LUANNA HONÓRIO 1

PROFESSOR LUIZ LUNA– UROLOGIA (P6) - 02/03/2021

INTRODUÇÃO Bexiga:

• Órgão de esvaziamento
• Órgão de armazenamento

Todos os homens quando entram na puberdade e

passam a ter um aumento da produção hormonal, a
próstata começa a aumentar de volume pelo aumento
da massa celular (chama-se de hiperplasia). Esse
processo é induzido pela testosterona!

Com o avançar da idade, a próstata fica cada vez maior.

Fator de risco para HPB:

• Envelhecimento – a HPB é considerada uma

resposta intrínseca ao envelhecimento
masculino.

Já nos pacientes mais idosos que tiveram maior tempo

de exposição hormonal, a HPB pode levar a obstrução
infravesical, dificultando a eliminação da urina,
causando sintomas urinários.

A HPB pode ser sintomática ou não, sendo assim, o

urologista precisa investigar para saber se irá tratar o
paciente ou não.

Essa investigação é realizada quando o paciente vai

para a consulta de rastreio de câncer de próstata.

Sintomas:

• Jato fraco
• Dor no baixo ventre
• Hesitação
A hiperplasia prostática benigna é assim denominada • Urinar várias vezes ao dia
por um diagnóstico histopatológico em que se observa • Acordar à noite para urinar
um aumento da massa celular da próstata. Como é • Urgência miccional
comum na prática urológica, o diagnóstico de HPB é
dada clinicamente pelos sintomas e, caso precise fazer ESTÍMULO DA TESTOSTERONA
a biópsia. E DO ESTROGÊNIO

OBS: HBP é um termo errôneo quando fala de Testosterona:

hipertrofia, pois não há aumento do volume celular, as
células permanecem estruturalmente normais, e sim o • Produz crescimento da próstata a nível de
aumento do número de células (aumento da massa ácinos (glândulas/epitélio) e a nível de
celular) – a nível de ácino e ao nível de estroma. estroma;
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• Seus níveis diminuem com o avançar da idade.

A hiperplasia é um fenômeno contínuo e a partir dos

40 há declínio da produção de testosterona. Então por
que a próstata continua a crescer mesmo com essa
redução durante a idade?

A produção hormonal de testosterona começa a

declinar no homem a partir dos 40-50 anos e, com isso,
A testosterona é produzida pelos testículos, sendo
uma subpopulação de receptores que ficam
enviada para a célula-alvo onde desempenhará sua
quiescentes (“adormecidos”) na fase de produção
função.
máxima são ativados.
Nesse caso, a testosterona é convertida na célula alvo
Essa subpopulação de receptores é estimulada pelo
em diidrotestosterona (DHT) através da enzima 5-alfa-
estrogênio. A partir deste hormônio, a próstata
redutase.
continua a ser estimulada e seu crescimento só
aumenta com o tempo. A DHT se acopla ao receptor de andrógeno na célula e
esse conjunto DHT-receptor vão agir no DNA, ativando
OBS: Esse processo de declínio não é chamado de
as mitoses e bloqueando apoptose (morte celular
andropausa (fazendo associação com a menopausa
programada), aumentando a celularidade da próstata.
que ocorre nas mulheres), pois nos homens essa
por esse fator que as células começam a hiperplasiar.
produção não é zerada, mas só diminuída
(diferentemente das mulheres). Se bloquear a 5-alfa-redutase, a conversão de
testosterona em DHT é bloqueado e o processo de
Então, é normal que a próstata cresça, sendo um sinal
crescimento da próstata cessará.
de que a testosterona e o estrogênio estão eficientes.
Por isso que os inibidores dessa enzima são utilizados
Esse crescimento é demonstrado pela comparação das
no tratamento da HPB quando esta causa sintomas
USG feitas pelos pacientes, porém não tem relação
clínicos.
com malignidade, sendo totalmente benigno.
Processo de estímulo ao crescimento ocorridas nos
FISIOPATOLOGIA DE HPB ácinos (células epiteliais) e no estroma:

A testosterona atua nas células-alvo através da

conversão da testosterona no 17-beta-estradiol (atua
nas epífises e ossos longos) OU através da
diidrotestosterona (DHT).
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Estudos que comparam o aumento de volume

prostático com o avançar da idade:

PSA (antígeno prostático específico): por ser específico,

esse antígeno deveria ser produzido apenas pela
próstata, porém ele é produzido também pelas
glândulas salivares e mamárias, mas em escala mínima,
o qual não interfere tanto.

Comparação dos níveis de testosterona, grupos QUADRO CLÍNICO DE OBSTRUÇÃO

etários, volume da próstata e PSA: INFRAVESICAL

A compressão da uretra pelo aumento da próstata vai

dar os mesmos sintomas que outras causas de
obstrução abaixo da bexiga, por isso denomina-se
quadro clínico de obstrução infravesical.

Outras causas de obstrução abaixo da bexiga:

• Uretra bulbar por causa congênita ou por

cicatrização depois de uma lesão;
• Cálculo no colo da bexiga ou uretra.

