Síndrome Metabólica

Endocrinologia
SÍNDROME
METABÓLICA
SÍNDROME METABÓLICA CM
ÍNDICE
Introdução 3
Definição e Critérios Diagnósticos 3
Tratamento da Síndrome Metabólica 10
Obesidade 11
- Rastreio e Avaliação 14
- Tratamento 16
Dislipidemia 28
- Rastreio 28
- Perfil Lipídico 28
- Classificação 31
- Diagnóstico 32
- Tratamento 33
Bibliografia 56
2
Introdução
Pessoal, bem vindos ao nosso segundo capítulo de Endocrinologia! Aqui

vamos abordar um tema “primo” do diabetes, que é a Síndrome
Metabólica.

Neste sentido, o tópico mais cobrado nas provas de São Paulo é sem
dúvidas as indicações de uso do hipolipemiantes, potência dos
mesmos e possíveis efeitos colaterais ou eventos adversos.

Mas antes de falarmos dos hipolipemiantes precisamos definir o que é
uma Síndrome Metabólica, e a partir do reconhecimento dos critérios
diagnósticos vamos falar um pouco sobre cada “doença” que compõe
esta síndrome, com foco especial em obesidade e na dislipidemia
(atualizações das recomendações de acordo com a nova diretriz
brasileira). Vamos lá!
Definição e Critérios Diagnósticos
A síndrome metabólica, também conhecida como síndrome de

resistência à insulina, compreende uma constelação de fatores de risco
para doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2.

Ela é caracterizada por acúmulo de gordura de distribuição central
(obesidade visceral), resistência à insulina, diabetes mellitus ou
intolerância à glicose, hipertensão (HAS), dislipidemia e estados pró-
trombótico e pró-inflamatório.

Ao longo do tempo, diversos critérios foram definidos para estabelecer o
diagnóstico de síndrome metabólica. Sabemos que é chato decorar
vários critérios, mas é importante que você saiba qual é o racional por
3
trás de cada um e, se puder, saiba os critérios sim, pois isso

eventualmente é cobrado em algumas questões.

O primeiro critério, é o mais comumente explorado em provas de
residência médica, foi desenvolvido por uma instituição chamada
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(NCEP ATP-III). Ela propõe o uso de cinco variáveis clínicas como critérios
diagnósticos para a síndrome metabólica, sendo necessários pelo menos
três dos cinco critérios para diagnóstico da síndrome:
• Circunferência da cintura aumentada > 102 cm em homens e >

88cm em mulheres;
• Pressão arterial (PA) elevada ≥ 130/85 mmHg ou tratamento

medicamentoso para HAS;
• Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL ou tratamento medicamentoso para

hipertrigliceridemia;
• HDL baixo: < 50 mg/dl (mulheres) ou < 40 mg/dl (homens) ou

tratamento medicamentoso para HDL-c baixo;
• Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou tratamento medicamentoso para

hiperglicemia.

Repare que, nestes critérios, temos um marcador de gordura visceral
(circunferência abdominal), um critério de hipertensão, dois de
dislipidemia e um de intolerância à glicose - podendo fazer o diagnóstico
com qualquer combinação.

4

5

Outro critério desenvolvido e importante é o da International Diabetes
Federation (IDF), que propõe como diagnóstico de síndrome metabólica:

• Obesidade central - critério obrigatório (definida por

circunferência abdominal > 90 cm para homens asiáticos, > 94 cm
para homens ocidentais e > 80 cm para mulheres) mais dois ou
mais critérios:
• PA elevada caracterizada por:

◦ PAS ≥ 130 mmHg
◦ PAD ≥ 85 mmHg
◦ ou tratamento medicamentoso para hipertensão
• Triglicerídeos elevados:
◦ Tg ≥ 150 mg/dl
◦ ou tratamento medicamentoso de hipertrigliceridemia
• HDL baixo:
◦ < 50 mg/dl (mulheres) ou < 40 mg/dl (homens)
◦ ou tratamento medicamentoso para HDL-c baixo
• Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou diagnóstico prévio de DM2
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Repare nas principais diferenças dos critérios da IDF. Aqui temos como
obrigatoriedade a presença de acúmulo de gordura visceral, definida por
uma circunferência abdominal aumentada - enquanto no NCEP ATP III
não havia nenhum critério obrigatório. Além disso, no quesito PA elevada,
a IDF específica tanto PAS, quanto PAD. A IDF mantém os critérios de
triglicerídeos e HDL iguais aos do NCEP, e define uma glicemia de jejum
de 100.

Por fim, existe um terceiro grupo de critérios, que é o da Organização
Mundial de Saúde (OMS), que permite o diagnóstico de síndrome
metabólica com dois dos seguintes critérios:

• Relação cintura/quadril > 0,85 para mulheres ou > 0,9 para homens
ou IMC > 30 kg/m;
• Diabetes melito tipo 2, intolerância à glicose ou resistência à

insulina comprovada pelo clamp;
• Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl ou HDL-c < 35 mg/dl para homens ou

HDL-c < 39 mg/dl para mulheres;
• PA ≥ 140 × 90 mmHg ou tratamento medicamentoso para HAS;
• Microalbuminúria ≥ 20 μg/24 h ou 30 mg/g de creatinina.

Este é o primeiro grupo de critérios que usa a relação cintura-quadril
para caracterizar a obesidade central, e não só a circunferência
abdominal (cintura). Essa relação nada mais é do que a divisão da
circunferência da cintura pela circunferência do quadril. Quanto maior
esta relação, maior a quantidade de adiposidade abdominal (como na
figura abaixo), também é o único critério que inclui o IMC.

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Figura 1 - Relação cintura-quadril. A circunferência da cintura é medida no ponto médio
entre a última costela e a crista ilíaca antero-superior. A circunferência do quadril é
medida na altura da proeminência trocantérica femoral. À esquerda podemos ver uma
paciente com uma relação C:Q preservada, e à direita uma paciente com a relação C:Q
claramente elevada, representando predomínio de acúmulo de gordura abdominal, em
detrimento da subcutânea.
Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Waist-hip_ratio.svg
Existem outras diferenças importantes nos critérios da OMS. No quesito

intolerância à glicose, ele também menciona a documentação de
resistência insulínica através do teste do clamp euglicêmico
hiperinsulinêmico. O que é isso? Nada mais é que o teste "padrão-ouro"
na avaliação da sensibilidade à insulina. Neste procedimento, a insulina é
administrada IV a uma taxa constante, resultando em uma queda da
glicemia. Para manter a glicemia estável, é administrada uma infusão
contínua de glicose endovenosa. A quantidade de insulina necessária
para manter a glicemia constante determina o grau de resistência
insulínica. Este teste não é muito utilizado na prática, sendo mais usado
no campo da pesquisa.

Continuando as diferenças nos critérios da OMS, no campo de
dislipidemia, há apenas um quesito que engloba tanto
hipertrigliceridemia quanto HDL baixo, enquanto nos outros critérios
cada um representava um ponto diferente. Além disso, os valores de
corte de HDL considerados baixos também são diferentes.
8

No campo da hipertensão arterial, aqui também temos valores diferentes
dos outros critérios (utilizando valores maiores ou iguais a 140 x 90
mmHg). Por fim, o critério da OMS também é o único que inclui uma
complicação renal, que é reflexo tanto do DM quanto da HAS, a
albuminúria aumentada.

Como você pode perceber, os critérios da OMS são os mais diferentões e
com mais particularidades. Felizmente, são os menos cobrados em
provas e, se você for escolher um para não gravar, escolha esse.

Resumindo então, o que você precisa ter em mente é a figura geral do
que caracteriza a síndrome metabólica e o motivo pelo qual é
importante reconhecê-la, que é o fato de sua presença aumentar de
forma considerável o risco cardiovascular daquele paciente. Além
disso, ela é composta por situações clínicas nas quais podemos intervir e
tratar, seja com modificação do estilo de vida ou medicamentos,
diminuindo o risco de nossos pacientes apresentarem algum evento
cardiovascular no futuro.

Para entender a síndrome metabólica, memorize a figura a seguir:

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Figura 2 - A síndrome metabólica é caracterizada por acúmulo de gordura de
distribuição central (obesidade visceral), resistência à insulina, diabetes mellitus ou
intolerância à glicose, hipertensão (HAS), dislipidemia e estados pró-trombótico e pró-
inflamatório.
Tratamento da Síndrome Metabólica
O tratamento da síndrome metabólica se concentra em abordar cada

um dos fatores de risco componentes. Modificações no estilo de vida,
particularmente perda de peso e exercícios, são as intervenções de
tratamento mais importantes.

A farmacoterapia de rotina não é recomendada em pacientes que não
atendem aos critérios de tratamento para os fatores de risco individuais.
Em alguns estudos, a metformina demonstrou prevenir a progressão
para diabetes; no entanto, é inferior às modificações do estilo de vida e
seu papel no tratamento da síndrome metabólica não foi estabelecido.

10

Vamos falar agora sobre cada um dos grandes componentes da
síndrome metabólica. Você já leu sobre Hipertensão na apostila de
Cardiologia e acabou de ler sobre Diabetes na primeira apostila de
Endocrino. Então, a partir de agora, nosso foco será na Obesidade e na
Dislipidemia.
Obesidade
Apesar de a validação de obesidade na síndrome metabólica ser definida

a partir da avaliação da gordura visceral, na prática clínica definimos
obesidade a partir do índice de massa corpórea (IMC), que é a divisão do
peso pela altura ao quadrado.

A obesidade, definida como um IMC de 30 ou mais, está associada a
risco aumentado de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, dislipidemia,
doença cardiovascular, acidente vascular cerebral, apneia obstrutiva do
sono, osteoartrite e alguns tipos de câncer; os riscos para essas condições
aumentam com o aumento do IMC.

E a circunferência abdominal entra onde, então? A circunferência da
cintura > 102 cm em homens ou > 88 cm em mulheres está associada ao
risco maior ainda de diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e
mortalidade por todas as causas (Tabela 1).

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A prevalência de obesidade e obesidade extrema entre adultos têm
aumentado. Classicamente, essa prevalência varia por gênero, etnia, nível
de escolaridade e idade, com maior prevalência entre:
• Mulheres
• Negros não hispânicos
• Baixa escolaridade (e menores níveis socioeconômicos),
12
• Idade entre 40 e 59 anos.

A determinação da obesidade é multifatorial e envolve o consumo cada
vez maior de alimentos ultraprocessados, associado a uma redução no
nível de atividade física no trabalho e no lazer. Existem tantos
mecanismos envolvidos que nem todos são bem conhecidos, por
exemplo, é possível que algumas infecções ou até um padrão específico
de microbiota intestinal tenham relação com a fisiopatogenia da
obesidade, dessa forma, os mesmos alimentos poderiam desencadear
reações distintas em diferentes corpos.

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Rastreio e Avaliação
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda

rastrear adultos para obesidade medindo altura e peso e calculando o
IMC. Na avaliação de um paciente com obesidade, alguns itens da
história são fundamentais:
• Histórico de peso
• Tentativas anteriores de perda de peso
• Padrões de alimentação (Hiperfágico? Beliscador? Compulsões?

Preferência por doces?)
• Prática de atividade física
• Fatores sociais e emocionais
• Histórico familiar de obesidade
• Medicações em uso atual e prévio (diversos medicamentos podem

aumentar o risco de obesidade - vide tabela abaixo)
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• Avaliar sintomas de doenças associadas à obesidade

◦ Cardiopatias
◦ Síndrome da apneia hipopneia obstrutiva do sono
◦ Osteoartrite
◦ Disfunção erétil

O exame físico deve incluir medidas de altura, peso, circunferência da
cintura e pressão arterial. Examinar pacientes com obesidade pode ser
difícil, ainda mais com a limitação de materiais e muitos serviços de
saúde: podemos precisar de balança com um limite de peso adequado e
manguitos de pressão arterial de tamanho adequado (o manguito deve
ter 80% da circunferência do braço). Muitos pacientes com obesidade
têm um mau condicionamento cardiorrespiratório, então é importante
que o paciente fique sentado quieto por 5 minutos após chegar no
consultório antes de aferir PA e FC, pois mesmo pequenas distâncias
podem alterar muito as medidas nestes pacientes.
Em relação aos exames complementares, existem dois exames

laboratoriais que não podemos deixar de pedir: glicemia de jejum e
perfil lipídico. Embora a obesidade esteja associada a um risco maior de
certos tipos de câncer, as recomendações para o rastreamento do
câncer são as mesmas que para pacientes sem obesidade. O
15
rastreamento de doenças cardiovasculares em pacientes assintomáticos

com obesidade não é indicado; só vamos pesquisar ativamente doenças
cardiovasculares em pacientes sintomáticos.

Tratamento
As opções de tratamento para a obesidade incluem modificação do

estilo de vida, farmacoterapia e cirurgia bariátrica. Diretrizes mais
recentes sobre o manejo da obesidade recomendam modificações no
estilo de vida, que incluem redução da ingestão de calorias, aumento
da atividade física e terapia comportamental para todos os pacientes.

Apenas quando as modificações do estilo de vida não tiverem sucesso
que iremos considerar farmacoterapia ou tratamento cirúrgico. Os
pacientes devem ser informados que para melhorar parâmetros
importantes de saúde, como pressão arterial, perfil lipídico e glicêmico,
não é necessária uma perda muito grande que o leve ao peso normal,
reduções na casa de 5% do peso já podem ter um impacto muito positivo
nestes parâmetros.

Mudanças de estilo de vida

Assim como no tratamento do DM2, é a pedra fundamental no
tratamento da obesidade. Devemos avaliar o grau de motivação do
paciente e adotar estratégias para encorajar aqueles desmotivados.
Envolver os membros da família e outros suportes sociais pode aumentar
16
a adesão à mudança de estilo de vida. Dado o ritmo lento esperado de

perda de peso, os pacientes podem se beneficiar do incentivo para se
concentrar em outras mudanças resultantes da modificação do estilo de
vida, como a tolerância ao exercício melhorada.

Redução da ingesta calórica

As faixas típicas de ingestão de calorias necessárias para produzir perda
de peso são de 1200 a 1500 kcal ao dia para mulheres e 1500 a 1800 kcal
ao dia para homens; a ingestão de calorias necessária para atingir um
déficit calórico para uma determinada pessoa varia.

Você e seu paciente sabem que existem várias dietas “da moda” por aí,
cada uma prometendo uma perda de peso maior que a outra. A verdade
é que qualquer dieta que atinja um déficit calórico vai levar à perda
de peso. Então a dieta pode ser com baixo teor de gordura, baixo teor de
carboidratos, proteína moderada ou alta, baixo índice glicêmico, vegana
ou mediterrânea - o importante é que ela leve a um déficit calórico. O
fundamental para um plano dietético é que o paciente consiga aderir a
ele por um longo período. Então o que observamos é, quanto mais
milaborante e restritiva uma dieta, pior a chance de adesão e pior os
resultados a longo prazo

Dietas de muito baixas calorias (<800 kcal/d) levam a perda de peso
rápida, mas requerem supervisão médica, e estão associadas a risco de
complicações metabólicas (desde cetoacidose até distúrbios do
metabolismo lipídico). Estas dietas devem ser reservadas para situações
que exigem perda rápida de peso.

