Outras Síndromes Endócrinas

Endocrinologia
OUTRAS SÍNDROMES
ENDÓCRINAS
OUTRAS SÍNDROMES ENDÓCRINAS CM
ÍNDICE
Introdução 4
Doenças do Osso e Metabolismo do Cálcio 4
- Introdução e Fisiopatologia 4
- Hipercalcemia 11
Manejo da Hipercalcemia 34
- Hipocalcemia 38
- Etiologias e Avaliação Diagnóstica 42
- Tratamento 47
- Osteoporose e Baixa Massa Óssea 49
- Fisiopatologia 49
- Rastreamento 53
- Diagnóstico 55
- Avaliação do Risco de Fratura 60
- Tratamento 65
Doenças da Hipófise 83
- Anatomia e Fisiologia da Hipófise e Hipotálamo 83
2
- Lesões Hipofisárias Incidentais 91
- Sela Vazia 92
- Outras Doenças 93
- Efeito de Massa dos Tumores Hipofisários 94
- Avaliação dos Tumores Hipofisários 96
- Manejo dos Adenomas Hipofisários Clinicamente não 98

Funcionantes
- Deficiência de Hormônios Hipofisários 100
- Excesso de Hormônios Hipofisários 115
Bibliografia 125
3
Introdução
Sejam bem-vindos ao nosso último módulo de Endocrinologia!

Aqui vamos abordar as demais síndromes endócrinas que não havíamos
discutido ainda: osteoporose, metabolismo do cálcio (no qual
estudaremos principalmente as paratireoides) e as doenças hipofisárias.
Doenças do Osso e Metabolismo do

Cálcio
Introdução e Fisiopatologia
Nosso organismo tem cerca de 1.000 g de cálcio (Ca), sendo que 99% dele
encontra-se no osso, sob a forma de cristais de hidroxiapatita. Os 1%
restantes estão circulando no sangue ou nas células e nos líquidos
extracelulares. A concentração de cálcio no extracelular é muito maior do
que no intracelular, devido ao mecanismo de transporte ativo do cálcio
para o intracelular. Isto é importante, porque o cálcio no intracelular ativa
diversos processos, desde mobilização e secreção de substâncias, até
indução de apoptose.

O cálcio sérico total (CaT) é distribuído da seguinte maneira:
• 50% na forma ionizada (CaI) → forma ativa;
• 40% ligado à albumina;
• 10% ligado a outros íons (citrato, fosfato etc.) e a outras proteínas.
4

Portanto, situações de aumento ou diminuição da albumina sérica
podem falsear o valor do cálcio total para mais ou para menos. Existe
uma conta que podemos utilizar para corrigir o cálcio total medido para
valores alterados de albumina:

Além disso, alterações no pH sérico mudam a afinidade do cálcio com
a albumina e podem levar à maior ou menor dissociação do cálcio, com
aumento ou diminuição do cálcio iônico, respectivamente. Isso ocorre da
seguinte forma:
5
• Acidose (↓ pH) = ↓ afinidade e ↑ dissociação = ↑ [CaI]
• Alcalose (↑ pH) = ↑ afinidade e ↓ dissociação = ↓ [CaI]

A regulação do nível de cálcio sérico é bastante complexa e dependente
das ações da vitamina D e do hormônio da paratireoide (PTH).

O principal efeito da vitamina D é aumentar a absorção de cálcio no
trato gastrointestinal, enquanto os efeitos do PTH são mediados
principalmente pela regulação da retenção e excreção de cálcio no rim.

6
Geralmente, apenas 30% do cálcio ingerido é realmente absorvido e esse

montante deve ser igual ao excretado pelos rins. Portanto, se uma pessoa
consome 1.000 mg de cálcio ao dia, ela deverá absorver 300 mg e
excretar 300 mg nesse mesmo dia, para manter o equilíbrio. A absorção
intestinal ocorre principalmente no duodeno e no jejuno e é
potencializada pela vitamina D.

Uma vez absorvido, o cálcio entra na circulação e irá exercer suas
funções. Como está no sangue, é filtrado pelos rins, sendo uma parte
reabsorvida e outra excretada na urina. O manejo renal do cálcio ocorre
da seguinte forma:

• Túbulo Contorcido Proximal (TCP): reabsorção de 65% do cálcio

filtrado, de forma passiva e dependente de sódio. Quanto maior a
carga de sódio filtrada e excretada, maior será a excreção de cálcio;
• Ramo ascendente espesso da alça de Henle: reabsorção de 20% do

cálcio filtrado, de forma passiva, dependente da calcemia;
• Túbulo Contorcido Distal (TCD): reabsorção de 15% do cálcio filtrado,

dependente de PTH e vitamina D.

VITAMINA D

A vitamina D é um integrante fundamental na regulação do
metabolismo do cálcio. O nível sérico de vitamina D é determinado
tanto pela produção na pele em resposta à luz solar, quanto pela
ingestão de alimentos ou suplementos.

A ativação das vitaminas D2 e D3 requer hidroxilação inicialmente pelo
fígado e posteriormente pelos rins, resultando na forma ativa da
vitamina D, a 1,25-dihidroxivitamina D, também chamada de calcitriol.
A 25-hidroxivitamina D é a forma de armazenamento da vitamina D no
7
corpo, portanto, a dosagem da 25-hidroxivitamina D é o melhor exame

para avaliar os estoques desta vitamina.

Observe o esquema, a seguir, que ilustra o metabolismo da vitamina D.

Figura 1. Metabolismo da vitamina D.
Fonte: https://www.portalped.com.br/outras-especialidades/nutrologia/vitamina-d-
quando-suplementar/attachment/sintese-e-metabolismo-da-vitamina-d/
Existem suplementos disponíveis tanto de vitamina D2 (ergocalciferol)

quanto de vitamina D3 (colecalciferol). Entretanto, a vitamina D3 é mais
eficaz, porque tem maior potência, meia-vida mais longa, além de ser
idêntica à formada pela exposição à luz ultravioleta.

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Como vimos, o principal efeito da vitamina D é potencializar a absorção

intestinal de cálcio, por induzir a expressão de proteínas transportadoras
na membrana luminal dos enterócitos, que tornam estas células
permeáveis ao cálcio e permitem a sua absorção

PARATIREOIDES E PTH

As paratireoides são pequenas glândulas, geralmente em número de 4,
situadas na região posterior da tireoide. O principal hormônio secretado
por elas é o PTH, também chamado de paratormônio, cuja função
principal é manter a calcemia sempre dentro dos valores da
normalidade.

Figura 2. Ilustração da glândula tireoide e das paratireoides.
Fonte: https://rawspecialist.com/2018/10/01/thyroid-and-parathyroid-glands/
Entenda o PTH como um hormônio responsável pela proteção contra a

hipocalcemia. As células das paratireoides possuem um receptor
chamado CaSR (receptor sensor de cálcio), que monitora
continuamente os níveis de cálcio na circulação. A resposta inicial a uma
redução da calcemia é um aumento na secreção de PTH, que tem os
seguintes efeitos:
9
• Redução da excreção renal de cálcio;
• Aumento da reabsorção de cálcio dos ossos;
• Estímulo da conversão renal de 25-(OH)-vitamina D no

metabólito ativo 1,25-(OH)-vitamina D → aumenta absorção
intestinal de cálcio.

A mobilização contínua de cálcio do osso, mediada por PTH, por meses
a anos em resposta ao balanço de cálcio negativo crônico (por exemplo,
por baixa ingesta) pode levar à doença óssea metabólica.

Por outro lado, em situações de hipercalcemia, um aumento da carga
filtrada de cálcio e a supressão da secreção de PTH levam à excreção
importante de cálcio pelos rins, na tentativa de normalização da
calcemia. Neste contexto, o esqueleto, o intestino e o metabolismo da
vitamina D não contribuem significativamente para a correção da
hipercalcemia.

OSSOS

Além de seu papel no metabolismo mineral, o esqueleto adulto fornece
um reservatório de cálcio, suporte estrutural para mobilidade, fixação
muscular e proteção de órgãos vitais.

Apesar de parecer, o osso não é um tecido inerte e está em constante
remodelação. A remodelação óssea permite adaptação e reparo
esquelético contínuos. Este processo é mediado por 2 tipos celulares
importantes: os osteoblastos e os osteoclastos. Os osteoclastos são
responsáveis pela reabsorção óssea, enquanto os osteoblastos fazem a
formação óssea e a mineralização da matriz óssea (que é um processo
mais lento que a reabsorção). Todo o esqueleto é remodelado
aproximadamente a cada 10 anos.
10

Existem basicamente 2 tipos de ossos:

• Osso cortical: corresponde a 80% da massa óssea, sendo

encontrado na diáfise dos ossos longos e na superfície dos ossos
planos. É um osso compacto, formado por lamelas concêntricas,
que tem função mecânica e de proteção.
• Osso trabecular: corresponde a 20% da massa óssea, presente na

epífise dos ossos longos, no esqueleto axial e nos ossos planos. É o
tipo de osso mais importante no metabolismo e controle da
calcemia (o osso cortical só tem participação metabólica em
situações de déficits minerais prolongados).
Hipercalcemia
Definição

Hipercalcemia é definida por níveis de cálcio acima do limite superior
da normalidade (CaT > 10,5 mg/dL). Dependendo do nível de elevação
de cálcio, a hipercalcemia pode ser classificada em leve, moderada ou
grave.

11
Tabela 1. Classificação da hipercalcemia.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas dependem tanto do grau de hipercalcemia
quanto da velocidade de instalação. Pode haver manifestações das mais
diversas possíveis: neuropsiquiátricas, gastrointestinais,
cardiovasculares, renais e musculoesqueléticas.

Manifestações gastrointestinais:

Os sintomas gastrointestinais resultam do relaxamento da musculatura
lisa, sendo a constipação o sintoma mais comum. Também pode ocorrer
anorexia, náuseas e vômitos.

Manifestações neuropsiquiátricas:

Pode haver sintomas como dificuldade de concentração, ansiedade e
depressão. Na hipercalcemia aguda, os pacientes podem ter
apresentações mais graves, como confusão mental, psicose, letargia e
até progressão para o rebaixamento de consciência e coma.

Manifestações cardiovasculares:

A principal alteração cardiovascular da hipercalcemia é o encurtamento
do intervalo QT. Além disso, a hipercalcemia crônica pode levar à
calcificação de válvulas, coronárias e cardiomiócitos.
12

Guarde que o cálcio é inversamente proporcional ao intervalo QT (quanto
maior a quantidade de cálcio, mais curto será o intervalo e quanto menor
a quantidade de cálcio, mais prolongado será esse mesmo intervalo).

Figura 3. ECG evidenciando intervalo QT reduzido.
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/1485/hipercalcemia.htm
Manifestações renais:

A principal manifestação renal da hipercalcemia é a predisposição à
nefrolitíase, secundária à hipercalciúria. Ademais, a hipercalcemia
crônica é associada ao defeito na capacidade da concentração renal, que
pode induzir à poliúria e polidipsia em até 20% dos casos, caracterizando
um quadro de diabetes insipidus nefrogênico. O mecanismo pelo qual
essas alterações ocorrem estão relacionados ao down-regulation dos
canais de aquaporina-2 e ao depósito de cálcio na medula renal com
lesão tubulointersticial secundária. A acidose tubular renal distal do tipo 1
também pode ocorrer.

Manifestações musculoesqueléticas:
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As principais são fraqueza muscular e mialgia. Pode ocorrer
acometimento ósseo, que depende mais da causa subjacente da
hipercalcemia do que da hipercalcemia em si (ex.: dor óssea por
metástases, osteoporose e osteíte fibrosa em hiperparatireoidismo - mais
detalhes adiante).

Etiologias e Avaliação Diagnóstica

A lista de causas de hipercalcemia é extensa e pode ser fácil perder-se no
meio da investigação. Desta forma, o primeiro passo ao avaliar um caso
de hipercalcemia é dosar simultaneamente o cálcio e o PTH. Isso nos
permite diferenciar dois grandes grupos de causas:

• Hipercalcemia PTH-dependente;
• Hipercalcemia PTH-independente.

A dosagem de cálcio iônico só é útil no contexto de alterações do nível
sérico de albumina ou distúrbios do equilíbrio ácido-básico. Caso
contrário, podemos fazer nossa avaliação com base nos níveis de cálcio
total, que é um exame mais barato e disponível.

Outro ponto fundamental é avaliar os medicamentos que o paciente faz
uso. As principais medicações associadas à hipercalcemia são os
diuréticos tiazídicos e o lítio.

• Tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona): os diuréticos tiazídicos

reduzem a excreção urinária de cálcio, por dois mecanismos: (1)
bloqueio do transportador Na-Cl no TCD, aumentando a perda de
sódio neste segmento, com redução do volume circulante efetivo e
14
volemia; isso leva à maior absorção de água e sódio no TCP, que

levam consigo o cálcio; (2) despolarização das células do TCD,
tornando-as permeáveis ao cálcio e aumentando sua reabsorção no
TCD. O efeito hipocalciúrico dos tiazídicos raramente causa
hipercalcemia em pessoas normais, mas pode levar à hipercalcemia
em pacientes com hiperparatireoidismo subjacente.
• Lítio: pacientes em uso crônico de lítio frequentemente

desenvolvem hipercalcemia leve, provavelmente devido ao
aumento da secreção do PTH, por um aumento no setpoint em que
o cálcio suprime a liberação de PTH. A hipercalcemia geralmente,
mas nem sempre, diminui quando o lítio é interrompido. O lítio
também pode desmascarar hiperparatireoidismo leve não
reconhecido anteriormente. Por outro lado, também pode
aumentar as concentrações séricas de PTH sem aumentar as
concentrações séricas de cálcio.

HIPERCALCEMIA PTH-DEPENDENTE

A secreção de PTH diminui abruptamente em resposta a um aumento
na concentração de cálcio sérico. Portanto, um nível de PTH elevado ou
inadequadamente normal (geralmente na metade superior da faixa
de referência) em um paciente com hipercalcemia é diagnóstico de
hipercalcemia mediada por PTH (veja na figura a seguir). Ou seja,
estamos diante de uma secreção inapropriada de PTH, mesmo em
vigência de hipercalcemia, o que chamamos de hiperparatireoidismo.

O hiperparatireoidismo pode ser classificado de acordo com o problema
de origem:

• Hiperparatireoidismo primário: quando o problema está na

paratireoide (adenoma ou hiperplasia).
15
• Hiperparatireoidismo secundário: quando alguma doença fora da

paratireoide acaba estimulando a secreção aumentada de PTH. O
exemplo clássico é a doença renal crônica (DRC), na qual o rim
disfuncional não consegue converter a vitamina D em sua forma
ativa, cursando com hipovitaminose D e hipocalcemia. A resposta
natural do organismo é aumentar a secreção de PTH, para restaurar
a calcemia.
• Hiperparatireoidismo terciário: quando uma glândula paratireoide

adquire função autônoma e passa a secretar PTH em quantidades
altíssimas, sem nenhum mecanismo de controle. Geralmente,
ocorre após anos de um hiperparatireoidismo secundário não
controlado, mais comumente na DRC.
Figura 4. Relação entre níveis de cálcio em PTH em condições de normalidade e doenças.
Fonte: MSKAP 18. Cap Endocrinology and Metabolism - Calcium and Bone Disorders.

1. Hiperparatireoidismo Primário
16
O hiperparatireoidismo primário (HPP) caracteriza-se pela secreção

inapropriadamente elevada de paratormônio (PTH), por alteração no
setpoint do cálcio. Esta disfunção pode ocorrer por uma alteração em um
clone de células paratireoideanas que passa a se proliferar (formando um
adenoma de paratireoide), ou pelo aumento difuso (e não clonal) do
número de células paratireoideanas (formando uma hiperplasia das
paratireoides) ou por ambos.

