Avaliação do Idoso

1. Nome:
______________________________________________________________________

2. Sexo:
1. ( ) Feminino
2. ( ) Masculino

3. Data de nascimento: _____/______/_____

4. Idade: ________

5. Local de nascimento: ________________________

6. Estado civil atual:

1. ( ) Solteiro/solteira (nunca casou)
2. ( ) Casado/casada ou com companheiro/companheira
3. ( ) Separado/Separada/Divorciado/Divorciada (sem companheiro/companheira atual)
4. ( ) Viúvo/viúva
5. ( ) Outro. Qual?_____________________________

7. Mais alto nível de escolaridade alcançado:

1. ( ) Nenhuma
2. ( ) Ensino Fundamental incompleto
3. ( ) Ensino Fundamental completo
4. ( ) Ensino Médio incompleto
5. ( ) Ensino Médio completo
6. ( ) Curso técnico incompleto
7. ( ) Curso técnico completo
8. ( ) Curso superior incompleto
9. ( ) Curso superior completo
10. ( ) Pós-Graduação
11. ( ) Outra. Qual? _____________________________

8. Quantos anos de escolaridade?

______________________________________________

9. Qual a sua renda?

1. ( ) De 1 a 2 salários mínimos
2. ( ) De 3 a 4 salários mínimos
3. ( ) De 5 a 6 salários mínimos
4. ( ) De 7 a 8 salários mínimos
5. ( ) De 9 a 10 salários mínimos
6. ( ) Mais de 10 salários mínimos

10. Mora com alguém:

1. ( ) Esposo(a)
2. ( ) Filho(a)
3. ( ) Parente
4. ( ) Amigo(a)
5. ( ) Instituição
6. ( ) Sozinho
7. ( ) Pais
8. ( ) Outro:__________________________________

11. Sua residência é:

1. ( ) Própria
2. ( ) Alugada
3. ( ) Instituição
4. ( ) De familiar

12. Qual era a sua profissão anterior?

______________________________________________________________________

13. Qual a sua ocupação atual:

1. ( ) Aposentado/ Aposentada
2. ( ) Pensionista
3. ( ) Nunca trabalhou
4. ( ) Dona de casa
5. ( ) Outro: __________________________________

14. Realiza atividades de lazer?

1. ( ) Não
2. ( )Sim
Qual?
1. ( ) Leitura
2. ( ) Música
3. ( ) Palavras cruzadas
4. ( ) Bingo
5. ( ) Televisão
6. ( ) Futebol
7. ( ) Jogo de bocha,
8. ( ) Cartas
9. ( ) Damas
10. ( ) Cinema
11. ( ) Atividades manuais
12. ( ) Viagens
13. ( ) Caminhada
14. ( ) Baile
15. ( ) Atividades na igreja
16 .( ) Computador
17. ( ) Outro: __________________________________

15. Onde vive, tem acesso a:

1. ( ) Telefone
2. ( ) Rádio
3. ( ) TV
4. ( ) Jornais / revista / livros
5. ( ) Computador
6. ( ) Nenhum

16. De um modo geral, você se considera uma pessoa saudável ou doente:

1. ( ) Saudável
2. ( ) Doente

17. Tem algum problema de saúde?

1. ( ) Sim. Qual?
_____________________________________________________________________
2. ( ) Não

18. Atualmente, usa alguma medicação/remédio?

1. ( ) Sim
2. ( ) Não
Qual (is)? E para que serve(m)?
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________

19. É fumante?
1. ( ) Não
2. ( ) Nunca fumou
3. ( ) Parou há mais de 1 ano
4. ( ) Sim. Quantos cigarros por dia? ________

20. Costuma beber?

1. ( ) Não
2. ( ) Nunca bebeu
3. ( ) Parou há mais de 1 ano
4. ( ) Sim. Qual bebida? ________________ Quanto
bebe?_________________________________________________________________
21. Você realiza algum tipo de atividade física?
1. ( ) Sim. Qual?
______________________________________________________________________
2. ( ) Não

