9/16/2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MDM DOR
ANESTÉSICOS
CAICÓ
2019
CASO CLÍNICO
com um bloqueio nervoso digital para reduzir a dor. Injeta
lidocaína sem epinefrina, nos dedos, seguida de gliconato de
cálcio. A princípio, E.M. percebe um alívio da ardência, embora
a dor leve mais tempo para diminuir. Uma vez efetuados os
curativos das feridas, E.M. já não sente nenhuma sensação nos
dedos. No decorrer das próximas 2 semanas, as feridas
cicatrizam espontaneamente, e a dor, que agora está bem
controlada com ibuprofeno, desaparece. E.M. consegue, então,
voltar a dedicar-se a seu trabalho no laboratório.
QUESTÕES
1. Qual o mecanismo de ação da lidocaína? A que classe de
fármacos pertence a lidocaína?
2. Por que a epinefrina é algumas vezes administrada com
lidocaína, e por que ela não o foi neste caso?
3 (opióide) para produzir analgesia.
CASO CLÍNICO
• 7h30: Dr. Snow induz rapidamente anestesia com um bolo
intravenoso de 60 mg (3 mg/kg) de tiopental (barbitúrico). Em 45
segundos, Mateus está em estado de anestesia profunda.
Acrescenta- se uma dose intr avenosa de succinilcolina
(relaxante muscular despolarizante) para facilitar a entubação e
inicia respiração artificial.
• 7h32: Uma mistur a de anestésicos gerais inalatórios,
contendo isoflurano 2%, óxido nitroso 50% e oxigênio 48%, é
administrada por meio do ventilador para manter a anestesia.
• 7h50: Mateus não responde, nem por movimento nem por
aumento do tônus simpático (aumento da frequência cardíaca,
aumento da pressão arterial), à primeira incisão cirúrgica.
• 8h20: Dr. Snow nota sobressaltado que o pulso de Mateus caiu
para 55 e a pressão arterial para 85/45. Autocensurando- se por
ter esquecido de diminuir a pressão parcial inspirada do
anestésico quando sua pressão parcial no sangue venoso misto
aumentou, ele reduz o nível de isoflurano inspirado para 0,8%
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CASO CLÍNICO
E.M., 24 anos, é um estudante de pós-graduação em química
orgânica. Uma tarde, enquanto está trabalhando no laboratório,
ele derrama um béquer de ácido fluorídrico (HF) na capela.
Apesar do reflexo de retirar imediatamente a mão, algum líquido
atinge as pontas dos dedos de sua mão esquerda. Alguns
minutos depois, E.M. começa a sentir dor em ardência, que
aumenta de intensidade e que é seguida de dor em queimação
e latejante. Conhecendo a natureza corrosiva do ácido, E.M.
começa a lavar as mãos com água e solução de sulfato de
magnésio (o magnésio atua como quelante para os íons fluoreto
tóxicos). Também é levado ao pronto-socorro. A médica
residente verifica que o ácido penetrou nos leitos ungueais dos
dedos afetados e que E.M. está sentindo uma intensa dor. Ela o
elogia pela sua conduta apropriada e no momento oportuno e
decide tratá-lo com gliconato de cálcio (outro agente quelante
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do fluoreto) para neutralizar o HF remanescente, juntamente
CASO CLÍNICO
Mateus, 7 anos, pesa 20 kg e vem sendo submetido a
poliquimioterapia para tratamento de um osteossarcoma agressivo
no fêmur direito. Agora chegou o momento da ressecção cirúrgica.
•20h (véspera da cirurgia): Dr. Snow, anestesiologista, tranquiliza o
paciente e recorda a importância do jejum após meia-noite para
evitar aspiração do conteúdo gástrico durante a anestesia geral.
•6h30: Mateus agarra-se à mãe e está ansioso, debilitado e com um
pouco de dor. Os sinais vitais são estáveis com pulso acelerado de
120 e pressão arterial de 110/75. Administra-se uma dose oral de
midazolam (benzodiazepínico) para aliviar a ansiedade e permitir
que Mateus se separe dos pais.
•7h: Dr. Snow injeta uma pequena quantidade de lidocaína no
tecido subcutâneo antes de inserir um cateter intravenoso (que ele
esconde cuidadosamente de Mateus até o último momento).
Através do cateter, o Dr. Snow administra uma infusão de morfina
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CASO CLÍNICO
enquanto mantém o nível de óxido nitroso em 50%. O pulso e a
pressão arterial de Mateus voltam ao normal em 15 minutos.
•12h35: Após uma longa cirurgia, o Dr. Snow interrompe a
administração de isoflurano e óxido nitroso e passa a administrar
oxigênio puro durante alguns minutos.
•12h45: Em menos de 10 minutos, Mateus está respirando
espontaneamente e pode responder a perguntas, embora ainda
esteja um pouco atordoado. Os pais de Mateus estão aliviados por
vê-lo desperto e alerta após mais de 5 horas de anestesia.
QUESTÕES
1. Quais as vantagens de usar mistura de dois anestésicos (nesse
exemplo, óxido nitroso e isoflurano) em vez de apenas um deles?
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Córtex Anestesia geral

