UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Murilo Ferreira Caetano

A Impulsividade dos portadores de Transtorno Bipolar resulta

em alta prevalência de comorbidade com Transtornos do
Controle dos Impulsos?

Goiânia
2016
ii
 Murilo Ferreira Caetano

A Impulsividade dos portadores de Transtorno Bipolar

resulta em alta prevalência de comorbidade com Transtornos
do Controle dos Impulsos?

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do
Título de Mestre em Ciências da
Saúde.

Orientador:
Prof. Dr. Rodolfo Nunes Campos

Goiânia
2016
ii
iii
 Dedico este trabalho...

À minha queria segunda mãe “Vozinha”,

Que descanse em paz.

Aos meus pais Indiara e Vanderley

Ao meu irmão Túlio e à Madrinha Luciara

A todas as pessoas que passaram pela minha vidacom quem pude aprender algo e me tornar
quem sou hoje.

iv
 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente ao meu orientador, colega de profissão e amigo Rodolfo

Campos pela oportunidade de convivência e aprendizagem a mim
proporcionada, tanto em pesquisa quanto na clínica psiquiátrica, sem
esquecer os inúmeros momentos de descontração nesses últimos anos.

Aos professores e doutores Paulo Sucasas da Costa, Maria das Graças Nunes
Brasil, Mariza Avelino, Humberto Graner Moreira pelas ricas contribuições
ao trabalho final.

Aos pacientes do serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas que, de bom grado,
concordaram em participar desta pesquisa e que muito me ensinaram desde
que adentrei na residência médica e sem os quais este trabalho não teria sido
possível.

v
 SUMÁRIO

1. Introdução................................................................................. 1

2. Revisão da Literatura

2.1. O Conceito de Transtorno Bipolar............................................ 3

2.2. Epidemiologia e Curso do Transtorno Bipolar.......................... 7

2.3. Impulsividade e Transtornos do Humor................................... 9

2.4. Transtornos do Controle dos 13

Impulsos......................................

2.4.1. Aspectos Gerais.................................................................... 13

2.4.2. Diagnóstico dos Transtornos do Controle dos Impulsos...... 18

2.5. Transtornos do Controle dos Impulsos e Transtorno Bipolar... 22

2.5.1. Aspectos Clínicos............................................................... 22

2.5.2. Aspectos Epidemiológicos................................................. 23

3. Objetivos................................................................................... 28

4. Métodos

4.1. Tipo de estudo.......................................................................... 29

4.2. População do Estudo............................................................... 29

4.3. Instrumentos de Avaliação....................................................... 30

4.4. Análise Estatística.................................................................... 33

4.5. Poder do Estudo....................................................................... 33

5. Resultados

5.1. Descrição da Amostra.............................................................. 34

5.2. Prevalência de Transtornos de Controle dos Impulsos na

amostra ............................................................................................... 37

5.3. Diferenças clínicas e demográficas entre os grupos com e

sem diagnóstico de transtornos do controle dos impulsos.................. 37

vi
 5.4. Comparação dos Grupos com e sem TCI com relação à
impulsividade ...................................................................................... 44

6. Discussão

6.1. Sobre a prevalência de TCI na amostra................................... 48

6.2. As diferenças sociodemográficas e clínicas entre os grupos

com e sem TCI............................................................................... 55

6.3. A impulsividade do grupo TCI em comparação com o grupo

sem TCI........................................................................................... 62

6.4. Sobre as características da amostra ....................................... 65

6.5. Pontos fortes e fracos do estudo.............................................. 69

6.6. Implicações.............................................................................. 71

7. Conclusões............................................................................... 72

8. Referências............................................................................... 74

vii
 TABELAS, FIGURAS E ANEXOS

Quadro 1- Critérios para Episódio Maníaco. Página. 5

Quadro 2- Critérios para Episódio Hipomaníaco. p. 5

Quadro 3- Critérios para Transtorno Bipolar tipo I. p.5

Quadro 4- Critérios para Transtorno Bipolar tipo II. p.6

Quadro 5- Critérios para Ciclotimia. p.6

Quadro 6- Critérios para outros Transtornos Bipolares. p.6

Quadro 7- Critérios para TEI. p.19

Quadro 8- Critérios para Cleptomania. p.19

Quadro 9- Critérios para Piromania. p.20

Quadro 10- Critérios para Jogo Patológico. p.20

Quadro 11- Critérios para Tricotilomania. p.20

Quadro 12- Transtornos do Controle dos Impulsos Sem Outra Especificação (TCI-SOE). p.21