22. O que acha da sua memória?

( ) É ótima ( ) É boa ( ) É regular ( ) É ruim

23. Acha que sua memória mudou com a idade?

( ) Sim ( ) Não
Como?________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

24. O que acha de sua atenção?

( ) É ótima ( ) É boa ( ) É regular ( ) É ruim

25. Acha que sua atenção mudou com a idade?

( ) Sim ( ) Não
Como?_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

26. O que acha de sua capacidade de planejamento, de organização e de resolução

de problemas?
( ) É ótima ( ) É boa ( ) É regular ( ) É ruim

27. Acha que sua capacidade de planejamento, de organização e de resolução de

problemas mudou com a idade?
( ) Sim ( ) Não
Como?_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

28. Poderia fornecer um telefone para contato?

__________________________________
 Mini Exame do Estado Mental

NOME:____________________________________DATA:________________
Orientação temporal (0-5): Ano – Mês – Dia Mês – Dia da Semana – Hora
1
aproximada
Orientação espacial (0-5): Estado – Cidade – Bairro – Local (hospital, casa de
2
repouso) - Local da casa em que se encontram
3 Registro (0-3): nomear: Pente – Rua – Caneta
Cálculo (0-5): Subtrair 7: 100 – 93 – 86 – 79 – 72 - 65. Alternativamente soletre a
4
palavra “MUNDO” de trás para frente.
5 Evocação (0-3): três palavras anteriores: Pente – Rua – Caneta
6 Linguagem (0-2): nomear um RELÓGIO e uma CANETA
7 Linguagem (0-1): repetir: NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ
Linguagem (0-3): siga o comando: Pegue o papel com a mão direita, dobre o ao
8
meio, coloque-o em cima da mesa.
9 Linguagem (0-1): ler e obedecer: FECHE OS OLHOS

Linguagem 5 (0-1): escreva uma frase que tenha começo, meio e fim
10

copiar o desenho ao lado (0-1):

11

Total:
Avaliação do escore obtido: Total de pontos obtidos:
Pontos de corte – MEEM Brucki et al. (2003)
20 pontos para analfabetos
25 pontos para idosos com um a quatro anos de
estudo
26,5 pontos para idosos com cinco a oito anos de
estudo
28 pontos para aqueles com 9 a 11 anos de estudo
29 pontos para aqueles com mais de 11 anos de
estudo.
 Teste de Fluência Verbal

NOME: ____________________________________________DATA_______________

Avaliação da memória semântica, função executiva e linguagem: solicitar ao paciente que

enumere o máximo de animais, ou frutas em 1 minuto cronometrado.
Comando: “você deve falar todos os nomes de animais de que se lembrar, no menor tempo
possível.

O teste depende do nível de escolaridade.

Para idosos analfabetos ou baixa escolaridade: 9 ou mais animais ou frutas;
Para Idosos com 8 anos ou mais de escolaridade: 13 ou mais animais ou frutas.

Animais Frutas

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

_________________________________ __________________________________

TOTAL: __________________________ TOTAL: ____________________________

 Teste do Desenho do Relógio

NOME: ____________________________________________DATA_______________

Teste simples e de fácil aplicação. Avalia diversas funções cognitivas, como a função
visuoespacial e executiva, a memória semântica e praxia. O teste consiste em solicitar que o
paciente desenhe os números do relógio, marcando determinada hora com o comando: “Este
círculo é um relógio. Desenhe os números que tem no relógio marcando 11 horas e 10 minutos”.
O círculo pode ou não ser oferecido previamente. (10 a 12cm).
O teste não é cronometrado e pode ser repetido quantas vezes for necessário.
A pontuação está disposta no quadro abaixo:

TESTE DO DESENHO DO RELÓGIO

0 Inabilidade absoluta de apresentar o relógio

1 O desenho tem algo a ver com o relógio, mas com desorganização visuoespacial grave

Desorganização visuoespacial moderada que leva a uma marcação da hora incorreta,

2 confusão esquerda-direita, números faltando, números repetidos, sem ponteiros, com
ponteiros em excesso

