SAO PAULO, 13 ABRIL DE 2023.

DECLARAÇÃO DE PERMANÊNCIA
E QUITAÇÃO

A SR.(A) ADRIANO LIA FOOK SANTOS

RUA SERGIO MEIRA 60
JOAO PESSOA / PB, 58027-140

Contrato: 021 445 5287

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente perante Vossa Senhoria,
fornecer as informações solicitadas em 18/05/2022, conforme abaixo:
Figura ADRIANO LIA FOOK SANTOS 08173349479, portador do CNPJ 23.599.101/0001-26, desde
04/11/2015, como beneficiário titular do contrato Nº 0214455287, firmado em 10/08/2020 e até a
presentedata, quite com suas obrigações financeiras.

Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Numero CPF

260724257 ADRIANO LIA FOOK SANTOS 10/08/2020 12/02/1988 081.733.494-79

260724258 MIRLA GARCEZ ROCHA 10/08/2020 01/03/1991 092.734.724-51

260724259 KATZUMY LIA FOOK 10/08/2020 29/11/1963 239.578.753-15

Possui(em) o produto AMIL S450 COLETIVA NACIONAL, com registro RPS de nº 481735184, Tipo de
contratação PME com acomodação COLETIVA, segmentação Ambulatorial, Hospitalar com
Obstetrícia com área de abrangência geográfica Nacional.

VALOR DAS TRÊS ULTIMAS MENSALIDADES DO CONTRATO:

Mês/Ano Fatura Valor Pago Vencimento Pagamento

04/2023 1556530885 R$ 5.028,98 10/03/2023 04/03/2023
03/2023 1556530830 R$ 5.028,98 10/03/2023 09/03/2023
02/2023 1583800538 R$ 5.028,98 10/02/2023 09/02/2023
01/2023 1556532535 R$ 5.028,98 10/01/2023 06/01/2023

Esse documento se aplica para fins de informações sobre a atual situação do BENEFICIÁRIO no
plano de saúde acima mencionado.

Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
TsAss1055JR - v 1.21 www.amil.com.br
 Nome Marca Ótica
ADRIANO LIA FOOK SANTOS 260724257
Rede de Atendimento Acomodação
AMIL450NACIONAL QP COLETIVA
Plano AMIL450QP Inclusão
10/08/2020
NACIONALRPJCA
Nascimento
Empresa
1423540000 ADRIANO 12/02/1988
Segmento
AMBULATORIAL, HOSPITALAR
COM OBSTETRICIA

Nome Marca Ótica

MIRLA GARCEZ ROCHA 260724258
Rede de Atendimento Acomodação
AMIL450NACIONAL QP COLETIVA
Plano AMIL450QP Inclusão
10/08/2020
NACIONALRPJCA
Nascimento
Empresa
1423540000 MIRLA 18/10/1991
Segmento
AMBULATORIAL, HOSPITALAR
COM OBSTETRICIA

Nome Marca Ótica

KATZUMY LIA FOOK 260724259
Rede de Atendimento Acomodação
AMIL450NACIONAL QP COLETIVA
Plano AMIL450QP Inclusão
10/08/2020
NACIONALRPJCA
Nascimento
Empresa
1423540000 KATZUMY 29/11/1963
Segmento
AMBULATORIAL, HOSPITALAR
COM OBSTETRICIA

https://www.amil.com.br/portal/web/beneficiario/260728260/carteirinha-virtual/imprimir 2/2