sensitivo Bloqueio neural central

Anestesia local
Bloqueio neural
Corno dorsal periférico
CONSIDERAÇÕES INICIAIS medula espinhal
Também SNA

Analgésicos
Interferência na
nocicepção
Nociceptores
Injúria

FARMACODINÂMICA

ANESTÉSICOS LOCAIS

Bloqueio reversível de canais de Na+, inibindo despolarização e

condução do impulso nervoso.

FARMACOCINÉTICA INDICAÇÕES

Início Duração Difusão T½ Observações Anestesia tópica Anestesia infiltrativa

Procaína Médio Curta Baixa 0,1h Em desuso na anestesia Mucosas Difusão até o nervo
Lidocaína Rápido Média Alta 1,6h Amplamente utilizada Lidocaína e tetracaína Lidocaína e bupivacaína
Bupivacaína Lento Alta Média 2,7h Anestesia espinhal e córnea Procaína (↓absorção) Tetracaína (toxicidade)
Prilocaína Médio Média Média 1,6h Não usada em obstetrícia
(metemoglobinemia fetal)

Anestesia regional
Formulações com vasoconstrictores diminuem toxicidade Bloqueio de Bier (IV)
sistêmica e aumentam concentração no local (epinefrina, Uso de torniquete para
norepinefrina, fenilefrina) anestesia do membro
Lidocaína e procaína
Cirurgia de braço e mão

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INDICAÇÕES EFEITOS INDESEJÁVEIS

Anestesia peridural Anestesia raquidiana

Cirurgias infra-umbilicais
Início: 15 – 30 min
Bupivacaína
REAÇÕES ADVERSAS
Cirurgias infra-umbilicais Hipersensibilidade
Início: imediato Neurotoxicidade (vertigem, convulsões, irritação do nervo)
Bupivacaína Cardiovascular: taquicardia/bradicardia, arritmia.
Lidocaína Cefaléia pós-punção dural

CONTRA-INDICAÇÕES
Uso de vasoconstrictores em locais de limitada circulação
colateral (dedos, orelhas, nariz e pênis)
Peridural: anestésico no espaço peridural sem perfurar
dura-máter.

Raquidiana ou subaracnóide: perfuração da dura-máter e

deposição do anestésico no espaço subaracnóide.

Cérebro
Cognição
Tronco encefálico Controle muscular
Frequência Linguagem
cardíaca e Autocensura
respiratória Percepção
ANESTÉSICOS GERAIS Débito cardíaco
Cerebelo
Equilíbrio
Tônus muscular
Inibição reversível do SNC

Inconsciência
Analgesia
Paralisia muscular
↓ Reflexos autonômicos

ANESTESIA GERAL MODERNA ESTÁGIOS DA

ANESTESIA
Monoanestesia com
clorofórmio
(obsoleta)
Inconsciência
Analgesia (ex.: halotano
e propofol)

Inconsciência
Relaxamento Estabilização
Relaxamento muscular autonômica
muscular (pancurônio) (ex.: atropina)

Paralisia dos
centros vitais Analgesia
(ex.: N2O e
fentanil)

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ANESTESIA BALANCEADA FARMACODINÂMICA

HIPÓTESE UNITÁRIA
Um mecanismo comum é responsável pela ação de todos os
anestésicos, de modo alternativo, cada anestésico ou classe de
anestésico pode ter seu próprio mecanismo de ação.

