SAO PAULO, 21 DE DEZEMBRO DE 2021.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA

Sr(a). IRIS KATLENN DE ARAUJO SANFINS MARTINEZ

R LUZITANA 1553 387.798.088-08 - CENTRO
Cep. 13015-122 - CAMPINAS - SP

Contrato: 1587974000

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 21/12/2021, conforme abaixo:
Figura Vossa Senhoria IRIS KATLENN DE ARAUJO SANFINS MARTINEZ, nascido em 01/03/1991,
portador do CPF nº 387.798.088-08, desde 11/03/2021, como beneficiário titular do contrato Nº
1587974000, firmado em 03/03/2021.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

081264923 IRIS KATLENN DE ARAUJO SANFINS MARTINEZ 11/03/2021 01/03/1991 387.798.088-08

081264924 JOSE LUIS RAUL AUGUSTO MARTINEZ NEIRA 11/03/2021 19/01/1984 228.500.548-28

081264925 HELENA SANFINS MARTINEZ 11/03/2021 29/01/2020 581.925.768-50

082452673 ISABELE SANFINS MARTINEZ 09/09/2021 03/09/2021 596.296.328-88

Possui(em) o produto AMIL FÁCIL S80 QC SP RJ DF PR PE GM COPART PJ, com registro RPS de nº
483771191, Tipo de contratação PME com acomodação Coletiva, segmentação Ambulatorial,
Hospitalar com Obstetrícia com área de abrangência geográfica Grupo de Municipios.

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br
 Notredame Intermédica
Av. Paulista, 867- Bela Vista
CEP: 01311-100 - São Paulo
Fone: (11) 31552000

São Paulo, 23 de Março de

2021

Carta de Permanência

Sr(a) IRIS KATLENN DE ARAUJO SANFINS,

Declaramos para os devidos fins que o(s) associados abaixo informado(s) está(ão) cadastrado(s) como beneficiário(a) do
Grupo NotreDame Intermédica Sistema de Saúde, registro na ANS 474462154, através do plano SMART 400 CE ENF, tipo
de plano COLETIVO EMPRESARIAL, acomodação em ENFERMARIA, abrangência 4 - GRUPO DE MUNICIPIOS,
cobertura AMBULATORIAL MAIS HOSPITALAR COM OBSTETRICIA , último pagamento efetuado em 23/02/2021
referente a mensalidade de Fevereiro/2021.

Dados do beneficiário
Nome Tipo Carência Início Fim Carteirinha
IRIS KATLENN DE ARAUJO TITULAR NAO 01/08/2020 10/03/2021 10011533000000050000154
JOSE LUIS RAUL AUGUSTO DEPENDENTE NAO 01/08/2020 10/03/2021 10011533000000051010161
HELENA SANFINS MARTINEZ DEPENDENTE NAO 01/08/2020 10/03/2021 10011533000000051020124

ATENCIOSAMENTE,

NAC - Núcleo de apoio ao Cliente