Termo de autorização de uso de imagem

Eu,_________________________________________________________________________autorizo a
odontóloga ____________________________ cro _________, ou a quem essa designar, o uso de minha
imagem e/ou voz e/ou depoimento e/ou dados biográficos, em caráter gratuito, para serem utilizadas
integralmente ou em parte em campanhas educacionais, promocionais e institucionais, em aulas, palestras ou
congressos em todo território nacional ou exterior.
Para tanto as imagens objeto de presente autorização poderá ser vinculada por todos os meios de divulgação,
inclusive, mas não limitada pela mídia impressa ou por transmissão eletrônica de dados (online) em folders de
apresentação, folhetos, bem como no website, através dos quais todo e qualquer terceiro, clientes e/ou
visitantes, poderá ter acesso as mencionadas informações e imagens cuja divulgação pública se autoriza.

Por ser esta expressão de minha vontade livre de qualquer constrangimento ou coação, declaro que autorizo o
uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos a minha imagem, assinando
a presente autorização.

______________ , ______ de __________________________ de ____________

___________________________________________________________________
Paciente ou seu Responsável