Atividade física

As intervenções no estilo de vida devem incluir atividade física de
intensidade moderada a vigorosa (como caminhada rápida) por pelo
menos 150 minutos por semana. A principal contribuição do aumento
da atividade física é minimizar a redução das calorias necessárias para
atingir o déficit calórico. Como os pacientes geralmente são
17
descondicionados no início, pode ser necessária uma progressão gradual.

A continuação a longo prazo de um programa semelhante de atividade
física é importante para manter a perda de peso e melhorar a aptidão
cardiovascular.

Apesar do que se acredita no meio popular, atividades como musculação
são tão importantes quanto às aeróbicas. Isso porque, enquanto esta
última auxilia na queima calórica, a primeira auxilia na construção de
massa magra o que acelera o metabolismo basal do indivíduo
propiciando maior gasto energético para atividades mais simples.

Terapia Comportamental

Trata-se de uma equipe multiprofissional que auxilia o paciente a iniciar
e, principalmente, a manter a mudança do estilo de vida recomendado
anteriormente (sabemos que não é nada fácil). O conteúdo desse
aconselhamento na prática varia amplamente, assim como sua eficácia.

O que torna este aconselhamento eficaz é garantir um déficit calórico
de pelo menos 500 kcal por dia pelo menos 150 minutos de atividade
física moderada a vigorosa por semana. As intervenções devem
incorporar automonitoramento regular do peso e da ingestão de calorias,
bem como educação sobre o controle ou alteração do ambiente para
evitar o consumo excessivo de calorias.

Alguns exemplos de orientações efetivas: remover lanches e bebidas
adoçadas casa ou no local de trabalho, substituindo-os por opções de
baixo teor calórico, e envolver-se em outros comportamentos (caminhar,
mascar chicletes sem açúcar) para situações durante as quais o paciente
pode ser tentado a comer por prazer, por ansiedade ou mesmo por tédio.

Os programas de aconselhamento intensivo (≥14 sessões durante pelo
menos 6 meses) administrados por profissionais treinados estão
associados à perda de peso bem-sucedida. Programas abrangentes com
duração superior a 1 ano com pelo menos contato mensal estão
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associados à maior probabilidade de manutenção do peso perdido e da

mudança no estilo de vida.

Terapia Farmacológica

Pacientes que não atingem perda de peso apenas com mudança de
estilo de vida devem ser considerados para farmacoterapia,
especialmente pacientes com maior risco de complicações (aqueles com
IMC ≥30, ou com IMC ≥27 e pelo menos uma comorbidade relacionada
à obesidade). Sabemos que o tratamento farmacológico para perda de
peso é eficaz, mas incorre em risco de eventos adversos, bem como
aumento de custo, e esses fatores devem ser avaliados em relação ao
benefício potencial da perda de peso.

Vamos falar sobre os principais fármacos aprovados em bula para o
tratamento da obesidade no Brasil:
• Sibutramina
• Orlistate
• Liraglutida

1. Sibutramina

A sibutramina é um inibidor da recaptação de noradrenalina e
serotonina, e em menor grau de dopamina. Ela atua tanto a nível de
sistema nervoso central causando um aumento da resposta sacietógena,
reduzindo ingestão de alimentos (inibe fome), quanto a nível periférico
aumentando a atividade noradrenérgica termogênica (receptores
periféricos β3), aumentando o gasto calórico basal e lipólise.

A média de perda de peso com esta medicação é de 4,2 kg,
principalmente às custas de redução de gordura visceral, o que reduz
19
diretamente a resistência à insulina. Além disso, também tem impacto

no perfil lipídico, com aumento do HDL, redução dos triglicerídeos e
LDL.

Os principais efeitos colaterais são: boca seca, insônia, constipação
intestinal, tremores, palpitações, ansiedade, taquicardia, hipertensão,
náuseas. Existem várias contraindicações ao uso desta medicação, que
devemos sempre prestar atenção:
• Doença cardio e cerebrovascular estabelecida
• Insuficiência cardíaca
• Diabetes + 1 fator de risco cardiovascular (HAS, dislipidemia,

tabagismo)
• Arritmias
• Hipertensão mal controlada (>140x90mmHg)
• Uso de álcool
• Uso de iMAO (inibidores de monoaminoxidase)
• Doença psiquiátrica descompensada
• Histórico de anorexia ou bulimia
Houve um estudo de segurança cardiovascular da sibutramina que

incluiu pacientes de alto risco cardiovascular e demonstrou um maior
risco de IAM e AVC em pacientes com DM e doença cardiovascular
estabelecida (que já seriam contraindicações em bula). Este estudo fez
com que a sibutramina fosse proibida nos EUA e na Europa. No Brasil
passou a ser necessário um termo de responsabilidade do prescritor,
20
declarando que informamos ao paciente sobre este estudo e os riscos da

medicação.

A mensagem que você deve levar é que a sibutramina é uma medicação
eficaz e segura, se respeitadas as contraindicações.

2. Orlistate

O orlistate age inibindo as enzimas responsáveis pela digestão de
gorduras (lipases pancreáticas e intestinais), levando a uma redução de
absorção de gorduras da dieta na casa dos 30%. Estas gorduras não
absorvidas passam a ser excretadas nas fezes.

É uma medicação eficaz especialmente para pessoas com padrão
alimentar mais hiperfágico (comem em grande quantidade nas
refeições), e com preferência por ingestão de alimentos gordurosos. A
média de perda de peso com esta medicação é de 2,9 kg.

O orlistate é seguro do ponto de vista cardiovascular, uma vez que não é
absorvido pelo trato gastrointestinal, e não possui efeitos colaterais
sistêmicos. Entretanto, seus principais efeitos colaterais tem relação com
seu mecanismo de ação de reduzir a absorção de gordura, podendo
causar: diarreia, dor abdominal, flatulência, fezes gordurosas, náuseas,
nefrolitíase (por aumento da absorção intestinal de oxalato). Pode haver
também prejuízo da absorção de vitaminas lipossolúveis (vitamina A,
D, E, K) e interação com a varfarina.

3. Liraglutida

A liraglutida é um fármaco da classe dos agonistas do receptor do
GLP-1, que você já estudou na apostila de diabetes. Entretanto, também
foi aprovada para tratamento da obesidade, mesmo em pacientes sem
diabetes.

21
Seu principal mecanismo de ação é estimular a saciedade através da

ativação de receptores do GLP-1 nos centros que regulam o apetite no
sistema nervoso central. Além disso, ela também retarda o esvaziamento
gástrico.

A média de perda de peso com esta medicação foi de 5,2 kg (superior
à sibutramina e ao orlistate). Além da perda de peso, a liraglutida
também demonstrou-se muito benéfica do ponto de vista
cardiovascular, pois é capaz de reduzir a mortalidade por todas as
causas cardiovasculares. Por fim, também tem um efeito benéfico nos
rins, reduzindo a progressão de nefropatia e albuminúria em
pacientes com DM2.