OBS: Para homens a partir dos 45-50 anos, deve-se

OBS: Mesmo com a redução da testosterona com a
pensar mais em HPB, que é a principal causa de
idade, a próstata continua crescendo por ação do
obstrução infravescial. Já em pacientes jovens, podem
estrógeno e os valores de PSA (antígeno prostático
ser consideradas outras causas e assim investigadas.
específico) também aumentam ao longo dos anos.
Investigação dos sintomas:
O PSA só decai em 3 situações:
• Questionário Internacional Prostate
1- Erro laboratoriais
Symptom Score (IPSS) – é a ferramenta para
2- Pacientes operados
mensurar o HPB.
3- Medicações – inibidores da enzima 5-alfa-
- Faz-se em todos os pacientes que vão a
redutase.
consulta para o rastreio de câncer de próstata
OBS: A produção de PSA é 4-10x maior na célula a partir dos 45-50 anos.
tumoral do que na HPB. • IPSS quantifica os sintomas de esvaziamento e
os sintomas de armazenamento.
Gráfico mostrando a comparação do volume da - O questionário (IPSS) guiará se é sintomático
próstata e valor de PSA em sangue periférico – quanto ou não, se precisa fazer o tratamento ou não.
maior a próstata, maior o PSA:
Esse questionário vai avaliar a presença de sintomas de
esvaziamento e de armazenamento, transformando

em um valor de escores que vai sendo somado para dar
o resultado. Cada sintoma tem escore de 0 a 5.
Sintomas de esvaziamento:
• Jato urinário fraco
• Intermitência: jato cortado
• Sensação de esvaziamento incompleto da
bexiga
• Hesitação: se posiciona para urina e tem que
esperar um tempo para que a urina saia
• Estrangúria: dor pélvica ao urinar.
Sintoma de armazenamento ou sintomas irritativos
vesicais:
• Polaciúria: diminuição do intervalo miccional
durante o dia (urina pouco (quantidade de
urina) e muitas vezes ao dia)
• Nictúria: mesmo que a polaciúria, sendo que à
noite
• Urgência miccional
OBS: Se tiver urgência, mas não tiver perda miccional
antes de chegar ao banheiro (perda urinária
involuntária), é só urgência.
OBS: A HPB é uma manifestação pré-maligna. A HPB
não é fator de risco para tumor de próstata!
A HPB só deve ser tratada quando o componente da
hiperplasia está alterando a micção de forma a
interferir na qualidade de vida do paciente.
CÂNCER DE PRÓSTATA X HPB
O professor comparou a próstata com uma laranja:
A próstata é dividida em “gomo” (parte mais interna) e
a casca (parte mais externa).
• A HPB acomete o gomo, ou seja, a região
periuretral da próstata;
• O câncer de próstata acomete a casca, ou seja,
a cápsula da próstata.
Apesar de avaliar tanto HPB quanto câncer de próstata
na consulta de acompanhamento para homens a partir
de 45 ou 50 anos, deve ser feito uma dissociação das
formas de avaliação de cada uma:
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• Para avaliar a HPB sintomática: utiliza o
questionário (IPSS) e a partir dele, indica
tratamento, cirurgia ou só acompanhamento;
• Para avaliar o câncer de próstata: faz toque
retal e coleta de PSA. OBS: Caso houver pelo
menos um desse dois suspeitos, indica biópsia
de próstata.
Alterações no PSA e no toque retal:
• PSA muito alto para o valor da idade ou que
aumentou muito em 12 meses;
• Toque retal com áreas endurecidas ou
nódulos.
OBS: Todos os homens a partir dos 50 anos devem
começar a fazer toque retal e PSA, porém se tiver pai
ou irmão que teve câncer ou se for obeso, antecipa 5
anos e a avaliação é anual: sempre quando rastreia
câncer, rastreia HPB sintomática;
Precisa biopsia a próstata antes de tratar HPB?
Se não tiver alterações suspeitas de câncer de próstata,
NÃO precisa realizar a biopsia apenas por ter sintomas
urinários. Sendo assim, trata o paciente de acordo com
o questionário (IPSS) e com o impacto dos sintomas na
vida do paciente.
Se tiver suspeita que tem HPB e câncer de próstata, faz
então a biópsia por causa das alterações sugestivas de
câncer e NÃO inicia o tratamento para HPB ainda, pois
se a biópsia vier positivo para adenocarcinoma de
próstata, deverá fazer cirurgia de retirada da próstata.
Essa cirurgia resolve os dois problemas, do câncer de
do HPB. Então, a prioridade sempre é excluir a
possibilidade de câncer de próstata se tiver alteração
no toque retal e/ou no PSA, solicitando biópsia.
OBS: Antes de propor tratamento para HPB no caso
acima (com suspeita que tem HPB e câncer de
próstata), deve-se verificar se há indicação de biópsia
prostática.
TOQUE RETAL
O paciente pode ter PSA normal e toque alterado e ter
câncer. Assim como, o paciente pode ter toque retal
normal e PSA alterado e ter câncer.

