PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda 1

DIARREIA AGUDA
GECA – INTRODUÇÃO E CONCEITOS

● Doença diarreica aguda:

○ Já foi uma das principais causas de mortalidade infantil.

§ Historicamente, já teve uma importância enorme na mortalidade
infantil.
§ Nas últimas décadas, a mortalidade por DDA no Brasil despencou,
graças a melhoria nas condições gerais de vida da população e maior
informação quanto ao tratamento adequado.

○ Múltiplos guidelines abordam DDA, mas seguimos as recomendações do

MS e da SBP.

● Diarreia: Redução na consistência das fezes e/ou aumento na frequência das

evacuações (≥3x em 24h).

○ Aguda: Início abrupto e duração <14 dias.

§ Apesar de a definição ter o limite máximo de 14 dias, a maioria dos
casos se resolve em até 7dias.

● Disenteria: Presença de sangue nas fezes, representando uma lesão

na mucosa intestinal.

ETIOLOGIA

● Grande maioria dos quadros de DDA tem etiologias infecciosas:

○ Na tabela abaixo estão os principais agentes causadores de diarreia aguda

na população pediátrica.

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 2 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

Vírus Bactérias Parasitas

E. coli
Rotavirus Entamoeba
Salmonella
Norovirus Giardia
Shigella
Adenovirus Cryptosporidium
Campylobacter
Coronavirus Isospora
Clostridium

○ Vírus são as causas mais comuns. Destacam-se:

§ Rotavírus.
● Já possui vacina.
§ Norovírus;
§ Adenovírus;
§ Coronavírus.

○ Dentre as causas bacterianas, destacam-se:

§ E. coli;
● Com seus múltiplos subtipos.
● Dependendo do tipo tem sintomas de disenteria ou não.
§ Salmonella;
● Mais associada a disenteria.
§ Shigella;
● Principal causadora de disenteria.
§ Campylobacter;
§ Clostridium.
● Causa colite pseudomembranosa.
● Geralmente no contexto de hospitalização.
● Diarreia após o uso de antibióticos.

○ Parasitas são causadores de pacientes, geralmente, imunossuprimidos.

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 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda 3

● Não há indicação de pesquisar agente etiológico em todos os casos de DDA.

○ Esses esforços são reservados aos pacientes:

§ Internados;
§ Graves.

● Causas não infecciosas:

○ Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV);

§ Pode causar:
● Diarreias com laivos de sangue;
● Proctocolite alérgica.

○ Intolerância à lactose;
§ Pode causar:
● Diarreia;
● Dor abdominal.

○ Apendicite;

○ Intoxicações.

● É difícil ter 100% de certeza quanto à etiologia baseada em sintomas.

○ Crianças com febre mais alta, prostração e disenteria têm maior chance
de ter etiologia bacteriana.

AVALIAÇÃO

● A principal avaliação a ser feita na criança com DDA é do grau de

hidratação, pois define a conduta.

○ Percentual de perda de peso.

§ Melhor indicador de desidratação.

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 4 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

§ Quando o paciente sabe o peso prévio em comparação com o peso

atual (pesado no serviço de saúde), é possível mensurar o quão
desidratado o paciente está.
● Perda <5%: desidratação leve.
● Perda 5-10%: desidratação moderada.
● Perda >10%: desidratação grave.
○ Estimativa de perda: 1% = 10ml/Kg; 10%=100ml/kg

○ Outros sinais:
§ Fontanela deprimida;
§ Saliva espessa;
§ Extremidades frias;
§ Taquicardia.

○ Sempre avaliar:
§ Antecedentes mórbidos;
§ Imunossuprimido;
§ Padrão das perdas;
● Frequência de vômitos e diarreia.
§ Redução de diurese;
● Indicativo de possível desidratação.
§ Sangue nas fezes;
● Apontando para desinteria.
● Muda a conduta.
§ Capacidade de ingesta VO.