REGRA DE MEYER-OVERTON (HIPÓTESE DE

LIPOFILICIDADE)
Anestésico dissolvido perturba propriedades físicas da bicamada
Anestésicos Bloqueio
Hipnóticos Opióides Anticolinérgico lipídica.
inalatórios muscular
Alfentanil
Halotano
Diazepam Fentanil Atracúrio
Isoflurano Atropina
Midazolam Sulfentanil Suxametônio
N 2O Escopolamina
Morfina Neostigmina
Sevoflurano
Petidina

FARMACODINÂMICA FARMACOCINÉTICA
Inalatórios
EFEITOS SOBRE CANAIS IÔNICOS

Etanol Eflurano Halotano

Estimula Inibe

Cl- Cl- Na+ Ca2+

↑ ↑ ↑ CAM ↓ CAM ↓ ↓ ↓ CAM
Concentração alveolar mínima (CAM): pressão parcial
alveolar que resulta em anestesia.
Receptor Receptor Receptor
GABA de glicina de NMDA
Potência = 1
CAM

FARMACOCINÉTICA FARMACOCINÉTICA
Inalatórios Inalatórios

Cap. vol.
% Débito % Peso
Potência anestésica Grupo tecidual halotano
cardíaco corporal
Clorofórmio (Palv = 0,8 atm)
Halotano Encéfalo, fígado e rins
75 % 9% 0,3 L
Isoflurano (GRV)
Eflurano Músculo e pele (GM) 18 % 50 % 3,0 L
Halotano Gordura (GA) 5,5 % 19 % 17 L
Dietil-etér
Ciclopropano Osso, cartilagem e
1,5 % 22 % 1,3 L
Isoflurano
ligamentos (GPV)
Xenônio

Óxido nitroso
• Nível de perfusão
Lipofilia Enflurano
• Capacidade de absorver o anestésico
Sevoflurano

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FARMACOCINÉTICA EFEITOS INDESEJÁVEIS

Inalatórios
Encéfalo
0,3L Fígado REAÇÕES ADVERSAS
Rins
Lipofilia
Cardiovascular: arritmia, hipotensão e taquicardia
- + SNC: alterações de humor e cognitivas (pode persistir por dias
após administração), cefaléia
TGI: náusea e vômito
Metabólico: hiperglicemia e hipercalemia
Hepático: elevação das transaminases
Tecido Hematológico: leucocitose
17 L
adiposo
Respiratório: dispnéia e tosse

Músculos
Sangue 3,0 L
Pele
CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade
Indivíduo magro – rápida indução e recuperação 1,3 L
Osso Histórico de hipertermia maligna
Cartilagem
Indivíduo em sobrepeso - lenta indução (“ressaca”)

FARMACOCINÉTICA EFEITOS INDESEJÁVEIS

Intravenosos
Tiopental
Barbitúrico de uso exclusivo na indução anestésica
• Anestesia geral unicamente Elevada lipofilia: ressaca
inalatória: demora, estresse Tempo de indução: 20 seg.
e fase de euforia; Administração única
• Anestesia intravenosa: Risco de depressão cardiorrespiratória
indução rápida.
- Tiopental, Etomidato
Estimula Melhor margem terapêutica
- Etomidato,
Maior metabolização e menor ressaca
- Propofol; Cl- Preferido na cardiopatia
• Agonismo gabaérgico: GABA Náuseas e vômitos
hiperpolarização via
abertura de canais Cl. Propofol
Maior taxa de metabolização e menor t ½
Receptor Ausência de ressaca
Infusão contínua
Menor risco de depressão cardiorrespiratória

REFERÊNCIAS

FUCHS, F. D.; WANMACHER, L. Farmacologia clínica:

fundamentos da terapêutica racional. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010.

GOLAN, D. E. et al. Princípios de farmacologia: a base

fisiopatológica da farmacologia. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014.