UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – CAMPUS CABO FRIO

ANÁLISE DO CASO CLÍNICO.

CABO FRIO

2021
Caso Clínico.
Paciente E.M.T., do sexo masculino, 70 anos, deu entrada na unidade hospitalar no
dia 23 de novembro, encaminhado da ONKOSOL, com quadro de anemia, com
sangramento de grande volume na noite anterior. Suspendida quimioterapia e
encaminhado a emergência. Paciente lúcido, orientado, cooperativo, com dispneia
ao falar, ictérico, apresentou sangramento em fístula abdominal (SIC). Faz uso de
bolsa de colostomia em quadrante inferior esquerdo. Abdômen globoso com massa
endurecida em hipogástrio, em sonda vesical de demora com presença de
hematúria e piúria. Realizados sinais vitais: PA: 10x70 FR: 20 FC:100

Informações adicionais: Realizado hemotransfusão.

O paciente faz uso das seguintes medicações:

Dipirona 500MG/ML 1 AMP IV 6/6H
Bromoprida 5MG/ML 1 AMP 1V SOS
Captopril 25MG 1 CP VO SOS
Tramadol 50 MG/ML 1 AMP 1V SOS
Espironolactona 25MG 1 CP VO ÀS 6H
Ácido Fólico 5MG 1 CP VO 24/24H
Furosemida 20MG/ML 2 AMP C/2ML IV 8/8H

Diagnósticos de enfermagem:
1. Risco de infecção relacionado a SVD;
2. Risco de lesão no trato urinário relacionado a SDV;
3. Integridade da pele prejudicada relacionada a restrição ao leito evidenciada
por anemia;
4. Autocontrole ineficaz da saúde relacionado a cronicidade da doença
evidenciado por ansiedade;
5. Dor aguda relacionada a SIC evidenciada por bolsa de colostomia;
6. Risco de queda relacionado a fraqueza.

Cuidados de enfermagem:
1. Avaliar diurese, quantidade, aspecto, odor; Atentar para icterícia
(resultante de hemólise maciça de hemácias falciformes); Verificar
 sinais vitais, pelo menos, a cada 4 horas e aplicar Escala Analógica da
Dor; Estimular ingesta hídrica, orientando quanto à importância de
manter a hidratação, evitando a desidratação e, consequente,
hemoconcentração.
2. Providenciar culturas de sangue, urina e/ou secreções, em caso de febre
ou quando solicitado; Trocar equipos de soluções intravenosas e de
dietas enterais e parenterais conforme orientação da comissão de
controle de infecção hospitalar; Avaliar feridas, áreas de inserção de
cateteres e acessos venosos periféricos; Fixar corretamente a SVD.
3. Manter a pele hidratada; Estimular ingesta hídrica; Orientar quanto à
proteção dos membros inferiores, evitando lesões; Orientar quanto à
elevação do membro para facilitar o retorno venoso; Avaliar perfusão
periférica.
4. Conversar sobre crenças relacionadas a doença; Orientar a pessoa e
familiares quanto a fisiopatologia da doença, assim como, sobre o
regime terapêutico; Orientar sobre medidas que possam prevenir o
agravamento do caso; Encaminhar ao serviço de psicologia da
instituição; Permitir que a pessoa possa tomar algumas decisões sobre
o seu cuidado diário.
5. Avaliar a dor (intensidade, localização, duração, identificar o que agrava
a dor, identificar se é aguda ou crônica); Aplicar Escala Analógica da
Dor; Aplicar calor local para favorecer vasodilatação; Manter diálogo
positivo e sustentador; Administrar analgésicos, anti-inflamatórios e
opióides conforme prescrição médica; Promover ambiente e
posicionamento adequados para o conforto.
6. Manter grades no leito; Orientar paciente/família quanto aos riscos e
prevenção de quedas; Manter campainha ao alcance do paciente; Manter
pertences próximos ao paciente; Auxiliar movimentos ativos; Oferecer
cadeira de rodas; Realizar higiene corporal no chuveiro; Comunicar
alterações da pressão arterial.