A B C
Estado
Alerta Agitado Sonolento
mental
Olhos, lágri- Muito fundo,
Normais Fundos, ausente
mas ausente
Sede Bebe normal Sedento Não é capaz
Sinal da
Desaparece rápido Lento >2segundos
prega

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 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda 5

Pulsos Cheios Rápido e fino Muito fino

Enchimento
<3segundos 3-5 seg >5seg
capilar
SEM COM DESIDRATAÇÃO
RESULTADO:
DESIDRATAÇÃO DESIDRATAÇÃO GRAVE
CONDUTA: ÁGUA EM CASA BEBE POR BOCA VOLUME EV

○ Essa classificação pode ser feita pela tabela, em que separa em grupos:
§ A (hidratado):
● Tem o quadro de DDA, mas está alerta, com olhos brilhantes, há
produção de lágrimas normal, tem sede e bebe água normalmente.
● Sinal da prega cutânea que desaparece rápido, pulso cheios e
preenchimento capilar adequado (<3s).
● Para pacientes desse grupo, o manejo profilático em casa.
§ B (desidratado):
● Tem quadro de DDA, se encontra agitado, com olhos fundos, sem
lágrimas, ingerindo água com avidez (sedento).
● Sinal da prega cutânea lento, pulsos rápidos e finos, preenchimento
capilar lentificado.
● Para pacientes desse grupo, o manejo é no serviço de saúde com
plano B: TRO reparadora.
§ C (desidratado grave):
● Tem quadro de DDA, encontra-se em estado sonolento, com
olhos muito fundos, ausência de lágrimas, incapaz de ingerir água
por via oral.
● Sinal da prega muito lento, pulso finos, preenchimento capilar
muito lentificado.
● Para pacientes desse grupo, o manejo é introduzir a hidratação por
via parenteral (EV) nos serviços de saúde.

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 6 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

TRO

● Oferta de soluções hidro-polieletrolíticas por via oral ou enteral para

prevenção ou tratamento da desidratação.

● Via mais fisiológica para hidratação consiste:

○ Solução com sódio e glicose.

§ Isso ocorre porque no enterócito, uma das principais vias de absorção
de água é a via sódio glicose: o sódio é transportado junto com a
glicose para dentro da célula, carregando junto água. Esse mecanismo
está intacto na DDA, independente da etiologia.
§ Também contém K, Cl, citrato.

○ SRO clássica: 90meq/L de Na.

§ É mais rico em Na (90meq/l), já que foi inventado no contexto das
epidemias de cólera, uma diarreia que se caracteriza por grandes perdas
de sódio.
§ No entanto, esse teor de sódio não é necessário para o tratamento
das outras etiologias atualmente, além de aumentar o risco de
hipernatremia.

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○ SRO com osmolaridade reduzida: 50-75meq/L.

§ A OMS recomenda o SRO com osmolaridade de 75mEq/L.
§ No entanto, o MS ainda oferece a SRO clássica em postos de saúde.
§ No mercado: múltiplas apresentações com sabor.

● Soro caseiro não é mais recomendado.

○ Preparo impreciso;

○ Aumenta chance de DHE.

● TRO plano A:

○ Paciente hidratado  TRO profilática  Tratamento domiciliar.

○ Oferecer mais líquido que o habitual:

● Líquidos caseiros ou SRO após cada evacuação.
● Quantidade:
○ <1 ano: 50-100ml.
○ 1-10 anos: 100-200ml.
○ >10 anos: à vontade.

○ Manter alimentação habitual para prevenir desnutrição:

§ Em todo o plano.
§ Não tem nenhum período de jejum.

○ Sinais de alerta para reavaliação:

§ Piora na diarreia;
§ Vômitos repetidos;
§ Muita sede;
§ Recusa de alimentos;
§ Sangue nas fezes;
§ Redução da diurese;
§ Sem melhora em dois dias (não precisa ter resolvido o quadro clínico,
apenas tem que apresentar melhora).

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 8 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

○ Zinco:
§ Tem papel de recompor o intestino e evitar futuros quadros recorrentes
de diarreias.
§ Quantidade:
● Até 6 meses: 10mg/dia.
● Maiores de 6 meses: 20mg/dia.

● TRO plano B:

○ Paciente desidratado  TRO reparadora  Tratamento sob

supervisão.

○ Administrar SRO:
§ Quantidade:
● Conforme a sede:
○ Inicialmente: 50-100ml/kg em 4-6h.
● Continuamente:
○ Até não haver sinais de desidratação.

○ Manter somente aleitamento materno.

§ No período inicial, vai manter em jejum, exceto em lactentes.
● Alimentos irão retornar após a fase inicial da reidratação.

○ Reavaliar hidratação.
§ Se sem sinais:
● Usar plano A.
● Continuar em domicilio.
§ Se continuar desidratado, com vômitos, ou índice de retenção (IR)
<20%:
● Passar sonda nasogástrica (via enteral) para continuar a hidratação.
● IR = (Peso Atual-Peso Inicial)x100/Volume ingerido.
○ Para saber o quanto de líquido oferecido a criança foi retido e não
foi perdido.

