitoramento)
1
1. Equipamentos: Sim Não
2. Profissionais Sim Não
3.Leitos Total Sim Não
Os equipamentos e serviços de diagnósticos que o

Observação
hospital possui estão elencados no CNES?
1. RX Sim Não
2. Ultrassom Sim Não
2
3. Ecocardiograma Sim Não
4. Tomografia Sim Não
5. Ressonância Sim Não
6. Laboratório de Análises Clinicas Sim Não
O Núcleo de acesso e qualidade hospitalar –NAQH 1. Não 2. Informalmente 3. Há outro núcleo/grupo que exerce as
3 está instituído? mesmas funções
4. Por Ofício/Portaria/outro
Qual a frequência das reuniões? 1. Semanalmente 2. Quinzenalmente 3. Mensalmente
4 Solicitar lista de presença 03 últimas reuniões (Pode
marcar vários itens- Presença mesmo se Outros: Quais?
eventualmente)
Quem são os integrantes? 1. Coordenador Enfermagem 2. Coordenador Médico 3. Coordenador UTI
4. Coordenador Unidades de Internação 5. Coordenador SADT 6. NIR

5
7. Coordenador Centro Cirúrgico 8. Diretoria 9. Outros: Quais?
O NAQH tem plano de ação elaborado? sim não
6 Se sim, utiliza-se qual metodologia? 1. Planejamento Estratégico 2. FOFA/SWOT 3. PDCA

4. Outro, qual?
Há Núcleo Interno de Regulação- NIR? Pedir

escala, portaria que institui,e regimentos e/ou Sim Não
protocolos.
7
(Item XIV do art. 4 do Capítulo I do ANEXO XXIV da
Portaria de Consolidação GM/MS nº02- Política
Nacional Hospitalar)
Se sim:
8 Quais profissionais compõe NIR? 1. Enfermeiro 2. Médico 3. Administrativo
4. Outros:
Os Profissionais do NIR fazem discussão de casos/

9 Sim Não
corrida de leitos/round?
Os Profissionais do NIR participam de Round

10 multidisciplinares das unidades de Internação e/ou Sim Não
UTI ?
Há criterios de priorização de ocupação dos leitos

11 Sim Não
e/ou para trasferência para outros hospitais?
O NIR é a interface do Hospital com a Central de
12 Regulação de internações Sim Não
Municipal/Regional/Estadual?
13 O NIR centraliza tomada de decisão para a ocupação Sim Não

dos leitos ?
Os indicadores abaixo são monitorados pelo NIR ou

pela diretoria? Se sim, qual a média de cada um no è Monitorado? Média do 2017 Média do 2018
último ano?
(Trata se de indicadores sugeridos no Manual de
implantação e implementação NIR-MS)
1. Total de pacientes dia
2. Taxa de ocupação operacional
14
3. Número de internações hospitalares:
4.Tempo médio de permanência em leito de
internação
5. Taxa de pacientes residentes na instituição
6. Taxa de ocupação do centro cirúrgico
7. Índice de intervalo de Substituição
8. Índice de Renovação ou índice de Giro de Leito
Se não houver o NIR, como é priorizado a ocupação

1. Protocolos 2. Ordem de chegada 3. Determinação do Médico de plantão
15 dos leitos ou transferência?
4. Outros quais?
16 Há Núcleo de Segurança do Paciente- NSP? Sim Não
Há notificação dos eventos adversos ? Sim Não

17
(Apresentar instrumento e banco de dados se houver)
18 Se sim, a notificação é anônima? Sim Não
Quais ações foram instituídas para enfrentamento

19
dos eventos adversos?
Qual dos Protocolos da Política Nacional de 1. Protocolo para a prática de higiene 2. Protocolo para prevenção de 3. Protocolo para cirurgia segura
Segurança do Paciente está implantado? das mãos em serviços de saúde úlcera por pressão
(Apresentar instrumentos, protocolos e lista de 5. Protocolo de identificação do 6. Protocolo de segurança na prescrição, uso
20 4. Protocolo prevenção de quedas
presença de capacitações) paciente e administração de medicamentos
20
7. Protocolo de prevenção de infecção 8. Medidas de Prevenção de

de corrente sanguínea associada a Infecção Relacionada à
cateteres centrais Assistência à Saúde
21 Há Grupo de Trabalho de Humanização-GTH? Sim Não
Se sim, qual a frequência das reuniões? 1. Semanalmente 2. Quinzenalmente 3. Mensalmente

22
4. Outro, qual?
Há visita aberta e ampliada?

1. Emergência Sim Não
23
2. Unidades de Internação Sim Não
3. UTI Sim Não
Se sim, qual horário?

1. Emergência
24
2. Unidades de Internação
3.UTI
O direito a acompanhante é garantido?

1. Emergência Sim Não
25
2. Unidades de Internação Sim Não
3.UTI Sim Não
26 Possui Ouvidoria? Sim Não
27 Os dados da ouvidoria são discutidos no NAQH? Sim Não
Quais ações foram instituídas para enfrentamento

das situações elencadas?
28
Há reuniões onde os representantes dos hospitais e

29 gestores da RAU se encontram e discutem problemas Sim Não
e questões para melhoria da rede de atenção?
30 Se sim, O hospital participa? Sim Não
Qual a frequência das reuniões? 1. Mensalmente 2. Bimensalmente 3. Semestralmente

31
4. Outro, qual?
32 Já foram desencadeadas ações e soluções eficientes e Sim Não
ou sustentáveis para melhoria da rede de atenção?
Se sim, quais:
33
O NAQH/direção do hospital tem fluxos

34 estabelecidos para encaminhamento para hospitais Sim Não
de referências?(como funciona?)
O Gestor tem fluxos e /ou protocolos que

35 estabelecem o encaminhamento dos pacientes dos Sim Não
estabelecimentos de baixa complexidade para o
Hospital ? (como funciona?)
Há submissão da Porta de Entrada Hospitalar de

36 Urgência à Central Regional de Regulação de Sim Não
Urgência?
Emergência- Visita - Itens de Observação
(Sugere-se que a visita na Emergência seja realizada conforme fluxo dos pacientes, por fluxo de atendimento por risco.)
Há acesso na emergência separado para pacientes que
1 deambulam e pacientes graves? sim não
O acesso para paciente grave é liberado para carros