3 Distribuição visuoespacial correta com marcação errada da hora

4 Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos

5 Relógio perfeito

Na sequência, apresentamos 3 formas para a aplicação. Dependendo do perfil cognitivo do

nosso idoso, oferecer um dos 3 modelos, sendo a alternativa 3 a mais fácil para um idoso com
algum quadro de comprometimento cognitivo.
1. Desenhe um relógio com numeração de 1 a 12 e indique a seguinte hora: 11: 10
 Teste do Desenho do Relógio

NOME: ____________________________________________DATA_______________

2. Coloque a numeração de 1 a 12 no relógio e indique a seguinte hora: 11:10

3. Alternativa: Indique a seguinte hora no relógio abaixo: 11:10

 NEUROATIVAMENTE

Nome: Idade: Data: _____/____/_____

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA - GDS
Instruções

Aplicar o questionário e anotar as respostas que indicam como o idoso tem se sentido na última
semana. Assinalar SIM ou NÃO. Cada resposta deverá ser pontuada conforme o indicativo ao lado.

O resultado será a soma das 15 respostas Resposta Pontuação Resposta Pontuação

1. Está satisfeito (a) com a sua vida? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
2. Você se aborrece com frequência? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
3. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
4. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
5. Você sente que sua situação não tem saída? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
6. Voê tem medo de que algum mal vá lhe acontecer? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
7. Você acha que sua situação é sem esperanças? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
8. Você acha maravilhoso estar vivo? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
9. Você sente que a sua vida está vazia? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
10. Você sente que a maioria das pessoas está melhor do que você? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
11. Você se sente com mais problemas de memória que a maioria? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
12. Você deixou muitos de seus interesses e atividades? SIM ( ) 1 NÃO ( ) 0
13. Você se sente de bom humor na maior parte do tempo? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
14. Você se sente cheio de energia? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
15. Você se sente feliz na maior parte do tempo? SIM ( ) 0 NÃO ( ) 1
TOTAL
INTERPRETAÇÃO
0 a 5 pontos: indica quadro psicológico normal. Acima de 6 pontos: indica suspeita de depressão.

Observações durante a aplicação do teste:

 NEUROATIVAMENTE

Orientações
ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (Geriatric Depression Scale – GDS)

O que é? Trata -se de um questionário de 15 perguntas com respostas objetivas (SIM ou NÃO ) a
respeito de como o idoso tem se sentido nas últimas duas semanas . A GDS não substitui a entrevista
específica de avaliação especializada realizada por profissionais da área da saúde mental.
Objetivo: Favorecer a suspeita de um estado depressivo no idoso.
Procedimento: Aplicar o questionário assinalando SIM ou NÃO a cada item, atribuir a
pontuação correspondente a cada resposta e somar os pontos obtidos.
Quem pode fazer: A GDS poderá ser realizada por qualquer profissional da Saúde e Educação
que tenha estudado e treinado devidamente para a aplicação correta.
Avaliação de resultados: somar os pontos obtidos nas 15 questões e, conforme resultado considerar
o idoso com quadro psicológico normal ou suspeita de depressão.
Encaminhamentos: sugere a indicação de avaliação neuropsicológica específica e, também, a
elaboração de plano de cuidados específicos.
Referências:
ALMEIDA, O.P; ALMEIDA, S.A. Confiabilidade da versão brasileira da Escala de
Depressão Geriátrica (GDS) versão reduzida. Arquivos de Neuro-Psiquiatria. São Paulo, 57(
2)-B:421-426, 1999.
MALLOY-DINIZ, Leandro; FUENTES, Daniel, COSENZA, Ramon M. Neuropsicologia do
Envelhecimento : Uma Abordagem Multidimensional - Porto Alegre: Artmed, 2013.

REGISTROS GERAIS E PLANEJAMENTO DE CUIDADOS: