TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

AUTORIZO o uso da minha imagem relacionadas ao procedimento de Endolifting

– Endolaser Facial e ou Corporal com Fibra Optica, e procedimentos de
Harmonizaçao Facial em fotos, exclusivamente pelo profissional
_____________________________________ em suas redes sociais (instagram,
facebook e whastApp), destinadas à divulgação ao público em geral. A presente
autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima
mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I)
rede social; (II) folhetos em geral (encartes, mala direta), (III) folder de
apresentação, (IV) Artigos científicos e congressos. Por esta ser a expressão da
minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização.

Em casos de pacientes modelo:

Paciente modelo é aquele cliente que é beneficiado com descontos no valor do
procedimento (geralmente paga o referente ao material utilizado), em cursos ou
não, com a finalidade da utilização da sua imagem, e/ou demonstração dos
resultados alcançados com determinado procedimento acima mencionado.

Sabendo da definição de paciente modelo, Eu ————————————————

, por livre e espontânea vontade aceito participar como paciente modelo e permito
a execução dos procedimentos, alem disso permito o uso da minha imagem em
meios de comunicação em geral (internet ou impresso), e em meios científicos,
tanto para fins de divulgação do trabalho da profissional responsável quanto para
fins de estudo, por ser paciente modelo para outros pagarei um valor diferente dos
pacientes que não são modelos, esse valor e apenas custos de material e
despesas, isentando o honorário do profissional.

________________, dia _____ de ______________ de _______

Assinatura (Paciente ou responsável legal).