Quadro 13- Critérios para Transtorno de Escoriações. p.21

Quadro 14- Critérios de McElroy et al (1994) para Compulsão por compras. p.21

Tabela 1- Gênero, número de filhos, escolaridade, etnia e estado civil dos pacientes da amostra. p.34

Tabela 2- Naturalidade, religião, situação laboral e renda dos pacientes da amostra. p.35

Tabela 3- Diagnósticos psiquiátricos de eixo 1 pelo DSM-IV-TR. p.36

Tabela 4- Prevalência na vida de TCI em pacientes com TB tipo I ou II. p.37

Tabela 5- Comparação dos grupos TCI(+) e TCI(-) com relação ao valor da renda, idade dos
primeiros episódios de humor e pontuação atual na MADRS. p.39

Tabela 6- Sexo, Estado Civil e Etnia de acordo com presença ou não de TCI. p.39

Tabela 7- Demais dados sociodemográficos de acordo com presença ou não de TCI. p.40

Tabela 8- Comparação entre a prevalência de transtornos mentais entre TCI(+) e TCI(-). p.41

Tabela 9- Comparação do uso atual de medicamentos entre TCI(+) e TCI(-). p.41

Tabela 10- Comparação de relato de familiares com transtornos mentais entre TCI(+) e TCI(-). p.42

Tabela 11- Comparação da evolução do TB entre os grupos TCI(+) e TCI(-). p.43

viii
Tabela 12- Prevalência na vida de TCI nos pacientes avaliados pela BIS-11. p.44

Tabela 13- Análise de Regressão Logística Comparativa do TCI (Sem X Com) da variável BIS-11
Total e fatores que possa contribuir com a variável BIS-11 Total. p.46

.Tabela 14- Análise de Regressão logística multivarada entre BIS-11 Total e fatores mais
significantes que possam contribuir com a variável BIS-11 Total. p.47

Tabela 15- Subescalas da BIS-11. p.47

Tabela 16 - Comparação de prevalência de TCI com outros estudos. p.50

Anexo 1- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Goiás

Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecido

Anexo 3- Entrevista da Associação Brasileira de Transtorno Bipolar

Anexo 4- Escala de sintomas maníacos de Young

Anexo 5- Escala de Depressão de Montgomery e Asberg (MADRS)

Anexo 6- Escala de Impulsividade de Barrat (BIS-11)

Anexo 7 – Avaliação de normalidade das diferentes variáveis contínuas

Anexo 8- Normas de publicação da revista Acta Psychiatrica Scandinavica. p.114

Anexo 9- Artigo científico relatando os resultados principais do estudo. p.117

Anexo 10- Módulo de Transtornos do Controle de Impulsos da Entrevista Clínica Estruturada do DSM-IV-TR
(SCID-ICD). p.129

ix
 SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS

APA- Associação Psiquiátrica Americana

BIS-11: Escala de Impulsividade de Barrat

CAPS-AD: Centro de Atenção Psicossocial para usurários de álcool e outras drogas

DMD – Doença Maníaco-Depressiva

DSM-III- Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais da Associação

Psiquiátrica Americana, 3ª edição

DSM-IV-TR – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da

Associação Psiquiátrica Americana, 4ª Edição, Revisada

DSM-5 - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação

Psiquiátrica Americana, 5ª Edição.

ECA – Epidemiologic Catchment Area (Estudo norte-americano da área de captação

epidemiológica)

JP- Jogo Patológico

MADRS – Escala de Sintomas Depressivos de Montgomery e Asberg (Montgomery

and Asberg Depression Rating Scale)

NESARC - National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions

(Estudo epidemiológico nacional – norte Americano- para estudo de álcool e
condições relacionadas)

TB ou TBH – Transtorno Bipolar (Transtorno Bipolar do Humor ou Transtorno Afetivo

Bipolar)

