Na avaliação inicial, há quatro queixas que podem aparecer em um paciente com arritmia grave:

1. Palpitações
2. Dor precordial anginosa
3. Dispneia, congestão pulmonar, edema agudo de pulmão
4. Baixo débito: lipotimia, síncope, “tonteira”, sudorese fria

Nestes pacientes, a obtenção dos sinais vitais é prioridade, a partir dos quais há três caminhos
possíveis:

*A atropina é feita em doses de 0,5mg. Sua resposta é imediata e novas doses podem ser feitas a cada 1-3 min,
até um máximo de 3mg. Para os plantonistas em modo advanced, caso você observe que a causa da
bradiarritmias é um BAV avançado (BAV 2º grau Mobitz II ou BAVT), a chance de resposta à atropina é baixa e
pode ir direto para infusão contínua de dopamina ou marcapasso transcutâneo. A infusão contínua de
adrenalina é recomendada nas diretrizes, mas raramente usada na vida real.

Repare na figura acima que hoje não é necessário saber o tipo de bradiarritmias, mas apenas que a
FC está lenta. Essa simplificação foi uma novidade da AHA/ACLS em 2010 e ajudou muito na
execução da diretriz. Apesar de não recomendado nas diretrizes, a dobutamina em infusão
contínua também é muito utilizada no Brasil para aumento de FC, mas deve-se ter cuidado com
risco de hipotensão em pacientes hipovolêmicos. O maior inconveniente do marcapasso é a dor, o
que frequentemente requer opioides potentes, aumentando o risco de rebaixamento, hipotensão e
necessidade de intubação.
*Nas taquicardias de complexo largo, monomórficas e regulares, a amiodarona pode ser feita. Americanos usam
doses de 150 mg em 10-20 min, mas no Brasil é mais comum começarmos com 300 mg 20-30 min. O máximo
são 450mg e, após o ataque, deve-se proceder com infusão de manutenção. A adenosina, acreditem, é uma
alternativa possível à amiodarona neste cenário.
**A instabilidade é marcada pela presença de sinais
de má perfusão e/ou congestão pulmonar, sendo
caracterizada por hipotensão, enchimento capilar lento, edema agudo de pulmão e rebaixamento do nível de
consciência.
***Quando o
ritmo cardíaco é irregular, a principal suspeita é FA. Se o paciente estiver estável, pode-se apenas
controlar o ritmo para alívio dos sintomas, sendo o betabloqueador a opção mais eficaz. Contudo, se você
estiver em modo advanced, e definir que a FA tem tempo <48h (aguda) e/ou o CHA₂DS₂-VASc é baixo, uma
opção é cardioversão química com amiodarona ou propafenona.

Lembrete 1: em pacientes acordados (“vivos”), a cardioversão deve ser sincronizada e realizada
sob sedação!!!

Lembrete 2: a manobra vagal pode ser realizada na carótida, mas deve ser evitada em paciente
com AVC prévio ou sopro. A adenosina costuma ser eficaz, mas se falhar há ainda opções de
betabloqueadores, verapamil ou digoxina.