Curso de Avaliação Nutricional

Exame Físico: Parte I

Nutricionista Raquel Stocker Pérsico

Especialista em Paciente Adulto Crítico – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
 Tópicos
• Sinais e Sintomas
• Parâmetros que englobam o exame físico
• Cabeça
– Cabelo
– Olhos
 Parâmetros da Avaliação Nutricional

Parâmetros Parâmetros
objetivos subjetivos

• Antropometria • Avaliação Subjetiva Global

• Composição corporal • Exame físico
• Parâmetros bioquímicos
• Consumo alimentar
 Sinais Sintomas

Aquilo que pode ser O que é observado

observado pelo somente pelo
profissional paciente
Exame Físico...
 Inspeção

Percussão
Exame Ausculta
Físico

Palpação
 Exame Físico
Vantagens
• Indicador subjetivo do estado nutricional
• Baixo custo
• Simples e rápido
• Manifestações podem estar associadas a alimentação inadequada

Desvantagens
• Necessita de treinamento do olhar clínico
• Experiência do observador
• Manifestações estão presentes em estágios mais avançados
da deficiência nutricional
 Exame Físico
• Realizado de maneira SISTÊMICA e PROGRESSIVA
• Achados devem ocorrer BILATERALMENTE

Cabeça

Pés
Cabelo
 Cabelos Normais

Brilho, crescimento regular, firme,

sem quedas excessivas, sem
alteração de coloração
Sinais no cabelo
Deficiência
• Perda do brilho Proteico-calórica
• Fino e esparso Zinco, Ferro, Complexo B
• Seco
• Queda
• Alopécia
• Despigmentação
• Sinal de bandeira
Dermatite Seborreica
Deficiência de
Riboflavina
Olhos
 Olhos Normais

Brilhantes, mucosas coradas e úmidas,

esclera branca e sem manchas
Deficiência de Vitamina A
Conjuntiva
Cegueira Noturna
 Síndrome Xeroftálmica Deficiência de
Vitamina A

Xerose conjuntival e de córnea Mancha de Bitot Ceratomalácia

Conjuntiva Hipocorada Deficiência de Ferro
Icterícia

Aumento das bilirrubinas

Causas
• Lesão hepática
• Obstrução biliar
• Destruição de glóbulos
vermelhos
Xantelasmas Hipercolesterolemia
Arco Corneano Hipercolesterolemia
Terçol
Terçol Edema periorbital
 Catarata

Diabetes Mellitus pode

acelerar o processo de
formação da catarata
 Catarata Conjuntivite

Diabetes Mellitus pode

acelerar o processo de
formação da catarata
 Referências
• COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes
(2012). 4ª edição, São Paulo:Manole.

• CUPPARI, Lilian. Nutrição Clínica no Adulto (2014). 3ª edição, São

Paulo:Manole.

• DUARTE, Antonio Cláudio Goulart. Avaliação Nutricional - Aspectos Clínicos

e Laboratoriais (2007). São Paulo:Atheneu.

• WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática

Clínica (2009), 4ª edição, volume I, São Paulo:Atheneu.
 Tópicos
• Sinais e Sintomas
• Parâmetros que englobam o exame físico
• Cabeça
– Cabelo
– Olhos
Obrigada
raquelpersico8@gmail.com
 Curso de Avaliação Nutricional

Exame Físico: Parte II

Nutricionista Raquel Stocker Pérsico

Especialista em Paciente Adulto Crítico – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
 Tópicos
• Boca
– Mucosas
– Lábio
– Língua
• Face
– Fácies agudo x crônico
– Massa muscular e tecido adiposo
• Pescoço
– Acantose nigricans
– Íngua
Boca
 Boca Normal

Lábios e mucosas coradas, dentes e

gengivas íntegros, ausência de inflamação
ou alteração de paladar.
 Sangramento Gengival

§ Cofator na formação do colágeno

§ Cicatrização

Deficiência de Vitamina C
 Dentes
Cáries Ausência de peças dentárias
• Consumo excessivo de • Atentar para mastigação e
carboidratos e açúcares deglutição
• Deficiência de flúor
 Deficiência de Riboflavina,
Estomatite Angular Niacina e Piridoxina
 Alterações de Paladar
• Cofator na síntese de enzimas relacionadas ao paladar
• Crescimento, desenvolvimento e manutenção das papilas gustativas

Deficiência de
Zinco
 Fissura

Deficiência de Niacina
 Fissura Língua Magenta

Deficiência de Niacina Deficiência de Riboflavina

Herpes
Aftas
Aftas Candidíase Oral
Amigdalite
Faringite
Face
Fácies Agudo

• Cansado, exausto, não consegue

manter os olhos abertos por muito
tempo.
Fácies Crônico
• Deprimido, triste, não quer
conversar.