TCI – Transtornos do Controle dos Impulsos

TCI(+) – Grupo de pacientes com TCI

TCI(-)- Grupo de pacientes sem diagnóstico de TCI

TEB- Transtornos do Espectro Bipolar

TEI – Transtorno Explosivo Intermitente

TEPT – Transtorno de Estresse Pós-Traumático

TOC – Transtorno Obsessivo-compulsivo

x
TPB- Transtorno de Personalidade Borderline

xi
 RESUMO

Introdução: O Transtorno Bipolar (TB) é uma condição psiquiátrica

crônica, potencialmente incapacitante, que se inicia geralmente na
adolescência ou no início da na vida adulta, está marcado por risco
aumentado de suicídio, incapacitação para o trabalho, uso de drogas e
outros problemas. A impulsividade é uma característica marcante como um
estado das fases agudas, sobretudo da mania e da hipomania, mas tem sido
demonstrada como um traço, uma característica longitudinal do TB. Já os
Transtornos do Controle dos Impulsos (TCI) formam um grupo heterogêneo
de síndromes psiquiátricas cujo aspecto nuclear é a falência recorrente em
resistir a impulso levando a comportamentos repetitivos que trazem
sofrimento para si e terceiros. Apesar de relativamente pouco estudados, a
relação dos TCI com transtornos de humor, transtornos de ansiedade e
transtornos por uso de substâncias é algo já demonstrado. Faltam dados na
literatura sobre a prevalência de TCI em populações com TB. O objetivo
desse trabalho é determinar a prevalência de TCI em uma população de
pacientes com TB tipos I e II e comparar os grupos com e sem TCI com
relação aos aspectos sociodemográficos, clínicos e nível de impulsividade.
Métodos: Em um serviço especializado, usando critérios do DSM-IV-
TR, avaliamos 42 pacientes com TB tipos I e II relacionando comorbidades
psiquiátricas, curso da doença, características demográficas e nível de
impulsividade. Após a aplicação da Entrevista Estruturada para diagnósticos
de Eixo 1 do DSM-IV, versão para pacientes (SCID-I-P), utilizamos um
módulo específico para diagnóstico de TCI. Aplicamos a escala de
impulsividade de Barrat na versão brasileira (BIS-11) para mensurar o nível
de impulsividade e as escalas de Montgomery e Asberg para depressão e
Young para mania para excluir pacientes com sintomas maníacos ou com
depressão grave que pudessem gerar equívocos na avaliação. Fizemos, em
seguida, a comparação do grupo com algum tipo de TCI (TCI(+) com o

Resumo xii
grupo sem diagnóstico de TCI (TCI(-)) com relação à pontuação na BIS-11,
condições sócio-demográficas e evolução da doença.
Resultados: a prevalência de TCI foi de 35,7% (n=15), sendo a
compulsão por compras e o transtorno explosivo intermitente os mais
comuns. Foram seguidos por compulsão sexual e, posteriormente, por
transtorno de escoriações, tricotilomania e cleptomania. A compulsão por
internet e celular foi o menos prevalente. Não houve casos de jogo
patológico nem de piromania. O grupo TCI(+) diferiu-se por ter mais homens,
maior prevalência de transtorno por uso de álcool, menor idade do primeiro
episódio depressivo, ter tido menos internações por mania e ter maior
probabilidade de estar medicado com antidepressivos no presente. Não
houve diferença estatística na idade, subtipo de TB, presença de transtornos
de ansiedade ou alimentares, sintomas psicóticos, doenças não
psiquiátricas, idade do primeiro episódio maníaco/hipomaníaco, nível
educacional, estado civil ou renda. A impulsividade global pela BIS-11 foi
maior no grupo TCI(+), assim como a subescala de ‘controle inibitório’, mas
não houve diferença na subescala de falta de planejamento.
Conclusões: os TCI são condições muito prevalentes nos pacientes
com TB e devem ser sempre avaliados no contexto clínico. Houve relação
entre TCI e abuso de álcool, sexo masculino, episódio depressivo mais
precoce e menos internações por mania.

Resumo xiii
 ABSTRACT

Introduction: Bipolar disorder (BD) is a chronic and potentially

harmful psychiatric condition that usually begins in adolescence or in early
adulthood. It is associated with suicidal behavior, social and occupational
impairment, distress, substance abuse, low quality of life and high prevalence
of comorbid psychiatric disorders. Impulsivity is a marked feature of the acute
phases but has been showed to be also a longitudinal feature of the the
disorder, a trait. Impulse control disorders (ICD) form a heterogeneous group
with several syndromes characterized by impulsive and compulsive behavior
leading to marked distress and social or occupational impairment. ICD have
been associated with both depressive and anxiety disorders and substance
abuse, its relation with BD is yet to be understood.

Methods: We evaluated 42 patients with BP I and BP II disorders

according to DSM-IV-TR criteria. The diagnosis was confirmed using the
Structured Clinical Interview for Axis I disorders of the DSM-IV (SCID-I-P).
Sociodemographic data were assessed using the Brazilian Bipolar Disorder
Association standard interview. ICD were assessed with a specific SCID
module for ICD. Impulsivity was measured using the Barrat Impulsiveness
Scale (BIS-11). Patients with severe depression (MADRS > 34) or with manic
symptoms (Young >6) were excluded to avoid difficulties in data collection.
Patients with active or a sequel of neurological disorders (such as Epilepsy,
Parkinson Disease and Stroke) were excluded because it has been
associated with impulsive behavior. We compared the group with at least one
ICD with the group without ICD in terms of impulsivity, sociodemographic
data, comorbities and course of the disease.

Results: The prevalence of ICD was 35.7 % (n=15). Compulsive

buying and intermittent explosive disorder were the most commons followed
by skin picking disorder, trichotilomania, kleptomania and internet addiction.
There were no cases of gambling disorder or pyromania. The ICD+ group

Resumo xiv
was found to have more men, co-morbidity with alcohol abuse, early onset of
the first depressive episode, less hospital admissions due to mania and the
subjects were more likely to be using antidepressants. There was no
difference regarding the age, type of BD, comorbidity with anxiety or eating
disorders, psychotic features, age of first manic episode, educational level,
marital status or income. Impulsivity measured by BIS-11 was higher in the
ICD+ group, as well as the inhibitory control scale of the BIS-11. No
difference was found in ‘lack of planning’ domain of the BIS-11.

Conclusion: ICD are very common in BD and should always be

assessed in clinical setting. Alcohol abuse, masculine sex, early onset of the
first depressive episode and fewer hospital admissions to treat mania were
associated with comorbid ICD.

Resumo xv
 1 INTRODUÇÃO

Os transtornos de controle dos impulsos (TCI) são condições que,

apesar de relativamente pouco estudadas, são bastante prevalentes, com

estimativa de que 8% da população sofra de algum TCI durante a vida

(Dell’Osso et al, 2006).

Tem sido demonstrado que os pacientes portadores do transtorno

bipolar (TB) têm maior impulsividade em todas as fases da doença, inclusive

nos períodos de remissão (eutimia) e isso sugere a possibilidade de existir

alta comorbidade entre os transtornos do controle dos impulsos com o TB

(Swan et al 2001; Swan et al 2003; Benazzi 2007). Apesar de a hipótese ter

sido várias vezes aventada, encontramos apenas um estudo que avaliou a

prevalência de TCI nessa população (Karakus e Tamam, 2011) e um outro

trabalho que avaliou alguns TCI sob o constructo de dependências

comportamentais (Di Nicolla et al, 2010).

Pelo fato de alguns dos TCI terem aspectos fenomenológicos que em

muito lembram sintomas da fase maníaca do TB (como comprar em

excesso, ter explosões de raiva e impulso sexual excessivo), conhecer a

prevalência desses transtornos como comorbidade nessas pacientes e

melhor compreendê-las torna-se importante para que, clinicamente,

evitemos considerar que esses comportamentos sejam sempre parte de

sintomatologia maníaca naqueles que, na realidade apresentem

comorbidade com TCI.

1
 O estabelecimento do diagnóstico correto pode repercutir para a

mudança na abordagem desses pacientes e estabelecimento de propostas

terapêuticas individualizadas.

Outras duas questões que se somam são: a questão dos TCI serem

subdiagnosticados por psiquiatras (Grant et al, 2005; Müller et al, 2011) e a

comorbidade dos mesmos com portadores de TB estar relacionada a pior

qualidade de vida (Victor et al, 2011)

2
 2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1. O Conceito de Transtorno Bipolar (TB)

O conceito de Transtorno Bipolar estabelecido nas classificações mais

usadas atualmente (5ª edição e 4ª edição revisada do Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana –

DSM-5 e DSM-IV-TR e 10ª Edição da Classificação Internacional de

Doenças - CID 10) consolidou-se com critérios operacionais a partir do DSM-

III e é derivado do conceito de Doença Maníaco-Depressiva (DMD), descrita

por Emil Kraepelin no início do século XX (Goodwin e Jamison, 2010).

Leonhard (1957 apud Goodwin e Jamison, 2010), ao observar grupos

diferentes de pacientes maníaco-depressivos e a história familiar dos

mesmos, observou que havia pacientes que apresentavam episódios

recorrentes de depressão sem nunca terem tido mania e que o mesmo

acontecia em seus familiares. Com isso sugeriu uma divisão dos pacientes

com DMD em bipolares e monopolares.

A validade desta distinção foi posteriormente confirmada por inúmeros

estudos, como os de Angst (1966) e Perris (1966) (apud Goodwin e

Jamison, 2010), e disso resultou a necessidade de se diagnosticar

corretamente uma pessoa como bipolar ou unipolar, sobretudo pela extrema

diferença na abordagem terapêutica.

revisão 3
 O conceito vigente de transtornos do humor leva em conta a primazia

da mania (e da hipomania) para o diagnóstico, tornando difícil estabelecer

um diagnóstico correto de TB (e assim atrasando o tratamento adequado)

em uma pessoa com quadros depressivos recorrentes mas que ainda não

tenha tido um quadro maníaco ou hipomaníaco. Esses são os ditos falsos

unipolares ou pseudounipolares. O que ocorre é que, provisoriamente, essas

pessoas terão como diagnóstico o Transtorno Depressivo Maior e o mesmo

só seria alterado para TB assim que o primeiro episódio maníaco ou

hipomaníaco ocorresse (American Psychiatric Association 2013, 2000).

Atualmente o Transtorno Bipolar é dividido nos seguintes subtipos: TB

tipo I, TB tipo II, Ciclotimia, TB induzido por substâncias, TB devido a outra

condição médica e outros TB especificados. Os quadros a seguir mostram

como é a proposta do DSM-5 para classificação do TB em seus principais

subtipos (TB tipo I, TB tipo II, Ciclotimia e outras forma de TB).

As mudanças de critérios do DSM-5 em relação ao DSM-IV-TR e

DSM-III foram pouco significativas, restringindo-se ao critério A de episódio

maníaco e hipomaníaco. Antes não se exigia o aumento de energia ou de

atividade, apenas a alteração de humor. Os quadros a seguir mostram os

critérios atuais.

revisão 4
Quadro 1. Critérios para episódio maníaco (DSM-5)

A. Um período distinto de humor anormalmente e persistentemente elevado, expansivo

ou irritável junto a aumento anormal e persistente da atividade dirigidade a objetivos
ou de energia, durando ao menos 1 semana e presente na maior parte do dia, quase
todos os dias (ou qualquer duração desde que a internação seja necessária).
B. Durante o período de alteração de humor e aumento da atividade ou energia, três (ou
mais) dos seguintes sintomas (quatro, caso o humor seja irritável) estão presentes e
representam uma notável alteração do comportamento habitual:
1. Aumento da autoestima ou grandisidade
2. Diminuição da necessidade de sono (ex. sente-se descansado com apenas 3
horas de sono)
3. Mais falante que o habitual ou pressão por falar
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão
correndo
5. Distraibilidade
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou
escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora (ex. atividade exacerbada
sem propósitos)
7. Excessivo envolvimento em atividades com alto potencial de causar danos
(ex. comprar em excesso, indiscrições sexuais, fazer investimentos tolos)
C. A alteração de humor é grave o suficiente para causar marcante prejuízo no
funcionamento social, ou ocupacional, ou para necessitar de internação para prevenir
danos para si ou terceiros, ou há características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex. droga de
abuso, medicação) ou a uma outra condição médica.

Quadro 2. Critérios para episódio hipomaníaco (modificado do DSM-5)

Os sintomas esperados são os mesmos do episódio maníaco exceto por:

- não haver sintomas psicóticos

- não haver prejuízo no funcionamento (apesar de ser uma evidente mudança
comportamental em relação ao comportamento prévio)
- não necessitar de internação
- a duração mínima ser de 4 dias

Quadro 3. Critérios para Transtorno Bipolar Tipo I (DSM-5)

A. Houve critério para ao menos um episódio maníaco (critérios A-D para ‘episódio
maníaco’ descrito no quadro 1).
B. A ocorrência do episódio maníaco e dos episódios depressivos não é mais bem explicada
por Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno
Delirante ou outro Transtorno Psicótico especificado ou não especificado do espectro
da esquizofrenia.
Quadro 4. Critérios para Transtorno Bipolar Tipo II (DSM-5)

revisão 5
Quadro 4. Critérios para Transtorno Bipolar Tipo II (DSM-5)

A. Houve critério para pelo menos um episódio hipomaníaco (critérios A-F para ‘episódio
hipomaníaco’ descrito ano quadro 2).
B. Nunca ocorrreu um episódio maníaco
C. A ocorrência dos episódios hipomaníacos e dos episódios depressivos não é mais bem
explicada por Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme,
Transtorno Delirante ou outro Transtorno Psicótico especificado ou não especificado do
espectro da esquizofrenia.
D. Os sintomas depressivos ou a impresivibilidade causada por frequentes alternâncias
entre períodos de hipomania e depressão causa sofrimento clinicamente significativo ou
comprometimento no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas.

