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Geriatria – Capítulo III

GASTROENTEROLOGIA GERIÁTRICA
Dr. João Campos

O aparelho digestivo sofre modificações com o envelhecimento, as quais


podemos catalogar como ALTERAÇÒES DA SENECTUDE (as que decorrem
do envelhecimento) e as ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS (as que significam
doença), razão por que descreveremos primeiramente os segmentos do
aparelho digestivo com as alterações que caracterizam o processo de
envelhecimento e que tendem à atrofia e insuficiência funcional e depois as
doenças mais comuns nas pessoas idosas.

I – ALTERAÇÕES DA SENECTUDE

1. - CAVIDADE ORAL – Nota-se uma acentuada diminuição da


secreção salivar, com consequente ressecamento da mucosa oral, atrofia,
perda de elasticidade e diminuição da chegada de mucina e ptialina,
necessárias ao início do trabalho digestivo.

A atrofia das papilas linguais, com exposição dos corpúsculos


gustativos, somada à hipofunção das glândulas salivares, determina alterações
da sensibilidade gustativa.

Também os dentes e os ligamentos periodontais sofrem alterações


atróficas, que predispõem às gengivites crônicas e às periodontopatias, que
poderão levar à perda dos dentes com todas as suas consequências, tais como
dificuldade de adaptação de próteses que, uma vez mal ajustadas, poderão
determinar lesões orais e dificuldade mastigatória que, somadas à
XEROSTOMIA, (diminuição da saliva) e as modificações da sensibilidade
gustativa, podem fazer com que o idoso muitas vezes recuse a alimentação ou
prefira o uso de uma dieta de fácil ingestão, porém inadequada, quase sempre
pobre em proteínas.

Com o decorrer dos anos a língua sofre alterações e, aos 30 anos o


indivíduo tem 245 terminais sensitivos em cada papila, passando a ter só 88
aos 70 anos de idade.

A voz começa a falhar, aparentemente porque há perda do controle das


cordas vocais. A fala é lenta e o tom se eleva à medida que as cordas vocais
vão se enrijecendo, passando a vibrar numa frequência mais alta.

A quantidade de esmalte dos dentes vai diminuindo com a idade, o que


torna a camada de dentina mais translúcida, mas isto não afeta a saúde
dentária. As alterações observadas nos dentes advêm de dois fatores:
NEGLIGÊNCIA E DOENÇA.
O homem normal de 70 anos já perdeu 1/3 dos seus dentes: o uso de
água fluoretada e melhor cuidado dentário dos descendentes da atual
população longeva deve proporcionar uma melhor dentição.

Em suma, com a velhice há uma perda na qualidade e na quantidade de


degustação, e só os gostos mais extremos e fortes são mais facilmente
sentidos. Esta perda do paladar somada à diminuição do olfato e mastigação
deficiente, por perda dentária ou presença de próteses, a maior parte das
vezes inadequada, contribuem sobremodo para os frequentes achados de
anorexia do idoso e déficit do estado nutricional.

2. – ESÔFAGO - Com o reflexo da deglutição é feita a passagem do


bolo alimentar para o terço superior do esôfago, sendo daí propulsionado mais
lentamente em direção à cárdia, através de uma contração anular progressiva
da musculatura esofagiana.

Com a diminuição da secreção salivar, o bolo alimentar torna-se mais


úmido, transitando mais lentamente pelo esôfago, originando a presença de
ondas peristálticas secundárias que podem ser acompanhadas de sensação
dolorosa no tórax. Mais de 50% dos indivíduos idosos apresentam retardo do
relaxamento da cárdia, consequente à presença de ondas peristálticas
terciárias, caracterizando um assincronia do peristaltismo esofagiano no velho.

Assim sendo, em vez das contrações primárias e secundárias, que são


as contrações úteis e propulsivas, começam a aparecer ondas terciárias não-
propulsivas, o que vem a dificultar a motilidade esofágica, levando àquilo que
denominamos de DISFAGIA MOTORA. Tem um caráter intermitente, pode
aparecer tanto por sólidos ou líquidos, especialmente pelos líquidos frios.

A causa mais frequente nos velhos é OSQUEMOA DO TRONCO


CEREBRAL, e o diagnóstico diferencial pode ser feito com outras causas de
disfagia (mecânica), se a dificuldade em progredir a ingesta desaparecer com
uma das 4 (quatro) manobras seguintes:
- Repetidas deglutições:
- manobra de Valsalva:
- colocando a cabeça e os ombros para trás:
- ingerindo líquidos para empurrar o bolo alimentar.
De qualquer forma o diagnóstico final tem que ser firmando após exames
complementares.