Sendo assim, não pode fazer só o toque ou só o PSA. É
preciso sempre associar os dois e, se tiver um deles
positivo, faz biópsia!
A consistência da próstata é semelhante a do testículo
ou da tireoide – adenomatosa ou fibroelástica ou
glandular.
Deve ser descrito os achados do toque com os termos
acima ou identificar alterações pode podem ser:
• Endurecimento
• Nódulos
Se tiver qualquer nódulo (pois não tem como saber se
ele é benigno ou maligno de outra forma) ou
endurecimento, indica biópsia.
OBS: NÃO indica biópsia pelo tamanho da próstata
porque é normal ele estar maior (como dito no início).
INDICAÇÃO DE BIÓPSIA
• Toque retal prostático SUSPEITO, com
endurecimento ou nódulo;
• PSA >4ng/mL – relação PSA livre/PSA total
<10%; PSA entre 4 e 10 e com relação PSA
livre/PSA total < 10% (para maiores de 55
anos);
• PSA >2,5mg/mL em pacientes jovens (até 55
anos)
• Densidade de PSA >0,5ng/mL – no brasil não
faz!
• Velocidade de PSA >0,75ng/mL/ano – quando
o PSA aumenta mais de 0,75 em 12 meses.
• Indicação absoluta: PSA >10ng/dl.
• PSA >2,5 para pacientes jovens é indicado
biópsia, PORÉM é melhor pedir uma
ressonância antes, para estudar o Bi-Rads 0
multiparamétrica.
Valores normais de PSA:
• De 50 a 55 anos o PSA normal pode ir até 2,5
ng/mL;
• > 55 anos pode ir até 4 ng/mL
OBS: A indicação absoluta de biópsia pelo PSA,
INDEPENDENTE DE IDADE, é quando ele está acima de
10 ng/mL.
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• >55 anos com PSA >4,1-10ng/mL: zona
cinzenta que pode ser hiperplasia ou
neoplasia. Com isso, faz a relação do PSA livre
e o PSA total!
Já os pacientes acima de 55 anos, com PSA >4 e <10
(indicação absoluta de biópsia), e não sabe se esse
aumento é por neoplasia ou por HPB, o valor entre
esses números está na chamada zona cinzenta e
precisam fazer medidas de refinamento do PSA para
ver a necessidade de biópsia.
Com isso, faz a relação PSA e a PSA total:
• Quando essa relação for <10%, sugere
malignidade – tumor de próstata, então faz
biópsia.
• Se for > 10%, sugere HPB.
OBS: A biópsia é mais indicada por alteração do PSA do
que por alteração no toque retal, mas não deve usar só
o PSA, pois ele pode estar normal com o toque alterado
e ter câncer e a sensibilidade do PSA isolado é mais
baixa (26%).
Velocidade do crescimento do PSA:
O valor do PSA também não deve ser olhado
isoladamente. É importante compará-lo ao valor
anterior, colocando no histórico e na curva, pois o PSA
só pode aumentar até no máximo 0,75ng/mL ao ano.
Pode ter um valor normal quando se observa o limite
para a idade, porém quando comparado ao exame
anterior, a velocidade de crescimento foi alta.
Caso aumente mais que 0,75 entre os dois exames em
um intervalo de 1 ano, a biópsia é indicada.
Exemplo: Um paciente de 40 anos que, em março do
ano passado, o PSA deu 1 e março desse ano, deu 2: é
um valor que está abaixo de 2,5 (normal para idade
dele), PORÉM aumentou mais de 0,75 em 12 meses.
Sendo assim, precisa fazer biópsia.
Esse aumento do PSA em pouco tempo, denomina-se:
cinética desfavorável.
OBS: A chance de encontrar alterações na biópsia por
cinética desfavorável é maior que encontrar só quando
o valor do PSA dá alterado.
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O único valor de PSA que pode ser avaliado HISTOLOGIA DA PROSTATA HIPERPLASIADA
isoladamente é o primeiro, pois não tem nenhum
anterior para se comparar com ele. A partir dele todos
os outros devem ser comparados aos anteriores.

Além disso, para não confundir a comparação dos

valores de cada ano, pede para o paciente dosar o valor
de PSA sempre no mesmo mês (para comparar depois
de 12 meses).

TAMANHO DE PROSTATA NÃO TEM CORRELAÇÃO COM

ESCORE DE IPSS? Verdadeiro!

Fatores que podem alterar o valor do PSA:

• Ejaculação: envolve tanto relações sexuais A hiperplasia da próstata é um fenômeno estrômato-

quanto masturbação; acinar, ou seja, está tanto na glândula, quanto no
• Equitação: andar de cavalo antes de colher o estroma.
PSA;
• Ciclismo: ir de moto ou bicicleta colher o PSA; Aparecimento de sintomas miccionais:

ANATOMIA TOPOGRÁFICA DA PRÓSTATA

• Com o envelhecimento, o volume da próstata

• Cápsula (parte marrom): zona periférica, que o
câncer acomete;
• Região periuretral (centro): que pode ser
acometido pela HPB.
aumenta e, com isso, os sintomas de micção
também costumam aparecer com o
envelhecimento;
• 50% dos pacientes com idade de risco para
câncer de próstata também tem HBP.

Pela localização, a HPB dá mais sintomas de alteração USG PROSTÁTICA

miccional, pois está muito mais perto da uretra que o
câncer (que se desenvolve na cápsula).
Para o câncer causar sintomas miccionais precisa
crescer muito para interferir na uretra, ou seja, em
estágios avançados.
A USG prostática é solicitada quando suspeita que a
próstata tenha um lobo médio, pois o pior tipo de
crescimento prostático para causar hiperplasia
prostática com muitos sintomas e que não responde ao
tratamento é quando cresce às custas do lobo médio.

Por isso, o câncer é assintomático ou oligossintomático USG de próstata com lobo médio crescido:
para sintomas de micção.
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• Quando for maior que 1,3 cm, não adianta

fazer tratamento clínico, precisa indicar
cirurgia.

TRATAMENTO CLÍNICO DE HPB

Faz o tratamento quando o padrão miccional do

paciente tem impacto na qualidade de vida, visto que
o HPB não correlação com o câncer de próstata, pois
todo caso precisa de tratamento.

BLOQUEADORES ALFA-ADRENÉRGICO:

O estímulo alfa adrenérgico (que se dá por adrenalina

e noradrenalina) gera vasoconstrição, com aumento
dos níveis pressóricos.

O tratamento da HPB veio de ensaios clínicos para

tratamento de HAS, em que pacientes hipertensos
usaram medicamentos alfa-bloqueadores para
bloquear a vasoconstrição com o objetivo de baixar os
níveis pressóricos.

Foi percebido que o grupo de pacientes que recebiam

o bloqueador alfa-adrenérgico também urinavam
melhor (diminuíram as queixas urinárias), então foram
pesquisar se existia receptores alfa-adrenérgico no
- Na USG, a parte preta é a bexiga do paciente e
sistema urinário e observou-se que eles estão
observa-se a formação do lobo médio, isso é quando a
presentes no colo da bexiga, no estroma e na cápsula
próstata cresce em direção ao interior da bexiga;
prostática:
- Na hora que o paciente vai fazer xixi, ocorre a
obstrução por causa da descida da próstata.

- Esses pacientes não respondem a terapia

medicamentoso, muitas vezes precisam fazer cirurgia.

USG:

• Especialmente nos pacientes que são muito

sintomáticos e no toque retal não identifica um
tamanho prostático muito grande (pois no
toque não consegue sentir a porção da
próstata que cresce para a bexiga)
• Os pacientes que trata e não tem melhora
nenhuma.

Alguns ultrassonografistas medem o tamanho da parte

da próstata que invade a bexiga, que é o IPP (índice de
projeção prostático).

Quando a adrenalina se liga nesses receptores, causa
contração, então quando bloqueia esses receptores,
tudo fica relaxado, diminuindo da resistência
infravesical, o que melhorará o esvaziamento e facilita
a eliminação da urina.
Todo paciente que tem indicação para tratar HPB deve
receber bloqueadores alfa-adrenérgicos, pois são
drogas de ação rápida.
A resposta terapêutica do alfa-bloqueador é obtida
com 15 até 90 dias, dependendo da quantidade de
receptores alfa-adrenérgico que o paciente tem, pois
quanto menos receptores, mas rápido é a ação, pois o
mecanismo de inibição é por competição com a
adrenalina (agonista), então precisa ter mais fármaco
que a adrenalina e depende do número de receptores.
Drogas utilizadas:
• Doxazosina
• Tamsolusina
• Alfuzosina (nível experimental)
• Terozosina (nível experimental)
Observações sobre a Doxazosina:
• Consegue prescrever no SUS por ser barata; faz
um efeito de bloqueio alfa-adrenérgico
generalizado (não seletivo) – bloqueia TODOS
os subtipos de receptores alfa-adrenérgicos.
• Sendo assim, tem risco de hipotensão postural
com essa medicação – Síncope
• Dose terapêutica: 4mg, porém começa com
2mg à noite, antes de dormir, durante 1
semana. Se em 1 semana o paciente não tiver
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apresentado hipotensão postural importante,
aumenta para 4mg (titula a medicação).
• Se houver hipotensão, tem que suspender
imediatamente a doxazosina e tentar
substituir.
Observações sobre a Tansulosina:
• Uma opção para substituir a Doxazosina é a
Tansulosina, pois ele bloqueia seletivamente:
bloqueia somente o subtipo de receptores alfa
1A que está presente principalmente na
cápsula, no estroma prostático e no colo
vesical e pouquíssimo nos vasos sanguíneos,
então o risco de hipotensão postural é mínimo;
• No SUS é difícil prescrever Tansulosin, pois é
mais caro;
• Como o risco de hipotensão é mínimo, não
precisa titular a dose, já inicia com a dose
terapêutica tomando ao deitar (alguns
prescrevem até durante o dia, pois é segura).
OBS: Se o paciente usar vários medicamentos anti-
hipertensivos pode causar efeito sinérgico e gerar
hipotensão então, a Doxazosina tem muito mais risco.
Sendo assim, é melhor prescrever logo a Tansulosina,
caso o paciente tiver condições, mas se não tiver
condições faz Doxazosina começando com 2 mg.
OBS: A potência da doxazosina e tansulosina são iguais,
o que muda é o risco de hipotensão.
Outro efeito colateral é que quando usa o alfa-
bloqueador o colo da bexiga e a próstata ficam abertas,
então terá ejaculação retrógrada.
Pensava-se que a ejaculação retrógrada era porque
com o colo aberto o sêmen reflui para vesícula, mas
saíram estudos novos que mostraram que isso se deve
a uma diminuição da contratilidade da vesícula seminal
que é onde o esperma fica armazenado. Então, o
volume do sêmen irá diminuir para o paciente não
pensar que foi alguma falha, mas avisa que não vai
interferir na libido e na potência sexual e diz que
quando parar a medicação volta ao normal.
Com esse medicamento, a próstata continua
crescendo e o PSA continua aumentando, pois só há
relaxamento da próstata e bexiga para facilitar a
micção, mas a próstata ainda sofre estímulo de
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testosterona e estrógeno. Por isso eles só serão usados LUTS: Lower urinary tract symptoms – sintomas do
de forma isolada em pacientes com próstata < 40g. trato urinário inferior.

• Se for > 40g, recebe alfa-bloqueador + inibidor

da enzima 5-alfa redutase;
• Nos pacientes com próstata < 40g, usa-se
Doxazosina ou Tanusolina – monoterapia.

O tamanho da próstata é medido através do toque, se

não conseguir medir, começa com alfa-bloqueador e
pede USG de próstata transabdominal para avaliar o
volume prostático Inibidores da enzima 5-alfa-
redutase.

A enzima 5-alfa-redutase transforma testosterona em

DHT que tem efeito estimulante na próstata (estimula
mitose e inibe apoptose).

Inibindo essa enzima, diminui o DHT na célula e diminui

Outras drogas: Dutasterida e Finasterida
o tamanho da próstata, aumentando o fluxo urinário e
diminuindo os sintomas de trato urinário inferior (STUB No nosso organismo, existem duas isoformas da 5-alfa-
ou LUTS). redutase: tipo 1 e tipo 2.

• Dutasterida: bloqueia as duas isoformas (D de

duas)
• Finasterida: bloqueia só a isoforma tipo 2.

Sintomas do trato urinário baixo (STUB) = sintomas de

esvaziamento + sintomas de armazenamento.

BOO: Bladder outlet obstruction – obstrução de colo

vesical.

Com uso de Dutasterida, reduz os níveis de

testosterona a nível de castração, tanto é que o
homem pode ter ginecomastia, pois diminui conversão
em DHT e aumenta estrogênio.

OBS: Tem que avisar ao paciente que se a mama doer

ou começar a crescer, ele deve avisar para parar a
medicação. Na hora que para, volta ao normal,
diferente da ginecomastia, devido ao uso de esteróides
exógenos.

