EXAME FÍSICO

SEMIOLOGIA NUTRICIONAL
Se o peso está acima ou abaixo do habitual:
• Sinais de depleção nutricional (perda de tecido subcutâneo na face, bola
gordurosa de Bichat, tríceps, coxas e cintura);
• Perda de massa muscular nos músculos quadríceps e deltoide;
• Presença de edema nos membros inferiores, região sacral e ascite;
• Presença de desidratação na avaliação do pulso e pele;
• Alteração na coloração e integridade de mucosas, pele e conjuntiva para
diagnosticar carências de vitaminas e minerais;
• Alteração das unhas, dentes, pelos e cabelo.

Locais e sinais a serem observados no exame físico:

⮚ Gordura subcutânea: suborbital, tríceps, bíceps e região clavicular

⮚ Massa muscular: região temporal, clavicular, deltoide, trapézio,

interósseo, escápula, arcos costais, panturrilha e músculo adutor do
polegar
⮚ Edema: verificar sinal cacifo no tornozelo, no joelho e na região sacral

⮚ Abdome: plano, distendido, escavado e ascite

⮚ Coloração: alteração da coloração de mucosas, pele e conjuntiva.

1. Aspectos do corpo a serem observadas no exame físico geral:

a) Cabeça
O exame físico deve ser iniciado pela cabeça, observando:

✔ Cabelos

✔ Olhos,

✔ Boca (lábios e língua)

✔ Face

Nos cabelos as características a serem avaliadas são: coloração, brilho,

espessura, hidratação, quantidade e ocorrência de alopecia.
Suas condições normais são: aspecto brilhoso, firmes e difíceis de arrancar,
crescimento normal, macio e coloração adequada.
Quando o cabelo está sem brilho, com aspecto seco, quebradiço,
despigmentado e fácil de arrancar, é sugestivo de deficiência de proteína e
zinco, o que pode ser confirmado com exames laboratoriais.

Nos olhos é importante observar a cor das mucosas e membranas que, quando
pálidas, indicam anemia. A anemia pode ter várias causas, como deficiência de
ferro, vitamina B12, ácido fólico; ou por hemorragias, insuficiência renal crônica,
desnutrição, entre outras. A palidez localizada pode também ser causada por
isquemia, não havendo relação com o valor nutricional nesse caso.
É importante analisar também os sinais de excesso de nutrientes (ex.: níveis
elevados de lipídeos circulantes), como Xantelasma (pequeno depósito de
gordura e colesterol que ocorre logo abaixo da superfície da pele,
especialmente ao redor dos olhos) e Arco Córneo Lipídico (é a presença de um
anel opaco esbranquiçado na região periférica da córnea, ao redor da íris).
Olhos escavados, escuros e com flacidez ao redor são sinais de deficiências
nutricionais a serem observados na desnutrição.
A Xeroftalmia (conhecida como "olho seco", ou ceratoconjuntivite seca) é uma
condição que se caracteriza pela deficiência na produção de lágrimas, resultante
de uma disfunção das glândulas lacrimais).
E a Nictalopia (incapacidade ou a dificuldade de enxergar bem em ambientes
com baixa luminosidade ou durante a noite) são características de
hipovitaminose A.
Em condições normais, os olhos apresentam características como membranas
róseas e úmidas, sem manchas e boa adaptação em ambientes escuros.
Nos lábios, devemos analisar a coloração da mucosa, que deve ser rosada, caso
contrário, pode-se sugerir um quadro de anemia, devendo ser confirmado
através do exame laboratorial.
A presença de Estomatite Angular (afeção inflamatória caraterizada por
irritação e fissuras que se localizam nos da boca) e de Queilite (processos
inflamatórios dos lábios, podem se apresentar como descamação, erosão ou
inchaço nos lábios) pode ser por uma possível deficiência de vitamina B2.
Na língua deve ser observada a coloração, fissuras, cortes, umidade, textura e
simetria. Ao pedir que o paciente projete a língua para fora da cavidade oral, ela
deve estar protusa simetricamente. Algumas anormalidades na simetria da
língua podem sugerir problemas com o XII par de nervos cranianos (hipoglosso),
que podem trazer prejuízos aos pacientes, como mastigar os alimentos
inadequadamente.
A língua deve ser rosada e úmida, sem cortes ou fissuras, e sua textura deve ser
ligeiramente áspera, devido à presença das papilas gustativas.
Na presença de Glossite (processo de inflamação ou de infecção na língua) a
língua se torna vermelha, atrófica e dolorosa, pode significar deficiência de B3.
Caso a língua apresente qualquer outra coloração (ex.: magenta), pode
significar deficiência de B12.
Língua pálida e lisa pode ser causada por Glossite Atrófica, que pode ocorrer na
deficiência de ferro ou na deficiência de vitamina B12.
Ou seja, sintomas como glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das
papilas são indicativos de hipovitaminoses do complexo B, respectivamente,
vitamina B3, B2, B9 e B12.
Na face, a Atrofia Temporal é um importante parâmetro a ser observado
quando ocorre a atrofia bitemporal (significa que o paciente parou de mastigar
ou deixou de usar a mastigação como fonte principal de ingestão alimentar).
Quando se reduz ou se troca a mastigação por qualquer outra forma de
ingestão alimentar, pressupõe-se que o paciente esteja ingerindo uma dieta
hipocalórica.
A atrofia temporal é muito comum em pacientes com anorexia, da mesma
maneira que naqueles com disfagia.
É importante salientar que no início das manifestações anteriormente citadas, o
paciente apresenta atrofia da musculatura temporal e pode apresentar mais
tardiamente a depleção da Bola Gordurosa de Bichat; portanto se torna crucial
examinar o paciente em perfil para interpretar a relação da atrofia muscular
temporal e da bola gordurosa de Bichat.
O sinal da asa quebrada é definido pela junção da atrofia da musculatura
temporal com a perda da bola gordurosa, observado quando o paciente é
examinado em perfil. Isso significa que o paciente está com perda proteico-
calórica prolongada.