3. – ESTÔMAGO – A mucosa gástrica encontra-se atrofiada, havendo


alterações em sua função secretora.

As glândulas tubulares da mucosa gástrica possuem células principais


que produzem uma secreção não ácida, contendo pepsinogênio e células
parietais produtoras de ácido clorídrico.
A atrofia da mucosa é acompanhada por uma diminuição da produção
de ácido clorídrico, havendo uma elevada porcentagem (cerca de 35%), de
indivíduos idosos aclorídricos. Como consequência há uma diminuição de
absorção de ferro sérico, levando o velho a um quadro de anemia.

Alternando com as áreas de atrofia, existem zonas de hipertrofia,


formando rugosidades que sangram com muita facilidade, sendo bastante
comum a hemorragia digestiva alta, que é estatisticamente a quinta causa de
óbito no Hospital Eduardo Rabelo.

A motilidade gástrica encontra-se diminuída; em consequência há um


retardo do esvaziamento gástrico, sendo por isso frequentes, as queixas de
plenitude pós-prandial, não relacionadas a qualquer patologia.

Deve-se evitar que os velhos façam uso de alimentos ricos em lipídios,


isso porque a presença de gordura no intestino delgado estimula a liberação de
enterogastrona pela mucosa duodenal, que atua inibindo a mobilidade,
aumentando a lentidão do esvaziamento gástrico, tornando o trabalho digestivo
ainda mais difícil.

4. – INTESTINO DELGADO – O intestino delgado também apresenta


sua camada mucosa atrofiada e sua atividade secretora diminuída. Há
diminuição da liberação da PANCREOZIMINA e da SECRETINA, que atuam
estimulando a produção do suco pancreático.

Ocorre diminuição da produção de sucos intestinais pelas GLÂNDULAS


de BRUNNER, na porção inicial do duodeno, e pelas glândulas de
LIEBERKUHN, ao longo de todo o delgado.

Com a diminuição dos sucos intestinais reduz-se a enzima


ENTEROCINASE, de grande importância na digestão das proteínas.

A capacidade de absorção de nutrientes pelo intestino delgado é difícil


de avaliar, por serem as provas de má absorção mal toleradas pelos idosos.
Entretanto, com a diminuição das enzimas digestivas desdobrando os
nutrientes, provavelmente a capacidade de absorção também deve encontrar-
se diminuída.
5. - INTESTINO GROSSO - Da mesma maneira que todo o trato
gastrintestinal, o intestino grosso tem sua mucosa atrofiada, apresentando
hipotonia, com diminuição de resistência de sua parede.

Há redução de produção de muco pelas células mucóides do cólon que,


associada à diminuição da motilidade intestinal, leva o valho à obstipação
intestinal crônica que, embora fisiológica, predispõe à formação de fecalomas e
contribui para o aumento de incidência de divertículos, caracterizando A
DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON, que é a patologia de aparelho
digestivo mais frequente em Geriatria.
6. - PÂNCREAS – O pâncreas, com o envelhecimento, tem seu volume
total diminuído, sua consistência aumentada, sua atividade secretora
diminuída, com redução da produção de AMILASE, LITASE e TRIPSINA,
dificultando a digestão do amido, dos lipídios e das proteínas.

A resposta secretora frente à SECRETINA está reduzida, sendo


produzida uma quantidade menor de SUCO PANCREÁTICO.

A atividade endócrina do pâncreas permanece inalterada, sendo a


INSULINA produzida normalmente. Glicemias mais elevadas e alterações de
curva glicêmica em velhos, devem-se não à diminuição de produção de
insulina, mas sim à diminuição do fluxo de filtra glomerular.

7. – FÍGADO – O fígado no indivíduo senil encontra-se atrofiado, com


diminuição de peso e volume, por diminuição do número de hepatócitos. A
morfologia e a função das CÉLULAS DE MUPPFER permanecem inalteradas.
Ocorre deposição de LIPOFUCCINA no parenquima hepático, adquirindo o
órgão uma cor pardacenta.

Algumas PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA encontram-se um pouco


alteradas, como a RETENÇÃO DA BROMOSSULFALEINA e a TURVAÇÃO
DO TIMOL, sendo porém alterações discretas, sem significado clínico.