Já a finasterida como só bloqueia o tipo 2. Com o uso
dela, ainda há conversão de testosterona em então
DHT pelo tipo 1, é mais raro gerar ginecomastia.
Supressão da DHT:
• Finasterida: 5mg
• Dutasterida: 0,5 mg
Em torno de 6 meses após o tratamento, ocorre
redução de até 50% do volume prostático e reduz o PSA
em até 50%.
OBS: Se o paciente em tratamento após 6 meses não
reduzir os níveis de PSA pela metade em relação ao PSA
antes de tomar, esses pacientes têm alto risco para
biópsia para investigar câncer.
OBS: Para acompanhar a cinética do PSA: o PSA real do
paciente vai ser o PSA do paciente multiplicado por 2
(sem contar com a redução que teve com o uso do
medicamento).
OBS: O tratamento de alopecia androgenética é feita
com 1mg de finasterida. Com essa dose não há
alteração na cinética de PSA, nem tamanho da
próstata, nem potência sexual. A dose que dá esses
efeitos é a de 5 mg (dose terapêutica para HPB).
- A única orientação que precisa dar é que deve parar
por 6 meses antes de tentar engravidar a parceira, pois
a finasterida nessa dose de 1mg aumenta a taxa de
fragmentação do sémen (diminuição da quantidade do
sêmen) e está associada a ação teratogênico
(discariose do espermatozóide).
Recapitulando:
• Se a próstata for <40g faz monoterapia com
alfa-bloqueador, não precisa usar inibidor de
5-alfa-redutase, não há necessidade tão
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grande de reduzir o volume prostático, além
disso estudos mostraram que não causa
melhora clínica diferenciada (não tem
racionalidade clínica);
• Se for >40 g já começa com terapia combinada
precoce: alfa-bloqueador e inibidor de 5-alfa
redutase;
- Faz 6 meses dessa terapia combinada
precoce, depois de 6 meses é esperado a
redução de 50% do tamanho da próstata,
então retira o alfa-bloqueador para ver se
reage bem sem ele;
- Se urinar bem: deixa em monoterapia com
inibidor de 5-alfa-redutase e orienta que
quando começar a ter alterações miccionais,
deve vir de novo no médico para adicionar de
novo o alfa-bloqueador naquela fase de
sintomas;
- Se não melhorar com redução do volume da
próstata, precisa continuar com alfa
bloqueador.
- Essa instituição precoce do inibidor de 5-alfa-
redutase conseguiu diminuir a necessidade de
cirurgia para HPB, pois gera menor uso de alfa-
bloqueador (se conseguir retirar e não sentir
alterações) e consegue segurar por mais
tempo com o tratamento medicamentoso.
Por muito tempo tratou HPB errado, com o algoritmo
abaixo:
- Fazia alfa-bloqueador em todo mundo por 90 dias, se
o tratamento fosse eficiente, mantinha só esse
medicamento;
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- Se o alfa bloqueador fosse ineficiente, fazia
associação com inibidor de 5-alfa-redutase se ele
tivesse próstata > 40g e se fosse < 40g ia direto para
cirurgia;
- Hoje faz a terapia combinada precoce, pode conseguir
deixar só o inibidor de 5-alfa redutase após 6 meses e
fica só em monoterapia com ele por muito tempo (1 a
2 anos) sem sintomas e quando voltar a ter sintomas,
só voltar o alfa bloqueador, se não fosse assim indicaria
cirurgia;
Estudos demonstraram que os inibidores de 5-alfa-
redutase são os que realmente alteram essa evolução
da doença, pois comprovou que a finasterida causa:
• Redução do IPSS;
• Redução da necessidade de cirurgia;
• Redução do volume prostático;
• Redução da chance de retenção urinária;
• Aumento do fluxo urinário.

- Só faz cirurgia se não melhorar com os dois remédios.

Estudo que analisou os efeitos colaterais de

finasterida e dutasterida:

• Dutasterida: inibe as duas isoformas, então

deixa a DHT a nível de castração, podendo
causar ginecomastia. (D de DUAS – tipo 1 e 2)
• Por muito tempo, tinha-se medo de usar a
Dutasterida e causar diminuição da libido (por
reduzir a testosterona), então prescrevia a
Finasterida, pois pensava que dava menos
impotência, disfunção erétil e desordem
ejaculatória, mas esse estudo mostrou que
esses efeitos são maiores com a finasterida;
• Então prefere usar a Dutasterida combinada
com Tansulosina, mas se o paciente não tiver
condição, usa a finasterida com doxazosina
(mais barato)

A progressão de HPB é demonstrada por três fatores:

• Piora do IPSS;
• Taxa de sondagem: paciente que precisa
procurar o pronto socorro para passar sonda
por obstrução urinária aguda;
• Necessidade de cirurgia.

OBS: Quando comparou Dutasterida com placebo e a
Finasterida com placebo observou esses mesmos
benefícios.
A terapia combinada precoce deve ser instituída nos
pacientes que precisem de tratamento para HPB e
tenha próstata maior que 40g.
Estudos comparando terapia combinada precoce,
com uso de finasterida isolado, uso de Doxazosin
isolado e placebo:
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Com esses estudos, concluiu-se que a terapia
combinada precoce consegue ter menor piora no IPSS,
menor retenção urinária e menor necessidade de
cirurgia.
OBS: O achado de maior necessidade de cirurgia com
alfa-bloqueador que com placebo não existe
explicação, mas o objetivo do estudo não era esse
(desfecho secundário).
OBS: Para pacientes com próstata menor que 40g, fica
usando alfa-bloqueador e é acompanhado. Quando a
próstata aumentar para mais de 40g, associa o inibidor
de 5-alfa redutase.
TRATAMENTO COMBINADO COM ALFA-
BLOQUEADOR E ANTICOLINÉRGICO
(NEUROTRANSMISSOR) OU ANTIMUSCARÍNICO
(RECEPTOR DO NEUROTRANSMISSOR)
Alguns pacientes têm mais sintomas de
armazenamento (polaciúria, nictúria, urgência e urge-
incontinência), então usa esse tratamento, para
diminuir a contração do detrusor.
A acetilcolina faz a bexiga contrair, por isso, por muito
tempo pensava que deveríamos fugir de
antimuscarínico em pacientes com obstrução
infravesical, pois pensava que se tirasse a força da
bexiga o quadro piorava e gerava retenção urinária
aguda.
Porém, os trabalhos mostraram que se o
anticolinérgico for utilizado em associação com o alfa-
bloqueador, ele reduz a taxa de sondagem a zero (mas
não pode usar isolado), então pode utilizar o
anticolinérgico com alfa-bloqueador!