Os principais efeitos colaterais desta medicação são gastrointestinais:
náuseas, diarreia ou constipação. Também pode cursar com cefaleia e
rinossinusite. Existe também a associação com pancreatite e carcinoma
medular de tireoide em estudos iniciais, que não se repetiu em outros
estudos, mas acabou entrando como contraindicação nos pacientes com
histórico pessoal ou familiar dessas doenças.

Tão importante quanto saber indicar, é saber avaliar se o medicamento
foi efetivo. Consideramos uma medicação eficaz quando ela leva a uma
perda de 5% do peso inicial após 12 semanas de tratamento (de acordo
com o FDA) ou de 10% do peso em 12 semanas (de acordo com a EMEA -
agência regulatória europeia). Estes critérios valem para as três
medicações citadas. Se o paciente não atingiu este objetivo, a
medicação deve ser suspensa, pois a chance de eventos adversos é
maior que o benefício que ele obteve com a medicação.

Tratamento cirúrgico

Devemos considerar o tratamento cirúrgico para pacientes com maior
risco de complicações relacionadas à obesidade e para os quais outras
medidas não resultaram nos desfechos clínicos desejados. As diretrizes
recomendam reservar a cirurgia para pacientes com IMC de 40 ou mais
22
ou para aqueles com IMC de 35 ou mais que apresentam

comorbidades associadas à obesidade.

Os riscos associados à cirurgia bariátrica são bem maiores do que o
tratamento farmacológico. Portanto, os candidatos à cirurgia bariátrica
devem ser selecionados cuidadosamente pesando o risco vs benefício.

Critérios de segurança para indicar cirurgia bariátrica:
• Risco cirúrgico aceitável.
• Compreender a necessidade de medidas dietéticas e de estilo de

vida ao longo da vida para perda de peso.
• Disposição para manter tratamento com reposição e seguimento

clínico pelo resto da vida.
• Ausência de distúrbios psiquiátricos graves, bem como ausência de

distúrbios do comportamento alimentar (compulsão ou bulimia) e
ausência de transtorno por uso de álcool.

Técnicas

Os três procedimentos cirúrgicos bariátricos mais comumente realizados
incluem bypass gástrico em Y de Roux, gastrectomia vertical e banda
gástrica.

O bypass gástrico em Y de Roux envolve a separação do estômago
proximal e a criação de uma pequena bolsa, que é ligada a uma parte
mais distal do intestino delgado. A perda de peso resulta da diminuição
da ingestão calórica por causa da pequena bolsa do estômago, redução
da absorção pelo desvio do trânsito intestinal aumentando a área sem
contato com enzimas digestivas e supressão do apetite devido a
alterações hormonais, especialmente do GLP-1.

23
Figura 3 - Bypass gástrico em Y de Roux
A gastrectomia vertical é realizada pela excisão da parte do estômago

ao longo da grande curvatura, reduzindo seu tamanho em
aproximadamente 85%. Semelhante ao bypass gástrico, resulta na
restrição da ingestão de calorias por meio de um estômago menor e na
supressão do apetite hormonal (GLP-1 e hormônios relacionados). A
menor área de superfície gástrica também resulta em menor produção
de grelina, um hormônio que estimula a fome.

24
Figura 4 - Gastrectomia Vertical
A bandagem gástrica envolve a colocação de uma banda cheia de fluido

de silicone ao redor do estômago proximal, que é conectada a uma porta
de acesso no subcutâneo e permite ao paciente ajustar a intensidade da
constrição. A perda de peso se dá por redução na ingestão de calorias e
aumentando a saciedade pelo menor tamanho da bolsa gástrica.

25
Figura 5 - Bandagem Gástrica
Todos os procedimentos resultam em perda de excesso de peso em

curto prazo, até 70% no Y de Roux, 50% com gastrectomia vertical e
30% com banda gástrica. Os dados de longo prazo (5 anos) são menos
robustos, mas sugerem perda de peso sustentada.

Mais recentemente, outros procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos
alternativos foram desenvolvidos. Isso inclui procedimentos restritivos
(sutura endoscópica ou grampeamento de uma maneira que replica a
gastrectomia vertical) ou colocação de dispositivos que ocupam espaço
(balões intragástricos) ou dispositivos destinados a diminuir a absorção
calórica (revestimentos duodenal-jejunal). Essas e outras técnicas
relacionadas são menos invasivas e podem acarretar menos risco do que
procedimentos cirúrgicos, mas ainda não possuem estudos que
26
comprovem sua eficácia e segurança e, portanto, não são formalmente

indicados.

Cuidados Pós-operatórios

Este é talvez o tema que as provas mais gostem dentro da obesidade - as
possíveis complicações cirúrgicas pós-bariátrica. Elas são divididas
didaticamente em complicações precoces ou tardias e são abordadas
com maior detalhamento na apostila de cirurgia.

As complicações precoces incluem sangramento ou vazamento na
anastomose (procedimentos de bypass) ou linha de grampo
(gastrectomia vertical) e obstrução intestinal.

As complicações tardias incluem dumping, ulceração anastomótica ou
marginal, vazamentos, obstrução intestinal, herniações ou aperto
excessivo das bandas gástricas.

A avaliação inicial e o tratamento do sangramento ou ulceração podem
ser realizados por via endoscópica. Já os vazamentos ou herniações com
obstrução, podem ser avaliados através de Seriografia (RX com contraste
oral) ou TC com contraste oral e geralmente precisam de tratamento via
laparoscópica. Os sintomas de obstrução em pacientes com
procedimentos de banda gástrica são avaliados por seriografia e tratados
removendo fluido do dispositivo de banda.

Em relação ao seguimento clínico, devemos monitorar o peso no período
pós-operatório imediato. À medida que os pacientes perdem peso, é
necessária uma reavaliação frequente dos medicamentos prescritos (por
exemplo, redução da dosagem de insulina) e ajuste de outras doses.

Os cuidados pós-cirúrgicos de longo prazo se concentram na prevenção
de deficiências nutricionais (vitamina B12, cálcio, vitamina D, tiamina e
multivitamínicos - ácido fólico, ferro, vitaminas A/E/K, cobre e zinco),
27
controle da adesão às modificações no estilo de vida e monitoramento

de comportamentos que levam à recuperação do peso.
Dislipidemia
Finalizando nosso estudo da síndrome metabólica, vamos falar sobre

outro componente muito importante na vida e cobrado em suas provas,
a dislipidemia. É imprescindível que você saia deste tópico reconhecendo
a indicação de hipolipemiantes, quais as terapias de escolha (e suas
respectivas doses), além dos efeitos colaterais dessas medicações.

A dislipidemia é um termo que engloba diferentes doenças, mas que
tem em comum a elevação dos níveis plasmáticos de colesterol e
triglicerídeos ou a diminuição dos níveis de HDL, que contribuem para a
aterosclerose.
Rastreio
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda o

rastreamento universal de lipídios em adultos de 40 a 75 anos para
calcular o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) usando
a calculadora da American Heart Association (AHA) / American College of
Cardiology (ACC).

Por outro lado, algumas diretrizes brasileiras recomendam a avaliação de
risco cardiovascular e a determinação do perfil lipídico em todos os
indivíduos com mais de 20 anos de idade. Tanto os exames
laboratoriais, quanto a avaliação de risco para doença cardiovascular
aterosclerótica devem ser repetidos a cada 5 anos, desde que não
apareçam novos fatores de riscos.
Perfil Lipídico
28
Já que a dislipidemia é definida como um distúrbio dos lipídeos do

sangue (triglicerídeos ou colesterol) é importante definirmos o que são
essas moléculas. Temos dois tipos de estruturas avaliadas no estudo do
perfil lipídico: As lipoproteínas e os triglicerídeos.

