Prof.

Farm. Dr. Gabriel Freitas

Cuidados farmacêuticos em
doenças cardiovasculares
Doenças cardiovasculares representam a principal
causa de mortalidade em todo o mundo
• 17 de milhões de mortes em todo mundo 2012

Mortalidade milhões/ano
8 7,4
6,7
7 6 5,7
6
5
4 3,5
3,1 3,1 3,1
2012
3 2,2
2 1,6
1,2 1,5 1,7 1,5 1,5 2000
1 1,1 0,8
1
0

OMS, 2014
 E no Brasil...
• Brasil à 300-400 mil mortes/ano
• Maior custo associado a internamentos hospitalares
(12,7%, 27,4% - > 60 anos)
• Mortalidade 30%

SBC, 2012; SBC, 2013; OMS ,2014

A duplicidade da maior expectativa de vida...

PESSOA QUE NASCEU EM PESSOA QUE NASCEU EM

1990 2012

63 anos 70 anos

70 anos 77 anos

Health Statistics, 2014

 As doenças isquêmicas representam a
principal causa de mortalidade cardiovascular

DOENÇAS
ATEROSCLERÓTICAS
Os fatores de risco são determinantes para a
doença aterosclerótica
DM

Fatores
HAS
psicossociais

Tabagismo Dislipidemia

Obesidade
abdominal
Yusuf, 2004
 As doenças cardiovasculares podem ser
prevenidas?
• Estima-se que até ¾ dos casos de DCV poderiam ser prevenidos

Hábitos de vida

Controle Gestão
comorbidades compartilhada

Autocuidado
Arq Bras Cardiol. 2013
Hábitos de vida
 Uma boa orientação não farmacológica é
fundamental para um profissional de saúde - Dieta
• Rosângela, aposentada, 65 anos, IMC 28 Kg/m2 com diagnóstico
recente de hipertensão procura o farmacêutica pois está confusa
com as orientações que recebeu:

◦ Olha eu entendi que minha pressão está alta, e para

controlar isso preciso tomar alguns remédios, mas o
médico me falou que preciso tentar perder um pouco
de peso e controlar o sal, mas eu não como mal, não
sei muito bem o que fazer, e essa história do sal... Não
posso comer mais nada de sal?
 Orientações gerais para uma dieta saudável

1.Comer pouco em várias refeições (3-3h)

2.Lanches pouco calóricos (frutas, sucos, castanhas...)
3.Preferir alimentos in-natura
4.Cuidar da ingestão de sódio (3g de sal/dia)
5.Cuidar-se com alimentos industrializados – sempre ler o
rótulo!
6.Ômega 3
 Orientações gerais para uma dieta saudável

7.Dietas – Mediterrânea / DASH

 Orientações gerais para uma dieta saudável

8.Método do Prato
Orientações
gerais para
uma dieta
saudável
 Orientações
gerais para
uma dieta
saudável

(índice de massa corporal [IMC] ≥ 40 kg/m2 sem comorbidades ou 35

kg/m2 com comorbidades), quando os tratamentos clínicos falharam
 Uma boa orientação não farmacológica é
fundamental para um profissional de saúde
• Joana, professora, 50 anos, com história prévia de obesidade e
dislipidemia procura a farmácia pois viu em um programa de TV
(Bem Estar) que o exercício pode ajudar a controlar o colesterol e
também proteger o seu coração...

◦ Olha eu vi que o exercício ajuda, então eu não deveria

ter nada, por que o tanto que eu trabalho em casa...rs
 Mas limpar a casa é suficiente?
Taxa de eventos (1000 pessoas/ano)

Grau de exercício físico

Wannamethee, 2000
 O que as diretrizes dizem?
• I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular

Mas como sei o que é

intensidade moderada?
 O que as diretrizes dizem?
• I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular
 O que as diretrizes dizem?
• I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular
 Cessação do tabagismo é fundamental para
prevenção cardiovascular
• Principal causa de mortalidade evitável em todo o mundo
• 6 milhões de mortes/ano

Risco de infarto

Aumentado em 3 X

Aumentado em 6X
CDC, 2008; WHO, 2011
Por que parar de fumar?
 Mas eu como farmacêutico posso ajudar?
• TRN combinada é equivalente a vareniclina
Lancaster, 2005
FUMANTES