OBS: Antes de indicar qualquer anticolinérgico, é
preciso realizar uma consulta com o oftalmologista
para excluir glaucoma de ângulo estreito, pois é uma
contraindicação formal ao anticolinérgico (glaucoma
de ângulo aberto não é contraindicação para terapia
anticolinérgico).
OBS: O inconveniente da terapia muscarínica a longo
prazo é o declínio cognitivo (por conta do bloqueio do
receptor M1), pois esses pacientes precisam de
colinérgicos para melhorar sua cognição, então se o
paciente apresentar declínio cognitivo ao longo do
tratamento, deve-se retirar (deixa só com alfa-
bloqueador) e se já tiver esse declínio, não passa o
medicamente, pois vai haver piora.
• Pacientes com próstata < 40g e com IPSS + às
custas de sintomas de armazenamento, faz
uso do alfa-bloqueador e anticolinérgico;
• Pacientes que tenham próstata >40g e IPSS +
às custas de sintomas de armazenamento
pode fazer terapia tripla (inibidor de 5-alfa-
redutase + alfa-bloqueador + anticolinérgico)
OBS: Se depois de 6 meses melhorar os sintomas
urinários, retira o alfa-bloqueador e deixa só os outros
dois.
Drogas Antimuscarínicas:
Antimuscarínicos Nível Grau
Solifenacina 1 A
Tolterodina 1 A
Oxibutinina (não 1 A
seletivo)
Darifenacina (mais ação 1 A
de M3) – menos déficit
seletivo
Receptores muscarínicos:
• M1 – SNC;
• M2 – coração (músculo liso);
• M3 – glandulares/ músculo liso visceral como
da bexiga
LUANNA HONÓRIO 13
• M4 e M5: SNC – papel funcional não está bem
elucidado.
É interessante que os anticolinérgicos sejam mais
seletivos para M3 e menos seletivo para M1 (afeta
menos o SNC e dá menos declínio cognitivo).
Efeitos colaterais:
Os receptores muscarínicos estão em várias partes do
corpo, por isso causam muitos efeitos colaterais e
geram menor adesão ao tratamento (de 42%).
Dá muito olho e boca secos, pois o estímulo para
produção de lágrima e de saliva são dependentes da via
de acetilcolina.
Se diminuir muito a produção de lágrima pode fazer
úlcera traumática de córnea, pois pode levar a coçar
muito os olhos. Isso ocorre mais nas crianças que se
incomodam mais. Então é indicado usar lágrima
artificial se sentir o olho muito ressecado, sobretudo
em crianças.
A motilidade do intestino depende muito da
acetilcolina, então esses medicamentos geram
constipação intestinal (é o que mais interfere na
adesão ao tratamento), então diminui esse
peristaltismo e diminui também o esvaziamento
gástricos (dá dispepsia).
Sendo assim, pede para o paciente aumentar a
ingestão de fibras (mamão, laranja, leite desnatado –
bater tudo e sem coar), pois o que interfere mais na
adesão ao tratamento é a constipação de difícil
manejo.
 LUANNA HONÓRIO 14

OBS: Sempre tem pacientes com mais sintomas de OBS: Usa mais a Tadalafila na dose de 5mg diária.
armazenamento e nunca colheram glicemia na vida
para investigar diabetes, pois é uma doença silenciosa
e dá disfunção miccional.

TERAPIA COMBINADA DE ALFA-BLOQUEADOR E

INIBIDOR DE FOSFODIESTERASE

Os inibidores de fosfodiesterase são usados para

tratamento de disfunção erétil (todos que terminam
em fila) – vasodilatador cavernoso.

Se tiver HPB sintomática com disfunção erétil

associada, esse é o tratamento de escolha, pois existe
O cuidado que deve ter é que se o paciente já fizer uso
ação de fosfodiesterase no músculo da bexiga, então,
de outras classes de anti-hipertensivos, precisa
se inibe, trata tanto a HPB quanto a disfunção erétil,
orientar que pode ter hipotensão sintomática, pois
pois coordena a contração da bexiga aliviando os
tanto alfa-bloqueador quanto inibidor de
sintomas de HPB.
fosfodiesterase são vasodilatadores.
Contraindicações: pacientes que tem isquemia
Instruções de uso:
coronariana usam nitrato (vasodilatador coronariano),
pois nitrato é um vasodilatador usado para tratar • No dia que for ter relação sexual usa Tadalafila
insuficiência coronariana e o inibidor de 40 min antes e Tansulosina à noite.
fosfodiesterase também é vasodilatador. Então, se há • Se não for ter relação sexual, usa Tadalafina de
uso dos dois pode diminuir a pressão de perfusão manhã e Tansulosina à noite.
coronariana (hipoperfusão coronariana) e precipitar
infarto agudo do miocárdio. INDICAÇÕES CIRÚRGICAS DE HPB