• Quadro de desnutrição
calórico-proteica mais
prolongado

Atenção: Pode ser confundido

com depressão
 Cushing

Face em “forma de lua”

Paralisia Facial

Atentar para sinais

de disfagia
Rosácea
 Massa Muscular e Tecido Adiposo

Perda da bola
gordurosa de
Bichart
Atrofia
temporal

Exposição do Depleção da
arco zigomático musculatura
supra e
infraclavicular

Indicativo de restrição proteico-calórica prolongada

 Atrofia Temporal

Parou de
mastigar?

Músculo temporal

Músculo masseter
Pescoço
 Bócio
• Aumento da Tireoide e/ou Paratireoide Deficiência de Iodo
Acantose Nigricans

Sinal de resistência à
insulina
Turgência Jugular

Sinal de resistência
insuficiência cardíaca
Íngua
Parotidite

Caxumba
 Referências
• COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes
(2012). 4ª edição, São Paulo:Manole.

• CUPPARI, Lilian. Nutrição Clínica no Adulto (2014). 3ª edição, São

Paulo:Manole.

• DUARTE, Antonio Cláudio Goulart. Avaliação Nutricional - Aspectos Clínicos

e Laboratoriais (2007). São Paulo:Atheneu.

• WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática

Clínica (2009), 4ª edição, volume I, São Paulo:Atheneu.
 Tópicos
• Boca
– Mucosas
– Lábio
– Língua
• Face
– Fácies agudo x crônico
– Massa muscular e tecido adiposo
• Pescoço
– Acantose nigricans
– Íngua
Obrigada
raquelpersico8@gmail.com
 Curso de Avaliação Nutricional

Exame Físico: Parte III

Nutricionista Raquel Stocker Pérsico

Especialista em Paciente Adulto Crítico – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
 Tópicos
• Tronco
– Massa muscular
– Abdômen
– Lesão por pressão
– Fístula enterocutânea
 Massa Muscular

Depleção
Depleção Grave
Moderada
Depleção
Leve
Consequências da Perda de Massa Muscular
• Menor autonomia
• Menor independência
• Maior risco de quedas
• Maior número de infecções
• Maior tempo de internação
• Maior mortalidade
Tronco e
Abdômen
Tronco e Abdômen Normal

Pele íntegra, sem manchas,

sem perda de massa
muscular, abdômen
depressível e sem massas
palpáveis
Atrofia da musculatura supra e
infraclavicular
 Depleção da
musculatura bicipital

Atrofia da musculatura
intercostal
 Depleção da Atrofia da
musculatura musculatura
tricipital paravertebral

Atrofia da
musculatura
paravertebral
 Perda Grave...

Musculatura
Musculatura bicipital e
supra e tricipital
infraclavicular

Musculatura
Abdômen intercostal
escavado

Depleção de massa magra e massa gorda!

Abdômen Escavado
Abdômen Distendido
Abdômen Ascítico

Acúmulo de líquido na cavidade abdominal

§ Cirrose
§ Insuficiência hepática

Hipertensão ↑ pressão hidrostática

portal na veia porta

Extravasamento de fluído
para a cavidade peritoneal
 Graus de Ascite
Grau Peso hídrico Edema
(kg) periférico (kg)
Leve 2,2 1,0
Moderada 6,0 5,0
Grave 14 10,0
Ascite Moderada

E agora?
 Ascite Moderada

Peso atual: 56 kg
Peso corrigido: 50 kg
 Acantose Nigricans

Costas

Sinal de resistência
insulínica ou
hiperinsulinemia
 Acantose Nigricans

Virilha Axila
Herpes zoster
Cushing
 Lesão por Pressão

Pressão
+
Atrito
+
Nutrição inadequada
+
Falta de oxigênio
↓
Lesão
 Vermelhidão, calor e
eritema não
branqueável de pele
intacta.

Estágio I
 Lesão rasa com
bordas distintas e
perda parcial da
espessura cutânea.

Estágio II
 Perda total da
espessura cutânea
e envolve dano ou
necrose do tecido
subcutâneo.

Estágio III
 Perda total da
espessura cutânea com
destruição extensiva,
necrose tecidual ou
dano a músculos,
ossos e estruturas de
sustentação.