<10 >10
cigarros/dia cigarros/dia

Terapia comportamental
Terapia TRN
+
comportamental PROTOCOLO
FALHA Terapia Farmacológica
TERAPÊUTICA
Paciente
Paciente
<45Kg ou <10
>45Kg
cigarros/dia
OU
TRN
combinada

TRN Adesivo, conforme

Monoterapia posologia
recomendada
associado a goma ou
pastilha, conforme
necessidade
Mas eu como farmacêutico posso ajudar?
Paciente > 45kg
E
Consumo > 10 cigarros / dia
NÃO SIM
Adesivo de nicotina 21
mg/dia
Adesivo de nicotina 14 6 semanas
mg/dia
6 semanas
Adesivo de nicotina 14
mg/dia
2 semanas

Adesivo de nicotina 7
mg/dia
2 semanas

Interrupção ou continuaidade
do tratamento devem ser
individualizados
Controle de comorbidades
 O que eu preciso saber?
• Quais são as comorbidades do meu paciente?
• Como elas estão sendo tratadas?

Necessidade

Adesão

Segurança Efetividade
 O que fazer?
• João da Silva, 55 anos, com história prévia de diabetes, procura a
farmácia pois recentemente foi diagnosticado com hipertensão. PA
basal (carterinha US) 165/95 mmHg.
• PA consulta: 140/90 mmHg; HbA1c 7,8%
• Prescrição: Mas eu preciso de
◦ Losartana 50 mg (1-0-0) tanto remédio
assim?
◦ Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0)
◦ AAS 100 mg/dia (0-1-0)
◦ Metformina 850 mg (1-1-1)
Hipertensão
 O que fazer?
HIPERTENSÃO ESTÁGIO 3
180+

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 2

160

HIPERTENSÃO ESTÁGIO 1
PAS

140

LIMÍTROFE

130

NORMAL

120
ÓTIMA*

80 85 90 100 110+
PAD
 O que fazer?
HAS estágio 1 HAS estágios 2 e 3

Risco CV baixo Risco CV alto e

intermediário muito alto

Monoterapia Combinações
IECA ou BRA ou BCC ou
Diurético tiazídico ou BB* Dois anti-hipertensivos diferentes em baixas doses

Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis

Aumentar dose Trocar a Acrescentar Aumentar dose Trocar a Acrescentar

da monoterapia monoterapia 2º fármaco da combinação combinação 3º fármaco
 O que fazer?
Estilo de vida + Metformina Estilo de vida + Metformina
No + +
diagnóstico: Insulina basal Insulina intensiva
Estilo de vida
+
Metformina Estilo de vida + Metformina
+
Sulfoniureia

Fase 1 Fase 2 Fase 3

NÍVEL 2 - Terapias menos bem-validadas

Estilo de vida + Metformina

Estilo de vida + Metformina
+
+
Pioglitazona
Pioglitazona
Não hipoglicemia
+
Edema / Insuficiência cardíaca
Sulfoniureia
Perda óssea

Estilo de vida + Metformina

+
Estilo de vida + Metformina
Agosnis GLP-1
+
Não hipoglicemia
Insulina basal
Perda de peso
Náusea / vômito
 Hipertensão

Como monitorar
minha pressão e Mas eu vou ter que tomar
glicemia? remédios para sempre?
Hipertensão
Hipertensão
Hipertensão
Dislipidemia
Dislipidemia
Dislipidemia
Dislipidemia
Dislipidemia
Dislipidemia
 Dislipidemia
FÁRMACOS QUE ATUAM NAS DISLIPIDEMIAS

RESUMO
Dislipidemia
 Risco cardiovascular
Etapa 2: Aplique o sistema de pontos para cálculo do escore de risco global