• Próstata > 40g + HPB + Disfunção Erétil: terapia Primeiramente, precisamos saber se tem indicação de
tripla (inibidor de 5-alfa-redutase + alfa- biópsia da próstata (pelo PSA e toque retal) e,
bloqueador + inibidor de fosfodiesterase). segundamente, saber se tem indicação absoluta de
• Próstata >40g + HPB + Disfunção erétil + IPSS: cirurgia pois, se tiver, invalida o tratamento clínico.
Terapia tetra – com as 4 drogas: inibidor de 5-
4 indicações cirúrgicas de HPB:
alfa-redutase + alfa-bloqueador + inibidor de
fosfodiesterase + 1) Intratibilidade clínica
2) Infecções urinárias recorrentes
Drogas:
3) Litíase vesical
4) Divertículos vesicais maiores que 7cm.
[ ] plasmática Meia-vida
máxima Intratabilidade clínica: IPSS persistente elevados e
impacto na qualidade de vida importante.
Vardenafila 40 minutos 6 horas
• Manejou clinicamente e o paciente não obteve
Lodenafila 1 hora 3-4 horas melhora;
• É uma indicação relativa, pois leva em
Sidenafila 1 hora 3-5 horas consideração a queixa do paciente.
50/100mg
Indicações absolutas:

Tadalafila 2 horas 36 horas • Infecções urinárias de repetição: apesar do

20mg tratamento clínico, pacientes que apresentam
cistite de repetição mesmo recebendo

tratamento correto para HPB; se não estiver
tratando é normal ter infecções de repetição!
• Litíase vesical: é uma complicação de HPB.
Como a bexiga tem espaço para o cálculo
crescer, ele pode ser muito grande (5-6 cm) e,
assim, não tem como ser eliminado pela
uretra, necessitando fazer cirurgia.
• Divertículos vesicais >7cm: O divertículo
vesical é semelhante ao que ocorre no TGI, os
divertículos de sigmoide: a pressão (ex: pelo
ato de defecar) na musculatura fragilizada,
causa herniação e forma “saquinhos” que pode
estourar e formar diverticulite inflamatória
(principal causa de abdome agudo em idoso);
- Quando os divertículos são muito grandes
>7cm, mesmo que trate clinicamente, não são
resolvidas e ficam como reservatórios de urina
e a estase urinária favorece infecção (tem ITU
de repetição);
- Faz a diverticulectomia (retirada do
divertículo) e já retira a próstata.
• Deterioração do trato urinário superior: IRA
pós-renal secundária a HPB demonstrados pela
retenção de ureia e creatinina. HPB é uma
obstrução infravesicual.
• Hematúria secundária a HPB: SEMPRE É UM
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO, pois, primeiro
precisa excluir todos os tumores de vias
urinárias inferior com a cistoscopia;
PROVA EXEMPLO: Paciente com >3 hemácias
por campo, ou seja com 10 hemácias por
campo: realiza a cistoscopia. Paciente com 10
hemácias por campo, se já fez a cistoscopia –
faz urografia.
• Mais de dois episódios de retenção urinária
aguda: com necessidade de sondagem – sonda
vesical de demora, pois, a obstrução é
mecânica!
OBS: Quando der alta, se a próstata for menor que 40g:
monoterapia com alfa bloqueador – isso com
sondagem ainda.
OBS: Maior que 40g: terapia combinada precoce.
• Hidronefrose (IRA pós-renal): vai ser bilateral!
É indicação absoluta de cirurgia, pois o
paciente com lesão renal aguda não pode
esperar o tempo que o tratamento clínico irá
fazer efeito, pois corre risco de vida.
LUANNA HONÓRIO 15
TIPOS DE IRA (qualquer falência renal (IRA) pode
ser pré, pós ou renal:
Pré-renal: estenose de artéia renal bilateralmente –
hipoperfusão dos rins – diminuição de TFG –
retenção de ureia e creatinina.
Renal: agride diretamente o parênquima renal –
nefropatia diabética, impregnação por metal
pesado.
Pós-renal: canalicular ou obstrutiva – quando tem
hidronefrose bilateral, em que se tem uma
obstrução na bexiga, a urina fica parada na pelve
renal, dilatando-a (hidronefrose), isso comprime o
parênquima renal que causa necrose de glomérulo.
IMPORTANTE: Quando está fazendo rotina de
próstata, mesmo se paciente tiver alguma alteração
renal e tenha ureia e creatinina alterados, mas se na
avaliação prostática tiver um IPSS moderado a
acentuado (obstrução infravesical), tem que pedir USG
de vias urinária para ver se tem hidronefrose (IRA
secundária a HPB). Se tiver hidronefrose, é uma
indicação absoluta de desobstrução cirúrgica de HPB.
IMPORTANTE: Insuficiência renal obstrutiva – faz
drenagem (por sonda ou cistoscopia), faz cair a ureia e
depois indica cirurgia!
Quando ocorre uma retenção urinária aguda por HPB
(12 a 14h sem urina), precisa passar uma sonda vesical
de demora, pois é uma obstrução mecânica. Então,
quando ingerir outros líquidos, irá reter de novo se só
passar a sonda de alívio.
Pede USG de próstata:
• Se for menor que 40g: monoterapia com alfa
bloqueador;
• Maior que 40g: terapia combinada precoce.
Pede para o paciente voltar depois de 30 dias com
tratamento medicamentoso e sonda. Depois disso,
volta para tentar tirar a sonda e, caso o paciente
conseguir urinar, mantém o tratamento clínico. Se tiver
outra retenção urinária aguda, indica cirurgia.