O valor das BILIRRUBINAS permanece normal, as ALBUMINAS


encontram-se um pouco diminuídas e as GAMA-GLOBULINAS um pouco
aumentadas. A síntese de PROTROMBINA permanece inalterada. Embora as
ENZIMAS sejam normalmente produzidas, a atividade enzimática encontra-se
diminuída. A capacidade de armazenamento do GLICOCÊNIO, das
VITAMINAS e MINERAIS está preservada. Não há alteração da produção de
BILE, entretanto, seu efluxo em direção vesícula biliar. Diminuem o FLUXO
HEPÁTICO e o PORTAL.

8. – VESÍCULA BILIAR e BILE – Com o envelhecimento a musculatura


da vesícula biliar trona-se hipertrofiada, sua mucosa espessada, havendo
tendência à ptose, por perda de elasticidade parietal. Sua capacidade de
concentração e liberação de bile permanece inalterada, havendo, entretanto,
um retardo do afluxo da bile proveniente das células hepáticas.

A bile torna-se mais espessa, tem sua quantidade diminuída, por chegar
lentamente à vesícula biliar; apresenta diminuição da concentração de SÓDIO,
CÁLCIO, POTASSIO, MAGNÉSIO e CLORO, que são seus constituintes
iônicos. Aumenta a concentração de COLESTEROL, crescendo a
predisposição dos idosos à formação de cálculos biliares.

CONCLUSÕES – O que se pode concluir é que, com o envelhecimento,


modificações de ordem fisiológica fazem-se presentes em todo o aparelho
digestivo, diminuindo sua capacidade funcional de maneira mais ou menos
internas, modificando suas características, sendo porém preservada sua
capacidade de adaptação às novas condições fisiológicas que acompanharão o
velho até a morte.
II – ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS

1. – HÉRNIA HIATAL – Um dos problemas mais importantes da


patologia digestiva, em relação com a idade, refere-se à hérnia hiatal. Afecção
muito mais comum depois dos 50 anos de idade, é sobretudo frequente em
indivíduos obesos e não raramente ela está associada a outras condições
digestivas, especialmente a COLELITÍASE e a DIVERTICULOSE CÓLICA

Um autor da África do Sul, SENT, chamou a atenção para o fato, depois


conhecido na literatura com TRÍADE DE SENT. Na verdade, trata-se de
coincidência, na mesma faixa etária, de três afecções bastante comuns acima
dos 50 anos: HÉRNIA HIATAL, DIVERTICULOSE e COLELITÍASE.

Estudos sistemáticos demonstram que, acima dos 40 anos, 4,6% de


hérnia hiatal ignorada ou com pequenos distúrbios que passam despercebidos,
mostram sinais de sua presença com o avançar da idade, quando começam a
surgir os sintomas.

Dos sintomas mais dramáticos é a HEMORRAGIA DIGESTIVA,


traduzida por hematêmese e/ou melena. Também aparece a ESOFAGITE DE
REFLUXO, levando eventualmente o paciente a uma úlcera péptica do
esôfago.
A esofagite pode suscitar problemas de diagnóstico diferencial
com CARCINOMA DE ESÔFAGO, mais comum acima dos 60 anos . A
propósito cabe chamar a atenção para duas outras afecções extra-digestivas
coincidentes e, também frequentes nessa idade: CADIOPATIA
CORONARIANA e ENFISEMA PULMONAR.

GILBERT refere esse ocorrência em 44% dos casos, enquanto que


NUZUM relata a frequência como 25%. Em contrapartida BRICK reviu cerca de
308 casos de hérnia hiatal , encontrando 28% com sintomatologia coronariana,
isto é, dor anginosa típica quanto á localização, irradiação e caráter angustioso,
sem que se pudesse demonstrar a existência real de insuficiência coronariana.

O estômago distendido, encarcerado, frequentemente é responsável por


manifestação que simula a doença cardíaca, e dele podem partir estímulos
capazes de reduzir o fluxo coronariano. O mesmo fato foi assinalado em
relação às vias biliares, por MIKALSON, mediante distensão da vesícula biliar
ou do colédoco, provocando típicas alterações eletrocardiográficas. Tão
importante é esse problema da coincidência eventual das duas afecções, que o
exame radiológico do tubo digestivo deve constituir rotina em pessoas de mais
idade, pois não é raro encontrar as duas afecções, incumbindo separar as
manifestações condicionadas a uma e outra.