Atribuição de pontos de acordo com o risco cardiovascular global para mulheres

Pontos Idade (anos) HDL-C CT PAS (não PAS (tratada) Fumo Diabetes
O ER Global estima o risco de infarto do miocárdio, AVE, insuficiência vascular periférica ou insuficiência cardíaca em
tratada)
10 anos.
-3 <120
-2 60+
O cálculo é feito para todos os pacientes que não se enquadraram como alto risco na etapa 1, por meio da atribuição
-1 50-59 <120
de pontuações,
0 conforme
30-34 os resultados
45-49 do paciente
<160para idade, HDL-C, CT, pressão arterial sistólica,
120-129 Não e à presença
Não de
tabagismo
1 e diabetes. A partir do35-44
somatório de160-199
pontos existe130-139
a conversão para a % de risco global, conforme tabela Etapa 2: Aplique o sistema de pontos para cálculo do escore de risco global
2
de interpretação de35-39 <35 de pontuação e a interpretação
pontos. O sistema 140-149 do risco
120-139
é diferente para mulheres e homens
3 200-239 130-139 Sim
(Tabela 2).
4 40-44 240-279 150-159 Sim
O ER Global estima o risco de infarto
Riscodo miocárdio, AVE,
cardiovascular globalinsuficiência vascular
em 10 anos: para periférica ou insuficiência cardíaca em
mulheres
5 45-49 280+ 160+ 140-149
Homens e mulheres com risco <5% são considerados baixo risco. Risco intermediário é atribuído a mulheres com risco
6 150-159 10 anos. Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
de 5% a 10% e a homens com risco de 5% a 20%. Mulheres com risco >10% e homens >20% são considerados alto < -1 <1 10 6,3
7 50-54 160+
-1 para todos os pacientes1que não se enquadraram como
O cálculo é feito 11 alto risco na etapa 1, por7,3
meio da atribuição
risco para
8 eventos cardiovasculares
55-59 em 10 anos.
0 1,2 12 8,6
de pontuações, conforme os resultados do paciente para idade, HDL-C, CT, pressão arterial sistólica, e à presença de
9 60-64 1 1,5 13 10,0
tabagismo e diabetes. A partir do somatório de pontos existe a conversão para a % de risco global, conforme tabela
10 65-69 2 1,7 14 11,7
de interpretação
3 de pontos. O sistema de
2,0 pontuação e a interpretação
15 do risco é diferente para 13,7
mulheres e homens
11 70-74
(Tabela 2). 4 2,4 16 15,9
12 75+
5 2,8 17 18,5
Pontos Total
Homens e mulheres
6 com risco <5% são considerados
3,3 baixo risco. Risco
18 intermediário é atribuído a21,6
mulheres com risco
de 5% a 10%7e a homens com risco de 3,9 19 >10% e homens >20% são
5% a 20%. Mulheres com risco 24,8
considerados alto
MULHERES 8 4,5
risco para eventos cardiovasculares em 10 anos.
9 5,3
20
21+
28,5
>30
RISCO BAIXO: < 5%
Interpretação do Risco (%) em 10 anos
RISCO INTERMEDIÁRIO: 5 a 10%
(Mulheres):
RISCO ALTO: >10 %
http://departamentos.cardiol.br/sbc-
da/2015/CALCULADORAER2017/index.html MULHERES
Gestão compartilhada e
autocuidado
O cuidado multiprofissional é fundamental
para garantir a saúde do meu paciente!

“MEU NOME É MARIA, TENHO 42 ANOS E TRABALHO COM

COSTURA. EU SOU HIPERTENSA E DIABÉTICA E PRECISO PERDER
UM POUCO DE PESO”

MEDICAMENTO 7h30 12h30 16h 19h 22h

Café Almoço Lanche Jantar Ceia
A D A D A D A D A D
Enalapril 20 mg 1 1
Hidroclorotiazida 25 mg 1

AAS 100mg 1
Glibenclamida 5mg 1 1 1
Metformina 850mg 1 1
PA: 150/95 Sinvastatina 40mg 1
HbA1c: 8%
O cuidado multiprofissional é fundamental
para garantir a saúde do meu paciente!

• Eu não tomo meus remédios direito, nem

entendo pra que eles servem na verdade.
• Eu não faço exercício físico por que eu
não tenho tempo
• Eu não cuido da minha dieta

MAS EU VOU NA CONSULTA DO POSTO A CADA 2 MESES...

PA: 150/95
HbA1c: 8%
O cuidado multiprofissional é fundamental
para garantir a saúde do meu paciente!

Redução A1c à 1,0%

Melhora na qualidade da prescrição

Glitazonas
Inibidores da DPP4
O cuidado multiprofissional é fundamental
para garantir a saúde do meu paciente!
Quem é responsável pelo cuidado do
paciente?
Quem é responsável pelo cuidado do
paciente?
Quem é responsável pelo cuidado do
paciente?