Lipoproteínas são proteínas que se ligam a lipídeos para carreá-los no
sangue (são dosadas no plasma): quilomícrons, VLDL, IDL, LDL e HDL (do
inglês very low density lipoprotein, intermedia density lipoprotein, low
density lipoprotein e high density lipoprotein). Como você pode imaginar
pelo nome, o que muda entre essas lipoproteínas é a densidade, além do
tamanho e composição.

Neste sentido, tem um conceito que precisamos guardar: o triglicerídeo
é carreado pelo quilomicron (gordura exógena, proveniente do
intestino) e pelo VLDL (gordura endógena, proveniente do fígado). Por
isso, quando dosamos quilomícrons e VLDL, na verdade, estamos
dosando triglicerídeos. É deste conceito que temos a fórmula de
Friedewald.
Fórmula de Friedewald
Colesterol total = LDL + HDL + VLDL

Colesterol total = LDL + HDL + (TG/5)
LDL = CT - HDL - (TG/5).

Esta fórmula é útil para estimar o valor de LDL (calculado). É Importante
salientar que a fórmula é falseada se o TGL > 400, e nesse caso, não
pode ser usada, sendo correto dosar diretamente o LDL (exame mais
caro).

Colesterol LDL

29
A associação entre níveis elevados de colesterol LDL e risco aumentado

para doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD, do inglês
atherosclerotic cardiovascular disease) é amplamente aceita.
Historicamente, o tratamento do colesterol tinha como alvo objetivos
específicos do colesterol LDL, uma vez que o colesterol LDL é a
lipoproteína mais aterogênica. A Diretriz da AHA / ACC de 2018 sobre o
controle do colesterol no sangue recomenda a dosagem fixa de estatina
para reduzir o risco de ASCVD e a consideração de medicamentos sem
estatina em pacientes que não atingem a redução de lipídios adequada.
Portanto, com base nesta diretriz, a utilidade primária da medição do
colesterol LDL é identificar os pacientes que se beneficiarão do
tratamento com terapia com estatinas e avaliar a resposta à terapia.

Em pacientes com níveis elevados de colesterol LDL, as causas
secundárias, incluindo hipotireoidismo, diabetes mellitus mal
controlada, síndrome nefrótica e medicamentos (como
glicocorticóides, diuréticos e amiodarona), devem ser consideradas.

Em pacientes sem causa secundária, o teste genético para
hipercolesterolemia familiar é apropriado em pacientes com um nível
de colesterol LDL de 250 mg/dL ou superior e naqueles que têm um nível
de colesterol LDL de 190 mg/dL ou superior mais um parente de primeiro
grau com elevação do colesterol LDL semelhante ou doença arterial
coronariana prematura.

Triglicerídeos

Os níveis elevados de triglicerídeos (> 150 mg/dL) estão
independentemente associados ao risco aumentado de ASCVD; no
entanto, é incerto se a redução dos níveis de triglicerídeos diminui o
risco.

As causas de hipertrigliceridemia incluem diabetes; ingestão excessiva
de álcool; hipotireoidismo; e medicamentos como glicocorticóides,
inibidores de protease e estrogênios. Fatores de estilo de vida, incluindo
obesidade e ingestão concentrada de açúcar, também são causas
30
implicadas. Pacientes com níveis de triglicerídeos de 500 mg/dL (5,65

mmol / L) ou mais sem uma causa identificável devem ser avaliados para
hipertrigliceridemia familiar.

A pancreatite aguda pode ser induzida por níveis de triglicerídeos acima
de 1000 mg / dL (11,3 mmol / L), e os níveis de triglicerídeos devem ser
medidos em pacientes selecionados com pancreatite, especialmente em
casos de pancreatite sem uma causa clara (como uso de álcool ou via
biliar doença).

Colesterol HDL

O colesterol HDL é um fator protetor contra o desenvolvimento de
ASCVD e é um componente importante na avaliação de risco
cardiovascular. No entanto, uma ligação causal entre os níveis baixos de
colesterol HDL e ASCVD não foi estabelecida, e o tratamento
farmacológico para aumentar os níveis de colesterol HDL não é
recomendado.
Classificação
As dislipidemias podem ser divididas por dois critérios: sua etiologia e o

perfil de alteração laboratorial predominante.

(1) Etiologia
• Primárias: causas genéticas

• Secundárias: associadas ao estilo de vida e síndrome metabólica

(2) Alteração laboratorial predominante
• Aumentos apenas do colesterol (hipercolesterolemia pura ou

isolada)
• Aumentos apenas dos TGs (hipertrigliceridemia pura ou isolada),
31
• Aumentos de colesterol e triglicerídeos (dislipidemias mistas ou

combinadas)
Diagnóstico
Qual o objetivo de se estabelecer um diagnóstico?

Exatamente! Tratar!

Não existe um valor de corte universal que separe um nível de lipídios
entre normal ou não normal. O que se sabe é que eles representam um
contínuo de risco e que pacientes com valores considerados “normais”
poderiam ter um menor risco de ASCVD com níveis menores de lipídeos.

Desta forma, as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
determinam os níveis ideais dos diferentes lipídios dependendo da
categoria de risco cardiovascular, havendo um corte para cada (baixo,
intermediário, alto e muito alto risco), conforme a tabela abaixo.

32
*A tabela superior representa os valores considerados normais em uma população
saudável que não faz uso de medicações. Na tabela inferior devemos avaliar a categoria
de risco para guiar o nosso tratamento. Por exemplo, pacientes de baixo risco
cardiovascular tem como alvo LDL < 130, enquanto pacientes de muito alto risco (pessoas
com doença aterosclerótica bem estabelecida como IAM, AVC ou DAOP) devem ter como
meta terapêutica um alvo de HDL < 50.
Tratamento
Este é sem dúvidas o tópico mais importante desta apostila. É

imprescindível que você saia deste tópico sabendo escolher a terapia,
suas potências e eventuais efeitos colaterais.

Nesta altura do campeonato não é mais dúvida para nenhum de vocês a
importância das mudanças no estilo de vida para alcançar os objetivos
terapêuticos em relação à dislipidemia. Mas o fato é que dieta, perda de
peso, cessação de tabagismo e atividade física não são os tópicos
33
explorados na prova de residência, o objetivo da banca é discutir as

terapias medicamentosas.

Então, antes de definirmos quem vai tratar, precisamos saber com o que
iremos tratar.

Existem inúmeras classes de medicamentos possíveis quando falamos
de dislipidemia, como resinas de troca, ezetimibe, ácido nicotínico e
fibratos. Mas sem dúvidas, a classe que mais merece destaque são as
estatinas.

Estatinas

Até o presente, a redução do LDL-c por inibidores da HMG-CoA redutase
ou pelas estatinas permanece a terapia mais validada por estudos
clínicos para diminuir a incidência de eventos cardiovasculares.

O uso de estatina está indicado em terapias de prevenção primária e
secundária de eventos cardiovasculares como primeira opção. A redução
do LDL-c varia entre as estatinas, e esta diferença está
fundamentalmente relacionada à dose inicial, conforme a Figura 6.

34
Figura 6 - Reduções do colesterol da lipoproteína de baixa densidade com as estatinas e
as doses disponíveis no mercado nacional (classes mais utilizadas no Sistema de Saúde
brasileiro). Observe que a potência das estatinas varia dependendo da medicação e da
dosagem utilizada. As cores pretas representam estatinas com doses em alta potência; as
barras cinzas escuro representam estatinas com potência moderada, enquanto as barras
claras representam as estatinas de baixa potência. Fonte: Sociedade Brasileira de
Cardiologia (adaptado).
Embora os estudos mostrem diferenças na potência das estatinas

quanto à sua capacidade de levar à redução do LDL-c, todas foram
capazes, em estudos clínicos randomizados, de reduzir eventos e mortes
cardiovasculares.