O que distingue, particularmente, a sintomatologia da hérnia hiatal é a


sua relação pós-prandial, sobretudo após as refeições copiosas; à noite,
quando o indivíduo se deita em seguida ao jantar e em mulheres gordas que se
curvam frequentemente no trabalho doméstico.
Outra afecção com a qual a hérnia hiatal se mostra com frequência
coincidente é o ENFISEMA PULMONAR. Um antigo autor francês,
JAQUELAIN, falava em diátese ósteo-conjuntiva elastopática; descrevendo-a
exatamente em doentes de enfisema obstrutivo crônico, para acentuar a perda
gradual da elasticidade e da complacência pulmonares. JAQUELAIN chamou a
atenção para a frequente associação do enfisema pulmonar com hérnia
inguinal ou crural e “debilidade geral” do tecido conjuntivo.

Os episódios de BRONQUITE secundários a surtos de infecção


respiratória, tanto podem agravar a situação respiratória como eventualmente
aumentar a pressão abdominal, propiciando maior deslizamento do esôfago,
favorecendo o refluxo gástrico e, pois, a agravação da esofagite até com
episódios hemorrágicos.

2. - ÚLCERA GÁSTRICA e CARCINOMA DO ESTÔMAGO - Outra


afecção importante, na segunda fase da maturidade e no começo da velhice, é
a ÚLCERA PÉPTICA DO ESTÔMAGO. Temos hoje a noção nítida de que, do
ponto de vista incidência etária, há uma diferença evidente entre úlcera
duodenal e úlcera gástrica. A úlcera duodenal é principalmente doença do
jovem, enquanto a úlcera gástrica surge mais vezes na Segunda metade da
fase adulta e, frequentemente, na velhice.

A úlcera péptica é mais frequente que o carcinoma de estômago,


muitas das vezes, o exame radiológico sugere este último e a endoscopia
como exame histopatológico demonstram ser úlcera gástrica, confirmando-se
depois com a evolução.

Vale a pena lembrar o interesse da úlcera gástrica em Geriatria à vista


de associação com outras afecções da idade avançada como o enfisema
pulmonar, a cirrose hepática e as osteoartroses. Tais afecções levam ao uso,
nem sempre muito prudente, nem bem orientado de corticóides e de várias
drogas anti-reumáticas, particularmente a ASPIRINA e FENIL-BUTAZONA,
expondo à reativação ou aparecimento de lesões ulcerosas, das quais a
PERFURAÇÃO AGUDA e a PERFURAÇÃO são complicações temíveis e não
excepcionais.

Tanto a úlcera péptica, como as GASTRITES EROSIVAS AGUDAS,


sobretudo relacionadas ao uso de corticóides e de diversas drogas anti-
reumáticas, representam causas de sangramentos digestivos, frequentemente
observados não só em adultos, mas, também em idade avançada.

3. - DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON – Trata-se de uma das


patologias mais comuns no aparelho digestivo; ocorrendo em jovens e adultos,
quase sempre os sintomas e sobretudo as complicações, ou seja, a fase de
diverticulite da doença diverticular, surgem depois dos 50 anos: episódios
repetidos de inflamação, dor e febre; manifestações de suboclusão ou de
oclusão total, passíveis também de confusão com o CARCINOMA CÓLICO.
Perfuração, fístulas e hemorragia são os problemas, então, mais
frequentemente encontrados.
O diagnóstico se faz com exame radiológico (clister opaco) e,
geralmente, o paciente tratado conservadoramente com medidas habituais de
dieta branda, antiespasmódicos e terapêutica antibiótica. Quando se trata de
suboclusão intestinal e o clister opaco demonstra estreitamento irregular,
nitidamente inflamatório, devido à diverticulite, o mesmo pode permanecer,
condicionando suboclusões crônicas. Às vezes, entretanto, o quadro piora e
pode provocar complicações: PERFURAÇÃO BLOQUEADA, FÍSTULAS
ENTEROCÓLICAS, RESTOCÓLICAS, RETOVAGINAIS ou RETOVESICAIS,
que são bastante graves.

4. – OCLUSÃO INTESTINAL – VOLVO SIGMÓIDE, HÉRNIAS


INTERNAS, BRIDAS PERITONEAIS (relacionadas a operações de
apendicectomia, intervenções ginecológicas e outras), representam causas de
oclusão intestinal em indivíduos de idade avançada.

A oclusão intestinal é também um problema frequente em pessoas


idosas: não raro representa a primeira manifestação de carcinoma do cólon
esquerdo, sigmoide e sobretudo do descendente. Menor diâmetro do cólon
neste trecho, desenvolvimento frequentemente circular de tumor explicam que
à primeira manifestação de um CÂNCER DO DESCENDENTE seja a oclusão
intestinal.

Carcinomas frequentes do tubo digestivo em idade avançada são


também os que se desenvolvem no estômago, no pâncreas e menos comum o
da vesícula biliar.

Acreditamos que a incidência do CARCINOMA DO CÓLON, no sexo


masculino, seja o segundo carcinoma visceral mais comum, depois do
carcinoma broncogênico.

Vale a pena lembrar a oclusão intestinal encontrada em indivíduo velho


como resultado de carcinomatose peritoneal. Nesses doentes a oclusão é
secundária ao carcinoma do cólon.

Um dos recursos de tratamentos nesses casos, influindo para a redução


do risco cirúrgico em oclusões mecânicas simples, além da correção de
desintegração, dos distúrbios eletrolíticos, reside no emprego da aspiração
intestinal com o conhecido tudo de MILLER-ABBOTT.

Ë fundamental descomprimir o intestino através de tubo longo, pois a


sonda gástrica de LEVINE muitas vezes não consegue reduzir a distensão já
instalada e extensa.

5. – INSUFICIÊNCIA VASCULAR MESENTÉRICA – A patologia


abdominal arterial condicionada à arteriosclerose mesentérica tem o seu
quadro clássico mais conhecido no INFATO MESENTÉRICO, acidente de
extrema severidade, dos mais dramáticos, quase sempre observado em
indivíduo com mais de 65 anos.
O início se traduz em geral por dor violentíssima, acompanhada de
choque, distensão abdominal e sinais de peritonite de evolução rápida e grave.
Muitas vezes é de grande extensão o segmento intestinal infartado.

Geralmente o infarto mesentérico é extenso e obriga o cirurgião a


ressecar uma porção bastante grande do intestino delgado. Além de aumentar
o risco cirúrgico imediato, o problema é de maior gravidade pelas
consequências nutricionais depois de ressecações amplas do delgado, à qual
poucos doentes logram sobreviver.

Outra manifestação de insuficiência arterial mesentérica é a ANGINA


ABDOMINAL ou ANGOR ABDOMINAL. Revela-se por dor, quase sempre
observada após a alimentação, sobretudo depois de refeições maiores, de
regra acompanhada de fisiose, gases, distensão abdominal e eructações.

O diagnóstico desses condição deve ser lembrado, sobretudo nos


indivíduos com mais d 50 anos e evidência de arteriosclerose. O Elemento
sugestivo do diagnóstico encontra-se na chapa simples do abdômen, em
incidência antero-posterior e especialmente de perfil, revelando
CALCIFICAÇÃO DAS PAREDES DA AORTA. Em algumas radiografias se
pode observar calcificações desenhando as artérias mesentéricas superior e
inferior. Grande recurso diagnóstico atual é a ARTERIOSGRAFIA SELETIVA.

6. – COLELITÍASE - A ocorrência de cálculos biliares representa um


grande problema para a racionalização terapêutica, sendo uma doença
extremamente frequente, principalmente no sexo feminino, crescendo a
frequência com a idade.

Numa revisão feita em 1959, por KOZOLL, relativa a 29.618 necropsias,


foram encontrados 1.748 casos de litíase biliar, o que representa uma
incidência necroscópica de 6,32%. Sessenta por cento (60%) desses cálculos
ocorrem em indivíduos com mais de 50 anos de idade. Em outros países tem
sido referido índices mais elevados: 32% na Alemanha e 19% na Suécia.

Num outro estudo efetuado por TORVOK, na Noruega, em 11.129


necropsias, a ocorrência foi de 19,5%, também com maior frequência em
pessoas idosas.

Até 40 – 50 anos a colelitíase é flagrantemente mais comum entre as


mulheres. Depois dessa idade por ano a incidência masculina cresce também.
Exemplo ilustrativo foi lembrado por INGELFINGER numa discussão sobre o
problema médico-legal da colelitíase, em que o mesmo lembrava que 4
presidentes dos EE.UU. haviam sido operados de colecistectomia.