A imagem da esquerda mostra um raio x de abdome
simples mostrando múltiplos cálculos vesicais simples
por conta da HPB: como o tamanho dele é grande,
não tem como passar pela uretra. Nesse caso é
indicado cirurgia:
A imagem da direita mostra uma USG mostrando
cálculo com sombra acústica posteriormente:
A imagem acima é uma urografia excretora: injeta
contraste pela veia e faz o raio X (normalmente não é
pedida);
• Hidronefrose bilateralidade da obstrução
infravesical: ureteres bem dilatados (ureter
serpiginoso bilateralmente), diâmetro antero-
LUANNA HONÓRIO 16
posterior da pelve bem dilatado
(hidronefrose), cálices renais convexos (era
para estar côncavo);
• Bexiga deteriorada, com divertículos,
serrilhada (por depósito de colágeno onde
tinha célula detrusora, pois houve morte
dessas células pela pressão intravesical
elevada);
USG:
• Líquido aparece de preto na USG;
• Imagem superior mostra um rim direito sem
hidronefrose, pois o centro dele está branco.
• Imagem abaixo mostra a porção central do rim
com uma imagem preta é a urina presa no rim;
• Como é hidronefrose bilateral, os dois rins
devem estar com a porção central preta.
Outra indicação cirúrgica é hiperplasia às custas de
lobo médio (porção que cresce para o interior da
bexiga), como visto nas imagens abaixo, pois esses
pacientes não respondem ao tratamento clínico, já que
quando vão urinar a parte da bexiga serve como válvula
que impede a saída.
Para visualizar pede para fazer USG com a bexiga bem
cheia.
Observa-se também a parede espessada da bexiga
(morte do músculo detrusor e substituição por
 LUANNA HONÓRIO 17

colágeno), se ficar tratando clinicamente, mesmo se Bexigoma:

retirar a próstata depois não vai urinar bem, pois irá
perder a musculatura da bexiga (reserva detrusora).

• Hematúria por HPB é diagnóstico de exclusão!

Pede para realizar a cistoscopia e uro-TC;
• Sonda vesical demora!
• Na cistoscopia (imagem a direita) vê tumores
na bexiga:

• A imagem acima mostra uma uretrocistografia

excretora: injeta contraste pelo pênis e faz o
raio X.
• Observa a uretra bem dilatada porque o
contraste tem dificuldade de passar por causa
da obstrução, e a nível da próstata um
estreitamento da uretra;
• Não é uma obstrução total, pois conseguiu
passar algum contraste para a bexiga;
• Na bexiga observa-se um grande divertículo
(indicado a cirurgia)

TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA HPB

RESSECÇÃO TRANSURETRAL OU ENDOSCÓPICA DA

• Divertículo >5cm tem que retirado PRÓSTATA (RTU):
• Só indica cirurgia com retenção urinária
recidivada (a partir do segundo episódio), na
primeira ainda tenta o tratamento clínico;
• Se não passar a sonda, o paciente faz uma
insuficiência renal de causa pós-renal e
complica com retenção de escórias e podendo
romper.
 LUANNA HONÓRIO 18

Método: entra com receptor pela uretra e descasca a PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL:

próstata até conseguir entrar com todo o receptor e
desobstruir a bexiga. É realizado a prostatectomia transversal nas próstatas
maiores que 80g, pois demora mais de 50 minutos,
pois tem risco de hiponatremia dilucional.

É uma cirurgia aberta, em que abre a bexiga, observa

impressão prostática no colo vesical e faz incisão
circular com bisturi elétrico.

• Passa a alça ligada ao bisturi e vai dissecando;

• Corta e coagula;
• Tira o talho dos dois lados e depois introduz o
aparelho na bexiga desobstruindo;
• Quando tira o talho da próstata, precisa de
líquido para empurrar esse fragmento para a
bexiga para continuar visualizando a cirurgia –
irrigação vesical contínua.
Depois trigoniza e a peça final está na imagem a seguir,
• O receptor deve estar associado a uma fonte
onde mostra o lobo direito, lobo esquerdo e o lobo
de irrigação para carrear os fragmentos
médio:
prostáticos para dentro da bexiga;
• Como o bisturi está ligado a corrente elétrica a
fonte de líquido precisa ser isenta de
eletrólitos (manitol, glicina ou água destilada);
• Durante a cirurgia, a água livre é reabsorvida
pela bexiga do paciente, vai para corrente
sanguínea e pode fazer diluição de sódio -
hiponatremia dilucional, chamada de
síndrome de detoxicação hídrica pós-RTU;
• A próstata é retirada em fragmentos.

Tipos de ressecção:

• Ressecção Monopolar – corrente elétrica –

água livre para irrigação (água destilada)
• Ressecção Bipolar – solução fisiológica a 0,9%

- Próstata com 80 gramas – faz ressecção transuretral

ou endoscópica da próstata (RTU):

- Próstatas com 30 gramas – RTU monopolar

- Próstatas entre 30-80 gramas – RTU Bipolar

(escolhido)

OBS: Monopolar – mais risco de hiponatremia, por isso

que usa a bipolar.
Hoje, consegue fazer o acesso laparoscópico, desse
jeito não precisa abrir a via abdominal.
 LUANNA HONÓRIO 19

OBS: Nos dois tipos de cirurgia, a cápsula da próstata é métodos cirúrgicos, pois faz: cisão transuretral a laser,
mantida, então ainda pode ter câncer de próstata, vaporização, enucleação, ressecção e prostatectomia.
sendo assim, precisa continuar realizando o toque retal
e PSA.

Como diminuiu muito a massa da próstata, diminui

também o PSA.

OBS: A próstata cresce a partir da zona periférica (da

cápsula), então mesmo fazendo essas cirurgias pode vir
a alterar o IPSS no futuro, sendo preciso o tratamento
clínico ou de outra cirurgia.

NOVIDADE – UROLIFT: Só abre os lobos laterais.

Indicação: Paciente sem lobo médiio

Na HPB, precisa-se fazer 3 perguntas importantes:

• Faz biopisa?
• Indicação absoluta de cirurgia?
• Prostata >40g?

LASER NO HPB: Consegue tratar o HPB a laser em

grandes centros de referência sem utilizar esses