SECRETARIA DE ESTADO DA SADE GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Termo de Consentimento Informado Cloridrato de Sevelamer

Eu ....................................................................................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso do cloridrato de sevelamer indicado para o tratamento da hiperfosfatemia na insuficincia renal crnica. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ..................................... ..........................................................................................................................................(nome do mdico que prescreve). Expresso, tambm, minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefcios no tratamento da hiperfosfatemia: Reduo nos nveis sricos de fsforo para menos de 6 mg/dl; Diminuio dos episdios de hipercalcemia; Reduo do produto clcio-fsforo; Reduo da progresso das calcificaes vasculares (articas e coronarianas); Controle do hiperparatireoidismo secundrio; Controle da osteodistrofia renal. Fui, tambm, claramente informado a respeito dos potenciais efeitos adversos, contra-indicaes, riscos e advertncias a respeito deste medicamento no tratamento da hiperfosfatemia: medicamento classificado na gestao como categoria C (significa que risco para beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) ao medicamento; pode ser necessrio realizar exames de sangue para acompanhar os efeitos do medicamento; os seguintes efeitos colaterais podem ocorrer: diarria, vmitos, nuseas, gases, m digesto, azia, hipertenso, hipotenso, trombose, tosse, dor de cabea, infeces, dor. o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem; Estou ciente de que pode haver necessidade de mudana das doses, assim como do tipo de medicamento que far parte do meu tratamento. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. Paciente: Nome: _________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: ___________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:______________ Endereo: ______________________________________________________________________________________ Cidade: ____________________________________Cep: _______________Telefone: __________________________ Responsvel legal (quando for o caso): _______________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal: _________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: ________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: _______________________________________________CRM: _________________ UF: _____ Endereo: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel:(___) ______________ _____________________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/_____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.