As estatinas também reduzem os triglicerídeos (TG), em geral, tanto mais
quanto maior sua capacidade de reduzir o LDL-c. Com relação à HDL-c,
as estatinas podem elevar suas taxas, mas, em geral, com pequeno
aumento percentual. No entanto, nos estudos de prevenção primária ou
secundária com estatinas, a variação do HDL-C ou TG não influenciou na
redução de eventos cardiovasculares. Ou seja, nosso objetivo primário
com essa medicação é reduzir o colesterol “ruim” (LDL), o resto é
consequência.

35
Efeitos colaterais são raros no tratamento com estatinas. Dentre estes, os

efeitos musculares são os mais comuns e podem surgir em semanas ou
anos após o início do tratamento. Variam desde mialgia, com ou sem
elevação da Creatinoquinase (CK ou CPK), até a rabdomiólise.

A dosagem de CK deve ser avaliada no início do tratamento,
principalmente em indivíduos de alto risco de eventos adversos
musculares, como pacientes com antecedentes de intolerância à
estatina; indivíduos com antecedentes familiares de miopatia; o uso
concomitante de fármacos que aumentem o risco de miopatia. Depois
disso, a dosagem rotineira de CK não é recomendada em pacientes já
em uso de estatina, exceto se ocorrerem sintomas musculares (dor,
sensibilidade, rigidez, câimbras, fraqueza e fadiga localizada ou
generalizada), introdução de fármacos que possam interagir com
estatina ou quando se eleva a dose desta.

Após a introdução das estatinas, pode haver a elevação do CPK sem que
isso represente um problema. Há a indicação de suspensão ou redução
da dose quando o valor do CPK estiver acima de 10 vezes o limite
superior da normalidade, na ausência de sintomas (sendo o valor de
referência de 35-175).

36
A avaliação basal das enzimas hepáticas (ALT e AST) deve ser realizada
antes do início da terapia com estatina. Durante o tratamento, deve-se
avaliar a função hepática quando ocorrerem sintomas ou sinais
sugerindo hepatotoxicidade (fadiga ou fraqueza, perda de apetite, dor
abdominal, urina escura ou aparecimento de icterícia).

Ezetimiba

A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em escova do
intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores NPC1-L1 e
inibindo o transporte intestinal de colesterol.

A inibição da absorção de colesterol (em grande parte do colesterol biliar)
leva à diminuição dos níveis de colesterol hepático, com consequente
redução do nível plasmático de LDL-c de 10 a 25% (ou seja, menos efetivo
que as estatinas).

Habitualmente ela é indicada em associação a estatina naqueles
pacientes que não atingiram os alvos terapêuticos apesar do uso de
estatina de altas potências. A ezetimiba isolada constitui opção
terapêutica em pacientes que apresentam intolerância às estatinas.
Também pode ser usada em associação a doses toleradas de estatina
37
como uma alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos

com doses elevadas de estatina.

Raros efeitos colaterais têm sido apontados e estão em geral
relacionados com o trânsito intestinal. Por precaução, recomenda-se que
ela não seja utilizada em casos de dislipidemia com doença hepática
aguda.

Resinas

As resinas, ou sequestradores dos ácidos biliares, atuam reduzindo a
absorção enteral de ácidos biliares. Como resultado, ocorre depleção
do colesterol celular hepático, estimulando a síntese de LDL e de
colesterol endógeno. Como consequência deste estímulo à síntese, pode
ocorrer aumento da produção de VLDL e, consequentemente, de
triglicerídeos plasmáticos (ou seja, um caos, a medicação que deveria ser
hipolipemiante terá efeito contrário). Por conta disso, seu uso deve ser
evitado em pacientes com hipertrigliceridemia.

Três resinas foram desenvolvidas: a colestiramina, o colestipol e o
colesevelam. No entanto, no Brasil, somente a colestiramina está
disponível. Em adição às estatinas, não existe estudo clínico que
comprove benefício adicional. Assim, a adição de colestiramina ao
tratamento com estatinas pode ser recomendada quando a meta de
38
LDL-c não é obtida apesar do uso de estatinas potentes em doses

efetivas mas com nível de evidência muito baixo.

A redução do LDL-c é dose-dependente e pode variar de 5% a 30% nas
doses de 4 a 24 g ao dia. Devem ser administradas longe de outros
medicamentos, pois podem interferir na absorção de muitos deles.

Posologias superiores a 16 g ao dia são dificilmente toleradas. Os
principais efeitos colaterais relacionam-se ao aparelho digestivo, por
interferir na motilidade intestinal: obstipação (particularmente em
idosos), plenitude gástrica, náuseas e meteorismo, além de exacerbação
de hemorroidas preexistentes.

39
Por outro lado, existem medicamentos que atuam predominantemente

nos triglicérides. No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são
prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido
nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar, nesta
dislipidemia, os ácidos graxos ômega 3, isoladamente ou em associação
com outros fármacos.

Na hiperlipidemia mista (colesterol e triglicerídeos aumentados), é a taxa
sérica de triglicerídeos (TG) que irá orientar como o tratamento
farmacológico será iniciado.

Caso estas taxas de TG estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o
tratamento com um fibrato, adicionando-se, se necessário, ácido
nicotínico e/ou ômega 3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do
risco de pancreatite. Após reavaliação, caso haja a necessidade de
redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/
ou outros redutores da colesterolemia. Caso as taxas de TG estejam
abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina
isoladamente e, se necessário, associando-se a ezetimiba, priorizando-se
a meta de LDL-c ou não HDL-c.

Figura 7 - A escolha do tratamento da Dislipidemia depende se estamos diante de uma
hipercolesterolemia pura, de uma hipertrigliceridemia pura (isolada) ou de um distúrbio
misto. Se o distúrbio for misto, o que define a prioridade de tratamento são os níveis de
triglicerídeo.
40
Fibratos

São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os
receptores nucleares denominados “Receptores Alfa Ativados da
Proliferação dos Peroxissomas” (PPAR-α).

Os exemplos mais corriqueiros da classe são: Bezafibrato, ciprofibrato e
gemfibrozila. Eles reduzem as taxas séricas de TG de 30 a 60%. No
entanto, a redução deve ser mais pronunciada quanto maior o valor basal
da trigliceridemia. Podem aumentar o HDL-c de 7 a 11%. Mas têm uma
ação variável sobre o LDL-c, podendo diminuí-lo, não o modificar ou até
aumentá-lo.

O grande problema do fibrato é que apesar de termos uma associação
entre os valores de triglicerídeos e o aumento do risco cardiovascular,
não se sabe se a redução dos mesmos é capaz de diminuir esse risco.
Inclusive, os estudos clínicos disponíveis demonstraram resultados
inconsistentes com relação ao benefício da monoterapia com fibrato na
redução dos eventos cardiovasculares.

Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia
endógena quando houver falha das medidas não farmacológicas.
Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados,
inicialmente, junto das medidas não farmacológicas e no tratamento da
dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia.