Quadro 5. Critérios para Ciclotimia (DSM-5)

A. Por ao menos 2 anos (ou 1 ano em crianças e adolescentes) houve vários períodos com
sintomas hipomaníacos que não fecharam critério para um episódio hipomaníco e vários
períodos com sintomas depressivos que não fecharam critério para um episódio
depressivo maior.
B. Durante o período de 2 anos (ou 1 ano em crianças e adolescentes), os períodos com
sintomas depressivos e hipomaníacos estiveram presentes pelo menos na metade do
tempo e o indivíduo não ficou livre de sintomas por mais de 2 meses consecutivos.
C. Critérios para um episódio depressivo, maníaco ou hipomaníaco nunca foram satisfeitos.
D. Os sintomas do critério A não são melhore explicados por Transtorno Esquizoafetivo,
Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou outro Transtorno
Psicótico especificado ou não especificado do espectro da esquizofrenia.
E. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância (ex. droga de
abuso, uma medicação) ou outra condição médica (ex. hipertireoidismo).
F. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou comprometimento no
funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas.

Quadro 6. Outros Transtornos Bipolares (modificado do DSM-5)

Categoria residual utilizada para classificar quadros com características semelhantes às demais
apresentações de Transtorno Bipolar mas que não não satisfaçam os critérios.

Seguem os exemplos do DSM-5:

1. Hipomanias de curta duração (2-3 dias) com episódio depressivo maior

2. Episódios hipomaníacos com sintomas insfucientes e um episódio depressivo maior
3. Episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior prévio.
4. Ciclotimia de curta duração (durando menos de 24 meses).

revisão 6
2.2. Epidemiologia e curso do TB

A idade média de início do TB foi estimada em 22,9 anos por

Goodwin e Jamison (2010) que reuniram dados de 15 grandes estudos

epidemiológicos, com variação entres os estudos de 19,8 até 31 anos de

idade. A Associação Psiquiátrica Americana (APA) estima idade média de 18

anos para o TB tipo I, sem estimativas para os outros tipos (APA, 2013). A

evolução da doença ocorre caracteristicamente com alta recorrência de

episódios, podendo chegar a mais de 20 durante a vida (tanto do polo

maníaco/hipomaníaco quanto depressivo) (Angst, 1978; Perris, 1968; APA,

2013). Há estudos que apontam o início mais precoce do TB tipo II (Ayuso-

Gutierrez e Ramos-Bievra, 1982; Coryell et al, 1995)

A prevalência de TB na população é mais conhecida para o

tipo I, estimada entre 0,5 a 1,3%, sem grandes estudos para os demais tipos

devido a dificuldades metodológicas de se estabelecer hipomania fora do

ambiente clínico (Regier et al, 1984; Kessler et al, 1994; American

Psychiatric Association, 2013).

A comorbidade de TB com outros transtornos mentais,

principalmente os transtornos de ansiedade e os transtornos por uso de

substâncias é sabidamente alto, sendo que os transtornos de ansiedade

parecem ser mais prevalentes nas mulheres, assim como a ciclagem rápida

e estados mistos (Suominen et al, 2009). Ainda que mais homens com TB

desenvolvam dependência de álcool, o risco de desenvolver transtorno por

uso de álcool em relação à população geral é maior nas mulheres do que

revisão 7
nos homens, já que na população em geral essa dependência é bem mais

prevalente na população masculina (Frye et al, 2003).

A comorbidade de TB com os transtornos de ansiedade

durante a vida foi estimada como: 20% de transtorno de pânico/agorafobia,

16% de fobia social, 10% de fobia específica, 9% de transtorno obsessivo-

compulsivo (TOC) e 7% de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)

em amostra 288 pacientes bipolares (Sasson et al, 2003).

Estudos indicam que transtornos do espectro bipolar (TEB) são

muito comuns em pacientes com transtornos alimentares (Campos et al,

2013; Blinder et al, 2006), assim como o inverso (Fornaro et al, 2010). Um

estudo brasileiro conduzido em Hospital terciário de São Paulo mostrou que

68,1% das mulheres em tratamento para algum transtorno alimentar

apresentava quadro clínico compatível com um TEB (Campos et al, 2013).

Por outro lado, em mulheres diagnosticadas com algum TB (mais

especificamente TB tipo I, TB tipo II e Ciclotimia), 31% apresentaram quadro

de Anorexia Nervosa, Bulimia ou Compulsão Alimentar Periódica em algum

momento da vida (Fornaro et al, 2010). Nesse estudo, a Anorexia Nervosa

foi a mais comum (15,5%) seguida por Compulsão Alimentar Periódica

(14,2%) e Bulimia (5,4%).