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○ Após 2h da terapia, o IR:

§ >20%  sucesso.
§ <20% risco de falha (passar sonda)
§ Se desidratar gravemente:
● Usar plano C.

● TRO plano C:

○ Paciente desidratado grave  Hidratação parenteral  Tratamento em

unidade de saúde.

○ O plano C se divide em uma fase de expansão, uma fase de reposição e

fase de manutenção.

FASE RÁPIDA – MENORES DE 5 ANOS (fase de expansão)

Tempo de
Solução Volume
administração
Iniciar com 20ml/kg de peso.
Repetir essa quantidade até que a
criança esteja hidratada, reavalian-
Soro Fisiológico do os sinais clínicos após cada fase 30 minutos
0,9% de expansão administrada.
Para RN’s e cardiopatas graves,
começar com 10mL/Kg de peso.
FASE RÁPIDA – MAIORES DE 5 ANOS (fase de expansão)
Tempo de
Solução Volume total
administração
1º SF a 0,9% 30mL/Kg 30 minutos
2º SRL ou Solução Poliele- 2 horas e 30 mi-
70mL/Kg
trolítica nutos

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 10 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

○ A fase de expansão é feita com soluções cristaloides e se destina a repor

rapidamente o volume perdido, revertendo o comprometimento
cardiovascular.

○ É fundamental ficar em alerta na reversão dos sinais de desidratação,

especialmente na redução da diurese.

○ Avaliar:
§ Ganhos e perdas;
§ Balanço hídrico.

FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA

TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
Solução Volume em 24 horas

SG a 5% + SF a Peso até 10kg 100mL/kg

0,9% na proporção 1000mL + 50mL/kg de
de 4:1 (manuten- Peso de 10 a 20kg
peso que exceder 10kg
ção)
1500mL + 20mL/kg de
+ Peso acima de 20kg
peso que exceder 20kg
SG a 5% + SF a
0,9% na proporção Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de
de 1:1 (reposição) acordo com as perdas do paciente
+
2mL para cada 100mL de solução da fase
KCl a 10%
de manutenção

○ Primeira linha: manutenção basal.

○ Segunda linha: reposição que vai ser avaliada dia após dia, mas vai conter
volume de eletrólitos para repor o que perdeu na DDA.

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 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda 11

○ Critérios para alta:

§ Hidratado;
§ Sem necessidade de fluidos EV;
§ Aporte oral iguala ou excede as perdas;
§ Garantir seguimento.

MANEJO

● Alimentação:

○ Manter aleitamento materno sempre.

○ Jejum na fase de reparação do plano B.

§ Alimentar após no máximo 4-6 horas.

○ Sem indicação de restrições dietéticas.

§ Apenas, sem lactose se hospitalizado.
§ Se o paciente estiver hidratado em domicilio, manter a alimentação
saudável e habitual, para que não tenha desnutrição como agravo da
diarreia.

○ Zinco: Reduz a duração da diarreia, a persistência e a recorrência em 30

dias.
§ Alta incidência de deficiência de zinco em países em desenvolvimento.
§ Ausência de benefício em países em que a deficiência de zinco é rara.

● Antibióticos:

○ Exceção.
§ Maioria autolimitado e causado por vírus.

○ Indicações de antibióticos na DDA:

§ Disenteria, sobretudo com febre e queda do estado geral.
● Assumir Shigella.

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 12 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

§ Cólera.
§ Infecção por giárdia ou ameba.
§ Imunossuprimidos.
§ Infecção grave/sepse.

○ Medicamentos:
§ 1º escolha:
● Ciprofloxacino.
§ 2º escolha:
● Azitromicina
§ Hospitalizados:
● Ceftriaxona.
§ Giárdia ou ameba:
● Metronidazol.