2 sim não
particulares?
3 As entradas dos pacientes são cobertas? sim não
Se houver atendimento pediátrico, há área de espera

4 sim não
diferenciada para pacientes adultos e pediátricos?
5 Há área para maca e cadeira de rodas na recepção? sim não
3. equipe treinada de
A recepção do pacientes é feita por: 1. recepcionista- cadastro 2. Porteiro/segurança
6 acolhimento
4. Outros, Quais?
O registro dos pacientes é antes ou depois da realização

7 da Classificação de Risco? antes depois
8 Há orientações sobre a Classificação de Risco? sim não
Se sim, como? 1. Verbalmente 2. Cartaz 3. Folder

9
4. outros
10 Há Acolhimento com Classificação de Risco Implantado? sim não
Se sim, qual periodo de atendimento? 1. 24 h 2. 12 h 3. 8 h

11
4. Outro, qual?
Há espaço físico individualizado para a Classificação de
12 sim não
Risco?
Possui sistema informatizado para a classificação de

13 sim não
risco?
Qual o profissional realiza a classificação risco? 1. enfermeiro 2. médico 3. técnico de enfermagem

14
(perguntar ao profissional) 4. outro, qual?
15 Qual Protocolo de Classificação de Risco é utilizado?
O protocolo possui quantas cores para a classificação de 4 cores (vermelho, amarelo, verde e 5 cores (vermelho, laranja, amarelo,
16 azul)
risco? verde e azul)
O protocolo está disponível para consulta na sala de

17 classificação? sim não
O classificador utiliza o protocolo para a realização da

classificação de risco?(Sugere-se que se participe da
18 classificação de risco de um pacientes e se observe se o sim não
classificador usa perguntas, discriminadores e fluxogramas
do protocolo.)
Qual é a distribuição percentual dos pacientes

1. Azul: 2. Verde: 3. Amarelo:
19 classificados por cor?
4. Laranja: 5. Vermelho:
20 Há reclassificação de Risco? sim não
21 Se sim, Como? sim não

Como o paciente é informado a cor da sua classificação de
1. Verbalmente 2. Pulseira 3. Adesivo
22 risco?
4. outro, qual? 5. Não é informado
O paciente é orientado do tempo aproximado que poderá

23 aguardar o atendimento médico? sim não
Se não houver classificação de risco, como é definido a

1. Ordem de chegada 2. triagem segurança 3. triagem recepcionista
24 prioridade de atendimento dos pacientes?
4. Outros, quais?
Na recepção, os pacientes são separados por cor da

25 sim não
Classificação?
26 O Fluxo do paciente é unidirecional? sim não
27 Há sinalização para orientação dos fluxos de atendimento sim não

para os pacientes e acompanhantes?
28 Se sim, como é realizado? 1. placas 2. linhas no chão 3. outros , quais?
29 As áreas de observação/atendimento dos pacientes é sim não

conforme a classificação de risco/gravidade?
30 Há macas ou camas para obesos? sim não
Área/Sala Vermelha : Sala para estabilizaçãode pacientes críticos

Os leitos de observação possuem saída de O2 e ar
31 comprimido? (Duas saídas de O2/leitos; 01 Saída de Ar sim não
comprimido e Vácuo/leito)
A sala de Emergência possuí equipamentos e mobiliários
compatíveis? no mínimo 2 leitos, monitor
32 sim não
multiparâmetros, Carrinho de emergência, Respirador,
Desfibrilador, ambu e etc.
33 Há lavatórios para higienização das mãos? sim não
Os ambiente se encontram higienizados? (lixeiras com

34 sim não
tampas e pedal, sem lixos no chão ou resíduos Etc)
35 Há espaço para acompanhante? sim não
36 há pacientes entubados > 12h? sim não
Há cortinas/biombos/separação dos leitos que

37 sim não
proporcionam privacidade para os pacientes?
38 Se for biombos, há biobos sufientes para o número de leito sim não
Como os pacientes são identificados ?

39 Dados mínimos : Nome, idade, data de admissão, Nº do
Pulseira Na cabeceira leito/Maca não é identificado
atendimento/de identificação, leito.
40 Os pacientes estão identificados? sim não
41 Os pacientes são identificados em caso de risco : 1. Queda 2. ùlcera por pressão 3. Alergia
Os pacientes nos estão acomodados em macas/camas

42 sim não
com colchão, grade e roupa de cama?
43 A grade dos leitos estão levantadas: sim não

44 O Prontuário é único? sim não
No prontuário, há registro de todos os profissionais que

compõe a equipe de assistência? ( no mínimo profissional
45 sim não
médico, enfermeiro e Técnico de Enfermagem)Avaliar
prontuário aleatoriamente em cada area de atendimento.
Área/Sala Laranja : sala para pacientes em cuidados intensivos, instáveis e em processo de observação e avaliação contínua.
46 comprimido? (Uma saída de O2 eAr comprimido /leito) sim não

47 compatíveis?(multiparâmetros, Carrinho de emergência, sim não
Respirador, Desfibrilador, ambu e etc.)
49 Os ambiente se encontram higienizados? sim não
51 há pacientes entubados > 12h? sim não

52 proporcionam privacidade para os pacientes? sim não

54
Como os pacientes são identificados ? Pulseira Na cabeceira leito/Maca não é identificado


57 sim não

60 compõe a equipe de assistência? ( no mínimo profissional
médico, enfermeiro e Técnico de Enfermagem) Avaliar sim não
Área/Sala Amarela -sala para pacientes em fase de estabilização e a investigação diagnóstica. Espaço de espera de vaga hospitalar para casos que necessitem de
equipamentos de manutenção da vida.

61 sim não
comprimido? (Uma saída de O2 de Ar comprimido /leito)

62 compatíveis? (monitor multiparâmetros, Carrinho de sim não
emergência, Respirador, Desfibrilador, ambu e etc.)

Os leitos de Observação possuem pacientes entubados a
66 mais de 12h? sim não

67 sim não
69 Como os pacientes são identificados ?
70 Dados mínimos : Nome, idade, data de admissão, Nº do Pulseira Na cabeceira leito/Maca não é identificado

73 com colchão, grade e roupa de cama? sim não

76 médico, enfermeiro e Técnico de Enfermagem) Avaliar sim não
Àrea/ Sala Verde: espaço de tratamento e espera de vaga hospitalar para os casos que demandem menos recursos de suporte à vida, que estejam com diagnóstico
instituído e que pressuponham internação para continuidade do cuidado.
77 sim não
comprimido? (Uma saída de O2 de Ar comprimido /leito)

72 compatíveis? Carrinho de emergência, Desfibrilador, sim não
ambu e etc.
76 Há pacientes entubados >12 h? sim não

77 proporcionam privacidade para os pacientes? sim não

79 Dados mínimos : Nome, idade, data de admissão, Nº do
Pulseira Na cabeceira leito/Maca não é identificado

82 sim não


85 médico, enfermeiro e Técnico de Enfermagem) Avaliar sim não
86 Há pacientes no corredor? sim não
Os corredores se encontram higienizados? (lixeiras com

87 tampas e pedal, sem lixos no chão ou resíduos Etc) sim não

89 sim não

92 sim não
94 Há utilização do Kan Ban na Emergência? sim não
95 Há placas de Kan Ban nos leitos? sim não

Os dados do Kan Ban estão visíveis para equipe
96 sim não
assistencial?
Discussão com Coordenador da Emergência
Quantos pacientes são classificados diariamente na

97
emergência
Quantos pacientes são atendidos pelo médico

98
diariamente na emergência
Qual é taxa de ocupação: Média do último ano: Média do

99 último ano 1. Geral da Emergência: 2. Área/Sala Vermelha : 3. Área/Sala Laranja:
4. Área/Sala Amarela: 5. Área/Sala Verde: 6. Corredores:
100 Há superlotação na Emergência sim não
Se sim: A equipe do NAQH ou da Emergência se reune

para discussão de ações para o enfrentamento dos
101 sim não
principais motivos que elevam o tempo TMP dos
pacientes na emergência?
1. Número de leitos Leito UTI 2. Aguarda Cirurgia 3. Demora dos resultados

102 Quais são os principais motivos que elevam o tempo TMP insuficiente de exames
dos pacientes na emergência?
4. Déficit de Leitos de retaguarda 5. Agaurda realização de exames 5. demora decisão clínica
6. atenção domiciliar 7. caso social 8. sem evolução médica
9. Corpo clínico subdimensionado 10. Outros, quais?
Quais ações estão sendo realizadas para o enfrentamento

103
da superlotação?
Qual é o Perfil de atendimento da Porta de Entrada?
(Apresentar porcentagem da maior prevalência)
104 1. Idade
2. Sexo
3. principais patologias
Quais são os principais serviços que encaminham

pacientes para o hospital? (apresentar percentualdos
105 encaminhamentos)
1. 2. 3.
Como os estabelecimentos acima informam a

1. ligação 2. central de regulação das urgências 3. Whats up
106 transferência dos pacientes?
4. Não informam 5. Outros, quais?
Há protocolos clínicos implantados, principalmente

107 referente ao perfil de atendimento da Emergência? sim não
Os protocolos são multiprofissionais ? sim não

108 os protocolos possuem avaliações e ações descritas para
todos os profissionais da equipe
Se não, quais equipes possuem protocolos clínicos? 1. Médica 2. Enfermagem 3. Fisioterapia

109
4. Outros, quais?
A equipe foi treinada para utilização dos protocolos?

1. Médica 2. Enfermagem 3. Fisioterapia
110 Apresentar lista de presença
4. Outras: não
111 Os protocolos estão disponíveis para consulta? sim não
Em quais áreas foram apresentadas Procedimentos

Operacionais padrão?
112
112
1. Enfermagem 2. Médica 3. Fisioterapia
4. Farmácia 5. NIR 6. Outras, quais
Há planejamento de educação permanente elaborado?

(Solicitar apresentação do plano e lista de presença dos
113 sim não
profissionais que participaram das capacitações já
realizadas)
Qual linha de cuidado está implantada no Hospital? 1. IAM 2. AVC 3. Trauma

114
4. Outra, qual?
Na ausência de recursos para realização de procedimentos diagnósticos no hospital, há garantia da realização destes exames/procedimentos?
Não há serviço de
I- centro cirúrgico; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
II - serviço radiológico convencional; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
III - serviço de ecodopplercardiografia. Disponível no hospital há serviço de referência referência
IV- cirurgia cardiovascular, Disponível no hospital há serviço de referência referência
V - cirurgia neurológica; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
VI - cirurgia ortopédica; Disponível no hospital há serviço de referência
115 referência
VII - cirurgia urológica; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
VIII - ressonância magnética; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
IX - tomografia computadorizada; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
X - anatomia patológica; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
XI - exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico. Disponível no hospital há serviço de referência
referência
XII- hemodiálise Disponível no hospital há serviço de referência
referência
116 Quais exames há maior espera para realização? 1. 2. 3.
Há pacientes internados , aguardando exames? sim não

117
se sim, qual?
Há pacientes aguardando transferências para realização

de procedimentos terapêuticos, tais como cirurgias, sim não
118 hemodiálise, cateterismo etc..?
se sim, qual?
Os profissionais realizam orientação dos pacientes e

119 familiares quanto à continuidade do tratamento por sim não
escrito?
Há instrumento (Sumário de alta, Formulário próprio ) e

Fluxo de articulação ( ligação, comunicação por
120 prontuário eletrônico, reuniões etc) da continuidade do sim não
cuidado com os demais pontos de atenção da RAS, em
particular a Atenção Básica.
Há implantação de mecanismos de desospitalização,

visando alternativas às práticas hospitalares, como as de
121 cuidados domiciliares pactuados na RAS, por exemplo sim não
articulação com Atenção domiciliar ?
122 há coordenador médico da emergência ? - pedir escala sim não

123 há coordenador médico da enfermagem ? - pedir escala sim não
124 Há médico designado para sala vermelha? sim não
Quais profissionais compõem a equipe multiprofissional?

1. Clínico Geral; 2. Cirurgião; 3. Pediatra;
125 prestando assistencia na emergência- ver escala
4. Enfermeiro; 5. Técnico de enfermagem; 6. outros, quais
Quais profissionais especialidades médicas dão suporte

24 h à emergência- ( estão escalados no hospital- Atentar
126 para equipe cirurgica, se há somente 1 profissional de
plantão, se este estiver em cirurgia como é feito o
acompananhamento de intercorrências na emergência.)
Dentre as categorias profissionais abaixo, quais
1. enfermagem 2. médica 3. técnica de enfermagem
127 trabalham em regime diarista;horizontal
4. fisioterapeuta 5. outra, qual
A equipe multiprofissional atua no modelo de equipe de

referência, ?
1. Os pacientes são acompanhados pela mesma equipe
sim não
diariamente
128
2. Há reuniões ou corrida de leitos para discussão dos
sim não
casos
3. Há planos de cuidados conjuntos e não só prescrição
sim não
médica
Os profissionais utilizam o projeto terapêutico singular

129 sim não
para prestação de cuidado?
Emergência- Visita - Itens de Observação
(Sugere-se que a visita na Emergência seja realizada
1 conforme fluxo dos pacientes, por fluxo de atendimento
por risco.)
Há acesso na emergência separado para pacientes que

2 deambulam e pacientes graves? sim não
3 O acesso para paciente grave é liberado para carros sim não

particulares?
4 As entradas dos pacientes são cobertas? sim não
5 Se houver atendimento pediátrico, há área de espera sim não

diferenciada para pacientes adultos e pediátricos?
6 Há área para maca e cadeira de rodas na recepção? sim não
3. equipe treinada de
A recepção do pacientes é feita por: 1. recepcionista- cadastro 2. Porteiro/segurança
7 acolhimento
4. Outros, Quais?
O registro dos pacientes é antes ou depois da realziação

8 antes depois
da Classificação de Risco?
9 Há orientações sobre a Classificação de Risco? sim não
Se sim, como? 1. Verbalmente 2. Cartaz 3. Folder

10
4. outros
11 Há Acolhimento com Classificação de Risco Implantado? sim não
Se sim, qual periodo de atendimento? 1. 24 h 2. 12 h 3. 8 h

12
4. Outro, qual?
Há espaço físico individualizado para a Classificação de

13 sim não
Risco?
Possui sistema informatizado para a classificação de

14 sim não
risco?
Qual o profissional realiza a classificação risco? 1. enfermeiro 2. médico 3. técnico de enfermagem

15
(perguntar ao profissional) 4. outro, qual?
16 Qual Protocolo de Classificação de Risco é utilizado?
4 cores (vermelho, amarelo, verde e

17 O protocolo possui quantas cores para a classificação de azul)
5 cores (vermelho, laranja, amarelo,
risco? verde e azul)
O protocolo está disponível para consulta na sala de

18 sim não
classificação?
O classificador utiliza o protocolo para a realização da

classificação de risco? sim não
19 (Sugere-se que se participe da classificação de risco de um
pacientes e se observe se o classificador usa perguntas,
discriminadores e fluxogramas do protocolo.)
Qual é a distribuição percentual dos pacientes

classificados por cor?
1. Azul
20 2. Verde
3. Amarelo
4. Laranja
5. Vermelho
21 Há reclassificação de Risco? sim não
22 Se sim, Como? sim não
Como o paciente é informado a cor da sua classificação de

risco? 1. Verbalmente 2. Pulseira 3. Adesivo
23
4. outro, qual? 5. Não é informado
O paciente é orientado do tempo aproximado que poderá

24 sim não
aguardar o atendimento médico?
Se não houver classificação de risco, como é definido a

1. Ordem de chegada 2. triagem segurança 3. triagem recepcionista
25 prioridade de atendimento dos pacientes?
4. Outros, quais?
Na recepção, os pacientes são separados por cor da

26 sim não
Classificação?
27 O Fluxo do paciente é unidirecional? sim não

28 Há sinalização para orientação dos fluxos de atendimento sim não
para os pacientes e acompanhantes?
Se sim, como é realizado? 1. placas 2. linhas no chão 3. outros , quais?

29
As áreas de observação/atendimento dos pacientes é sim não

conforme a classificação de risco/gravidade?
30
Exemplo: os pacientes amarelos são atendidos na mesma
área.
31 Há macas ou camas para obesos? sim não

comprimido?
1. Área/Sala Vermelha : Sala para estabilizaçãode
pacientes críticos (Duas saídas de O 2/leitos; 01 Saída de Ar sim não
comprimido e Vácuo/leito)
2. Área/Sala Laranja - sala para pacientes em cuidados

intensivos, instáveis e em processo de observação e sim não
avaliação contínua. (Uma saída de O2 de Ar comprimido
/leito)
32
3. Área/Sala Amarela -sala para pacientes em fase de
estabilização e a investigação diagnóstica. Espaço de sim não
espera de vaga hospitalar para casos que necessitem de
equipamentos de manutenção da vida. (Uma saída de O2
de Ar comprimido /leito)
4. Área/Sala verde - espaço de tratamento e espera de

vaga hospitalar para os casos que demandem menos
recursos de suporte à vida, que estejam com diagnóstico sim não
instituído e que pressuponham internação para
continuidade do cuidado. (Uma saída de O2 de Ar
comprimido /leito)

compatíveis?
1. Área/Sala Vermelha- no mínimo 2 leitos, monitor
multiparâmetros, Carrinho de emergência, Respirador, sim não
33 2. Área/Sala Laranja -monitor multiparâmetros, Carrinho sim não

de emergência, Respirador, Desfibrilador, ambu e etc.
3. Área/Sala Amarela -monitor multiparâmetros, Carrinho sim não

de emergência, Respirador, Desfibrilador, ambu e etc.
4. Área/Sala verde - Carrinho de emergência, sim não
Há lavatórios para higienização das mãos?

1. Área/Sala Vermelha sim não
2. Área/Sala Laranja sim não
34
3. Área/Sala Amarela sim não
4. Área/Sala Verde sim não
5.Corredores sim não
Os ambiente se encontram higienizados? (lixeiras com
tampas e pedal, sem lixos no chão ou resíduos Etc)
1. Recepção sim não
35
6. Corredores sim não
Há espaço para acompanhante?
1. Área/Sala Laranja poltrona cadeira não

36
2. Área/Sala Amarela poltrona cadeira não
3. Área/Sala Verde poltrona cadeira não
4. Corredores poltrona cadeira não
Os leitos de Observação possuem pacientes entubados a

mais de 12h?
37

38

Dados mínimos : Nome, idade, data de admissão, Nº do Pulseira Na cabeceira leito/Maca não é identificado
Os pacientes estão identificados?

40
5. Corredores sim não não se aplica
Os pacientes são identificados em caso de risco de queda?

41 2. Área/Sala Laranja sim não
Os pacientes são identificados em caso de risco de úlcera

por pressão?
Os pacientes são identificados em caso de alergia?

43

A grade dos leitos estão levantadas:

45

médico, enfermeiro e Técnico de Enfermagem)
Avaliar prontuário aleatoriamente em cada area de

47 atendimento.
48 Há utilização do Kan Ban na Emergência? sim não
Os dados do Kan Ban estão visíveis para equipe

50 sim não
assistencial?
Discussão com Coordenador da Emergência
Quantos pacientes são classificados diariamente na

51 emergência
Quantos pacientes são atendidos pelo médico

diariamente na emergência
Qual é taxa de ocupação: Média do último ano

Geral da Emergência
52
1. Área/Sala Vermelha
2. Área/Sala Laranja
3. Área/Sala Amarela
4. Área/Sala Verde
5. Corredores não se aplica
Qual é média de permanência: Média do último ano

1. Geral da Emergência
2. Área/Sala Vermelha
53 3. Área/Sala Laranja
4. Área/Sala Amarela
5. Área/Sala Verde
6. Corredores não se aplica
54 Há superlotação na Emergência sim não

Se sim: A equipe do NAQH ou da Emergência se reune
para discussão de ações para o enfrentamento dos
55 sim não
principais motivos que elevam o tempo TMP dos
pacientes na emergência?
Quais são os principais motivos que elevam o tempo TMP 1. Número de leitos Leito UTI 2. Aguarda Cirurgia 3. Demora dos resultados
dos pacientes na emergência? insuficiente de exames
56 4. Déficit de Leitos de retaguarda 5. Agaurda realização de exames 5. demora decisão clínica
9. Corpo clínico subdimensionado 10. Outros, quais?
Quais ações estão sendo realizadas para o enfrentamento

57 da superlotação?
Qual é o Perfil de atendimento da Porta de Entrada?

(Apresentar porcentagem da maior prevalência)
58 1. Idade
2. Sexo
3. principais patologias
Quais são os principais serviços que encaminham

pacientes para o hospital? (apresentar percentualdos
encaminhamentos)
59
1. 2. 3.
4. 5.
Como os estabelecimentos acima informam a 1. ligação 2. central de regulação das urgências 3. Whats up
transferência dos pacientes?
60
4. Não informam 5. Outros, quais?
Há protocolos clínicos implantados, principalmente

61 sim não
referente ao perfil de atendimento da Emergência?

62 os protocolos possuem avaliações e ações descritas para
todos os profissionais da equipe
4. Outros, quais?
A equipe foi treinada para utilização dos protocolos?

63 Apresentar lista de presença
1. Médica sim não
2. Enfermagem sim não
3. Fisioterapia sim não
4. Outras: sim não
64 Os protocolos estão disponíveis para consulta? sim não
há Procedimentos Operacionais Padrão nas áreas ou equipes:

2. Médica sim não
65
4. Farmácia sim não
5. NIR sim não
6. Outras, quais sim não
Há planejamento de educação permanente elaborado?

66 (Solicitar apresentação do plano e lista de presença dos sim não
profissionais que participaram das capacitações já
realizadas)
Qual linha de cuidado está implantada no Hospital? 1. IAM 2. AVC 3. Trauma

67
4. Outra, qual?
Na ausência de recursos para realização de

procedimentos diagnósticos no hospital, há garantia da
realização destes exames/procedimentos?
I- centro cirúrgico; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
II - serviço radiológico convencional; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
III - serviço de ecodopplercardiografia. Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
I- cirurgia cardiovascular, Disponível no hospital há serviço de referência
referência
II - cirurgia vascular; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
III - cirurgia neurológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de
referência
68 IV - cirurgia ortopédica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
V - cirurgia urológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
VI - cirurgia buco-maxilo-facial; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
VII - radiologia intervencionista; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
VIII - ressonância magnética; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
IX - tomografia computadorizada; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
X - anatomia patológica; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
XI - exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico. Disponível no hospital há serviço de referência
referência
XII- hemodiálise Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
Quais exames há maior espera para realização? 1. 2. 3.

69

70
se sim, qual?
Há pacientes aguardando transferências para realização

de procedimentos terapêuticos, tais como cirurgias, sim não
71 hemodiálise, cateterismo etc..?
se sim, qual?
Os profissionais realizam orientação dos pacientes e

72 familiares quanto à continuidade do tratamento por sim não
escrito?
Há instrumento (Sumário de alta, Formulário próprio ) e

Fluxo de articulação ( ligação, comunicação por
73 prontuário eletrônico, reuniões etc) da continuidade do sim não
cuidado com os demais pontos de atenção da RAS, em
particular a Atenção Básica.
Há implantação de mecanismos de desospitalização,
visando alternativas às práticas hospitalares, como as de
74 sim não
cuidados domiciliares pactuados na RAS, por exemplo
articulação com Atenção domiciliar ?
?
75 há coordenador médico da emergência ? - pedir escala sim não
76 há coordenador médico da enfermagem ? - pedir escala sim não
77 Há médico designado para sala vermelha? sim não
Quais profissionais compõem a equipe multiprofissional? 1. Clínico Geral; 2. Cirurgião; 3. Pediatra;
78 prestando assistencia na emergência- ver escala 4. Enfermeiro; 5. Técnico de enfermagem; 6. outros, quais
Quais profissionais especialidades médicas dão suporte

24 h à emergência
79 ( estão escalados no hospital- Atentar para equipe

cirurgica, se há somente 1 profissional de plantão, se este
estiver em cirurgia como é feito o acompananhamento de
intercorrências na emergência.)
Dentre as categorias profissionais abaixo, quais

1. enfermagem 2. médica 3. técnica de enfermagem
80 trabalham em regime diarista;horizontal
A equipe multiprofissional atua no modelo de equipe de

referência, ?
1. Os pacientes são acompanhados pela mesma equipe sim não

81 diariamente
2. Há reuniões ou corrida de leitos para discussão dos casos sim não
3. Há planos de cuidados conjuntos e não só prescrição

sim não
médica
Os profissionais utilizam o projeto terapêutico singular

82 sim não
para prestação de cuidado?
Leitos de Retaguarda Visita - Itens de Observação
1 Há sinalização para orientação dos fluxos de atendimento para os sim não
pacientes e acompanhantes?
Se sim, como é realizado? 1. placas 2. linhas no chão

2
3. outros , quais?
Os leitos possuem saída de O2 e ar comprimido? (Uma saída de O2 de Ar sim não

3 comprimido / 2 leitos)
5 Os ambiente se encontram higienizados? (lixeiras com tampas e pedal, sim não

sem lixos no chão ou resíduos Etc)
6 Quantos leitos tem em cada quarto? (Preconizado no máximo 06)
Há espaço para acompanhante? 1. poltrona 2. cadeira 3. não

7
8 Nos leitos possuem pacientes entubados? sim não
Há cortinas/biombos/separação dos leitos que proporcionam privacidade

9 sim não
para os pacientes?
10 Se for biombos, há biobos sufientes para o número de leitos? sim não

11 Dados mínimos : Nome, idade, data de admissão, Nº do atendimento/de 2. Na cabeceira
1. Pulseira 3. não é identificado
identificação, leito. leito/Maca
13 Os pacientes são identificados em caso de risco de queda? sim não

14 Os pacientes são identificados em caso de risco de úlcera por pressão? sim não
15 Os pacientes são identificados em caso de alergia? sim não
Os pacientes nos estão acomodados em macas/camas com colchão,

16 sim não
grade e roupa de cama?
17 Há relógio de mudança de decúbito nos leitos? sim não
No prontuário, há registro de todos os profissionais que compõe a equipe

20 de assistência?
Avaliar prontuário aleatoriamente em cada area de atendimento.
21 Há utilização do Kan Ban na unidade? sim não
23 Os dados do Kan Ban estão visíveis para equipe assistencial? sim não
Discussão com Coordenador da Unidade
Qual é taxa de ocupação: Média do ultimo ano (SIH: XXXX)Observar

quantidades de leitos vagos dutante a vista
Unidade I não se aplica
24 Unidade II não se aplica
Unidade III não se aplica
Unidade IV não se aplica
Qual é média de permanência: Média do ultimo ano (SIH: XXXX)
Unidade II não se aplica
25
Unidade III não se aplica
Unidade IV não se aplica
A equipe do NAQH ou da unidade se reune para discussão de ações para

26 o enfrentamento dos principais motivos que elevam o tempo TMP dos sim não
pacientes na unidade?
Se houver Kan Ban, quais são os principais motivos que elevam o tempo 1. Leito UTI 2. Cirurgia 3. Resultados de exames
TMP dos pacientes na unidade?
4. déficit de Leitos de 5. realização de exames 6. demora decisão clínica
27 retaguarda
10. Corpo clínico 11. Outros, quais?
subdimensionado
28 Há protocolos clínicos implantados, principalmente referente ao perfil de sim não

atendimento da Unidade?

29 os protocolos possuem avaliações e ações descritas para todos os
profissionais da equipe

4. Outros, quais?
A equipe foi treinada para utilização dos protocolos? Apresentar lista de

presença
30
1. Médica sim não
4. Outras: sim não
21 Os protocolos estão disponíveis para consulta? (Em papel ou sim não
virtualmente)
há Procedimentos Operacionais Padrão nas áreas ou equipes: Aprensentar

exemplares
Enfermagem sim não
Médica sim não
32
Fisioterapia sim não
Farmácia sim não
NIR sim não
Outras, quais sim não
Há planejamento de educação permanente elaborado? (Solicitar

33 apresentação do plano e lista de presença dos profissionais que sim não
participaram das capacitações já realizadas)
Na ausência de recursos para realização de procedimentos diagnósticos

no hospital, há garantia da realização destes exames/procedimentos?
I- centro cirúrgico; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
II - serviço radiológico convencional; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
III - serviço de ecodopplercardiografia. Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
I- cirurgia cardiovascular, Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
II - cirurgia vascular; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
III - cirurgia neurológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
34 IV - cirurgia ortopédica; Disponível no hospital há serviço de referência
referência
34
V - cirurgia urológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
VI - cirurgia buco-maxilo-facial; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
VII - radiologia intervencionista; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
VIII - ressonância magnética; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
IX - tomografia computadorizada; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
X - anatomia patológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência
XI - exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico. Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de
referência
XII- hemodiálise Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de

referência

35

36 se sim, qual?
Há pacientes aguardando transferências para realização de procedimentos sim não

terapêuticos, tais como cirurgias, hemodiálise, cateterismo etc..?
37
Sim se sim, qual?
Não
Os profissionais realizam orientação dos pacientes e familiares quanto à

38 sim não
continuidade do tratamento por escrito?
prestando assistencia na unidade 24 h- ver escala 4. Enfermeiro; 5. Técnico de
enfermagem;
39
6. outros, quais
Quais profissionais especialidades médicas dão suporte 24 h à emergência

- apresentar escala
( estão escalados no hospital- Atentar para equipe cirurgica, se há somente
40 1 profissional de plantão, se este estiver em cirurgia como é feito o
acompananhamento de intercorrências na unidade)
Dentre as categorias profissionais abaixo, quais trabalham em regime

1. Enfermagem 2. médica 3. técnica de enfermagem
41 diarista;horizontal
4. Fisioterapeuta 5. outra, qual
Quais profissionais especialidades médicas dão suporte 24 h à emergência

unidader escala
( estão escalados no hospital- Atentar para equipe cirurgica, se há
42 somente 1 profissional de plantão, se este estiver em cirurgia como é feito
o acompananhamento de intercorrências na unidade)
Dentre as categorias profissionais abaixo, quais trabalham em regime 1. enfermagem 2. médica 3. técnica de enfermagem
43 diarista;horizontal
A equipe multiprofissional atua no modelo de equipe de referência, ?
44
Os pacientes são acompanhados pela mesma equipe diariamente sim não
Há reuniões ou corrida de leitos para discussão dos casos sim não
44
Há planos de cuidados conjuntos e não só prescrição médica sim não

45 Os profissionais utilizam o projeto terapêutico singular para prestação de sim não
cuidado?
Os Profissionais do NIR participam de Round multidisciplinares na

46 Sim Não
Unidade?
47 Há criterios de priorização de ocupação dos leitos ou para trasferência Sim Não

para outros hospitais?
como é priorizado a ocupação dos leitos ou transferência de pacientes 3. Determinação do

1. Protocolos 2. Ordem de chegada
48 para UTI ou outros hospitais? Médico de plantão
4. Outros quais?
Há pacientes internados na unidade proveniente de outros sim não

49
estabelecimentos de saúde? (verificar prontuário) Hospitais privados, só com leitos habilitados
Visita - Itens de Observação
1 Há sinalização para orientação dos fluxos de atendimento e funcionamento da unidade sim não
para os acompanhantes?
Se sim, como é realizado? 1. placas 2.linhas no chão outros , quais?

2
Os leitos possuem saída de O2 e ar comprimido? (Duas saídas de O2 de Ar comprimido

sim não
3 /leito e 01 saída de Vácuo/leito)
Os leitos - unidade possuem equipamentos :

1. monitor multiparamêtrico sim não
2. respirador sim não
4
3. bombas de infusão sim não
4. carrinho de emergência sim não
Os ambiente se encontram higienizados? (lixeiras com tampas e pedal, sem lixos no chão
5 ou resíduos Etc) sim não
Há espaço para acompanhante? 1. poltrona 2. cadeira 3. não

6
Há cortinas/biombos/separação dos leitos que proporcionam privacidade para os

7 sim não
pacientes?
8 Se for biombos, há biobos sufientes para o número de leitos? sim não

9 Dados mínimos : Nome, idade, data de admissão, Nº do atendimento/de identificação, 1. Pulseira 2. Na cabeceira leito/maca 3. não é identificado
leito.
11 Os pacientes são identificados em caso de risco de queda? sim não
12 Os pacientes são identificados em caso de risco de úlcera por pressão? sim não
13 Os pacientes são identificados em caso de alergia? sim não
Os pacientes nos estão acomodados em macas/camas com colchão, grade e roupa de

14 cama? sim não
15 Há relógio de mudança de decúbito nos leitos? sim não
No prontuário, há registro de todos os profissionais que compõe a equipe de assistência? sim não
18
Avaliar prontuário aleatoriamente em cada area de atendimento.
19 Há utilização do Kan Ban na unidade? sim não
21 Os dados do Kan Ban estão visíveis para equipe assistencial? sim não
Discussão com Coordenador da Unidade
22 Qual é taxa de ocupação: Média do ultimo ano (SIH: XXXX)
23 Qual é média de permanência: Média do ultimo ano (SIH: XXXX)
A equipe do NAQH ou da unidade se reune para discussão de ações para o

24 enfrentamento dos principais motivos que elevam o tempo TMP dos pacientes na sim não
unidade?
Se houver Kan Ban, quais são os principais motivos que elevam o tempo TMP dos 1. Cirurgia 2. Resultados de exames 3. Déficit de Leitos de
pacientes na unidade? retaguarda
4. realização de exames 5. demora decisão clínica 6. atenção domiciliar
25 7. caso social 8. sem evolução médica 9. Corpo clínico
subdimensionado
10. Outros, quais?
Quais ações estão sendo realizadas para o enfrentamento da superlotação?
26
Há protocolos clínicos implantados, principalmente referente ao perfil de atendimento da

27 Unidade? sim não

28
os protocolos possuem avaliações e ações descritas para todos os profissionais da equipe

4. Outros, quais?
A equipe foi treinada para utilização dos protocolos? Apresentar lista de presença
29 1. Médica sim não
Outras:
30 Os protocolos estão disponíveis para consulta? (Em papel ou virtualmente) sim não
há Procedimentos Operacionais Padrão nas áreas ou equipes: Aprensentar exemplares

Enfermagem sim não
Médica sim não
Fisioterapia sim não
Farmácia sim não
31 NIR sim não
Outras, quais sim não
Há planejamento de educação permanente elaborado? (Solicitar apresentação do plano e

lista de presença dos profissionais que participaram das capacitações já realizadas) sim não
Há linha de cuidado está implantada na unidade? 1. IAM 2. AVC 3. Trauma
32 4. Outra, qual?
Na ausência de recursos para realização de procedimentos diagnósticos no hospital, há

garantia da realização destes exames/procedimentos?
I- centro cirúrgico; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência

II - serviço radiológico convencional; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
III - serviço de ecodopplercardiografia. Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
I- cirurgia cardiovascular, Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
II - cirurgia vascular; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
III - cirurgia neurológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
33
IV - cirurgia ortopédica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
V - cirurgia urológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
VI - cirurgia buco-maxilo-facial; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
VII - radiologia intervencionista; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
VIII - ressonância magnética; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
IX - tomografia computadorizada; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
X - anatomia patológica; Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
XI - exame comprobatório de fluxo sanguíneo encefálico. Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência
XII- hemodiálise Disponível no hospital há serviço de referência Não há serviço de referência

34
35 Há pacientes internados , aguardando exames? sim não
36 se sim, qual?
Há pacientes aguardando transferências para realização de procedimentos terapêuticos,

sim não
tais como cirurgias, hemodiálise, cateterismo etc..?
37
se sim, qual?
Os profissionais realizam orientação dos pacientes e familiares quanto à continuidade do

38 sim não
tratamento por escrito?
Há instrumento (Sumário de alta, Formulário próprio ) e Fluxo de articulação ( ligação,
39 comunicação por prontuário eletrônico, reuniões etc) da continuidade do cuidado com os sim não
demais pontos de atenção da RAS, em particular a Atenção Básica.
Há implantação de mecanismos de desospitalização, visando alternativas às práticas

hospitalares, como as de cuidados domiciliares pactuados na RAS, por exemplo
40 sim não
articulação com Atenção domiciliar ? Verificar se há equipes de atenção domiciliar no
município