O professor J. P. Lopes Pontes refere que a sua experiência clínica tem


confrontado várias vezes homens e mulheres, já idosos, com patologia biliar ou
pancreática avançada, por não terem sido oportunamente operados.
Nas estatísticas de KOZOLL e TORVIK, referentes a carcinoma de
vesícula biliar, havia cálculos em 92 e 83% dos casos, respectivamente. A
tranquilidade assintomática atual não garante, nem permite assegurar que no
futuro não sobrevenham complicações de maior gravidade.

Finalizando, gostaríamos de salientar um aspecto importante nas


patologias digestivas, qual seja a influência do álcool sobre o aparelho
digestivo, uma vez que aproximadamente 10% (DEZ POR CENTO) da
população adulta do Brasil é constituída de alcoólatras em potencial.

O álcool etílico (etanol) é uma substância tóxica, capaz de comprometer


vários sistemas do organismo, inclusive o digestivo.

Segundo, MOYSÉS MINCIS, o álcool favorece o aparecimento das


seguintes patologias nos vários segmentos do aparelho digestivo:
1. – BOCA E FARINGE (potencialização dos agentes cancerígenos);
2. – ESÔFAGO (esofagite de refluxo, síndrome de MALLORY-WEISS e
CA.);
3. – ESTÔMAGO (gastrites agudas, gastrites crônicas e úlcera péptica);
4. – VIAS BILIARES (dificuldade de visualização radiológica da vesícula
biliar pelo aumento do tônus do esfíncter de Oddi);
5. – PÂNCREAS (pancreatites agudas, pancreatites crônicas e Ca.);
6. – FÍGADO (ação altamente HEPATOTÓXICA);
7. – INTESTINOS (má absorção de d-xilose, ácido fólico, vitaminas A, B1,
B2. Glicose, sódio e água, gordura e nitrogênio, que são decorrentes de
insuficiência pancreática, doença hepática, alterações da motilidade intestinal e
alterações na mucosa intestinal, provocando deficiência de folato, de proteínas
e efeitos da ingesta de álcool propriamente dita).

Não poderíamos finalizar este capítulo sem dizer alguma coisa sobre
Problemas Nutricionais do Idoso, razão por que resumiremos falando
sucintamente nos seguintes aspectos:

ALTERAÇÕES METABÓLICAS NA VELHICE


a) – dos HIDRATOS DE CARBONO – Não é anormal, é fisiológico
no velho uma pequena diminuição de tolerância de hidratos de carbono, porque
existe no organismo senil uma dificuldade na desgranulização do tecido beta-
insular. Estudos foram feitos injetando-se seja TOLBUTAMIDA, seja
GLUCAGON, num grupo jovem e um grupo velho. No jovem dosa-se a insulina
e ela vem com 14 micro-unidades por milímetro. Injeta-se Tolbutamida ou
Glucagon (que são fatores de aumento da insulinemia) e a dosagem de
insuficiência no sangue (pelo método rádio-imunológico) vai de 14 a 800. No
velho mal vai de 14 a 60, devido à involução parenquimatosa, não há
desgranulização do tecido beta-insular, não há liberação de insulina. Isso
significa hiperglicemia? Será que isso é fisiológico? E.

Essa tendência de pequena hiperglicemia pode estar na dependência


não só da desgranulização, de liberação do “output” de insulina endógena,
como talvez da liberação de uma insulina anormal, que não tem o seu efeito
metabólico no sentido do metabolismo dos hidratos de carbono ou
antagonizada na periferia pelo incremento de tripéptides ácidos, aumentados
na velhice. De qualquer maneira esta curva glicêmica alta é fisiológica
(MARBLIN chamou de COMPENSATÓRIA).

Portanto, nunca combater esta pequena hiperglicemia com medidas


altamente restritivas de hidratos de carbono, que são erradas ou até com
administração de drogas hipoglicemiantes por via oral.

Drogas como a CLORPROPAMIDA e outras hipoglicemiantes, podem


provocar ACIDENTES VASCULARES, daí o cuidado no seu emprego,
principalmente nos idosos.
b) – dos LIPIDIOS – Verifica-se a tendência à hiperlipemia, a
tendência da diminuição do “clearing factor” (fator de clarificação); então, há
diminuição do “clearing factor”, hiperlipemia endógena, na dependência de
excesso de hidratos de carbono, fatores que favorecem a arteriosclerose.
c) – das PROTEÍNAS – É provável que, no velho, havendo um
balanço de cálcio negativo, balanço proteico negativo, fatores de osteomalácia
e osteoporose, fenômenos de desmineralização e de alteração na matriz
proteica, nós tenhamos toda vez em que há balanço de cálcio negativo,
balanço negativo de magnésio. Isto significa aumento de excitabilidade
neuromuscular e psíquica.
Quem sabe isso justifica, até certo ponto, a alteração do perfil
psicológico do velho?