A relação do TB com baixa qualidade de vida é evidente

(Marrag et al, 2015; Abraham et al, 2014), assim como com o alto risco de

suicídio (Beyer e Weisler, 2016).

revisão 8
 O tratamento é extremamente complexo e ainda repleto de

controvérsias. Há esquemas terapêuticos propostos para cada um das fases

do transtorno bem como para o tratamento de manutenção. As

peculiaridades em relação às diversas comorbidades, presença de gestação

ou amamentação, risco de suicídio, ciclagem rápida, subtipo (I ou II) são

alguns dos fatores a serem observados na escolha do esquema terapêutico,

que deverá ser individualizado respeitando-se as evidências científicas

atuais. Entre os medicamentos mais usados estão os sais de lítio,

divalproato de sódio, antipsicóticos atípicos, antidepressivos, carbamazepina

e lamotrigina (Yatham et al, 2013).

2.3. Impulsividade e Transtornos do Humor

Um ato impulsivo é um “curto circuito” do ato voluntário

(Dalgalarrondo, 2008), quando a pessoa passa da fase de intenção à fase

de execução, abolindo as fases de deliberação e decisão. O conceito de

impulsividade, no entanto, tem sido definido de diferentes formas na

literatura: (1) comportamento sem pensamento prévio adequado, (2)

tendência a agir com menos premeditação do que a maioria das pessoas,

(3) ação rápida, sem premeditação ou julgamento consciente (Moeller et al,

2001).

Moeller et al. (2001) pontuam, baseados em estudos de psicologia

comportamental, que na definição de impulsividade deve-se acrescentar os

seguintes elementos: (1) baixa sensibilidade às consequências negativas do

comportamento, (2) reações rápidas e não planejadas a um estímulo antes

revisão 9
que toda a informação seja processada e (3) ausência de consideração

pelas consequências de longo prazo. Dessa forma, observa-se que os

comportamentos (os atos impulsivos) são mantidos apesar de haver

respostas punitivas ao mesmo. Há consideração maior pelas recompensas

imediatas em detrimento às recompensas de longo prazo, além de uma

incapacidade em se conter enquanto espera uma resposta mais adequada

aos estímulos.

Definitivamente, um dos fatores de maior importância no TB é a

impulsividade, sendo esta considerada um dos principais aspectos

fenomenológicos da mania (Goodwin et Jamison, 2010). O próprio Kraepelin,

responsável pela descrição moderna de DMD, já descrevia que a

emergência de impulsos incontroláveis que se sucediam um após o outro

era um dos sintomas marcantes dos quadros graves de mania. Essa

emergência de impulsos estaria relacionada diretamente com o aumento da

psicomotricidade e o não controle dos impulsos concomitante com o

aparecimento de novos impulsos levava o paciente a perder a coerência de

suas ações (Kraepelin, 1921).

A impulsividade é facilmente notada pelo comportamento financeiro

impulsivo, indiscrições sexuais, tendência a se colocar em situações de risco

e na busca incessante por prazer sem ponderação que acorre nos episódios

de mania. O retorno da crítica após um episódio de mania é frequentemente

marcado por grande arrependimento (Goodwin e Jamison, 2010).

revisão 10
 Sugere-se que a explicação para os atos impulsivos múltiplos dos

maníacos seja secundário à aceleração do pensamento, o que levaria o

indivíduo a agir sem ter tempo para refletir (McElroy et al, 1996).

Dificilmente se fecha critério para um episódio maníaco sem a

presença de comportamento impulsivo (American Psychiatric Association,

1995, 2013) e a impulsividade é responsável pelas mais graves

complicações do TB. Além das indiscrições sexuais e gastos excessivos

mencionados, o comportamento suicida e o abuso de substâncias

psicoativas também são comportamentos imputáveis à perda do controle

dos impulsos desses pacientes (Swann et al, 2001). Observamos que nos

critérios para episódio maníaco (quadro 5), os itens 6 e 7 do critério B

descrevem comportamentos impulsivos (aumento de atividade sexual,

envolvimentos em atividades com alto potencial para consequências

negativas, como indiscrições sexuais, excesso de compras e investimentos

tolos).

Peluso e colaboradores (2007) compararam pela escala de

impulsividade de Barrat (BIS-11) (Barrat, 2000) cinco grupos de pacientes:

bipolares eutímicos, unipolares eutímicos, bipolares deprimidos e unipolares

deprimidos a um grupo controle. Esse estudo, além de confirmar resultados

de trabalhos anteriores que apontaram para a impulsividade ser um traço

perene do transtorno bipolar, demonstrou que a impulsividade é também um

traço presente em pacientes unipolares depressivos assim como bipolares

depressivos e bipolares eutímicos. Já em unipolares eutímicos, a

impulsividade foi menor do que nos outros grupos e só se diferiu do grupo

revisão 11
controle no componente motricidade da referida escala. Entretanto, deve-se

ter em mente os vieses e limitações desse estudo, já que não houve controle

para comorbidade com transtornos de ansiedade e nem para transtornos de

personalidade, nos quais a impulsividade costuma estar aumentada, sobre

tudo nos pacientes borderline.