41 prestando assistencia na unidade 24 h- ver escala 4. Enfermeiro; 5. Técnico de enfermagem;
6. outros, quais
Há medico intensivista horizontal-diarista - 10 leitos- ver escala sim não

42
RDC 26
Há médico plantonista- 10 leitos - ver escala sim não

43
RDC 26
Há enfermeiro para cada 08 leitos- escalado - ver escala sim não

44
RDC 10- o Coordenador não entra nesta escala
há técnico de enfermagem - para cada 02 leitos - ver escala sim não

45
RDC 26
Quais profissionais especialidades médicas dão suporte 24 h à emergência escala

46 ( estão escalados no hospital- Atentar para equipe cirurgica, se há somente 1 profissional
de plantão, se este estiver em cirurgia como é feito o acompananhamento de
intercorrências na unidade)
Os Coordenadores são especialistas em Terapia Intensiva?

1. Médico sim Não
47
2. Enfermagem sim Não
3. Fisioterapia sim Não
Dentre as categorias profissionais abaixo, quais trabalham em regime diarista;horizontal 1. Enfermagem 2. médica 3. técnica de enfermagem
48
4. Fisioterapeuta 5. outra, qual
A equipe multiprofissional atua no modelo de equipe de referência, ?
49 1. Os pacientes são acompanhados pela mesma equipe diariamente sim não

2. Há reuniões ou corrida de leitos para discussão dos casos sim não
3. Há planos de cuidados conjuntos e não só prescrição médica sim não
50 Os profissionais utilizam o projeto terapêutico singular para prestação de cuidado? sim não
51 Os Profissionais do NIR participam de Round multidisciplinares na Unidade? Sim Não
Há criterios de priorização de ocupação dos leitos ou para trasferência para outros

52 hospitais? Sim Não
como é priorizado a ocupação dos leitos ou transferência de pacientes para UTI ou outros 3. Determinação do Médico de
hospitais? 1. Protocolos 2. Ordem de chegada plantão
53
4. Outros quais?
Há pacientes internados na unidade proveniente de outros Sim Não

54
estabelecimentos de saúde? (verificar prontuário) Hospitais privados, só com leitos habilitados

Cópia de Instrumento Padrão - Finalizado. Auditoria Visita Tecnica

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Cópia de Instrumento Padrão - Finalizado. Auditoria Visita Tecnica

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Habilitação RAU:

O hospital mantém atualizadas as informações no

Os equipamentos e serviços de diagnósticos que o

Quem são os integrantes? 1. Coordenador Enfermagem 2. Coordenador Médico 3. Coordenador UTI

4. Coordenador Unidades de Internação 5. Coordenador SADT 6. NIR

O NAQH tem plano de ação elaborado? sim não

6 Se sim, utiliza-se qual metodologia? 1. Planejamento Estratégico 2. FOFA/SWOT 3. PDCA

Há Núcleo Interno de Regulação- NIR? Pedir

Os Profissionais do NIR fazem discussão de casos/

Os Profissionais do NIR participam de Round

Há criterios de priorização de ocupação dos leitos

13 O NIR centraliza tomada de decisão para a ocupação Sim Não

Os indicadores abaixo são monitorados pelo NIR ou

Se não houver o NIR, como é priorizado a ocupação

16 Há Núcleo de Segurança do Paciente- NSP? Sim Não

Há notificação dos eventos adversos ? Sim Não

18 Se sim, a notificação é anônima? Sim Não

Quais ações foram instituídas para enfrentamento

7. Protocolo de prevenção de infecção 8. Medidas de Prevenção de

Se sim, qual a frequência das reuniões? 1. Semanalmente 2. Quinzenalmente 3. Mensalmente

Há visita aberta e ampliada?

Se sim, qual horário?

O direito a acompanhante é garantido?

26 Possui Ouvidoria? Sim Não

27 Os dados da ouvidoria são discutidos no NAQH? Sim Não

Quais ações foram instituídas para enfrentamento

Há reuniões onde os representantes dos hospitais e

30 Se sim, O hospital participa? Sim Não

Qual a frequência das reuniões? 1. Mensalmente 2. Bimensalmente 3. Semestralmente

O NAQH/direção do hospital tem fluxos

O Gestor tem fluxos e /ou protocolos que

Há submissão da Porta de Entrada Hospitalar de

O acesso para paciente grave é liberado para carros

3 As entradas dos pacientes são cobertas? sim não

Se houver atendimento pediátrico, há área de espera

5 Há área para maca e cadeira de rodas na recepção? sim não

O registro dos pacientes é antes ou depois da realização

8 Há orientações sobre a Classificação de Risco? sim não

Se sim, como? 1. Verbalmente 2. Cartaz 3. Folder

10 Há Acolhimento com Classificação de Risco Implantado? sim não

Se sim, qual periodo de atendimento? 1. 24 h 2. 12 h 3. 8 h

Possui sistema informatizado para a classificação de

Qual o profissional realiza a classificação risco? 1. enfermeiro 2. médico 3. técnico de enfermagem

15 Qual Protocolo de Classificação de Risco é utilizado?

O protocolo está disponível para consulta na sala de

O classificador utiliza o protocolo para a realização da

Qual é a distribuição percentual dos pacientes

20 Há reclassificação de Risco? sim não

21 Se sim, Como? sim não

O paciente é orientado do tempo aproximado que poderá

Se não houver classificação de risco, como é definido a

Na recepção, os pacientes são separados por cor da

26 O Fluxo do paciente é unidirecional? sim não

27 Há sinalização para orientação dos fluxos de atendimento sim não

28 Se sim, como é realizado? 1. placas 2. linhas no chão 3. outros , quais?

29 As áreas de observação/atendimento dos pacientes é sim não

30 Há macas ou camas para obesos? sim não

Área/Sala Vermelha : Sala para estabilizaçãode pacientes críticos

33 Há lavatórios para higienização das mãos? sim não

Os ambiente se encontram higienizados? (lixeiras com

35 Há espaço para acompanhante? sim não

36 há pacientes entubados > 12h? sim não