É infrequente a ocorrência de efeitos colaterais graves durante
tratamento com fibratos, levando à necessidade da interrupção do
tratamento. Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia,
litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção
cutânea, prurido, cefaleia e perturbação do sono. Raramente, observa-se
aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível
com a interrupção do tratamento.
41

Recomenda-se também cautela nas seguintes condições clínicas:
portadores de doença biliar; uso concomitante de anticoagulante oral,
cuja posologia deve ser ajustada; pacientes com função renal diminuída;
e associação com estatinas.

Ácido nicotínico (niacina)

O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando
à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sanguínea.
Como consequência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos. Reduz
ainda o LDL-c em 5 a 25%; aumenta o HDL-c em 15 a 35%; e diminui o TG
em 20 a 50%.
42

O ácido nicotínico pode, excepcionalmente, ser utilizado em pacientes
com HDL-C baixo isolado (pouco utilizado em nosso meio), mesmo sem
hipertrigliceridemia associada, e em associação aos fibratos e estatina
em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou
dislipidemia mista (pode ser usado como alternativa a esses fármacos
em caso de intolerância)

Devido a menor tolerabilidade com a forma de liberação imediata (rubor
e prurido) e à descrição de hepatotoxicidade com a forma de liberação
lenta, tem sido preconizado seu uso na forma de liberação intermediária,
com melhor perfil de tolerabilidade.

Com a forma de liberação intermediária e o uso de doses atualmente
mais baixas de niacina, outros efeitos como alterações gastrintestinais,
hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-se mais raros.

Ácidos graxos ômega 3

43
Ácidos graxos ômega 3 são poli-insaturados derivados dos óleos de

peixes e de certas plantas e nozes. O óleo de peixe contém tanto o ácido
DHA quanto o ácido EPA, mas os óleos de origem vegetal contêm
predominantemente o ácido ALA. Em altas doses (4 a 10g ao dia),
reduzem os TG e aumentam discretamente o HDL-c, podendo,
entretanto, aumentar o LDL-c.

Seus efeitos no perfil lipídico são dose dependentes e resultam de uma
variedade de mecanismos, entre os quais a diminuição da produção de
VLDL e o aumento de seu catabolismo. A administração de ômega 3
(EPA + DHA) reduziu mortalidade e desfechos coronários em estudos de
prevenção secundária. Entretanto, nos anos mais recentes, com maior
emprego de estatinas, não foram evidenciados benefícios na DCV, sendo
recomendado seu uso principalmente como adjunto da terapia das
hipertrigliceridemias.

44

Existem ainda novas drogas lançadas no mercado, com destaque para os
Inibidores da PCSK-9.

Inibidores de PCSK9

São medicações novas (anticorpos monoclonais), de alta potência
hipolipemiante, que agem numa enzima chamada PCSK9, que é
responsável pela degradação do receptor do LDL nos hepatócitos. O
medicamento, ao impedir a ação da PCSK9, aumenta a quantidade de
45
receptores de LDL nos hepatócitos, que vão captar mais moléculas de

LDL e, em última instância, reduzir os níveis circulantes de LDL.

Está indicado para pacientes com risco cardiovascular alto a muito alto,
em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada,
associado ou não à ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de
LDL-c ou não HDL-c recomendadas. No entanto, essas medicações ainda
são restritas aos ensaios clínicos, visto que o alto custo das mesmas e a
falta de evidências robustas de superioridade impedem seu uso de
maneira difundida.

Os efeitos adversos mais comuns são gastrintestinais, como náuseas,
flatulência e diarreia. Estes efeitos podem ser minimizados pela redução
da ingesta de gordura ou pela titulação escalonada do medicamento.
Tem sido descrito, em alguns pacientes, aumento das transaminases, em
geral reversível com a redução ou a descontinuação do fármaco, ou
mesmo, transitório com a manutenção do tratamento. Na maioria das
vezes, não foram descritos elevação concomitante das bilirrubinas,
fosfatase alcalina e nem surgimento de sintomas.

A indústria farmacêutica vem tentando produzir medicações com
impacto na redução do colesterol que tenham menos efeitos colaterais e
sejam mais efetivas. Por enquanto essas medicações ainda estão restritas
ao ambiente de pesquisa. A título de curiosidade, a Tabela 4 expõe
alguns desses agentes.

46

Quando tratar a hipercolesterolemia?

Visto as medicações que deveremos utilizar, a próxima pergunta que
devemos fazer é - quem precisa de tratamento para a dislipidemia?
Quem determina não apenas a indicação, mas também a intensidade e
as metas do tratamento é o risco cardiovascular do paciente (calculado
através de escores como o Escore de Framingham, ASCVD - Avaliação de
risco cardiovascular da ACC/AHA, estratificação de risco da Sociedade
Brasileira de Cardiologia e outros)

Assim, a nova estratificação de risco CV proposta pelo SBC, considera
quatro níveis de risco CV: muito alto, alto, intermediário e baixo.
47

1. Risco muito alto
Pacientes com doença aterosclerótica significativa (> 50% de
obstrução) em artérias coronárias, cerebrovascular ou artérias periféricas
- independente da presença de eventos prévios (IAM, AVC ou isquemia
aguda de membros inferiores)

2. Risco alto
Esta categoria de risco engloba uma série de critérios. O paciente não
precisa ter todos para ser considerado como de alto risco, basta
preencher um dos itens.

• Homens com escore de risco global > 20%
• Mulheres com escore de risco global > 10%
• Aterosclerose subclínica documentada por:

◦ Ultrassonografia de carótidas com presença de placa
◦ ITB < 0,9
◦ Escore de cálcio coronariano > 100 U Agatston
◦ Placas ateroscleróticas na angiotomografia coronária
• Aneurisma de aorta abdominal
• DRC definido por TFG < 60 mL/min, em fase não-dialítica
• Pacientes com LDL-c ≥ 190 mg/dL
• Diabetes tipos 1 ou 2, com LDL-c entre 70 e 189 mg/dL e presença

de fatores de risco* ou DASC (doença aterosclerótica subclínica)

48

3. Risco intermediário
• Homens com escore de risco global de 5 a 20%
• Mulheres com escore de risco global de 5 a 10%
• Pacientes com diabetes, mas sem fatores de risco adicionais ou

doença aterosclerótica subclínica

4. Risco baixo
• Homens e mulheres com escore de risco global < 5%

Então, de forma simples, quem tem indicação de tratamento com
hipolipemiantes são todas as pessoas com risco intermediário para
cima (intermediário, alto ou muito alto). A intensidade e meta terapêutica
vai variar com o grau de risco daquele paciente

As diretrizes da SBC recomendam tanto uma meta numérica de lipídios,
quanto um percentual de redução, enquanto as diretrizes americanas
recomendam apenas um percentual de redução.
49

Outra coisa importante a saber é a intensidade do tratamento que
vamos utilizar. Obviamente, para pacientes de muito alto e alto risco,
vamos indicar estatinas de alta potência. Para os pacientes de risco
intermediário podemos indicar estatinas de moderada potência, mas
idealmente indicamos de alta potência, se houver tolerância.

50

A tabela abaixo resume os principais tópicos a serem considerados no
tratamento.

51

Quando tratar hipertrigliceridemia?

A hipertrigliceridemia é um fator de risco independente para a DCV, em
especial a DAC. Entretanto, não está claro se a hipertrigliceridemia é a
causa da aterosclerose, já que os TG pouco se acumulam nas paredes
arteriais ou se as anormalidades a ela associadas (HDL baixo, LDL
elevado, hipercoagulabilidade, hiperviscosidade) predispõem à
aterosclerose.