= NUTRIÇÃO EM GERIATRIA=

De acordo com a FAO/OMS, os indivíduos necessitam diminuir sua


ingestão calórica segundo a idade, após os 50 anos.
Sendo a dieta para o homem adulto, sadio, em atividade média mais ou
menos 3.000 keal e para a mulher mais ou menos 2.200 keal, podemos fazer
as seguintes diminuições:
- dos 50 a 59 anos – 10% ficando para o homem 2.700 e para a
mulher 2.000 kcal.
- Dos 60 a 69 anos – 20% ficando para o homem 2.400 e para a
mulher 1.800 kcal.
- Acima de 70 anos 30% ficando para o homem 2.000 e para a
mulher 1.500 kcal.
As causas dessa diminuição são:
a) diminuição do metabolismo básico;
b) diminuição da massa corporal;
c) diminuição da atividade física.
Todos os demais princípios nutricionais devem ser obedecidos, de
acordo com as recomendações de nutrientes do NRC (National Rosevarch
Council), aceitas universalmente.
=RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS=

Distribuição da porcentagem do valor calórico da dieta:


- PROTEÍNAS - 15% 0,8G/Kg/peso ideal
- LIPIDIOS - 25%
- HIDRATOS DE CARBONO - 60%
- VITAMINAS LIPOSSOLÚVEIS (vit. A, D, E)
- VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS (C, Tiamina, Riboflavina, Niacina, B6,
ácido fólico e B12)

- MINERAIS (Ca, Fósforo, Mag., Fe, Z, Iodo)

PRINCÍPIOS GERAIS:
1. Individualização da dieta prescrita, procurando manter tanto quanto
possível a alimentação normal do adulto, fazendo-se apenas as modificações
indispensáveis ao estado de saúde do paciente;
2. Levar sempre em consideração hábitos alimentares que geralmente
estão relacionados a influências étnicas, religiosas e fatores sócios
econômicos, nunca devem ser esquecidos, principalmente nas pessoas idosas;
3. Informar-se sempre, não só das preferências alimentares, mas dos
alimentos que “fazem mal”. Creio que essa informação é indispensável para
que, ao prescrevermos a dieta, nos preocupemos com o que o paciente já
afirma que não pode comer, do que com as nossas convicções dietoterápicas.
4. Procurar corrigir os erros alimentares, sabendo-se sempre da maior
dificuldade de modificação dos hábitos e costumes nesta idade. Ser mais
POSITIVO que RESTRITIVO. Acrescentar mais alimentos (exemplo: fibras
dietéticas) do que proibir tipos de alimentos (exemplo: gorduras, açúcares).
5. Enfatizar a necessidade de variação dos alimentos, no sentido de
evitar a MONOTONIA ALIMENTAR.
6. Racionalizar a dieta de acordo com as modificações necessárias às
interocorrências clínicas do paciente, JUSTIFICANDO as modificações
necessárias.
7. Restrições dietéticas que tenham por finalidade a profilaxia da
aterosclerose NÀO TEM SENTIDO NA VELHICE.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:
Levando-se em consideração as condições da idade avançada, as
modificações fisiológicas e as intercorrências que interferem na saúde e na
atividade, atentar para:

1) – DIMINUIÇÃO DAS SENSAÇÕES – Diminuições de gosto, odor


e visão, que levam à redução do apetite. A alimentação deve ser apresentada
de maneira atrativa, preparada de maneira comum às demais pessoas da
família ou à dieta normal do hospital.

2) – DIMINUIÇÃO DOS PROCESSOS DIGESTIVOS – Dividir a


alimentação diária em diversas refeições, geralmente cinco a seis vezes por
dia. PEQUENAS e REPETIDAS.
3) – MASTIGAÇÃO – Levar em consideração a falha de dentes ou a
utilização de dentaduras. Em caso de manter-se íntegra a função mastigatória,
não há razão para modificações de consistência e assim chamadas
‘SOPINHAS”, “PURÊS”, etc.