Estágio IV
Fístula Enterocutânea
 Fístula Enterocutânea

q Alto Débito
§ >500 ml/dia Conteúdo drenado pela fístula é
rico em proteínas!
q Baixo Débito
§ <500 ml/dia

N (g/dia) = 2 g de nitrogênio / litro de fluído

Polk TM, Schwab CW, 2011.

 Referências
• COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes
(2012). 4ª edição, São Paulo:Manole.

• CUPPARI, Lilian. Nutrição Clínica no Adulto (2014). 3ª edição, São

Paulo:Manole.

• DUARTE, Antonio Cláudio Goulart. Avaliação Nutricional - Aspectos Clínicos

e Laboratoriais (2007). São Paulo:Atheneu.

• WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática

Clínica (2009), 4ª edição, volume I, São Paulo:Atheneu.
 Tópicos
• Tronco
– Massa muscular
– Abdômen
– Lesão por pressão
– Fístula enterocutânea
Obrigada
raquelpersico8@gmail.com
 Curso de Avaliação Nutricional

Exame Físico: Parte IV

Nutricionista Raquel Stocker Pérsico

Especialista em Paciente Adulto Crítico – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia –
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
 Tópicos
• Membros Superiores
– Mãos
– Braços
• Membros Inferiores
– Edema
• Pele
• Massa muscular
Mãos
Mãos Normais

Pele íntegra, macia,

hidratada, unhas
íntegras e sem
manchas ou
deformações
 Leuconíquia
Trauma, alterações hormonais, medicamentos
 Coiloníquia
Deficiência de Ferro
Linha de Muehrcke

Indicativo de desnutrição
Linhas de Beau

Indicativo de trauma
Paroníquia
Tempo de Enchimento Capilar (TEC)

Microcirculação

>3 segundos

TEC lentificado
 Turgor Cutâneo Reduzido

Sinal de
desidratação
Pele Ressecada

Sinal de desidratação
Icterícia
 Musculatura Interóssea

Redução da atividade
laboral
 Músculo Adutor do Polegar

Método de avaliação do
estado nutricional

Boa correlação com

parâmetros antropométricos
como IMC, CP, ANSG e área
muscular do braço e
mortalidade.

Bragagnolo R et al, 2009; Valente KP et al, 2016.

Braços
Braços Normais

Pele íntegra, sem manchas,

hidratada, sem perda de
massa muscular ou tecido
adiposo
Depleção de massa
muscular bicipital e
tricipital
 Supra e
Paravertebral
Depleção grave... infraclavicular

Bicipital
Musculatura
intercostal

Tricipital
Abdômen
escavado
Pernas
Pernas Normais

Pele íntegra, sem

manchas, hidratada,
sem perda de massa
muscular, tecido
adiposo e sem acúmulo
de líquidos
 Equimose (Hematoma)

Trauma, púrpura trombocitopênica,

deficiência de Vitamina K
 Petéquias

Deficiência da Vitamina K
Pelagra

Deficiência da Niacina
 Moteamento

Microcirculação
• Considerado preditor de sobrevida
em pacientes sépticos
 Edema de Membros Inferiores
Edema bilateral Sinal de cacifo
 Anasarca = Edema generalizado

Membros inferiores Tronco Membros superiores

Massa Muscular

Depleção de
quadríceps

Depleção de
gastrocnêmio
Descreva o exame físico referente à perda de massa
muscular...

Depleção grave de
musculatura:
- Supra e
infraclavicular
- Intercostal
- Paravertebral
- Bicipital
- Tricipital
- Quadríceps
- Gastrocnêmio
 Massa Muscular

Cabeça Pescoço Mãos Braços Tronco Pernas

Bitemporal Supraclavicular Interósseos Bíceps Paravertebral Quadríceps

Infraclavicular MAP Tríceps Intercostais Gastrocnêmio

 Referências
• COZZOLINO, Silvia Maria Franciscato. Biodisponibilidade de Nutrientes
(2012). 4ª edição, São Paulo:Manole.

• CUPPARI, Lilian. Nutrição Clínica no Adulto (2014). 3ª edição, São

Paulo:Manole.

• DUARTE, Antonio Cláudio Goulart. Avaliação Nutricional - Aspectos Clínicos

e Laboratoriais (2007). São Paulo:Atheneu.

• WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática

Clínica (2009), 4ª edição, volume I, São Paulo:Atheneu.
 Tópicos
• Membros Superiores
– Mãos
– Braços
• Membros Inferiores
– Edema
• Pele
• Massa muscular
Obrigada
raquelpersico8@gmail.com