Antes de tudo precisamos excluir causas secundárias de
hipertrigliceridemia (diabetes, insuficiência renal, ingestão excessiva de
álcool e uso de certos medicamentos) e garantir uma boa adesão às
52
medidas de estilo de vida. Após feito isso, podemos considerar o

tratamento com fibratos nos seguintes casos:
• Triglicerídeos > 500 (é a indicação mais bem estabelecida)
• Dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia
• DM + TG > 200 mg/dL e HDL-c < 35 mg/dL, a combinação de

fenofibrato e estatina pode ser considerada quando as
modificações do estilo de vida falharam.
53
QUESTÃO
As Comissões Intergestores Bipartites – CIB são espaços estaduais de articulação e

pactuação política que objetivam orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais
do processo de descentralização das ações de saúde. Elas são constituídas por
representantes
A. do governo estadual e dos secretários municipais de saúde.

B. dos prestadores de serviços e dos usuários.
C. dos serviços de saúde públicos e dos privados ou filantrópicos.
D. do Ministério da Saúde e do governo estadual.
54
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa A
Comentário Medway
Questão aborda as Comissões Intergestores Bipartites (CIB) e pergunta quem são os

integrantes das mesmas.

Em 1993 a Portaria Nº 545 (famosa NOB93) foi responsável pelo processo de
descentralização da gestão do SUS, ao criar órgãos para as diferentes esferas de governo
(federal, estadual e municipal):

Federal - Comissão Intergestores Tripartite (Ministério da Saúde + CONASEMS - conjunto
dos Secretários Municipais) e Conselho Nacional de Saúde (50% entidades/movimentos
sociais de usuários do SUS + 25% trabalhadores/ profissionais de saúde + 25% prestadores
de serviço e gestores - representantes do governo / CONASS / CONASEMS).

Estadual - Comissão Intergestores Bipartite (Secretaria Estadual de Saúde + Secretários
Municipais de Saúde do estado) para cada estado da federação e Conselho Estadual de
Saúde.

Municipal - Conselho Municipal de Saúde.

Com essas informações, vamos às opções:

A - Correta. Opção traz os integrantes da Comissão Intergestores Bipartite.

B - Incorreta. Opção traz parte dos integrantes dos Conselhos de Saúde.

C - Incorreta. Serviços de saúde podem fazer parte dos Conselhos de Saúde, mas não da
CIB.

D - Incorreta. O Ministério da Saúde é membro da Tripartite.

Visão do aprovado: Pessoal, questão conceitual, porém para acertá-la, não era necessário
ter o conhecimento prévio do assunto. O enunciado tem diversos elementos ("...
Intergestores... espaços estaduais... política... descentralização...") para ajudar o concursando
a marcar a resposta certa, desde que leia com calma e atenção. Por outro lado, o aluno que
sabe o conceito, ganha tempo e saber gerenciar o tempo durante a prova é fundamental
para um melhor resultado!
55
Bibliografia
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE DISLIPIDEMIAS E

PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE – 2017. REVISTA DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. www.arquivosonline.com.br

Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cardiologia – 2019 Realização: Sociedade Brasileira de
Cardiologia (SBC). Conselho de Normatizações e Diretrizes:
Fernando Bacal, Leandro Ioschpe Zimerman, Paulo Ricardo
Avancini Caramori e Pedro Alves Lemos Neto. Coordenadora de
Normatizações e Diretrizes: Ludhmila Abrahão Hajja. Autores:
Dalton Bertolim Précoma e Gláucia Maria Moraes de Oliveira

American Diabetes Association. 10. Cardiovascular disease and risk
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Diabetes Care. 2019;42:S103-S123. PMID: 30559236 doi:10.2337/dc19-
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24222016 doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a
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Começamos há pouco tempo, mas já alcanámos a;guns feitos que

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bancas de São Paulo: o Extensivo SP e o Intensivo SP!
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Síndrome Metabólica

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Endocrinologia

Definição e Critérios Diagnósticos 3

Tratamento da Síndrome Metabólica 10

Pessoal, bem vindos ao nosso segundo capítulo de Endocrinologia! Aqui

Definição e Critérios Diagnósticos

A síndrome metabólica, também conhecida como síndrome de

trás de cada um e, se puder, saiba os critérios sim, pois isso

• Circunferência da cintura aumentada > 102 cm em homens e >

• Pressão arterial (PA) elevada ≥ 130/85 mmHg ou tratamento

• Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL ou tratamento medicamentoso para

• HDL baixo: < 50 mg/dl (mulheres) ou < 40 mg/dl (homens) ou

• Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou tratamento medicamentoso para

• Obesidade central - critério obrigatório (definida por

• PA elevada caracterizada por:

• Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl ou diagnóstico prévio de DM2

• Diabetes melito tipo 2, intolerância à glicose ou resistência à

• Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl ou HDL-c < 35 mg/dl para homens ou

• PA ≥ 140 × 90 mmHg ou tratamento medicamentoso para HAS;

• Microalbuminúria ≥ 20 μg/24 h ou 30 mg/g de creatinina.

Figura 1 - Relação cintura-quadril. A circunferência da cintura é medida no ponto médio

entre a última costela e a crista ilíaca antero-superior. A circunferência do quadril é

medida na altura da proeminência trocantérica femoral. À esquerda podemos ver uma

claramente elevada, representando predomínio de acúmulo de gordura abdominal, em

Existem outras diferenças importantes nos critérios da OMS. No quesito

Figura 2 - A síndrome metabólica é caracterizada por acúmulo de gordura de

distribuição central (obesidade visceral), resistência à insulina, diabetes mellitus ou

intolerância à glicose, hipertensão (HAS), dislipidemia e estados pró-trombótico e pró-

Tratamento da Síndrome Metabólica

O tratamento da síndrome metabólica se concentra em abordar cada

Apesar de a validação de obesidade na síndrome metabólica ser definida

• Negros não hispânicos

• Baixa escolaridade (e menores níveis socioeconômicos),

• Idade entre 40 e 59 anos.

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda

• Tentativas anteriores de perda de peso

• Padrões de alimentação (Hiperfágico? Beliscador? Compulsões?

• Prática de atividade física

• Fatores sociais e emocionais

• Histórico familiar de obesidade

• Medicações em uso atual e prévio (diversos medicamentos podem

• Avaliar sintomas de doenças associadas à obesidade

Em relação aos exames complementares, existem dois exames

rastreamento de doenças cardiovasculares em pacientes assintomáticos

As opções de tratamento para a obesidade incluem modificação do

a adesão à mudança de estilo de vida. Dado o ritmo lento esperado de

descondicionados no início, pode ser necessária uma progressão gradual.

associados à maior probabilidade de manutenção do peso perdido e da

diretamente a resistência à insulina. Além disso, também tem impacto

• Doença cardio e cerebrovascular estabelecida

• Diabetes + 1 fator de risco cardiovascular (HAS, dislipidemia,

• Hipertensão mal controlada (>140x90mmHg)

• Uso de iMAO (inibidores de monoaminoxidase)

• Doença psiquiátrica descompensada

• Histórico de anorexia ou bulimia

Houve um estudo de segurança cardiovascular da sibutramina que

declarando que informamos ao paciente sobre este estudo e os riscos da

Seu principal mecanismo de ação é estimular a saciedade através da

ou para aqueles com IMC de 35 ou mais que apresentam

• Risco cirúrgico aceitável.

• Compreender a necessidade de medidas dietéticas e de estilo de

• Disposição para manter tratamento com reposição e seguimento

• Ausência de distúrbios psiquiátricos graves, bem como ausência de

Figura 3 - Bypass gástrico em Y de Roux