O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é bioquímico,

confirmado pelo achado de hipercalcemia PTH-dependente: cálcio
elevado na vigência de PTH > 30 pg/ml, com fração de excreção
urinária do cálcio (FECa) maior que 1%. A FECa é calculada usando a
seguinte forma:

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Talvez você deva estar se perguntando: mas se o PTH é um hormônio

que aumenta a reabsorção de cálcio pelos rins, por que no HPP temos
uma calciúria aumentada? Isso acontece porque, com os níveis
plasmáticos de cálcio constantemente elevados, a capacidade de
reabsorção renal de cálcio é suplantada e o resultado é a excreção
urinária aumentada (de forma análoga ao que ocorre na hiperglicemia
em que observamos glicosúria).

É importante entendermos as repercussões do hiperparatireoidismo
primário, porque elas terão muita relação com a indicação ou não de
cirurgia. As principais consequências são:

• Osteoporose: acomete principalmente o osso cortical, sendo o

terço distal do rádio o local mais acometido, seguido pelo fêmur
proximal e, por último, a coluna lombar, haja vista que o PTH exerce
certo efeito anabólico sobre o osso trabecular.
• Tumor marrom (osteoclastoma): é uma região focal do osso que

teve reabsorção óssea muito importante, formando uma área muito
desmineralizada e frágil, que foi preenchida por células fibrosas. Ou
seja, trata-se de um tumor benigno fibroso bastante vascularizado,
pouco mineralizado e rico em osteoclastos, muito frágil e suscetível
a fraturas.
• Osteíte fibrosa cística: de fisiopatologia semelhante ao tumor

marrom, mas ocorrendo de forma difusa por todo o esqueleto. O
osso se torna fibroso, vascularizado, desmineralizado, e com muitas
áreas de reabsorção. O diagnóstico é por biópsia óssea. Casos
graves podem causar compressão da medula óssea e pancitopenia.

18
Figura 5. Desmineralização craniana no hiperparatireoidismo primário, com o clássico
aspecto de “sal e pimenta”. É importante observar também lesões ósseas líticas (seta).
Fonte: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 964). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
• Doença renal: o achado mais comum no HPP é a nefrolitíase. A

deposição renal de cálcio pode ser grave e resultar em
nefrocalcinose (calcificação do parênquima renal, visualizada nos
exames de imagem). Pode ainda culminar em insuficiência renal
crônica (IRC), causada pelo próprio HPP.
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Figura 6. Nefrocalcinose grave, que pode ser vista nos três exames de imagem: RX
simples de abdome, USG renal e TC de abdome.
Fonte: Rev Port Nefrol Hipert 2004; 18 (1): 15-32
• Cardiovasculares e metabólicas: resistência insulínica (com ou

sem hiperglicemia e dislipidemia aterogênica), hipertensão (com
disfunção endotelial e aumento da resistência vascular periférica) e
hipertrofia de ventrículo esquerdo por efeito direto do PTH
(independentemente da pressão arterial). Aparentemente, os
pacientes com HPP apresentam maior mortalidade cardiovascular,
porém, esse risco não parece diminuir com a cirurgia.

Tratamento clínico:

O tratamento de escolha para o HPP é a cirurgia, como veremos mais
adiante, mas ela tem indicações específicas. Entretanto, vamos instituir
medidas clínicas para todos os pacientes, independente da indicação ou
não de cirurgia.
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• Medidas gerais: ingesta hídrica abundante para evitar nefrolitíase

e nefrocalcinose. Não devemos restringir cálcio na dieta, porque a
redução do consumo de cálcio pode estimular ainda mais a
secreção de PTH. O recomendado é que o paciente mantenha um
consumo normal de cálcio.
• Vitamina D: a deficiência de vitamina D pode estimular os

mecanismos associados ao excesso de secreção do PTH. Desse
modo, os pacientes com níveis baixos (< 20 ng/mℓ) de 25-OH-
vitamina D, precisam receber reposição de colecalciferol com meta
de vitamina D ≥ 30 ng/mL.
• Bisfosfonatos: entraremos em detalhes mais para frente sobre o

uso destas medicações, quando discutirmos o tratamento da
osteoporose. No contexto de HPP podem ser indicadas na tentativa
de mitigar os efeitos deletérios da doença no osso. Entretanto, não
foi demonstrado que estas medicações são capazes de reduzir o
risco de fraturas em pacientes com HPP, além de não mudar os
níveis de cálcio ou PTH.
• Cinacalcete: esta medicação é um calcimimético, que age

aumentando a sensibilidade dos receptores CaSR. Com o receptor
mais ativado, as células da paratireoide entendem que a calcemia
está mais alta, e conseguimos uma redução da secreção do PTH,
bem como dos níveis de cálcio. Ele está indicado no tratamento do
HPP sem indicação de cirurgia (ou com recusa do paciente), bem
como no hiperparatireoidismo secundário.

Tratamento cirúrgico:

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A paratireoidectomia está indicada em todos os pacientes que

apresentem sintomas: nefrolitíase ou osteíte fibrosa cística.
Entretanto, a maioria dos pacientes na prática é assintomática. Nesses
casos, a cirurgia tem indicações específicas:
• Cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade;
• T-score do terço distal de rádio, coluna, fêmur total e/ou colo

femoral ≤ –2,5 ou fratura de fragilidade, incluindo fraturas
vertebrais (que veremos mais à frente ser a definição de
osteoporose);
• Redução da função renal, classificada como clearance de

creatinina < 60 mL/min/1,73 m²;
• Hipercalciúria (> 400 mg/24 h) associada a outras alterações

bioquímicas urinárias que aumentem o risco para cálculo renal.
Exames de imagem para a pesquisa de cálculos renais devem
sempre ser realizados. A identificação de nefrocalcinose (mesmo na
ausência de nefrolitíase) configura indicação de paratireoidectomia;
• Idade < 50 anos.

A técnica cirúrgica clássica utilizada é a exploração cervical bilateral com
identificação de todas as quatro paratireoides, retirada das 3 maiores e
de metade da 4ª com aspecto mais normal.
Recentemente, tem-se utilizado a técnica de paratireoidectomia

minimamente invasiva, que depende da realização de exames
localizatórios pré-operatórios para identificar a glândula aumentada
(geralmente uma cintilografia com 99Tc-sestamibi). Após a identificação
da glândula acometida, é feita uma cirurgia com a exploração e retirada
daquela glândula apenas. Para aumentar a chance de sucesso, é feita a
dosagem do PTH antes da cirurgia e 10 minutos depois da retirada da
glândula suspeita. Se houver queda, indica que a cirurgia foi bem
sucedida.
22

2. Hiperparatireoidismo Primário Normocalcêmico (HPPN)

É uma condição caracterizada por níveis de PTH persistentemente
elevados (pelo menos em 2 ocasiões), com níveis de cálcio normais nas
mesmas dosagens, na ausência de outras causas que possam elevar o
PTH. Este é o ponto mais importante para o diagnóstico do HPPN.

As principais causas secundárias de elevação do PTH são:
• Deficiência de vitamina D (25-OHD < 20 ng/mL);
• Insuficiência renal crônica (TFG < 60 mL/min);
• Medicamentos (lítio, bisfosfonatos, anticonvulsivantes,

hidroclorotiazida, denosumabe, furosemida e fósforo);
• Hipercalciúria renal;
• Síndrome de má absorção (doença celíaca, fibrose cística, bypass

gástrico etc.);
• Pseudo-hipoparatireoidismo.
23
Por definição, os níveis de cálcio ionizado, 25(OH) vitamina D, excreção

urinária de cálcio e a função renal precisam estar normais, para
diferenciar o HPPN do hiperparatireoidismo secundário.

3. Carcinoma De Paratireoide

O carcinoma de paratireoide é um tumor maligno, que recebe o nome
de maligno, porque encontra-se firmemente aderido às estruturas
vizinhas. Felizmente, tem um grau de crescimento lento e ocorrência
rara de metástases (menos de 5% para linfonodos e menos de 2% à
distância, no momento do diagnóstico). Quando ocorrem metástases, os
principais sítios são pulmão e fígado.

Os aspectos clínico-laboratoriais ajudam a diferenciar o carcinoma do
adenoma de paratireoide. Os carcinomas geralmente são maiores: em
média 3 a 3,5 cm, enquanto os adenomas medem em média 1,5 cm.
Além disso, os níveis de PTH no carcinoma são muito mais elevados,
pelo menos 5x o limite superior da normalidade, mas não raramente
chegam a valores > 1.000 pg/mL. Consequentemente, os níveis de cálcio
também são maiores, com cálcio total geralmente > 14 mg/dL e crise
hipercalcêmica em até 15% dos pacientes.

O diagnóstico é suspeitado através das características laboratoriais e de
imagem, e não devemos realizar biópsia, sob risco de disseminação
local do tumor. Na suspeita de carcinoma de paratireoide, a conduta é a
ressecção cirúrgica. Infelizmente, mais da metade dos pacientes
apresenta recidiva da doença após a cirurgia e nem a quimio nem a
radioterapia têm bons resultados.

24

4. Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar (HHF)

É uma condição autossômica dominante, que representa a principal
causa de hipercalcemia familiar. Os pacientes com esta doença têm uma
mutação inativadora no gene do receptor sensor de cálcio (CaSR), que
faz com que tanto as paratireoides quanto os rins interpretem um cálcio
sérico normal como se fosse baixo. O resultado é um aumento da
secreção de PTH e hipercalcemia. Ocorre hipocalciúria, porque o receptor
mutado no rim faz com que haja uma maior reabsorção de cálcio.

Do ponto de vista laboratorial, estes pacientes possuem uma
hipercalcemia PTH-dependente, que parece um hiperparatireoidismo
primário. Entretanto, é muito importante não confundir uma HHF com
hiperparatireoidismo. Se for realizada paratireoidectomia num paciente
com HHF, não haverá normalização da calcemia. E a cirurgia não é
indicada nestes pacientes. Isso porque, apesar de observarmos
hipercalcemia e aumento de PTH, não ocorrem os efeitos negativos que
observamos no HPP, como osteoporose ou nefrolitíase.

As características que devem fazer você pensar em HHF são:
• Hipercalcemia leve desde a infância;
25
• Calciúria de 24h baixa (FECa < 1%);
• História pessoal ou familiar de paratireoidectomia sem

resolução da hipercalcemia.

A confirmação diagnóstica é feita por teste genético, pesquisando a
mutação no gene do CaSR. A condição é benigna e não requer nenhum
tratamento específico.

5. Hiperparatireoidismo Secundário e Terciário

Como discutimos anteriormente, temos ainda o hiperparatireoidismo
secundário em que temos um PTH aumentado secundariamente a
hipocalcemia (e o quadro clássico relacionado à isso é a doença renal
crônica cursando com deficiência de vitamina D) e o
hiperparatireoidismo terciário em que a glândula sem adenoma ou
hiperplasia começa a produzir PTH independente do valor de cálcio
(também muito relacionado à doença renal crônica sem tratamento por
muitos anos).

O tratamento dessas duas condições diz muito mais respeito ao
tratamento da doença renal crônica do que à paratireoide, por isso é
discutido à parte na apostila de nefrologia.

Hipercalcemia PTH-independente

Neste caso, teremos uma hipercalcemia com níveis reduzidos de PTH (ou
tendendo ao limite inferior da normalidade).

O diagnóstico diferencial de uma hipercalcemia independente de PTH é
bastante amplo, mas vamos destacar aqui as causas mais importantes e
frequentes.
26

1. Hipercalcemia Da Malignidade

Esta é a principal causa de hipercalcemia, independentemente de PTH, e
é a principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados.
Existem basicamente quatro mecanismos fisiopatológicos que podem
levar à hipercalcemia da malignidade:

• Produção tumoral de PTHrp: nesta situação, o tumor produz um

peptídeo que tem estrutura e ações semelhantes ao PTH, que
chamamos de PTHrp (do inglês PTH related peptide).
Laboratorialmente, encontramos um PTH intacto (o PTH produzido
pela paratireoide) baixo. O PTHrp mimetiza os efeitos do PTH,
levando à hipercalcemia, hipofosfatemia e síntese de vitamina D.
É o principal mecanismo da hipercalcemia da malignidade (cerca
de 80%). Os principais tumores envolvidos são os de linhagem
epidermoide: carcinomas de pulmão, cabeça e pescoço, mama,
células renais e bexiga.
• Lesão osteolítica: metástases ósseas liberam citocinas e outros

fatores que levam ao aumento da reabsorção óssea mediada por
osteoclastos. Laboratorialmente, observamos um PTH normal com
fósforo normal.
• Produção ectópica de PTH: em situações mais raras, o próprio

tumor pode produzir o PTH intacto (o mesmo da paratireoide), de
forma ectópica, mimetizando o quadro laboratorial do
hiperparatireoidismo primário.
• Produção aumentada de 1,25-OHD: algumas neoplasias,

especialmente os linfomas, podem produzir vitamina D no próprio
27
tecido tumoral e resultar em hipercalcemia por aumento da

absorção intestinal de cálcio.

Este último mecanismo abre um gancho para o próximo tipo de
hipercalcemia independente de PTH…

2. Hipercalcemia Dependente de Vitamina D

Nesta situação, temos um aumento da produção de vitamina D ou
mesmo aumento da ingestão (por suplementos). O resultado do excesso
de vitamina D é um aumento da absorção intestinal de cálcio e fósforo,
com supressão de PTH, que diminui a fosfatúria. Laboratorialmente
temos hipercalcemia, hiperfosfatemia e PTH baixo ou indetectável.

Doenças com formação de tecido granulomatoso podem levar a uma
conversão intensa e não controlada de 25-OHD em 1,25-OHD pelos
macrófagos do granuloma. Isto pode ocorrer na sarcoidose,
tuberculose, infecções fúngicas e no linfoma. Na avaliação laboratorial,
observamos níveis de 1,25-OHD elevados e PTH suprimido. Uma
28
característica sugestiva desta condição é a rápida resposta aos

glicocorticoides, que reduzem a capacidade de hidroxilação da 25-OHD.

Além disso, pacientes que fazem uso de doses altas de vitamina D
(geralmente > 50.000 UI por dia) podem cursar com hipercalcemia
associada a hipercalciúria, nefrolitíase, disfunção renal e calcificações de
outros sítios. Esta situação é bem atual, pois não é raro observarmos
repercussões da hipercalcemia em pacientes que estão fazendo uso de
suplementos com altas doses de vitamina D, como parte do “kit de
prevenção da COVID”. Então, fique atento!

3. Outras Endocrinopatias

O hipertireoidismo aumenta o turnover ósseo: o T3 aumenta a atividade
dos osteoclastos, que aumentam a reabsorção óssea. Por esses motivos,
o hipertireoidismo também pode ser a causa da hipercalcemia e
hipercalciúria.

Alguns pacientes com insuficiência adrenal podem apresentar
hipercalcemia, por diversos mecanismos: aumento da reabsorção óssea,
hipovolemia com aumento da reabsorção no TCP de sódio e cálcio e
29
hemoconcentração. A reposição de glicocorticoides geralmente reverte a

hipercalcemia em poucos dias.

O esquema a seguir ilustra o fluxograma de investigação e diagnóstico
da etiologia da hipercalcemia.

Referência: (Velasco 942)Velasco, Irineu T., Rodrigo Antonio Neto. Medicina de
emergência: abordagem prática 13a ed., 13th Edition. Manole, 2019-01-01. VitalBook file.
30
QUESTÃO
Mulher, 43a, em investigação por fraturas recorrentes por pequenos traumas.

Antecedentes pessoais: hipertensão arterial, nefrolitíase e constipação intestinal há dois
anos. Inventário ósseo: fratura de rádio e ulna esquerdos e de calcâneos consolidadas,
osteopenia intensa em ossos da mão e crânio com aspecto em sal e pimenta. O achado
eletrocardiográfico mais provável é:
A. Ondas T apiculadas.
B. Elevação do segmento ST.
C. Encurtamento do intervalo QT.
D. Bloqueio AV do segundo grau Mobitz II.
31
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa C
Comentário Medway
Mano, para resolver a questão, primeiro devemos pensar qual o provável diagnóstico aqui.
Vamos somar os detalhes: jovem com fraturas ósseas de baixo impacto + HAS +
constipação + nefrolitíase + osteopenia identificada à radiografia, inclusive, com o clássico
crânio em sal e pimenta. O caso corrente é extremamente compatível com
HIPERPARATIREOIDISMO. Isto é, produção constitucional de Hormônio Paratireoidiano
(PTH) que leva a aumento do turnover ósseo. Isso leva a fragilidade óssea, aumentando o
cálcio sérico, fato que explica a grande maioria dos sintomas: hipomotilidade
gastrointestinal (a diminuição do cálcio leva à hipermotilidade), nefrolitíase por
hipercalciúria e HAS. Mas a questão não quer saber disso. Vamos às alternativas:

A – Incorreta. Pensando em hipercalcemia, o ECG não se manifesta com alterações nas
ondas T, muito menos causando onda T apiculada. Das diversas etiologias que levam a essa
alteração, a fase hiperaguda de uma SCA é uma das principais.

Mas muita gente confunde (às vezes até por ler muito rápido) com a hiperCalemia (ou
hiperpotassemia). Os distúrbios do potássio, aí sim, tem como sua manifestação
eletrocardiográfica inicial sempre as alterações na onda T (apiculada na hiper, achatada na
hipo)

B – Incorreta. Também marco de SCA, por exemplo.

C – Correta. Resposta da questão. Bom, peguem essa ideia da questão: o intervalo QT tem
correlação inversa com o Cálcio sérico. Logo, na hipercalcemia há encurtamento desse
intervalo.

D – Incorreta. A hipercalcemia não altera o funcionamento do nó Atrioventricular.

Visão do Aprovado: Sem pirar, essa questão bastávamos saber a manifestação
eletrocardiográfica dos transtornos do cálcio. Lembrar que a manifestação no ECG dos
32
transtornos do Potássio também são BASTANTE cobrados nas provas, revisem bastante
isso, beleza?
E muito cuidado em questões de potássio/cálcio - sempre leiam com calma para ver se é
hipo/hiperCAlemia ou CALCemia!! Já vi muita gente perdendo ponto besta assim!

Finalizando, só para fixar, o diagnóstico de Hiperparatireoidismo Primário é LABORATORIAL
(CA elevado e PTH elevado), ok?
33
Manejo da Hipercalcemia
O manejo e a urgência da correção vai depender da gravidade da

hipercalcemia e das manifestações associadas.

Hipercalcemia leve (CaT <12 mg/dL): basta o tratamento da causa
subjacente (por exemplo, paratireoidectomia no HPP).

Hipercalcemia moderada (CaT 12-14 mg/dL): pode ser necessária
internação para manejo intra-hospitalar, especialmente se insuficiência
renal aguda.

Hipercalcemia grave (CaT > 14 mg/dL): nestes casos, os pacientes
geralmente se apresentam de forma aguda e muito frequentemente
com alterações do estado mental, o que caracteriza uma crise
hipercalcêmica. Desta forma, é necessário o manejo com urgência e de
forma agressiva. Vamos dividir em tópicos a abordagem da
hipercalcemia grave, porque geralmente é um dos itens mais cobrados
em provas em relação ao tema de metabolismo do cálcio.

• Hidratação endovenosa: é o primeiro passo no tratamento, porque

a hipercalcemia leva à desidratação, seja por náuseas e vômitos ou
por poliúria. A solução de escolha é a salina a 0,9%, e podemos fazer
de 4.000 a 6.000 mL nas primeiras 24h, a depender do grau de
desidratação e das comorbidades do paciente. Um esquema
prático é iniciar com infusão a 300 mL/h, com alvo de débito
urinário de 100 a 150 mL/h.
• Diuréticos de alça: geralmente são os primeiros a serem pensados

no tratamento da hipercalemia, mas na realidade não têm um
papel tão importante em reduzir o cálcio e jamais devemos
34
prescrever diureticoterapia sem antes hidratar bem o paciente. O

principal papel da furosemida, neste caso, é evitar a hiper-
hidratação, especialmente em pacientes com cardiopatias ou
nefropatias prévias.
• Terapia antirreabsortiva: é o tratamento de escolha e mais

importante, que realmente age no mecanismo subjacente e tem
maior poder de reduzir a calcemia. As medicações de primeira
escolha são os bisfosfonatos (que estudaremos com mais detalhes
na parte de osteoporose). Eles suprimem a reabsorção óssea
mediada por osteoclastos por estimularem a apoptose e diminuem
indiretamente a atividade dos osteoblastos. O início de ação dos
bifosfonatos para a diminuição da calcemia demora de 1-3 dias, ao
contrário da solução salina, que diminui a calcemia em horas. Os
principais representantes da classe utilizados na emergência são o
pamidronato e o ácido zoledrônico. Importante saber que o ácido
zoledrônico é o mais eficaz, porém, não pode ser utilizado em
pacientes com insuficiência renal e clearance de creatinina < 30.

Podemos utilizar também a calcitonina, que tem um efeito mais rápido
para ajudar no controle da calcemia, enquanto não obtemos efeitos dos
bisfosfonatos. Importante ressaltar que a calcitonina não deve ser
utilizada como terapia única, porque induz taquifilaxia (tolerância) com o
uso prolongado.

• Denosumab: é um anticorpo monoclonal que se liga à proteína

RANK. Essa proteína normalmente informa os osteoclastos para
destruir o osso, mas quando o denosumab se liga a ele, essa ação é
bloqueada. Ele pode ser indicado quando não houver resposta aos
bisfosfonatos.
35
• Cinacalcet: reservado para hipercalcemia em pacientes com

hiperparatireoidismo ou com doença renal grave em que não
possamos usar os bisfosfonatos.
• Hemodiálise: indicada apenas em pacientes com insuficiência

renal grave e oligúricos, com refratariedade ou contraindicação às
outras terapias. Neste caso, obviamente, o nefrologista vai
prescrever um banho sem cálcio, com objetivo de filtrar e retirar o
cálcio do sangue do paciente.

A tabela a seguir resume o tratamento da hipercalcemia grave (ou crise
hipercalcêmica) e inclui as doses e a posologia das medicações, bem
interessante para sua vida prática!

36
Tabela 2. Tratamento da hipercalcemia.
Ref: (Velasco 941)Velasco, Irineu T., Rodrigo Antonio Neto. Medicina de emergência:
abordagem prática 13a ed., 13th Edition. Manole, 2019-01-01. VitalBook file.

37
Hipocalcemia
Agora vamos falar sobre o extremo oposto do que vínhamos falando até
agora: a hipocalcemia. Ela é definida por um cálcio total menor que 8,5
mg/dL ou um cálcio iônico menor que 4,4 mg/dL (1,10 mmol/L).

As manifestações clínicas da hipocalcemia, assim como na
hipercalcemia, dependem da gravidade do distúrbio e, também, da sua
velocidade de instalação e podem variar de quadros assintomáticos até
situações ameaçadoras à vida.

38
É importante ressaltar que, na hipocalcemia, o determinante da

presença ou não de sintomas é a quantidade de cálcio iônico no plasma
(biologicamente ativo). Situações que alteram a afinidade do cálcio pelas
proteínas plasmáticas podem cursar com sintomas: o mais emblemático
são os quadros de alcalose metabólica, em que há aumento da
afinidade do cálcio pelas proteínas, diminuindo a dissociação e
reduzindo os níveis de cálcio iônico.

Manifestações neuromusculares: são as principais manifestações da
hipocalcemia, resultantes de um estado de hiperexcitabilidade
neuromuscular. Em casos leves, os pacientes geralmente apresentam
parestesias de extremidades e periorais. Este é um achado clássico em
pacientes com crises de ansiedade e hiperventilação, que leva à alcalose
respiratória e diminuição dos níveis de cálcio iônico. Nos casos mais
graves, observamos espasmo carpopedal, laringoespasmo, contrações
musculares graves e tetania. Ainda podemos observar crises
convulsivas (focais ou generalizadas). Os achados semiológicos
característicos da hipocalcemia que você precisa saber o porquê de
aparecem muito em prova são:

• Sinal de Trousseau: caracterizado pelo espasmo carpopedal que

ocorre após insuflação do manguito no braço acima da pressão
arterial sistólica por 3 minutos. Sinal bem específico da
hipocalcemia.
39
Figura 7. Ilustração do sinal de Trousseau.
• Sinal de Chvostek: contração de músculos faciais, ipsilaterais após

um estímulo: percussão na topografia do nervo facial
anteriormente ao pavilhão auricular. É menos específico que o sinal
de Trousseau, e pode ocorrer em até 10% das pessoas normais.
40
Figura 8. Ilustração do sinal de Chvostek.
Manifestações cardiovasculares: o principal achado é o

eletrocardiográfico, sendo o prolongamento do intervalo QT. Ocorre por
prolongamento do intervalo ST, com onda T normal, diferente das outras
causas de QT longo, que cursam com onda T alargada também. O QT
prolongado predispõe a arritmias. Além disso, também pode haver
disfunção sistólica.

41
Etiologias e Avaliação Diagnóstica
A hipocalcemia pode ser dividida em situações com PTH baixo vs PTH

elevado. O primeiro passo na avaliação é a repetição do exame , pois
pode tratar-se de um erro laboratorial. Além disso, em situações de
distúrbios do equilíbrio ácido-base, é importante a dosagem do cálcio
iônico. Além do cálcio, também devemos solicitar fósforo, creatinina e
PTH. Vamos estudar as principais causas de hipocalcemia a seguir.

1. Hipoparatireoidismo

Caracteriza-se por produção insuficiente de PTH para manter a calcemia
dentro da normalidade. Pode ocorrer por alterações no desenvolvimento
das paratireoides, destruição das glândulas paratireoides, diminuição de
função da glândula com produção diminuída de PTH ou alteração na
ação do PTH (pseudo-hipoparatireoidismo).

A causa mais comum de hipoparatireoidismo em adultos é a remoção
cirúrgica das paratireoides, que pode acontecer tanto numa
tireoidectomia, quanto na paratireoidectomia para tratamento de HPP.
Na tireoidectomia, geralmente tenta-se preservar as paratireoides, mas
pode haver lesão inadvertida destas glândulas.

Outra causa de hipoparatireoidismo é a destruição autoimune das
paratireoides, que pode ser isolada ou fazer parte de uma síndrome
poliglandular autoimune (SPA). Existem 2 tipos de SPA, e a que tem o
hipoparatireoidismo nos critérios diagnósticos é a SPA tipo 1, que cursa
42
também com insuficiência adrenal primária e candidíase mucocutânea.

Por fim, doenças infiltrativas como hemocromatose e doença de
Wilson também podem acometer as paratireoides.

O diagnóstico de hipoparatireoidismo é laboratorial e relativamente
direto. Ele pode ser parcial (hipocalcemia com PTH inapropriadamente
normal) ou total (hipocalcemia com PTH indetectável).

A hipomagnesemia, observada em contextos de desnutrição, alcoolismo
e com o uso de diuréticos de alça e inibidor de bomba de prótons, causa
hipofunção reversível da paratireoide. Por isso, sempre devemos dosar
magnésio antes que um nível de PTH baixo ou inadequadamente normal
seja atribuído ao hipoparatireoidismo.

Outra alteração laboratorial importante do hipoparatireoidismo é a
presença de fosfatemia no limite superior da normalidade ou mesmo
francamente elevado. Lembre-se que o PTH é um hormônio fosfatúrico,
então na sua insuficiência vai ocorrer um aumento da fosfatemia.

Aqui vai um conceito muito importante para o diagnóstico e manejo do
hipoparatireoidismo: o produto cálcio x fósforo. Quando os níveis de
fósforo estão elevados, mesmo na vigência de hipocalcemia, este
produto fica elevado (> 50) e predispõe a calcificações ectópicas. Uma
das mais importantes características do hipoparatireoidismo com
hipocalcemia crônica é a calcificação dos gânglios da base, o que
caracteriza a síndrome de Fahr.

43
Figura 9. TC de crânio sem contraste demonstrando intensa calcificação dos gânglios da
base em um paciente com síndrome de Fahr.
Fonte: Case courtesy of Dr G Balachandran, <a href="https://
radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/
cases/10628">rID: 10628</a>
2. Deficiência de Vitamina D

A deficiência de vitamina D pode ocorrer por baixa exposição solar,
carência nutricional ou mesmo doenças de má absorção que
44
impeçam o aproveitamento das fontes dietéticas. Na deficiência de

vitamina D, a absorção de cálcio da dieta está prejudicada e pode
resultar em hipocalcemia. Nestes casos, a hipocalcemia estimula a
secreção de PTH pelas paratireoides, em que vamos encontrar um PTH
aumentado.

3. Doenças Hepáticas ou Renais Graves

Na hepatopatia grave há um prejuízo na primeira hidroxilação de
vitamina D em 25-OHD, enquanto na doença renal observamos prejuízo
na segunda hidroxilação e formação de 1,25-OHD. O resultado de ambas
as situações é a redução dos níveis de vitamina D ativa, resultando em
prejuízo na absorção dietética de cálcio.

4. Síndrome da Fome Óssea

Condição observada após paratireoidectomia por hiperparatireoidismo,
em que há aumento da captação de cálcio e de fósforo pelo tecido
ósseo. Neste caso, tanto as concentrações de cálcio quanto as de fósforo
estão baixas (enquanto o fósforo está elevado no hipoparatireoidismo).

5. Medicamentos

Fármacos podem causar hipocalcemia por diversos mecanismos:

• Redução da absorção intestinal de cálcio: glicocorticoides,

inibidores de bombas de prótons (omeprazol);
• Aumento da excreção renal de cálcio: diuréticos de alça

(furosemida);
45
• Diminuição da reabsorção óssea: antirreabsortivos;
• Hipomagnesemia: inibidores de bombas de prótons e

quimioterápicos.

6. Pseudo-hipoparatireoidismo

Condição congênita que se caracteriza por resistência à ação do PTH,
levando à elevação dos níveis desse hormônio, associada à hipocalcemia.

7. Outras Condições

Diversas situações clínicas comuns em pacientes hospitalizados podem
cursar com hipocalcemia:
• Pancreatite aguda: pode levar à saponificação da gordura

retroperitoneal, com sequestro de cálcio no local;
• Rabdomiólise: leva à liberação de grandes quantidades de fósforo,

que pode se ligar ao cálcio e sofrer precipitação, reduzindo a
calcemia;
• Pacientes críticos, septicemia e queimaduras extensas: a

hipocalcemia relacionada a essas condições pode ser multifatorial,
incluindo redução da liberação do PTH ou da ação da vitamina D,
estado inflamatório exacerbado, efeito das medicações em uso e
transfusões de sangue;
• Transfusão de sangue citratado: o citrato age como quelante do

cálcio ionizado;
46
• Hipoalbuminemias: redução do cálcio, mas não do cálcio

ionizado, é observada em situações que cursem com níveis séricos
baixos de albumina, seja por redução de sua síntese hepática
(cirrose; desnutrição), seja por perda urinária (síndrome nefrótica).
Tratamento
Como complicações neuromusculares graves de hipocalcemia podem

ocorrer mesmo na ausência de tetania muscular prodrômica, sempre
que detectarmos laboratorialmente uma hipocalcemia grave (< 7,5 mg/
dL) devemos iniciar a infusão endovenosa de cálcio urgente.

Idealmente, a infusão de cálcio deve ser feita lentamente por meio de
acesso intravenoso central com monitoramento eletrocardiográfico
contínuo (devido ao risco de arritmias).

No hipoparatireoidismo pós-cirúrgico agudo, uma outra alternativa é a
teriparatida, que é um análogo de PTH, capaz de resolver rapidamente os
sintomas de hipocalcemia.

Nas situações de hipocalcemia leve a moderada, o tratamento consiste
na reposição de cálcio e vitamina D.
• Vitamina D: 1.000 a 4.000 UI de colecalciferol (vitamina D3) por dia,

que podem ser tomadas também uma vez na semana (7.000 a
28.000 UI uma vez na semana). O objetivo é manter a 25-OHD entre
30 a 60 ng/mL;
• Cálcio: A dose geralmente é de 1.000 a 3.000 mg de cálcio

elementar por dia. Existem diversas formulações de cálcio oral no
mercado.

47

No hipoparatireoidismo e na doença renal avançada, também devemos
utilizar o calcitriol (forma ativa da vitamina D), porque na ausência de
PTH não temos estímulo para a segunda hidroxilação da vitamina D,
enquanto na doença renal, o rim não é capaz de fazer esta hidroxilação,
por disfunção grave. A solução é ofertar a forma ativa da vitamina.
• Calcitriol: dose varia de 0,25 a 3 mcg por dia, dividido em 2 tomadas

diárias.

No hipoparatireoidismo crônico, os objetivos do tratamento são
eliminar os sintomas e, ao mesmo tempo, evitar complicações do próprio
tratamento (hipercalcemia). Os objetivos do tratamento do
hipoparatireoidismo são:
• Calcemia no limite inferior da normalidade;
• Fosfatemia no limite superior da normalidade;
• Produto cálcio × fósforo < 55;
• Calciúria < 4 mg/kg/24 h ou 300 mg/24h.
48

O principal limitante da terapia geralmente é a hipercalciúria. Outro fator
importantíssimo é a correção da hipomagnesemia, que dificulta a
secreção e ação do PTH.

O tratamento inicial da hiperfosfatemia é a redução do fósforo da dieta,
mas ocasionalmente requer a adição de quelantes de fosfato oral se o
fósforo sérico exceder a faixa normal. Para isso, podemos usar o próprio
carbonato e citrato de cálcio, mas também existe o sevelamer.
Osteoporose e Baixa Massa Óssea
A osteoporose é a doença osteometabólica mais comum na prática

clínica, caracterizada pela diminuição da massa óssea e pela
deterioração de sua microarquitetura, o que leva a um risco aumentado
de fragilidade e fratura óssea.

A resistência óssea é determinada pela massa óssea, conteúdo mineral e
a macro e microarquitetura do osso. A massa óssea pode ser avaliada de
forma indireta através do cálculo da densidade mineral óssea (DMO), que
é determinada pela densitometria óssea (absorciometria de raios-X de
dupla energia, que vamos chamar de DXA).

É importante entender que a principal preocupação com a osteoporose
é o risco aumentado de fraturas de fragilidade. As fraturas de
fragilidade são aquelas que ocorrem com trauma mínimo (igual ou
menor que queda da própria altura), e são marcadores de baixa
resistência óssea. A presença de uma fratura de fragilidade após os
50 anos de idade define osteoporose clínica, independentemente dos
valores de DMO. Importante ressaltar que fraturas de crânio, pés e mãos
não caracterizam fraturas de fragilidade.
Fisiopatologia
49
A baixa massa óssea em adultos pode ser secundária a má formação

óssea, perda óssea ou ambos. No início da vida, apresentamos um ganho
progressivo de massa óssea até a terceira década de vida, quando a
massa óssea atinge um pico. Este pico é maior em homens do que em
mulheres, e é influenciado por fatores genéticos, estilo de vida (ingestão
de cálcio e atividade física) e pode ser impactado por doenças clínicas
graves neste período. Após o pico, ao longo da vida vamos perdendo
progressivamente massa óssea. Pessoas que tiveram um pico de massa
óssea prejudicado estão sob maior risco de osteoporose.

Figura 10. Evolução da massa óssea em homens e mulheres.
Fonte: Published in Osteoporosis international: a journal established as result of
cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National
Osteoporosis Foundation of the USA 2016. The National Osteoporosis Foundation’s
position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic
review and implementation recommendations.
É importante conhecermos os fatores de risco associados ao maior risco

de baixa massa óssea e à osteoporose (que estão sumarizados na tabela
a seguir).
50

Tabela 3. Fatores de risco para baixa massa óssea e osteoporose.
Um conceito importante é entender o motivo pelo qual as mulheres,

especialmente na pós-menopausa, têm maior risco de osteoporose. O
primeiro motivo é a comparação direta com os homens, que tendem a
fazer maior pico de massa óssea e ter ossos maiores, pela ação da
testosterona, além de terem uma perda óssea mais lenta. O segundo
motivo é o papel desempenhado pelo estrógeno no metabolismo ósseo:
ele inibe diversos fatores indutores de reabsorção óssea, além de
estimular os osteoblastos, bem como outros fatores que estimulam a
formação da matriz óssea. A pós-menopausa tem grande impacto na
saúde óssea da mulher, pois ocorre uma privação abrupta do estrógeno
51
e perda de todos os seus efeitos benéficos. Lembre-se ainda que a

perda óssea no pós-menopausa é mais significativa nos primeiros 5
anos de doença.

Algumas doenças podem aumentar o risco de baixa massa óssea e
osteoporose. Se presentes, chamamos a osteoporose de causa
secundária. Vejam as principais doenças relacionadas na tabela a seguir:

Tabela 4. Principais doenças que aumentam risco para osteoporose.
Como existem diversas causas secundárias de osteoporose, é importante

ter em mente uma rotina de investigação básica que vai nos apontar
para os principais diagnósticos. Os exames a serem solicitados na
avaliação de osteoporose secundária são:

• Dosagens séricas:
◦ Hemograma
◦ Eletrólitos: cálcio, fósforo e magnésio
◦ Função renal
52
◦ Função hepática
◦ TSH
◦ 25-OHD
◦ Testosterona total (homens jovens)
• Dosagens em urina de 24h:
◦ Cálcio
◦ Cortisol livre

Do ponto de vista prático, a perda de massa óssea é resultado de um
desbalanço entre reabsorção, remodelação (mediada por osteoclastos) e
formação óssea (mediada por osteoblastos).
Rastreamento
As indicações de rastreio de osteopenia e osteoporose (OP) na população

geral variam discretamente de acordo com o guideline que orienta. De
forma geral, a indicação de rastreio mais utilizada no Brasil que você
precisa ter em mente é para mulheres com mais de 65 anos de idade:

Indicações de Densitometria Óssea para rastreio de OP:
• Mulheres ≥ 65 anos;
• Homens: evidência insuficiente para determinar riscos x benefícios

do rastreio;
53
• Mulheres pós-menopausa e < 65 anos e homens entre 50-69 anos,

com base nos fatores de risco para fraturas;
• História prévia de fratura de fragilidade;
• Achados no RX sugestivos de osteoporose ou fraturas vertebrais;
• Tratamento com glicocorticoides (equivalente a ≥ 5 mg/dia de

prednisona por ≥ 3 meses);
• Hiperparatireoidismo primário.

É importanta relembrar que a osteoporose pode ser definida à partir da
densitometria mas também por outros métodos como a presença de
uma fratura por fragilidade. Por isso, além da densitometria, estamos
autorizados a solicitar radiografias de coluna e óssos londos
(especialmente fêmur) para alguns pacientes.

Indicações de RX de coluna para pesquisa de fraturas:
• Mulheres ≥ 70 anos e homens ≥ 80 anos com T-score ≤ -1,0;
• Mulheres entre 65-69 anos e homens entre 75-79 anos com T-score
≤ -1,5;
• Mulheres pós-menopausa entre 60-65 anos e homens entre 50-69

anos na presença de algum dos fatores de risco a seguir:
◦ Fratura de fragilidade
◦ História de perda de altura ≥ 4 cm
◦ Perda de altura documentada ≥ 2 cm
◦ Tratamento a longo prazo com glicocorticoides
54
Diagnóstico
O diagnóstico de osteoporose é determinado através da DXA, que estima

a densidade mineral óssea e expressa valores da DMO do paciente em
unidades de desvio padrão. A DXA é feita de rotina na coluna lombar e
no colo do fêmur, mas também pode ser feita no terço distal do rádio
(este local é pedido na avaliação da repercussão do hiperparatireoidismo,
haja vista a predominância de osso cortical - o mais acometido no HPP).

Uma outra indicação para mudança das avaliações padrão da DXA é a
presença de hastes, ou outras estruturas metálicas na coluna e/ou fêmur
que podem falsear para cima o resultado da densitometria já que se
55
aprensentam como imagens muito brancas na radiografia (hiperdensas),

dessa forma, podem trazer um resultado falso-negativo.

Existem 2 comparadores representados na densitometria óssea: o T-
score e o Z-score. O T-score compara a DMO do paciente com um banco
de dados de uma população de mulheres jovens caucasianas durante o
pico de massa óssea, entre 20 e 29 anos. Por outro lado, o Z-score
compara a DMO do paciente com um banco de dados de pessoas de
mesmo sexo e idade.

Para homens e mulheres com mais de 50 anos, e para mulheres na pós-
menopasusa, utilizamos o T-score e podemos ter a seguinte
interpretação:
• T-score ≤ –2,5: osteoporose;
• T-score < –1 (intervalo de -1 a -2,5): osteopenia;
• T-score ≥ –1: normal.
56
Para homens e mulheres com menos de 50 anos e em pré-

menopausa, usamos o Z-score. Neste caso, não vamos falar em
osteoporose ou osteopenia, mas sim em “baixa massa óssea para a
idade”, com a seguinte interpretação:
• Z-score ≤ –2: baixa massa óssea;
• Z-score > –2: normal.

Além disso, outro modo de diagnosticar a osteoporose é após uma
fratura de fragilidade, mesmo com um T score maior que -2,5.
Relembrando o conceito: fratura de fragilidade é toda aquela que ocorre
espontaneamente ou após um trauma de baixo impacto (ex.: queda da
própria altura), geralmente ocorrendo em coluna vertebral, colo de
fêmur, rádio distal e úmero.

Este conceito é muito importante e frequentemente esquecido. Para
fazer uma analogia: após uma internação por infarto agudo do
miocárdio, virtualmente todos os pacientes recebem alta com a
prescrição de um betabloqueador, haja vista seus benefícios indubitáveis
nesta condição. Em contraste, após uma fratura de quadril de baixo
impacto (a definidora de fratura de fragilidade), menos de 25% dos
pacientes recebem alta com prescrição de algum tratamento para
osteoporose.

57
Vamos praticar um pouco a interpretação dos resultados de uma

densitometria óssea. O exame a seguir é de uma paciente do sexo
feminino de 74 anos, ou seja, uma mulher pós-menopausa.

Figura 11. Exame de densitometria óssea da coluna lombar.
Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3749/osteoporose.htm
Esta primeira imagem é a densitometria da coluna lombar. Ela fornece

um laudo descritivo de cada vértebra específica e no final o valor total. O
valor utilizado é o da coluna total. Nunca vamos utilizar os valores de
uma vértebra isolada, mas sim de pelo menos 2 vértebras. O laudo
fornece os dados de vértebras isoladas e de combinações entre elas
porque, caso haja fratura, importante artrose ou osteofitose daquela
vértebra, esta deve ser excluída da análise (a fratura óde se apresentar
como uma imagem hiperdensa e falsear o resultado da densitometria).

Observando a imagem, vemos que não há sinais de fraturas, artrose ou
osteofitose, então vamos interpretar a coluna total (última linha). Vamos
olhar a BMD (do inglês - Bone Mineral Density - DMO), que deve ser
registrada em prontuário para comparar com outros exames prévios ou
58
futuros. Mas o que dá o diagnóstico é o T-score que, neste caso, é de - 4,8

e já fecha o diagnóstico de osteoporose na coluna vertebral.

Figura 12. Exame de densitometria óssea do fêmur proximal.
Esta segunda imagem é a densitometria do fêmur proximal. Aqui vamos

analisar dois sítios: o colo do fêmur (primeira linha) e o fêmur proximal
total (última linha). Em ambos os locais, temos um T-score compatível
com osteoporose.

59
Figura 13. Interpretação da densitometria óssea.
Em alguns exames, pode constar também uma imagem (como na figura

anterior), que nada mais é que a representação do T-score em forma de
gráfico. Geralmente está colorido e coloca o T-score do paciente em um
ponto num gráfico que cruza a idade x DMO x T-score e, dependendo do
valor, ele vai cair na faixa de normalidade, osteopenia ou osteoporose.
Avaliação do Risco de Fratura
Antes de falarmos do tratamento da osteoporose, é preciso entender e

saber como avaliar o risco de fratura do paciente, porque isso vai ditar
a intensidade do tratamento proposto.

60
Para avaliarmos de forma objetiva o risco de fratura, foi criada uma

calculadora de risco chamada FRAX. O FRAX nada mais é que um score
que indica o risco de fratura de colo de fêmur e o risco de fratura
osteoporótica maior (coluna, quadril, antebraço ou úmero) nos
próximos 10 anos, em pessoas fora de tratamento. O FRAX leva em
consideração algumas variáveis:
• País;
• Idade;
• Sexo;
• Peso;
• Altura;
• História de fratura de quadril em parente de 1º grau;
• Tabagismo atual;
• Etilismo;
• Uso de glicocorticoide;
• Presença de artrite reumatoide;
• Osteoporose de causa secundária (DPOC, hipogonadismo não

tratado, imobilidade prolongada, transplantados, diabetes tipo 1,
hipertireoidismo, doenças intestinais, cirrose);
• DMO do colo do fêmur (opcional).

Existe uma calculadora específica para cada país (porque as
características de cada população são diferentes, o que muda o risco
61
basal de acordo com a nacionalidade). A calculadora do Brasil está

disponível no link: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55

Um risco de fratura maior osteoporótica > 20% ou um risco de fratura
de fêmur > 3% é considerado alto risco de fratura. No Brasil, não
utilizamos o risco calculado pelo FRAX como único indicador ou não de
tratamento. No nosso país, a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e
Osteometabolismo (Abrasso) recomenda a utilização do FRAX em
conjunto com a estratégia britânica do National Osteoporosis Guidelines
Group (NOGG). A estratégia do NOGG compara o paciente em questão
com indivíduos com as mesmas características (peso, idade, sexo) que já
apresentaram fratura de fêmur, mas sem outros fatores de risco. Com
ela, vamos classificar o indivíduo como indicativo para tratamento
(vermelho) ou sem indicação de tratamento no momento (verde) ,
quando dispusermos da medida da DMO. Se o paciente não tiver
realizado a DXA, pode também ser enquadrado como risco
intermediário (amarelo), indicando, assim, a medida adicional da
DMO para refinar o diagnóstico e definir o tratamento.

Na prática, esta ferramenta está disponível no site da Abrasso e basta
preencher os dados do paciente na calculadora FRAX, plotar este
resultado e é gerado automaticamente um gráfico de risco. Vamos
acompanhar nas figuras a seguir a avaliação de uma paciente hipotética:
dona Maria, de 74 anos, portadora de artrite reumatoide e usuária crônica
de glicocorticoides, com um T score em colo de fêmur de -3.9.

O primeiro passo na avaliação de risco de fratura e indicação de
tratamento é o cálculo do FRAX. Vejamos que nossa paciente hipotética
tem um risco de fratura osteoporótica maior que 30% em 10 anos e de
fratura de fêmur de 22% em 10 anos.

62
Figura 14. Cálculo do FRAX.
Fonte: https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/
O segundo paso é inserir os dados de idade, sexo e risco de fraturas

maiores e de quadril, para avaliar o risco do paciente com base na
estratégia do NOGG.

Figura 15. Avaliação do risco de fratura com base na estratégia NOGG.
63
Por fim, veremos o gráfico criado pela NOGG. Se o paciente encontra-se

acima do limiar de intervenção (área vermelha), ele tem indicação de
tratamento. Nossa paciente hipotética tem indicação de tratamento por
estar na área vermelha do gráfico, tanto em relação ao risco de fraturas
maiores quanto ao risco de fratura de colo de fêmur.

Figura 16. Avaliação do risco de fratura com base na estratégia NOGG - fraturas maiores.

Figura 17. Avaliação do risco de fratura com base na estratégia NOGG - fraturas de
quadril.
64
Mas na prova não vou ter esta calculadora, como vou saber quando
indicar o tratamento para o paciente com osteoporose? Fiquem
tranquilos, que vamos estudar também as indicações formais
estabelecidas nos principais guidelines de Endocrinologia.

Indicações de tratamento farmacológico da osteoporose -

recomendação americana:

• Presença de fratura por fragilidade, independentemente do

escore;
• T-score < –2,5 em coluna, fêmur total ou colo de fêmur;
• T-score entre -1,0 e -2,5 com risco de fraturas em 10 anos calculado

pelo FRAX > 3% para quadril ou > 20% para fraturas osteoporóticas
maiores.
Tratamento
Uma vez determinado se o paciente tem indicação ou não de

tratamento, vamos às opções terapêuticas propriamente ditas. O objetivo
65
principal do tratamento é evitar a ocorrência de fraturas. O manejo

terapêutico da osteoporose apresenta alguns pilares:
1. Prevenção de quedas;
2. Nutrição (cálcio e vitamina D);
3. Tratamento farmacológico.

1. Prevenção de Quedas

O principal fator desencadeante de fratura é uma queda.
Consequentemente, para atingirmos o objetivo de prevenir fraturas é
fundamental que consigamos prevenir as quedas. É importante
entendermos quais são os fatores de risco para quedas e quais as
medidas que podemos tomar para preveni-las.

Fatores de risco para quedas:
• Doenças neurológicas que prejudiquem a marcha (doença de

Parkinson, sequelas motoras de acidente vascular encefálico,
demência, entre outras);
• Deficiência visual;
• Deficiência auditiva;
• Fragilidade e sarcopenia;
• Medicações (hipnóticos, anti-hipertensivos e antidiabéticos orais

hipoglicemiantes);
• Fatores ambientais (iluminação, pavimento e degraus).
66
Medidas preventivas de quedas:
• Uso de dispositivo para suporte de marcha (bengala e andador);
• Correção de catarata (extremamente frequente na população

idosa);
• Suspender medicações com efeito sedativos;
• Revisar anti-hipertensivos e antidiabéticos hipoglicemiantes;
• Manter as luzes do banheiro acesas à noite (grande parte das

quedas ocorrem quando o idoso vai se levantar à noite no escuro
para ir ao banheiro);
• Instalar barras de apoio pela casa;
• Evitar tapetes lisos em casa;
• Não utilizar cera no piso;
• Evitar fiação que possa servir de obstáculo;
• Fazer um diário de quedas (para que possam ser relatadas ao

médico e auxiliem na elaboração de estratégias preventivas
específicas para tais situações).

Atividade física:

Faz parte da estratégia de prevenção de quedas, pois fortalece a
musculatura, mas também possui efeitos benéficos diretos nos ossos.
Desta forma, devemos recomendar:
• Treinamento de resistência muscular (musculação): para melhorar

a força muscular, que tem impacto direto na redução de quedas;
67
• Atividades com suporte do próprio peso contra a gravidade:

caminhadas, corrida, escada, dança. O impacto do peso do corpo é
refletido nos ossos, o que estimula a remodelação óssea;
• Exercícios para melhorar equilíbrio (Tai Chi).

Atividades como natação, hidroginástica e bicicleta são excelentes para a
saúde muscular e cardiovascular, mas tem menos impacto nos ossos.

2. Nutrição

É fundamental garantir uma ingestão adequada de cálcio e vitamina
D, que também é a base do tratamento da osteoporose. Os
medicamentos que prescrevemos não conseguem exercer seu efeito
ótimo se o paciente não tiver consumo adequado de cálcio e vitamina D,
por isso, esta etapa é fundamental.

Cálcio:

A ingestão diária recomendada de cálcio é de 1.000 mg/dia para adultos
e 1.200 mg/dia para mulheres pós-menopausa e idosos com mais de
70 anos. Tendo este conhecimento em mente, devemos avaliar a dieta
do paciente para determinar se há necessidade de suplementação.

Caso a dieta do nosso paciente não atinja as recomendações de
consumo diário, devemos indicar a suplementação (vide a seção de
hipocalcemia).

68

Vitamina D:

Devemos manter um nível de 25-OHD > 30 ng/mL. Se o paciente tiver
uma exposição solar suficiente e níveis naturalmente acima deste limiar,
a reposição não é necessária. Entretanto, para a maioria dos pacientes,
precisaremos indicar a reposição de vitamina D.

Teoricamente, a dose de 800 unidades internacionais (UI)/dia pode ser
prescrita para qualquer pessoa mesmo sem dosagem prévia do nível
sérico de vitamina D, pois a necessidade diária basal costuma ser entre
800 e 1.000 UI. Reposições maiores precisam ser baseadas no nível sérico.
Geralmente, a dose padrão de reposição é de 1.000 a 2.000 UI/dia.

69
Em casos em que o nível sérico é muito baixo ou o paciente já esteja

cursando com hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina
D, podemos repor doses maiores como 25 a 50 mil UI/semana por 4 a 8
semanas, com reavaliação após 3 meses de reposição. Após atingir o alvo,
deixamos uma dose de manutenção de 800 a 1.000 UI/dia.

3. Tratamento Farmacológico

Existem diversos medicamentos aprovados para o tratamento da
osteoporose, com diferentes mecanismos de ação. Entretanto, podemos
dividi-los em duas grandes categorias: (1) aqueles que inibem a
reabsorção óssea e (2) aqueles que estimulam a formação óssea
(também chamados de anabólicos).

Inibidores da reabsorção óssea:
• Bisfosfonatos;
• Estrogênios;
• Calcitonina;
• Moduladores seletivos do receptor de estrógeno (SERM);
• Denosumabe.

Estimuladores da formação óssea:
• Teriparatida;
• Abaloparatida;
70
• Romosozumabe.

Bisfosfonatos

Os bisfosfonatos (BF) são considerados medicamentos de primeira
linha no tratamento farmacológico da osteoporose em mulheres pós-
menopausa e homens acima de 50 anos. Existem 4 representantes
desta classe disponíveis no Brasil: alendronato, risedronato e
ibandronato (todos via oral) e o ácido zoledrônico (endovenoso). Devido
à baixa absorção intestinal, os BF orais devem ser tomados em jejum,
aguardando pelo menos 30 minutos para se alimentar. É importante
que o paciente não se deite por 1 hora após a ingestão, para evitar o
refluxo e lesão esofágica induzida pela medicação.

O mecanismo de ação dos BF é a inibição dos osteoclastos e,
consequentemente, redução da reabsorção óssea. O alendronato é capaz
de aumentar a densidade mineral óssea (DMO) e diminuir o risco de
fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril, efeitos também
observados com o uso de risedronato.

Os principais efeitos colaterais dos BF orais são os sintomas
gastrointestinais (náuseas, pirose, desconforto subesternal e dor à
deglutição). Por inibirem a reabsorção óssea, os BF (principalmente o
ácido zoledrônico) podem causar diminuição do cálcio sérico, que
geralmente é leve e transitória. A hipocalcemia pode ser mais grave em
pacientes com hipoparatireoidismo ou naqueles com vitamina D
baixa. Sintomas de “fase aguda”, como febre baixa, mialgia, cefaleia,
artralgias e dores ósseas podem ocorrer nos pacientes que utilizaram BF
endovenosos.

Dois efeitos colaterais muito raros, mas preocupantes, dos BF são as
fraturas atípicas de fêmur (na região subtrocantérica, minimamente
cominutivas, geralmente com dor prodrômica) e a osteonecrose de
mandíbula (exposição de um osso necrótico na cavidade oral). Por este
71
motivo, é importante ficarmos atentos caso o paciente apresente dor em

quadril ou em mandíbula.

Como o uso prolongado de BF pode estar associado a efeitos colaterais
graves, além do fato de serem incorporados à matriz óssea e poder
apresentar efeito residual por até 10 anos após a interrupção, em alguns
casos podemos considerar a interrupção temporária da medicação
(chamado de drug holiday).

Devemos considerar o intervalo apenas em pacientes que não sejam de
alto risco, que já tenham utilizado BF oral por mais de 5 anos, ou mais
de 3 anos do BF endovenoso. A duração da pausa pode variar de 1 a 5
anos. Devemos manter o seguimento do paciente com densitometria e,
se houver perda de massa óssea, reintroduzir o tratamento.

72

Terapia De Reposição Estrogênica E Tibolona

A reposição de estrogênio em mulheres pós-menopausa leva a um
aumento da DMO, além de diminuir o risco de fraturas vertebrais, não
vertebrais e de quadril. Entretanto, ela não deve ser indicada
exclusivamente para o tratamento de osteoporose, devido aos
potenciais efeitos colaterais: aumento do risco de câncer de mama, de
eventos tromboembólicos e de doença cardiovascular. Portanto, deve ser
indicada apenas naquelas mulheres com sintomas climatéricos (via de
regra: fogachos), antes dos 60 anos de idade e com menos de 10 anos
de menopausa.

O uso de tibolona (um esteroide sintético) leva à redução do risco de
fraturas vertebrais e não vertebrais. Entretanto, esse medicamento não
deve ser utilizado por mulheres com mais de 60 anos de idade ou com
mais de 10 anos de menopausa, com alto risco para a trombose venosa
profunda ou outras doenças cardiovasculares.

Moduladores Seletivos do Receptor de Estrógeno (SERM)

Estes medicamentos, chamados de SERM (abreviação do inglês -
selective estrogen receptor modulators), não apresentam a estrutura
73
esteroide, mas interagem com receptores de estrogênio como agonistas

ou antagonistas, dependendo do tecido-alvo e do fármaco.

O raloxifeno possui efeitos agonistas no tecido ósseo, com efeito
antagonista na mama e sem efeito no endométrio. É o único SERM com
indicação para prevenção e tratamento da osteoporose no Brasil.
Estudos demonstraram ganho de massa óssea e efeito protetor contra
fraturas em coluna lombar, porém, sem redução dos riscos de fraturas
não vertebrais e de quadril.

Calcitonina

A calcitonina é um hormônio produzido pelas células C da tireoide,
estimulada pelo aumento da calcemia. Ela se liga a receptores nos
osteoclastos, causando inibição da sua atividade e, portanto, diminuição
da reabsorção óssea.

A calcitonina de salmão, mais potente que a humana, pode ser utilizada
no tratamento da osteoporose e existe nas formas injetável (subcutânea
ou intramuscular) e de aspersão nasal. O uso prolongado leva à
taquifilaxia (desenvolvimento de “tolerância” ao efeito da droga).

A calcitonina tem efeito analgésico, o que alivia a dor relacionada com
fraturas, mas é preferível tratar a osteoporose com agentes mais
potentes e lidar com a dor separadamente.

Denosumabe

Este medicamento é um anticorpo monoclonal contra o ligante do
receptor nuclear fator kappa B (RANKL), com efeito antirreabsortivo. Ele
impede a ligação do RANKL ao respectivo receptor (RANK) nos
osteoclastos. O RANK é um receptor que, quando ativado, estimula a
proliferação e ação dos osteoclastos, ou seja, estimula a reabsorção óssea.
74

Quando inibimos a ligação do RANKL no RANK, ocorre menor
diferenciação de células precursoras em osteoclastos maduros e redução
da formação, função e sobrevida dos osteoclastos ativados, diminuindo a
reabsorção óssea.

O denosumabe é aplicado por via subcutânea a cada 6 meses. Ele leva
ao aumento da DMO, além de redução de fraturas vertebrais, de quadril
e não vertebrais.

Infelizmente, após a suspensão da medicação ocorre um aumento
rápido da reabsorção óssea e perda de massa óssea, ou seja, sem
nenhum efeito residual. Além disso, devido à rápida reabsorção pode
haver maior risco de fraturas vertebrais. Portanto, não é recomendada a
realização do “drug holiday”.

Teriparatida

A teriparatida é um análogo do PTH, administrada por via subcutânea e
rapidamente metabolizada, não sendo mais detectada na circulação 3h
após a aplicação.

O racional para o uso de um análogo de PTH (um hormônio que
estimula a reabsorção óssea) no tratamento da osteoporose é o seguinte:
níveis persistentemente elevados de PTH resultam em reabsorção óssea,
enquanto a administração intermitente de baixas doses do hormônio
tem efeito contrário: estimula a proliferação e a atividade dos
osteoblastos com efeitos anabólicos sobre o esqueleto. Como a
metabolização é rápida, a administração subcutânea diária gera picos e
vales da medicação, garantindo um aumento da formação óssea.

A dose recomendada é de 20 μg/dia, por via subcutânea, durante um
período máximo de 24 meses. Observa-se redução importante do risco
de fraturas vertebrais e não vertebrais.
75

Como é uma medicação com efeito anabólico, está indicada em
pacientes com osteoporose mais grave (T-score < -3,5 sem fraturas ou
com T-score < -2,5 e pelo menos uma fratura de fragilidade).

A duração do tratamento é limitada em 24 meses devido ao risco de
osteossarcoma observado apenas nos estudos com animais. Após a
suspensão da medicação, a massa óssea pode cair muito rapidamente.
Portanto, é importante associar um antirreabsortivo no momento da
suspensão para garantir a manutenção de todo o ganho obtido com a
medicação.

Abaloparatida

Abaloparatida é um análogo sintético do PTHrp, com modificação na
sequência de alguns aminoácidos, resultando em maior efeito anabólico
e redução do estímulo reabsortivo.

A medicação leva a um aumento da DMO, redução dos riscos de fraturas
vertebrais e não vertebrais. Entretanto, ainda não está disponível no
Brasil.

Romosozumabe

76
É um anticorpo monoclonal que bloqueia os efeitos da esclerostina. Esta

proteína, produzida pelos osteócitos e osteoblastos, inibe a formação
óssea. Dessa maneira, o bloqueio da esclerostina pelo romosozumabe
aumenta a formação óssea, além de inibir a reabsorção óssea. Assim, é a
única classe de medicamentos para o tratamento da osteoporose com
capacidade de inibir a reabsorção e estimular a formação ao mesmo
tempo.

Ele é administrado por via subcutânea, uma vez ao mês, por no máximo
12 meses (quando é atingido um platô de ganho de massa óssea). Os
estudos demonstraram redução no risco de fratura vertebral e não
vertebral, mas não de quadril.

Os candidatos ao tratamento com romosozumabe são pacientes com
osteoporose grave (caracterizada por múltiplas fraturas de fragilidade ou
com risco iminente de fraturas), pacientes que não toleram outros
medicamentos ou em casos de falência terapêutica (histórico de fratura
e perda de massa óssea, apesar da adequada adesão terapêutica).

A seguir trouxemos uma tabela com a lista de todos os medicamentos
aprovados para o tratamento da osteoporose, com suas doses, vias de
administração e eficácia na prevenção de fraturas - vale a pena dar uma
olhada.

77
Tabela 5. Principais medicações no tratamento da osteoporose.
A seguir, trazemos um fluxograma sugerido pela Associação Americana

de Endocrinologistas Clínicos para o manejo terapêutico da osteoporose:

78
Fluxograma da AACE para manejo da osteoporose

* Pacientes com risco muito alto de fraturas são aqueles com pelo menos uma das
seguintes características:
• fratura recente (nos últimos 12 meses);

• fraturas durante o tratamento com medicação aprovada para osteoporose;
• fraturas múltiplas;
• fraturas durante o uso crônico de glicocorticoides;
• T-score muito baixo (< –3,0);
• alto risco de quedas.

Ref: Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica (p. 1022). Guanabara Koogan. Edição do Kindle.
79
QUESTÃO
Paciente de 78 anos, sexo feminino, refere estar fazendo um tratamento devido a uma
fratura espontânea no corpo vertebral T12 secundária à osteoporose. Não recorda o nome
do medicamento, porém relata utilizar o remédio através de uma injeção subcutânea
diária. Lembra que o médico orientou o seu uso pelo período máximo de 18 a 24 meses
devido ao risco de desenvolvimento de osteossarcoma com o uso mais prolongado. A partir
do exposto, é correto afirmar que essa paciente está utilizando:
A. alendronato de sódio.
B. denosumabe.
C. raloxifeno.
D. ácido zoledrônico.
E. teriparatida.
80
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa E
Comentário Medway
Questão bem específica na prova de acesso direto cobrando conhecimento de

especialista! Tudo bem, o conceito por trás da questão é importante - as opções
terapêuticas para a osteoporose! Na questão temos uma paciente de 78 anos que está em
tratamento de osteoporose por ter apresentado fratura de fragilidade. Ela utiliza uma
medicação que não sabe o nome e a questão te cobra qual é esta medicação, apenas com
as informações de que é administrada via subcutânea diariamente, por no máximo 18 a 24
meses, e que fornece risco de osteossarcoma de mandíbula.

Vamos revisar rapidamente as principais medicações no tratamento da osteoporose, com
base nas alternativas.

A - Incorreta. O alendronato pertence ao grupo dos bisfosfonados, e é administrado por
via oral, 1 vez por semana. Já poderíamos excluir a alternativa só com este conhecimento.
Mas vamos aproveitar e ver um pouco mais. Os bisfosfonados agem nos osteoclastos,
células responsáveis pela reabsorção óssea, inibindo sua ação e, por isso, são chamadas de
drogas antirreabsortivas.

B - Incorreta. Denosumabe é um anticorpo monoclonal humano contra o ligante do
receptor nuclear fator kappa B (RANKL), com efeito antirreabsortivo. A ligação do RANKL
no seu receptor RANK é importante para a diferenciação das células precursoras em
osteoclastos maduros (as células responsáveis pela reabsorção óssea). Ao inibir a ligação,
surgem menos osteoclastos, com redução da reabsorção óssea. A medicação é
administrada por via subcutânea a cada seis meses (não pode ser a resposta). Os
principais efeitos colaterais são reações cutâneas no local da aplicação; os mais raros e
preocupantes são fraturas atípicas de fêmur e osteonecrose de mandíbula.

C - Incorreta. O raloxifeno é um SERM (abreviação do inglês selective estrogen receptor
modulator), que interage com receptores do estrogênio, ativando ou inibindo, a depender
do tecido alvo. Ele apresenta efeitos agonistas sobre o tecido ósseo, ao passo que seus
efeitos são de antagonismo aos estrógenos na mama, sem estímulo do endométrio.
Lembre-se que o estrogênio é capaz de inibir a reabsorção e remodelamento ósseo. É
administrado por via oral, uma vez ao dia.

81
D - Incorreta. O ácido zoledrônico é um outro tipo de bisfosfonado, ou seja, tem

mecanismo de ação semelhante ao explicado lá em cima para o alendronato. A diferença é
que ele é administrado por via intravenosa, uma vez ao ano!

E - Correta. A teriparatida é um análogo do PTH, que é administrado por via subcutânea
uma vez ao dia. Você pode estar achando estranho o fato de utilizarmos uma molécula
semelhante ao PTH (que promove reabsorção óssea) para o tratamento da osteoporose. O
que acontece é que a administração intermitente de baixas doses do hormônio estimula a
proliferação e a atividade dos osteoblastos com efeitos anabólicos sobre o esqueleto. Existe
um limite máximo de 24 meses para o tratamento, devido ao risco potencial de
osteossarcoma, observado principalmente em estudos com animais.

Visão do aprovado: a teriparatida é uma droga análoga ao PTH, de uso SC uma vez ao dia,
por no máximo 2 anos.
82
Doenças da Hipófise
Chegamos à última parte deste capítulo, em que vamos abordar as

principais doenças hipofisárias que aparecem em sua prova:
• Pan-hipopituitarismo;
• Hiperprolactinemia;
• Prolactinoma;
• Acromegalia;
• Avaliação de um adenoma hipofisário.
Anatomia e Fisiologia da Hipófise e Hipotálamo
A hipófise é uma pequena glândula localizada na sela túrcica posterior

ao seio esfenoidal. Ela é circundada por estruturas muito nobres: o
quiasma óptico, localizado superiormente, e as artérias carótidas
lateralmente. Observe as importantes relações anatômicas da hipófise
nas figuras a seguir:

83
Figura 18. Ilustração de corte coronal demonstrando relação importante da hipófise com
estruturas nobres.
Fonte: Artigo original: Melmed S. Pituitary. ACP Medicine. 2008;1-19. [The original English
language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC.
Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights
Reserved.]. Agradecimentos: Figuras 1 e 2 – Alice Y. Chen.

84
Figura 19. Esta imagem representa uma ressonância magnética de hipófise pesada em
T1, em corte coronal (o mesmo corte do desenho anterior). A hipófise está circulada de
vermelho. A letra I representa o infundíbulo (ou haste) hipofisário. Em verde, temos o
quiasma óptico. Em laranja estão as artérias carótidas intracranianas e em amarelo o seio
cavernoso.
Fonte: https://radiopaedia.org/cases/pituitary-mri-normal-study?lang=us

85
Figura 20. Ilustração de corte sagital demonstrando a localização da hipófise dentro do
crânio. Observe a estreita relação com o seio esfenoidal e a cavidade nasal.
Fonte: http://www.oncoguia.org.br/quimioterapiaoral/noticia.php?id=3977
A glândula é dividida em dois compartimento anatomicamente e

funcionalmente distintos: a hipófise anterior (adenohipófise), que é um
tecido glandular, e a hipófise posterior (neurohipófise), que surge de
tecido neural.

Uma rica rede vascular conecta o hipotálamo à hipófise anterior ,

recebendo o nome de sistema porta-hipofisário. Em contraste, a
hipófise posterior consiste em terminações nervosas projetadas de
neurônios nos núcleos supraóptico (NSO) e paraventricular (NPV) do
hipotálamo.

Tanto a rede portal quanto os neurônios hipotalâmicos saem do

hipotálamo em direção à hipófise, passando pela haste hipofisária. As
artérias carótidas fornecem sangue para a hipófise através das artérias
hipofisárias e a drenagem venosa ocorre por meio dos seios petrosos
para a veia jugular.

86
O hipotálamo secreta no sistema porta-hipofisário hormônios

estimuladores e inibitórios, que regulam a hipófise anterior. Os
hormônios da hipófise posterior são sintetizados nos núcleos
hipotalâmicos e viajam através dos neurônios para serem liberados pela
hipófise posterior. Ou seja, a hipófise anterior possui células
especializadas na produção de determinados hormônios, enquanto a
hipófise posterior apenas secreta os hormônios produzidos no
hipotálamo.

Figura 21. Ilustração demonstrando a relação entre hipotálamo, neuro-hipófise e adeno-
hipófise, bem como seus sistemas de comunicação vascular e neural.
Fonte: Artigo original: Melmed S. Pituitary. ACP Medicine. 2008;1-19. [The original English
language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC.
87
Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights
Reserved.]. Figura por Alice Y. Chen.
A hipófise anterior sintetiza e secreta os seguintes hormônios:
• Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH);
• Hormônio do crescimento (GH);
• Prolactina (PRL);
• Hormônio estimulador da tireoide (TSH);
• Hormônio folículo-estimulante (FSH);
• Hormônio luteinizante (LH).

A hipófise posterior secreta os hormônios sintetizados no hipotálamo:
• Vasopressina (também conhecida como ADH);
• Ocitocina (OCT).

88
Os hormônios hipofisários agem em suas glândulas-alvo, estimulando

a síntese e secreção dos seus respectivos hormônios. Estes, por sua vez,
agem na hipófise numa alça de feedback negativo, regulando assim a
secreção dos hormônios hipofisários.

As tabelas a seguir resumem os principais hormônios hipofisários, seus
reguladores hipotalâmicos e seus tecidos alvos.

Tabela 6. Hormônios hipotalâmicos e hipofisários correspondentes.

89
Tabela 7. Hormônios hipofisários, seus mediadores e respectivos efeitos.
A figura a seguir ilustra de forma elegante a relação da hipófise com a

maioria das glândulas endócrinas do organismo e outros sistemas
orgânicos, como o renal e aparelho osteomuscular.

90
Figura 22. Ilustração dos hormônios hipofisários e suas ações nos órgãos alvo.
Fonte: MSD Manuals - Capítulo de Distúrbios da Hipófise. Disponível em: https://
www.msdmanuals.com/pt/casa/disturbios-hormonais-e-metabolicos/disturbios-da-
hipofise
Lesões Hipofisárias Incidentais
Quando uma lesão hipofisária é descoberta incidentalmente em

imagens obtidas por um motivo não relacionado à hipófise, chamamos
de "incidentaloma hipofisário". Pequenas lesões hipofisárias observadas
incidentalmente são bastante comuns. Em pacientes submetidos à
ressonância magnética por motivos não hipofisários, os microadenomas
(lesões < 1 cm) são encontrados em 10% a 38% dos exames, enquanto os
macroadenomas (lesões > 1 cm) incidentais são observados em 0,2%.

A maioria dos incidentalomas hipofisários são adenomas hipofisários
benignos não funcionantes. Entretanto, uma pequena porcentagem
pode ser cistos de bolsa de Rathke, craniofaringiomas ou meningiomas.
Em pacientes com história de câncer, devemos também considerar a
hipótese de doença metastática.
91
Sela Vazia
A sela vazia também costuma ser um achado incidental em exames de

imagem feitos por motivos não relacionados à hipófise. É importante
entendermos que se trata de um achado radiológico e não uma
condição clínica. Este termo é usado quando a sela túrcica está
aumentada e não totalmente preenchida com tecido hipofisário. Não
visualizamos nenhum tecido glandular hipofisário, ou o seu tamanho é
desproporcionalmente pequeno (como na figura abaixo).

Figura 23. As duas imagens acima são de ressonância magnética de hipófise, na fase T1
no corte sagital. A primeira demonstra um achado de sela vazia. Observe que a cavidade
selar encontra-se preenchida por líquor e não vemos tecido hipofisário. Na imagem da
direita observamos um estudo hipofisário normal.
Fonte: https://radiopaedia.org/articles/empty-sella
A sela vazia primária é o resultado da herniação do espaço subaracnoide

na sela, comprimindo a hipófise normal. Pode ser causada por
incompetência do diafragma selar, aumento da pressão intracraniana ou
alterações do volume da hipófise (como pode ocorrer na gravidez,
particularmente em mulheres multíparas). A sela vazia secundária pode
estar relacionada ao infarto de um tumor hipofisário ou outras causas,
incluindo infecção, doença autoimune, trauma ou radioterapia.
92

Os pacientes com sela vazia geralmente têm função hipofisária
preservada, porque existe tecido glandular presente, mas está revestindo
a sela aumentada, como se fosse uma casca de laranja.

Devemos questionar e buscar sinais e sintomas de deficiências
hipofisárias em todos os pacientes com sela vazia. A alteração mais
comum nestes casos é a hiperprolactinemia, que estudaremos em
maiores detalhes adiante. Nos pacientes assintomáticos devemos avaliar
também o eixo corticotrófico com dosagem de cortisol matinal e o eixo
tireotrófico com dosagem de TSH e T4 livre. Testes adicionais devem ser
direcionados aos outros eixos hipofisários se houver sinais ou sintomas
de deficiência.

Pacientes sem alterações na avaliação inicial provavelmente não
desenvolverão alterações hormonais ou radiológicas. Entretanto, devido
ao risco teórico de progressão, é recomendado que pacientes
assintomáticos com sela vazia tenham uma avaliação hormonal,
radiológica e oftalmológica repetida em 2 a 3 anos. Se não houver
progressão, a avaliação adicional vai ser realizada apenas no surgimento
de sinais e sintomas.
Outras Doenças
A hipófise também pode ser afetada por outros processos patológicos,

como doença autoimune, infecção, doenças infiltrativas, metástase ou
infarto. A tabela abaixo resume as principais condições que podem
acometer a hipófise.

93
Tabela 8. Outras doenças que acometem a hipófise.
Efeito de Massa dos Tumores Hipofisários
Os efeitos de massa dos tumores hipofisários mais comuns são:
• Compressão do tecido hipofisário adjacente, resultando em

deficiências hormonais;
• Compressão do quiasma óptico, mais comumente resultando em

hemianopsia bitemporal. Mas há outros padrões de perda visual
que também podem ocorrer;
94
• Compressão da haste hipofisária pode levar à hiperprolactinemia (a

secreção de prolactina é inibida pela dopamina produzida no
hipotálamo, que chega à adenohipófise através da haste).
Figura 24. Imagem de RM de hipófise mostrando um adenoma com invasão do seio
cavernoso, das artérias carótidas e compressão do quiasma óptico.
Fonte: https://radiopaedia.org/cases/invasive-gonadotroph-cell-pituitary-adenoma?
lang=us
A presença de cefaleia pode ser um sintoma de tumores hipofisários,

mas não se correlacionam bem com o tamanho do tumor. A cefaleia por
si só não é uma indicação de cirurgia, por exemplo.

As deficiências hipofisárias relacionadas à compressão da glândula
podem variar desde uma deficiência hormonal isolada, mais
95
frequentemente deficiência de gonadotrofinas, até pan-hipopituitarismo

(deficiência de todos os hormônios da hipófise anterior).

Da mesma forma, os tumores hipofisários podem ter efeitos variáveis na
compressão das estruturas adjacentes. Um tumor hipofisário de
crescimento rápido ou rápida expansão devido à apoplexia hipofisária
(hemorragia súbita ou infarto de um adenoma hipofisário), causando
compressão do quiasma óptico pode resultar em hemianopsia
bitemporal completa ou inclusive cegueira. A apoplexia hipofisária pode
até resultar em paralisias dos nervos cranianos (NC), mais comumente
dos nervos III, IV e VI.

Por outro lado, um tumor hipofisário de crescimento lento, que entra em
contato com o quiasma óptico, mas o desloca ao invés de comprimi-lo,
pode causar perda mínima ou nenhuma perda na visão periférica.

Todos os pacientes com tumores hipofisários que tocam ou comprimem
o quiasma óptico devem fazer uma avaliação neuro-oftalmológica
(estudo específico do campo visual, para detectar a presença de
alterações de campo visual. Qualquer alteração no exame visual é uma
indicação de cirurgia, com exceção do prolactinoma.
Avaliação dos Tumores Hipofisários
O primeiro passo é a realização de um exame de imagem adequado. Se a

lesão hipofisária foi descoberta numa tomografia de crânio, devemos
realizar uma ressonância magnética de hipófise com e sem contraste.

A seguir, devemos excluir hipersecreção hormonal com a dosagem de
IGF-1 (hipersecreção de GH) e de prolactina . Não há necessidade de
realizar exames para avaliação de Síndrome de Cushing na ausência de
sinais e sintomas clínicos.

96
Os tumores hipofisários também podem causar hipopituitarismo. A

avaliação de hipopituitarismo é recomendada em todos os tumores
hipofisários, independentemente dos sintomas, com dosagem de FSH,
LH, cortisol, TSH, T4 livre e testosterona total em homens.

Em mulheres pós-menopausa, podemos avaliar a hipótese de
hipogonadismo hipogonadotrófico apenas com a anamnese. Uma
história de oligomenorreia ou amenorreia aumentaria a preocupação de
hipogonadismo hipogonadotrófico e exigiria exames hormonais
adicionais, enquanto uma história de menstruação normal
essencialmente descartaria o hipogonadismo hipogonadotrófico.

Exames basais alterados indicam a realização de testes dinâmicos para
confirmar a deficiência daquele eixo, mas isto é feito pelo
endocrinologista.

Nos macroadenomas, se não houver indicação cirúrgica por efeito de
massa ou hipersecreção hipofisária, devemos repetir o exame de
imagem e dosagem dos hormônios hipofisários em 6 meses e depois
anualmente se não houver alteração.

Nos microadenomas devemos repetir os exames de imagem em 1 ano e,
depois, a cada 1 ou 2 anos. Não há necessidade de repetir os exames
hormonais se os primeiros forem normais e não houver surgimento de
sinais e sintomas.

Se não houver alterações nos primeiros exames, a avaliação pode ser
espaçada para cada 3 anos.

97
Manejo dos Adenomas Hipofisários Clinicamente

não Funcionantes
Um adenoma hipofisário clinicamente não funcionante é aquele que

não possui secreção de nenhum hormônio. Normalmente, estas lesões
devem ser apenas acompanhadas com exames de imagem. Entretanto,
existem algumas indicações de cirurgia:
• Déficits visuais relacionados ao tumor;
• Compressão de quiasma óptico pela lesão;
• Apoplexia hipofisária com alteração visual.

Outras situações em que a cirurgia deve ser considerada:
• Crescimento significativo em direção ao quiasma óptico;
• Perda de função hipofisária relacionada ao crescimento do tumor;
98
• Mulheres com macroadenoma que planejam engravidar (risco de

aumento do tumor durante a gravidez).

A técnica cirúrgica padrão para a remoção dos tumores hipofisários é por
via transesfenoidal (acessada através da cavidade nasal), como ilustrado
na figura abaixo.

Figura 25. Ilustração representando a abordagem de um tumor hipofisário por via
transesfenoidal.
Fonte: https://operativeneurosurgery.com/doku.php?
id=transsphenoidal_approach_complications
Eventualmente, para tumores muito grandes, pode ser necessária uma

abordagem através de craniotomia, mas esta é uma exceção.
99

Na análise histopatológica, a maioria dos macroadenomas clinicamente
não funcionantes tem uma imunohistoquímica consistente com um
adenoma gonadotrófico que é clinicamente “silencioso” (sem
hipersecreção detectável de gonadotrofinas).
Deficiência de Hormônios Hipofisários
O hipopituitarismo é definido como uma ou mais deficiências de

hormônios hipofisários. Pode ocorrer como resultado da compressão
das células normais da hipófise por um tumor ou como uma
complicação de cirurgia ou radioterapia. Os somatotrofos (células
produtoras de GH) e os gonadotrofos (células produtoras de FSH e LH)
são as mais sensíveis a lesões. Portanto, as deficiências de GH, LH e FSH
são as mais comuns. As deficiências de ACTH e TSH são menos comuns,
mas bem mais graves.

Existem duas situações que podem levar a um hipopituitarismo grave
com ameaça à vida (por deficiência aguda de ACTH): a síndrome de
Sheehan e a apoplexia hipofisária.

100

Outras causas de hipopitutarismo estão listadas abaixo:

101
Tabela 9. Causas de hipopituitarismo.

1. Pan-hipopituitarismo

O pan-hipopituitarismo é caracterizado pela deficiência de todos os

hormônios da hipófise anterior, geralmente devido a um tumor grande
ou complicações de cirurgia hipofisária. Esses pacientes precisam de
reposição diária de hormônio tireoidiano e cortisol, que são essenciais à
vida, e seguem os mesmos princípios descritos nos capítulos de tireoide
e suprarrenal. A reposição de esteroides sexuais e GH é individualizada,
com base na situação clínica e na avaliação dos riscos e benefícios do
tratamento.

2. Deficiência De Acth
102
A causa mais comum de deficiência de ACTH (insuficiência adrenal

secundária) é iatrogênica após a administração de glicocorticoides
exógenos, causando supressão da produção de ACTH. Os glicocorticoides
por via oral, injetável (intra-articulares, intramusculares) e até mesmo
tópica podem suprimir o ACTH. Os inalatórios tendem a atenuar a
recuperação da produção de ACTH endógeno, mas raramente causam a
supressão direta da produção de ACTH.

Os pacientes com insuficiência adrenal iatrogênica não apresentam

comprometimento do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
como ocorre na insuficiência adrenal primária. Consequentemente, tem
menor risco de hipotensão postural. Entretanto, existe o risco de crise
adrenal se não houver a reposição adequada, apesar de menor do que
nas outras causas de IA secundária.

A prescrição de doses suprafisiológicas de glicocorticoides (GC) por 3

semanas ou mais devem ser reduzidas gradualmente para permitir a
recuperação do eixo hipófise-adrenal. Uma vez que a dose de GC esteja
próxima da fisiológica (equivalente a 15-20 mg de hidrocortisona),
podemos passar para hidrocortisona (se disponível). A dose pode, então,
ser reduzida em 5 mg a cada 1 a 2 semanas, conforme tolerado. Utilizar a
dose apenas pela manhã pode facilitar a recuperação do eixo.

Depois de receber hidrocortisona apenas em dose fisiológica matinal,

podemos solicitar exames para avaliar a recuperação do eixo hipófise-
adrenal. Um nível de cortisol às 8 horas superior a 10 µg/dL após
suspensão de glicocorticoides por 24 horas sugere recuperação do eixo
hipófise-adrenal. Isso deve ser confirmado com um teste de estimulação
com ACTH.

Apesar da recuperação do eixo hipófise-adrenal, os pacientes podem

demorar mais para recuperar sua capacidade de responder ao estresse e
podem precisar de uma dose de estresse ou em situações de doença ou
cirurgia, por até 1 ano.
103

A deficiência de ACTH também pode ocorrer no contexto de doenças
hipofisárias. Os sintomas de deficiência secundária de cortisol são
fadiga, mal-estar, perda de peso, náuseas, vômitos, hipoglicemia
assintomática, tontura e hiponatremia. Como apenas a produção de
cortisol é afetada (a produção de mineralocorticoide está intacta), os
pacientes não apresentam hipercalemia e são menos propensos a ter
hipotensão. Além disso, os pacientes com insuficiência adrenal
secundária não apresentam hiperpigmentação.

Um cortisol matinal < 3 µg/dL é diagnóstico de insuficiência adrenal,
enquanto níveis > 15 µg/dL excluem o diagnóstico. Os pacientes com
cortisol entre 3 e 15 µg/dL devem fazer um teste de estimulação com
ACTH. Um pico de cortisol maior ou igual a 18 µg/dL em 0, 30 ou 60
minutos exclui a deficiência de cortisol.

A insuficiência adrenal secundária é tratada com reposição de
glicocorticoides como descrito no capítulo de suprarrenal. Em situações
104
de emergências, como na apoplexia hipofisária, devemos administrar 100

mg de hidrocortisona intravenosa imediatamente.

3. Deficiência De TSH

A deficiência de TSH vai cursar com falta de estímulo à tireoide e redução
da produção de hormônios tireoidianos. O laboratório demonstra um T4L
baixo com TSH baixo ou inapropriadamente normal (mais comum). Os
sintomas de hipotireoidismo secundário são os mesmos do primário.

O tratamento é a reposição de levotiroxina, como ocorre no
hipotireoidismo primário. A diferença aqui é na monitorização do
tratamento, que é feita com a dosagem de T4L, e não de TSH. O objetivo
deve ser manter os níveis de T4L na metade superior da faixa de
normalidade.

4. Deficiência de Gonadotrofinas

A deficiência de gonadotrofinas pode ser resultado de doença hipofisária
ou de deficiência do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), como
na Síndrome de Kallmann e na amenorreia hipotalâmica. Certos
medicamentos, incluindo opioides, também podem suprimir o GnRH.

A deficiência de gonadotrofinas, LH e FSH, resulta na deficiência de
hormônios sexuais masculinos e femininos, que chamamos de
hipogonadismo secundário, central ou hipogonadotrófico. O
laboratório evidencia níveis baixos de testosterona (homens) e estradiol
(mulheres), com níveis baixos ou inapropriadamente normais de LH e
FSH.

O tratamento do hipogonadismo hipogonadotrófico é a reposição dos
hormônios sexuais. É feito com testosterona em homens e com
combinação de estrogênio-progesterona em mulheres na pré-
menopausa.
105

Em mulheres jovens podemos fazer a reposição apenas com as doses
presentes nos contraceptivos orais combinados, mas também podemos
usar outras formas de estrogênio e progesterona (como adesivo de
estradiol com progesterona oral ciclada).

Em homens e mulheres que desejam fertilidade, é preciso fazer a
reposição de gonadotrofinas, porque a testosterona exógena e o
estrogênio suprimem a espermatogênese nos homens e a ovulação nas
mulheres, respectivamente.

5. Deficiência de GH

O hormônio do crescimento (GH) é necessário para o crescimento linear.
A deficiência de GH em crianças causa baixa estatura. Já nos adultos,
os sintomas de deficiência de hormônio do crescimento são mais sutis e
incluem fadiga, perda de massa muscular e ganho de massa gorda.

Embora a deficiência isolada de GH possa ocorrer em crianças, a
deficiência isolada idiopática de GH em adultos é muito rara. Apenas
pacientes com história de doença hipotalâmica ou hipofisária, cirurgia ou
radiação nessas áreas, traumatismo cranioencefálico ou outras
deficiências de hormônio hipofisário devem ser considerados para
avaliação de deficiência isolada de GH de início na idade adulta.

Devido à secreção pulsátil do GH (figura abaixo), a dosagem direta não é
fidedigna e a deficiência de GH deve ser avaliada por meio da dosagem
do fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1). Um nível de IGF-1
abaixo da faixa normal para sexo e idade é altamente sugestivo de
deficiência de GH. Por outro lado, um nível normal de IGF-1 não descarta
completamente a deficiência se a suspeita pré-teste for alta.

106
Figura 26. Gráfico demonstrando a secreção pulsátil de GH ao longo do dia.
Fonte: https://basicmedicalkey.com/endocrine-glands/
Nos pacientes adultos, quando a suspeita é alta e os níveis de IGF-1 basais

são normais, podemos indicar testes dinâmicos, como um teste de
tolerância à insulina ou teste de GHRH-arginina, para confirmar a
deficiência de GH. O racional destes testes é induzir uma hipoglicemia
ou administrar GHRH. Ambas as situações devem estimular a secreção
de GH numa pessoa normal, na deficiência, não há aumento da secreção
de GH.

Os benefícios do tratamento da deficiência de GH em adultos incluem
melhora na capacidade de exercício, melhora da composição corporal
e da densidade óssea. A decisão de iniciar a reposição de GH deve ser
individualizada. É contraindicada em casos de neoplasias malignas ou
com tumor hipofisário não tratado devido ao potencial de estimulação
do crescimento tumoral. Além disso, devemos ter cuidado em pacientes
com diabetes mellitus, pois pode piorar a hiperglicemia.

6. Deficiência de ADH (Diabetes Insipidus Central)

107
A incapacidade da hipófise posterior de produzir hormônio antidiurético

(ADH) resulta em diabetes insípido central (DI). O ADH age nos túbulos
coletores renais, tornando-os permeáveis à água e permitindo a
reabsorção de água neste segmento do rim (conforme ilustrado na
figura a seguir). A ausência total de ADH (DI completo) ou sua secreção
reduzida (DI parcial) diminuem a capacidade de reabsorção de água
nos rins, resultando em poliúria e polidipsia.

108
Figura 27. Ilustração demonstrando o mecanismo de ação do ADH. O ADH (vasopressina)
se liga aos receptores V2 na membrana basolateral das células do túbulo coletor renal. A
ligação do ADH no seu receptor induz uma série de sinais que, em última análise, leva à
109
expressão de canais de água na membrana luminal, chamados de aquaporinas, tornando
estas células capazes de absorver água. O resultado é uma maior concentração urinária e
redução da osmolaridade plasmática.
Fonte: https://www.researchgate.net/figure/Mechanism-of-action-for-vasopressin-and-V2-
receptor-antagonists-The-binding-of_fig1_233418615
Os pacientes com mecanismo de sede preservado e livre acesso à água

geralmente não desenvolvem hipernatremia, pois estão ingerindo
grandes quantidades de água para compensar as perdas urinárias.
Entretanto, nos pacientes que não têm livre acesso à água (por exemplo,
os pacientes internados em UTI, com dificuldade de deglutição ou
acamados), pode haver uma hipernatremia grave.

O diagnóstico de DI é feito diante da seguinte combinação de achados:
• Osmolalidade urinária reduzida;
• Osmolaridade plasmática elevada;
• Poliúria (> 50 mL/kg/24h) na ausência de glicosúria;
• Hipernatremia (pode não estar presente nos pacientes com

ingestão adequada de água).

O tratamento do DI central consiste na reposição de desmopressina
(DDAVP), que pode ser feita via intranasal, subcutânea ou oral. As doses
são geralmente administradas uma vez à noite para prevenir a noctúria e
garantir um sono ininterrupto, ou duas vezes ao dia se os sintomas
interferirem nas atividades diárias. Devemos ter cuidado para evitar a
reposição em dose excessiva, pois isso pode resultar em hiponatremia,
intoxicação por água e sobrecarga de volume.

110
111
QUESTÃO
Mulher de 35 anos apresenta, dois meses após o parto, alteração de campo visual,
insuficiência adrenal secundária, T4 livre baixo com TSH normal, associado à suspensão de
lactação. Sobre o quadro relatado, é correto afirmar que:
A. As alterações que apresenta devem ter sido causadas por hemorragia periparto.
B. Cirurgia de descompressão hipofisária corrige as deficiências endócrinas.
C. À RNM, pode apresentar aumento homogêneo da hipófise e grande reforço pelo
gadolíneo.
D. Presume-se que certamente tenha também deficiências de GH e gonadotrofinas,
geralmente mais tardias que as de ACTH e TSH.
112
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa A
Comentário Medway
Aqui temos uma mulher que começou APÓS O PARTO com queixas de alteração de
campo visual e alterações em hormônios hipofisários: insuficiência adrenal secundária
(quer dizer, de origem central), hipotireoidismo secundário (T4L baixo com um TSH
inapropriadamente normal) e prolactina baixa (ausência de lactação). Isso tudo caracteriza
um quadro de panhipopituitarismo, que ocorreu logo após o parto.

Do que estamos falando? Provavelmente de uma síndrome de Sheehan. Já vamos
entender um pouco mais sobre ela revisando as questões

A - Correta. É justamente isso! A síndrome de Sheehan nada mais é que um infarto
hipofisário por má perfusão sanguínea que ocorreu após um sangramento aumentado
no período periparto. E a manifestação vai ser de hipopituitarismo depois do parto, bem
como esta mulher apresentou. Não tem como não marcar esta!

B - Incorreta. Como estamos tratando de um infarto, já houve morte das células
hipofisárias e uma cirurgia de descompressão não irá reverter o quadro. Este tipo de
intervenção estaria indicada diante de um sangramento agudo na hipófise, que estivesse
fazendo efeito de massa, não neste caso.

C - Incorreta. Como houve um infarto da hipófise, esperamos que a glândula esteja
diminuída e, muitas vezes, o que pode ser observado na RNM nestes casos é uma
impressão de que não existe nada na sela túrcica, de tão diminuída que está a hipófise,
caracterizando um achado descrito como “sela vazia”.

D - Incorreta. Geralmente o acometimento dos somatotrofos (células produtoras de GH) e
gonadotrofos (células produtoras de LH e FSH) ocorre ANTES do acometimento das
demais células hipofisárias. Então, se a paciente tem deficiência de TSH e ACTH,
provavelmente também tem de GH, FSH e LH, mas estes foram afetados primeiro e não
depois!

Visão do aprovado: mulher após o parto com alterações em hormônios hipofisários (GH,
FSH, LH, ACTH, TSH, prolactina), temos que pensar em síndrome de Sheehan.

113
114
Excesso de Hormônios Hipofisários
Os tumores hipofisários são considerados funcionais quando secretam

hormônios em excesso. Os tumores hipofisários funcionais mais
comuns são os prolactinomas. Embora os tumores que produzem
ACTH ou GH sejam menos comuns, é fundamental seu pronto
reconhecimento devido às suas consequências clínicas (Síndrome de
Cushing e acromegalia, respectivamente). Os adenomas secretores de
TSH são uma causa muito rara de hipertireoidismo.

Os tumores hipofisários raramente secretam mais de um hormônio em
excesso. Quando ocorre, a cossecreção mais comum é de GH e prolactina.

1. Hiperprolactinemia e Prolactinoma

Causas:

A causa mais comum de hiperprolactinemia é fisiológica, relacionada
à gravidez e lactação. Outras causas não patológicas são estresse
fisiológico, coito, sono e estimulação do mamilo e, geralmente, cursam
com hiperprolactinemia leve. Uma lista completa das causas de
hiperprolactinemia se encontra na tabela a seguir.

115
Tabela 10. Causas de hiperprolactinemia.
Apresentação clínica:

Os sintomas de hiperprolactinemia incluem amenorreia e galactorreia
em mulheres na pré-menopausa. Os homens frequentemente
apresentam sintomas de efeito de massa ou hipogonadismo, como
diminuição da libido ou dificuldade de ereções; menos comumente,
apresentam ginecomastia e sensibilidade mamária.

Hiperprolactinemia medicamentosa:

116
A causa mais comum de hiperprolactinemia patológica não relacionada

a um tumor é a medicamentosa. De pacientes tomando antipsicóticos
típicos, 40% a 90% terão hiperprolactinemia causada pelo efeito
antagonista da dopamina desses medicamentos. A hiperprolactinemia
causada por medicamentos geralmente cursa com níveis de prolactina
não muito elevados, de 25 a 100 ng/mL. Entretanto, alguns
medicamentos como metoclopramida, risperidona e fenotiazinas podem
levar a níveis de prolactina acima de 200 ng/mL.

Confirmar que a hiperprolactinemia está relacionada à medicação pode
ser difícil. Se possível, o medicamento suspeito deve ser suspenso por 3
dias para determinar se os níveis de prolactina voltam ao normal.

A suspensão de qualquer medicamento psicotrópico deve ser feita
apenas em conjunto com o psiquiatra do paciente. Se o medicamento
não puder ser suspenso e a elevação da prolactina não puder ser
relacionada ao momento do início do medicamento, devemos solicitar
uma ressonância magnética de hipófise para descartar prolactinoma. O
melhor tratamento da hiperprolactinemia induzida por medicamentos
antipsicóticos é a troca por um outro medicamento menos associado.

A hiperprolactinemia assintomática relacionada à medicação não requer
tratamento. Entretanto, os pacientes que apresentem hipogonadismo
secundário à hiperprolactinemia precisam de reposição de estrogênio ou
testosterona para preservar a massa óssea.

Prolactinoma:

Em todos os outros casos de hiperprolactinemia sem causa definida, o
primeiro exame a ser solicitado é uma RM de hipófise, para avaliar a
hipótese de prolactinoma. O manejo a seguir depende dos níveis de
prolactina e dos achados de imagem.

Um nível de prolactina acima de 500 ng/mL é diagnóstico de um
macroprolactinoma. Embora níveis superiores a 250 ng/mL sejam
117
sugestivos, existem alguns medicamentos que podem elevar a

prolactina a esse nível. Os níveis de prolactina geralmente se
correlacionam com o tamanho do tumor. Portanto, quando um temos
um macroadenoma hipofisário com um nível de prolactina abaixo de 100
ng/mL, devemos suspeitar de compressão da haste hipofisária pelo
tumor não funcionante como causa da hiperprolactinemia, e não do
prolactinoma.

Pacientes com microadenomas assintomáticos não requerem
tratamento. Mulheres com hipogonadismo relacionado à
microadenoma podem ser tratadas com um anticoncepcional oral
combinado, se não desejarem fertilidade, ou com um agonista da
dopamina, se desejarem. Mulheres na pós-menopausa com
microadenomas não requerem tratamento.

Nos pacientes com macroadenomas, o tratamento de primeira linha é
um agonista dopaminérgico, com o objetivo de diminuir os níveis de
prolactina, reduzir o tamanho do tumor e restaurar a função gonadal. A
cabergolina é o agente de primeira escolha por ser mais eficaz em
reduzir a prolactina e o tumor, em comparação com a bromocriptina.
Além disso, a posologia da cabergolina é duas vezes por semana,
enquanto a bromocriptina deve ser tomada de 1 a 3 vezes ao dia. A
118
prolactina pode ser monitorada de 2 a 4 semanas após o início do

tratamento e, a seguir, a cada 3 a 4 meses, uma vez estável.

Nos pacientes com microadenoma, devemos repetir a RM de hipófise
em 1 ano, se o tumor e a prolactina estiverem estáveis, não há
necessidade de novas imagens. Já para os pacientes com
macroadenoma, vamos repetir a RM em 3 meses após a terapia
medicamentosa e, em seguida, a cada 6 a 12 meses até que a lesão
apresente estabilidade de tamanho.

O tratamento cirúrgico não é a primeira escolha porque até 50% dos
prolactinomas recorrem após a ressecção. A cirurgia só deve ser
considerada para prolactinomas em pacientes sintomáticos que não
toleram a terapia com agonista dopaminérgico ou para aqueles com
tumores que não diminuem ou mesmo aumentam durante o
tratamento clínico.

Prolactinomas e gestação:

Devido à hiperplasia fisiológica dos lactotrofos no período gestacional,
existe uma preocupação com o aumento dos prolactinomas na gravidez.
Como os microadenomas não têm probabilidade de aumentar
significativamente, devemos suspender o tratamento com agonistas
dopaminérgicos quando a gravidez é diagnosticada. Por outro lado, os
pacientes com macroadenomas sem cirurgia ou radioterapia prévia têm
um risco significativo de crescimento do tumor. A citorredução cirúrgica
do tumor antes da gravidez ou terapia com agonista dopaminérgico
durante pode ser necessária nessas pacientes. Nestes casos, a
bromocriptina é o agente preferido.

Devemos solicitar avaliação neuro-oftalmológica para todas as pacientes
com macroadenomas que engravidem, que deve ser repetida em cada
trimestre. As pacientes com microadenomas não precisam deste exame,
apenas de avaliação clínica.

119

2. Acromegalia

Causas:

A acromegalia é causada por excesso de secreção de GH por um tumor
hipofisário em 95% dos pacientes. Nos 5% restantes, a causa da
hipersecreção de GH é um tumor secretor de GHRH ou um tumor
neuroendócrino não hipofisário.

Características clínicas:

Quando os tumores hipofisários secretores de GH estão presentes em
crianças antes da puberdade, o resultado é um crescimento longitudinal
aumentado, resultando em gigantismo. Embora o gigantismo seja
facilmente reconhecido em crianças, as características do excesso de
hormônio do crescimento são mais sutis em adultos, muitas vezes não
reconhecidas por muitos anos.

Os principais achados clínicos da acromegalia são:
• Prognatismo;
• Macroglossia;
• Aumento do espaço entre os dentes;
• Alargamento do nariz;
• Aumento do tamanho e edema de mãos e pés;
• Sudorese;
• Artralgia;
• Cefaleia.
120

As fotos a seguir são clássicas no estudo da acromegalia e representam a
evolução e mudança das características faciais de uma paciente com
acromegalia não diagnosticada ao longo dos anos.

Figura 28. Evolução de paciente com acromegalia não diagnosticada, ao longo dos anos.
Fonte: Clinical manifestations of acromegaly. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992;21(3):
597–614. Copyright Elsevier 1992.45
121
A presença de acromegalia está associada ao maior risco de algumas

doenças:

• Apneia do sono;
• Hipertensão;
• Resistência insulínica;
• Cardiomiopatia hipertrófica;
• Pólipos colônicos e carcinoma colorretal;
• Nódulos tireoidianos e câncer de tireoide;
• Doença valvar cardíaca;
• Artropatias;
• Síndrome do túnel do carpo.

Abordagem diagnóstica:

Na suspeita de acromegalia, devemos solicitar a dosagem de IGF-1. Nos
pacientes com níveis elevados de IGF-1, a avaliação subsequente é o teste
de tolerância à glicose oral. O GH é um hormônio contrarregulador e, na
situação de sobrecarga glicêmica, deve ter seus níveis suprimidos. A
resposta normal é suprimir a secreção de GH para níveis < 0,2 ng/mL. A
manutenção de níveis de GH constantemente ≥ 1,0 ng/mL é compatível
com o diagnóstico de acromegalia.

Tratamento e acompanhamento:
122

A primeira linha de tratamento é a ressecção transesfenoidal (TSR) do
tumor secretor de GH. Os pacientes que não atingem a remissão com
cirurgia podem ser manejados com tratamento clínico ou radioterapia.
Os análogos da somatostatina são os medicamentos de escolha, pois
resultam na redução do tamanho do tumor e dos níveis de GH. Uma vez
que a remissão é alcançada, os níveis de IGF-1 são monitorados
anualmente, juntamente com uma imagem de hipófise (ressonância
magnética).

Os pacientes com acromegalia apresentam maior mortalidade devido a
doenças cardiovasculares, apneia do sono e neoplasias, mas o risco volta
ao normal quando mantemos o IGF-1 na faixa normal. É importante fazer
o rastreio e seguimento destas comorbidades enquanto não mantemos
os níveis de IGF-1 controlados.

3. Tumores Hipofisários Secretores De TSH (Tireotropinomas)

Os tumores hipofisários secretores de TSH são extremamente raros. Os
sinais e sintomas são aqueles observados no hipertireoidismo. O
laboratório mostra níveis aumentados de T4 e T3, com níveis
inadequadamente normais ou elevados de TSH. Primeiramente,
123
devemos excluir outras causas que possam cursar com este perfil
laboratorial (interferentes laboratoriais, resistência ao hormônio da
tireoide, hipertireoxinemia disalbuminêmica familiar...), excluindo estas
causas, vamos solicitar uma RM de hipófise

O tratamento de primeira escolha é a cirurgia transesfenoidal para
retirada do tumor. O tratamento clínico com análogo da somatostatina
está indicado para controle de sintomas antes da cirurgia e para
pacientes sem remissão pós-cirúrgica.

4. Excesso de ACTH (Doença de Cushing)

A abordagem diagnóstica e terapêutica do adenoma hipofisário
produtor de ACTH já foi discutida no capítulo de doenças da suprarrenal.
Revise os conceitos importantes naquele capítulo.

Pessoal, com isso terminamos nosso módulo de Endocrinologia.
Esperamos que tenham aprendido bastante e ficado com os conceitos
mais importantes para a vida e para a prova!

Um grande abraço em todos e vamos pra cima!!
124
Bibliografia
Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 7ª edição. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2020.

Patricia E. Molina. Fisiologia Endócrina. 5ª edição. Artmed: Porto
Alegre; 2021.

Sales, Patrícia. O essencial em endocrinologia / Patrícia Sales,
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Williams Textbook Of Endocrinology. 14th ed. Philadelphia: Elsevier;
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Velasco, Irineu T., Rodrigo Antonio Neto. Medicina de emergência:
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125

http://www.oncoguia.org.br/quimioterapiaoral/noticia.php?id=3977

https://www.portalped.com.br/outras-especialidades/nutrologia/
vitamina-d-quando-suplementar/attachment/sintese-e-
metabolismo-da-vitamina-d/

https://rawspecialist.com/2018/10/01/thyroid-and-parathyroid-
glands/

https://abrasso.org.br/calculadora/calculadora/

https://www.msdmanuals.com/pt/casa/disturbios-hormonais-e-
metabolicos/disturbios-da-hipofise

https://radiopaedia.org/articles/empty-sella

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adenoma?lang=us

https://operativeneurosurgery.com/doku.php?
id=transsphenoidal_approach_complications

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose -
CONITEC 2014. Disponível em: http://conitec.gov.br/images/
Protocolos/Osteoporose.pdf

https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/
recommendation/osteoporosis-screening
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Endocrinologia

Doenças do Osso e Metabolismo do Cálcio 4

- Etiologias e Avaliação Diagnóstica 42

- Osteoporose e Baixa Massa Óssea 49

- Avaliação do Risco de Fratura 60

- Anatomia e Fisiologia da Hipófise e Hipotálamo 83

- Lesões Hipofisárias Incidentais 91

- Efeito de Massa dos Tumores Hipofisários 94

- Avaliação dos Tumores Hipofisários 96

- Manejo dos Adenomas Hipofisários Clinicamente não 98

- Deficiência de Hormônios Hipofisários 100

- Excesso de Hormônios Hipofisários 115

Sejam bem-vindos ao nosso último módulo de Endocrinologia!

Doenças do Osso e Metabolismo do

• 50% na forma ionizada (CaI) → forma ativa;

• 40% ligado à albumina;

• 10% ligado a outros íons (citrato, fosfato etc.) e a outras proteínas.

• Acidose (↓ pH) = ↓ afinidade e ↑ dissociação = ↑ [CaI]

• Alcalose (↑ pH) = ↑ afinidade e ↓ dissociação = ↓ [CaI]

Geralmente, apenas 30% do cálcio ingerido é realmente absorvido e esse

• Túbulo Contorcido Proximal (TCP): reabsorção de 65% do cálcio

• Ramo ascendente espesso da alça de Henle: reabsorção de 20% do

• Túbulo Contorcido Distal (TCD): reabsorção de 15% do cálcio filtrado,

corpo, portanto, a dosagem da 25-hidroxivitamina D é o melhor exame

Figura 1. Metabolismo da vitamina D.

Existem suplementos disponíveis tanto de vitamina D2 (ergocalciferol)

Como vimos, o principal efeito da vitamina D é potencializar a absorção

Figura 2. Ilustração da glândula tireoide e das paratireoides.

Entenda o PTH como um hormônio responsável pela proteção contra a

• Redução da excreção renal de cálcio;

• Aumento da reabsorção de cálcio dos ossos;

• Estímulo da conversão renal de 25-(OH)-vitamina D no

• Osso cortical: corresponde a 80% da massa óssea, sendo

• Osso trabecular: corresponde a 20% da massa óssea, presente na

Tabela 1. Classificação da hipercalcemia.

Figura 3. ECG evidenciando intervalo QT reduzido.

• Tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona): os diuréticos tiazídicos

volemia; isso leva à maior absorção de água e sódio no TCP, que

• Lítio: pacientes em uso crônico de lítio frequentemente

• Hiperparatireoidismo primário: quando o problema está na

• Hiperparatireoidismo secundário: quando alguma doença fora da

• Hiperparatireoidismo terciário: quando uma glândula paratireoide

Figura 4. Relação entre níveis de cálcio em PTH em condições de normalidade e doenças.

O hiperparatireoidismo primário (HPP) caracteriza-se pela secreção

O diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é bioquímico,

Talvez você deva estar se perguntando: mas se o PTH é um hormônio

• Osteoporose: acomete principalmente o osso cortical, sendo o

• Tumor marrom (osteoclastoma): é uma região focal do osso que

• Osteíte fibrosa cística: de fisiopatologia semelhante ao tumor

Figura 5. Desmineralização craniana no hiperparatireoidismo primário, com o clássico

• Doença renal: o achado mais comum no HPP é a nefrolitíase. A

simples de abdome, USG renal e TC de abdome.

Fonte: Rev Port Nefrol Hipert 2004; 18 (1): 15-32

• Cardiovasculares e metabólicas: resistência insulínica (com ou

• Medidas gerais: ingesta hídrica abundante para evitar nefrolitíase

• Vitamina D: a deficiência de vitamina D pode estimular os

• Bisfosfonatos: entraremos em detalhes mais para frente sobre o

• Cinacalcete: esta medicação é um calcimimético, que age

A paratireoidectomia está indicada em todos os pacientes que

• Cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade;

• T-score do terço distal de rádio, coluna, fêmur total e/ou colo

• Redução da função renal, classificada como clearance de

• Hipercalciúria (> 400 mg/24 h) associada a outras alterações

• Idade < 50 anos.