b) Massas musculares no pescoço, tórax, dorso e membros superiores:

Devemos analisar as perdas musculares na região do pescoço através da
exacerbação das regiões supra e infraclaviculares e da fúrcula esternal.
A atrofia nas regiões supra e infraclavicular do paciente, seja visto de pé,
sentado ou deitado é indicativa de perda crônica de massa muscular.
No tórax é possível identificar retração intercostal, o que implicará menor força
respiratória em situações de dispneia.
A atrofia da musculatura paravertebral reduz a força de sustentação corporal, o
que leva o paciente a adotar o decúbito dorsal com mais frequência. O indivíduo
no qual a musculatura paravertebral está atrofiada perde a capacidade de
sustentar seu peso e sua coluna e começa a fazer cifose, consequentemente,
tem sua capacidade de expansão ventilatória pulmonar diminuída.

c) Abdome:
O abdome poderá estar distendido, plano ou escavado, isso dependerá da
doença de base ou do tempo de instalação da desnutrição proteico calórica.
Quando o abdome se encontra escavado, significa que o paciente está privado
de alimentos há muito tempo ou em estado catabólico intenso.
Em alguns casos, o paciente está desnutrido, mas não apresenta abdome
escavado, como pacientes com insuficiência hepática que têm desnutrição,
todavia, o abdome encontra-se distendido pela ascite.

d) Membros inferiores:
Nos membros inferiores é possível observar a atrofia da musculatura das coxas,
principalmente na porção interna, o que dá a impressão (quando o paciente
fecha a perna encostando os joelhos) que há um “vale” formado pela perda da
massa muscular na sua porção medial.
A atrofia da musculatura das panturrilhas é a mais precoce atrofia a ocorrer
quando começa o processo de desnutrição proteico-calórica, principalmente
nos pacientes graves em unidades de terapia intensiva.
Esses dois tipos de atrofias favorecem maior enfraquecimento dos membros
inferiores e podem comprometer a capacidade de força, equilíbrio e
mobilidade.

2. Outros aspectos a considerar no exame físico geral

a) Desidratação:
A desidratação é outro fator que implica o aparecimento de sintomas e sinais na
pele, mucosa e demais tecidos do corpo. Ela pode ser causada por baixa
ingestão ou perda excessiva de água, ou ambos os fatores.
Na hipótese de baixa ingestão de água, é importante destacar que os idosos e
os dependentes de cuidadores, sobretudo durante os meses de mais calor, são
mais propensos à desidratação. Dentre as causas de perda excessiva de água
corporal destacamos: vômitos, diarreias, sudorese intensa e poliúria.
Os sinais e sintomas baseiam-se na intensidade do quadro e podem ser: sede
intensa, astenia (ausência ou diminuição da força física), fraqueza, apatia,
sonolência, agitação psicomotora, e, nos casos mais graves, convulsões.
Diante da suspeita de um paciente com desidratação, o examinador deve
proceder da seguinte maneira:

✔ Solicitar ao paciente que produza salivação;

✔ Verificar o brilho dos olhos;

✔ Verificar a tensão ocular, pois os olhos tendem a ficar encovados;

✔ Verificar a umidade das mucosas gengival e conjuntiva;

✔ Examinar o turgor pinçando com o polegar e o indicador uma prega de

pele que engloba tecido subcutâneo (se a pele está com o aspecto de pele
murcha e a prega se desfaz lentamente, indica desidratação).

b) Edema:
Observar a presença de edema é de grande importância no diagnóstico de
desnutrição proteico-calórica, pois está relacionado à presença de
hipoproteinemia e a hipoalbunemia.
Valores de proteínas totais inferiores a 5,0 g/dL ou de albumina menores que
2,5 g/dL são capazes de gerar edema.
Para a pesquisa de edema, deve-se levar em consideração o decúbito de
preferência do paciente, pois caso ele fique muito tempo em pé ou sentado,
deveremos procurar os membros inferiores, começando pelos tornozelos.
É importante também que o examinador faça uma pressão sobre a face anterior
da perna contra a estrutura óssea e observe se ocorre uma depressão tecidual,
chamada de Cacifo ou Sinal de Godet, a qual demorará um tempo até que volte
ao normal.
Além dessas situações elencadas anteriormente, o edema também pode ser
decorrente de doenças renais, hepáticas, cardíacas e outras.
c) Alterações na pele, nos pelos e nos fâneros:
As alterações mais descritas na pele, pelos e unhas são aquelas relacionadas às
deficiências de ferro, zinco, proteínas, ácido fólico e niacina (B3).