4) – CONSTIPAÇÃO – Comum na idade avançada, está relacionada


à motilidade intestinal diminuída. Fornecer abundantemente líquidos e fibras
dietéticas. Insistir no consumo de frutas, vegetais e alimentos integrais. Não
esquecer que o uso de laxantes e óleos minerais pode levar à perda da
absorção de princípios nutritivos importantes, principalmente as vitaminas
lipossolúveis.

5) – IMOBILIZAÇÃO – A constipação, a obesidade, as úlceras de


decúbito e a impossibilidade de adquirir os alimentos podem exacerbar a
osteoporose pela perda de cálcio urinário. Os exercícios, as mudanças de
posição no leito, a movimentação na residência, principalmente, o CAMINHAR
devem ser estimulados.

6) – INTOLERÂNCIA À LACTOSE: OSTEOPOROSE – Ao


contrário do que muito se pensa e apregoa, o velho pode ter intolerância ao
leite e derivados. Fornecer iogurtes, leites acidificados e queijos pode ser
prejudicial (ver a aceitabilidade individual). Fornecer maior quantidade de
vegetais verde-escuros, mais ricos em cálcio, em substituição.

7) – DIMINUIÇÃO DA TOLERÂNCIA ÀS GORDURAS – Evitar ou


diminuir as frituras. NÃO PROIBIR. A diminuição das gorduras na idade
geriátrica pode levar à insuficiência do ácido graxo essencial linoléico. Não
deve ser esquecido que no mínimo 10% das necessidades calóricas totais da
dieta devem ser fornecidas pelos ácidos graxos poliinsaturados. Exemplo de
poliinsaturados e ácido linoléico: óleos vegetais (soja, milho, algodão, girassol).

8) – DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO DE FERRO – Não esquecer que


um dos maiores problemas na velhice é a ANEMIA, uma vez que a capacidade
de hemopoese está reduzida pela diminuição da superfície da medula óssea,
geralmente localizada apenas nas extremidades dos ossos longos. Insistir no
consumo de carnes vermelhas, modificar a consistência se necessário
(guisados, sopas), e no consumo de ovos.

9) – DIMINUIÇÃO DA INGESTÃO DE VITAMINAS E SAIS


MINERAIS – Carência principalmente de vitamina C, folatos, piridoxina e zinco.
Insistir na ingestão de proteínas, frutas cítricas (laranja, lima, bergamota), Às
vezes a suplementação medicamentosa torna-se necessária. Os sais ferrosos
constituem a melhor forma de absorção do ferro.

10) – DIETAS MODIFICADAS – Adaptá-las sempre ao caso clínico


específico. Costumamos novamente salientar o item 4 de nossas
considerações iniciais: procurar sempre dizer o que se deve comer. Evitar
relacionar os alimentos ricos em nutrientes que não devem ser ingeridos.
11) – APETITE – A dificuldade de manipulação de recipientes
fechados pode interferir na ingestão de certos alimentos. A imobilidade pode
levar à obesidade, o que poderá prejudicar a manutenção do peso ideal
aconselhável.

12) – USO DO SAL - Para os pacientes normotensos pode-se


aconselhar o uso normal do sal. O consumo de sal deve ficar entre 3 a 2 g. por
dia, o que é conseguido com a ingestão de alimentos temperados
normalmente. É desaconselhável a adição de sal aos alimentos preparados por
ocasião das refeições. A prescrição de dietas hipossódicas prolongadas em
caso de enfermidades hipertensivas e cardiovasculares, pode levar à
deficiência de outros nutrientes.

13) – MANUTENÇÃO DO PESO IDEAL – Evitar a ingestão de


alimentos ricos em calorias, principalmente as chamadas calorias vazias.
Reduzir a ingestão de álcool, açúcar refinado, doces, guloseimas e alimentos
muito elaborados.

14) – O SOL – Sabemos que o sol é o responsável pela modificação


da pro-vitamina D em vitamina D, por ação sobre a pele. Portanto, não deve
ser esquecido na prescrição das medidas complementares na alimentação do
idoso.
15) – SOCIALIZAÇÃO
- Alimentação em grupos;
- Evitar as refeições em quartos individuais. O idoso deve participar
das atividades familiares, das refeições coletivas.
- O contato social estimula o apetite.

16) – LIMITAÇÕES ECONÔMICAS –Recomendar alimentos da


estação, mais baratos na época e com o mesmo valor nutritivo.
A alimentação do idoso deve obedecer o mais possível à alimentação
geral do adulto, levando-se sempre em consideração as particularidades da
pessoa humana, suas necessidades de carinho, socialização e atividade física.