Clin Interv Aging. 2008 June; 3(2): 279–297.

Quem é responsável pelo cuidado do
paciente?

Dados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866

Prevenção secundária
 O que fazer na prevenção secundária?
• Pedro, 69 anos, previamente tabagista, com história de doença
arterial coronariana (infarto há 4 meses), procura a farmácia pois
está confuso com seus medicamentos:]
“Depois que infartei o médico me deu um monte de remédio... Tem até
uns para pressão, mas eu nunca fui hipertenso...”

Medicamentos em uso:

Enalapril 10 mg 12/12h
Carvedilol 12,5 mg 12/12h
AAS 100 mg 24h
Clopidogrel 75 mg 24h
Atorvastatina 40 mg 24h
Qual o tratamento?
• Crônico
◦ Antiplaquetários
a) AAS

ü Reduções estatisticamente significativas e

clinicamente importantes no risco posterior de
IAM, AVC e morte (22%)
ü Dose (75-325mg)

(BERGER; BROWN; BECKER, 2008; “Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients.,” 2002)
Qual o tratamento?
◦ Antiplaquetários
a) AAS
b) Clopidogrel

ü Stent
ü Intolerância ao AAS

Atentar para: Risco de sangramento!!! Problemas

estomacais...

BHATT et al., 2006

Qual o tratamento?
◦ IECA ou BRA

ü Redução de morbimortalidade a curto e longo

prazo
ü Razoável para todos os pacientes pós-IAM
ü Forte recomendação se FEVE comprometida
ü Diminui resposta compensatória do coração à
remodelamento

Atentar para: Tosse, angioedema!!! Insuficiência renal aguda...

ANTMAN et al., 2004; “Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual
data from 100,000 patients in randomized trials. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.,” 1998; KUSHNER et al., 2009;
Qual o tratamento?
◦ Betabloqueadores

ü Redução de morbimortalidade em longo prazo

(10-25%)
ü Razoável para todos os pacientes pós-IAM
ü Forte recomendação se FEVE comprometida
ü Diminui demanda de oxigênio à FC, Pressão,
Contratilidade, Arritmias... Efeito na aterogênese

Atentar para: Bradicardia (outros mctos em uso), hipotensão,

doenças pulmonares

UoToDate, 2014
Qual o tratamento?
◦ Estatinas
Lembrando que:

• Comorbidades concomitantes devem ser tratadas

• Vasodilatadores podem ser utilizados em angina
• Se IC, considerar BB específicos
• A qualidade de vida do paciente é fundamental

MORAES et al., 2005; SIMÃO et al., 2013; XAVIER et al., 2013; UpToDate
 Quem é responsável pelo cuidado do
paciente?
• Paciente 55 anos, 85Kg, 1,75m, IMC: 29,9
◦ Diabetes, Hipertensão, DAC – 2 IAMs prévios
◦ A1c à 8,5%
◦ PA relatada à160/90
◦ Prontuário à HAS e DM de difícil controle!!!

Consulta Farmacêutica
 Quem é responsável pelo cuidado do
paciente?

MEDICAMENTO 7h30 12h30 16h 19h 22h

Café Almoç Lanche Jantar Ceia
o
A D A D A D A D A D Tosse
Enalapril 20 mg 1 1
Carvedilol 12,5 mg 1 1 Esquece
AAS 100mg 1
Problemas
Glibenclamida 5mg 1 1 GI
Metformina 850mg 1 1 “Medo”
Sinvastatina 40mg 1

5 tomadas/dia
 Quem é responsável pelo cuidado do paciente?
Vamos fazer um acordo?

MEDICAMENTO 7h30 12h30 16h 19h 22h

Café Almoç Lanche Jantar Ceia
o
A D A D A D A D A D Losartana
Enalapril 20 mg 1 1
Carvedilol 12,5 mg 1 1
AAS 100mg 1
Alimento?
Glibenclamida 5mg 1 1
XR?
Metformina 850mg 1 1
Sinvastatina 40mg 1

3 tomadas/dia
Resultados

• Paciente 55 anos, 85Kg, 1,75m, IMC: 29,9

◦ Diabetes, Hipertensão, DAC – 2 IAMs prévios
◦ A1c à 7,0%
◦ MRPA à123/79
 O paciente é
responsabilidade de quem?