QUESTÕES

1) Um lactente de 6 meses de idade apresenta, há um dia, evacuações líquidas,

fétidas, amareladas, em grande volume, sem muco, pus ou sangue, com
presença de ruídos intensos ao evacuar. A mãe observou leve redução das
micções. Não foi dada nenhuma medicação. Ao exame, apresenta peso de
7.000 gramas (percentil 25), estatura de 62 cm (percentil 50), irritabilidade
intercalada com sonolência, aceitando bem líquidos, olhos fundos e lágrima
ausente, turgor de pele diminuído, sinal da prega desaparecendo lentamente
(após 2 segundos), enchimento capilar entre 3 e 4 segundos e hiperemia
perianal. Em relação ao caso, assinale a alternativa correta.
A) O volume estimado de líquido perdido é de 300 mL.
B) A etiologia mais provável é a bacteriana.
C) O aleitamento materno deve ser interrompido até melhora do quadro
diarreico, devido aos sinais de diarreia osmótica.
D) Está indicado o uso de zinco oral, independentemente da etiologia.
E) A primeira escolha do tipo de soro oral para esse caso, segundo a OMS,
é o de 90 mmol/L de sódio.

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2) Menino, 8 meses de idade, eutrófico, em aleitamento materno com boa

aceitação, apresenta há 2 dias evacuações líquidas 6 vezes ao dia, sem sangue,
muco ou pus. Exame físico: irritado, com olhos fundos, mucosas secas e
choro sem lágrimas. Com base nestas informações, assinale a alternativa que
apresenta a conduta inicial mais adequada.
A) Administrar hidratação via parenteral, com 60 mL/kg em 4 horas, com
posterior reavaliação, mantendo dieta sem lactose durante a reidratação.
B) Administrar hidratação via parenteral, com 60 mL/kg em 4 horas, com
posterior reavaliação, mantendo aleitamento materno durante a reidratação.
C) Administrar solução de reidratação oral no serviço, com 60 mL/kg em
4 horas, com posterior reavaliação, mantendo aleitamento materno
durante a reidratação.
D) Administrar solução de reidratação oral no serviço, com 60 mL/kg
em 4 horas, com posterior reavaliação, mantendo dieta sem lactose
durante a reidratação.

3) Criança de 01 ano de idade chega ao pronto-socorro com história de vômitos

e diarreia persistente há 2 dias e febre de 38ºC. A diarreia é aquosa, sem sangue
ou muco. A mãe relata que a criança está com diurese reduzida. Ao exame físico:
EG comprometido, olhos fundos, obnubilada, pouco responsiva, sonolenta,
hipocorada (2+/4+), mucosas secas, afebril, anictérica FR: 42ipm; FC: 170bpm;
PA: 80x40mmHg AC – RCR, 2T, BNF, sem sopros AP – MVU, sem RA
ABD – Globoso, algo distendido, sem visceromegalias, RHA + EXT – perfusão
regular, pulsos finos, TEC 5seg. De acordo com o diagnóstico e classificação do
quadro clínico, deve ser estabelecida a seguinte conduta terapêutica:
A) Deve-se estimar e repor as perdas anormais com reposição de 50 mL/kg/
dia na forma de soro glicosado a 5% e soro fisiológico (NaCl 0,9%) na
proporção de 1:1.
B) Nessas situações, está indicada a administração do SRO por sonda
nasogástrica (de 15 a 30 mL/kg/hora, se houver tolerância) ou mesmo
iniciar soroterapia venosa.
C) A terapia de reposição fluídica deve ser feita com infusão rápida de
solução salina isotônica, em bolo, no volume de 20 mL/kg, até que a
perfusão esteja restaurada.
D) Fazer hidratação com soro para suprir o gasto metabólico de água,
glicose e eletrólitos que pode ser estimado peso calórico em até 10 kg
com 100 kcal × peso em kg.

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 14 PEDIATRIA | EMERGÊNCIA | Diarreia aguda

4) Duas meninas, uma de 3 e outra de 8 anos de idade, são atendidas na

UPA com quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia há,
aproximadamente, 4 horas. As fezes são líquidas, com rajas de sangue e
“”incontáveis episódios””. Há relato de que, há 3 dias, haviam almoçado em
um bufê e comeram frango assado e salada de maionese. Os pais, que haviam
comido frango, mas não a maionese, negam alterações. Ao exame, ambas
estavam hipoativas, com salivação reduzida. Temperatura da criança maior:
37,8°C; e da criança menor: 38,2°C. Diante da situação descrita, identifique
a classificação da diarreia e o agente etiológico mais frequente.
A) Diarreia Aquosa - Cryptosporidium.
B) Diarreia Aquosa - Salmonella.
C) Disenteria - Shigella.
D) Disenteria - Ameba.

GABARITO

1) D
2) C
3) C
4) C

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