Ainda em relação a esse trabalho, devem ter atenção ao fato que

estudos comparativos de bipolares com unipolares sempre têm o risco de

incluir pseudounipolares no grupo unipolar, diminuindo a diferença que

eventualmente existiria entre os grupos (Goodwin e Jamison, 2010).

O comportamento suicida é um dos fenômenos que melhor

representam o impacto negativo da impulsividade. Não só pela possibilidade

de morte prematura, mas também pela possibilidade de deixar sequelas

graves em pessoas que teriam ainda muito tempo de vida produtiva

(Tavares, 2011). Estima-se que 75% das mortes em adolescentes são

causadas por fatores previníveis, diretas ou indiretamente ligadas à

impulsividade (Kelley et al, 2004).

Swann e colaboradores (2003) demonstraram através da BIS-11 que

pacientes com TB que não estavam em episódios agudos apresentavam

pontuações mais altas que o grupo de controle sadio. Esse trabalho sugere

que a impulsividade medida por essa escala pode ser entendida como um

traço presente nesses pacientes independentemente de estarem em um

episódio maníaco. Outro trabalho (Benazzi, 2007), focado especificamente

no transtorno bipolar tipo II, no qual não ocorre fases maníacas francas,

revisão 12
sugere, apesar de certas limitações metodológicas, que a impulsividade

nesse transtorno acontece não só como um estado transitório das fases

hipomaníacas, mas também como um traço perene na evolução do

transtorno, sobretudo em homens e pessoas com número maior de

episódios hipomaníacos prévios. Na amostra deste estudo, 41,1% dos

pacientes com transtorno bipolar tipo II apresentou impulsividade aumentada

como traço.

Assim sendo, a impulsividade no transtorno bipolar do humor tem

importância não apenas no contexto diagnóstico de fases agudas (seja de

episódios maníacos ou mistos). Intervenções clínicas que levem em

consideração a impulsividade do tipo traço (como uma característica perene,

estável) podem ser tão importantes quanto o controle das fases agudas e

prevenção de reagudizações.

2.4. Transtornos do Controle dos Impulsos

2.4.1- Aspectos Gerais

A impulsividade não é um sintoma exclusivo dos quadros de mania,

nem tampouco é um fenômeno exclusivo dos transtornos de humor.

Segundo os critérios da quarta edição revisada do manual diagnóstico e

estatístico de transtornos mentais da Associação Psiquiátrica Americana

(DSM-IV-TR) nota-se que a impulsividade é um dos fatores mais importantes

no diagnóstico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e

também do transtorno de personalidade borderline (TPB) (American

Psychiatric Association, 1995). Na décima edição da Classificação

revisão 13
Internacional de Doenças (CID-10) (World Health Organization, 1993)

descreve-se também o transtorno de personalidade impulsiva como um

subtipo do transtorno de personalidade emocionalmente instável que tem na

impulsividade a condição nuclear para o diagnóstico. Os estudos têm

demonstrado ainda o aumento da impulsividade e/ou perda do controle dos

impulsos em pacientes com transtornos de ansiedade sem história de

transtornos do humor (Del Carlo, 2012), em transtornos por uso de

substâncias psicoativas (Gipson et al, 2012; Zhornitsky et al, 2012) e em

diversas outras condições, como a doença de Parkinson em tratamento

medicamentoso (Djamshidian et al, 2012).

Já em 1980, com DSM-III, o grupo nosográfico chamado ‘Transtornos

do Controle dos Impulsos’ (TCI) tornou-se parte da nosografia oficial. Foi

definido como conjunto amplo de transtornos mentais cuja característica

central seria a ocorrência de comportamentos nocivos, repetitivos, em

resposta a um impulso irresistível (McElroy et al, 1996; American Psychiatric

Association, 1980). No DSM-IV-TR essa categoria inclui: Jogo Patológico,

tricotilomania, piromania, transtorno explosivo intermitente, cleptomania e

um grupo amplo chamado ‘transtornos do controle dos impulsos sem outra

especificação’ que, por sua vez, inclui transtornos pouco estudados que só

tem sido fonte de maior atenção recentemente: compulsão por compras,

comportamento sexual compulsivo, transtorno de escoriações (Skin picking

Disorder), automutilação repetitiva, compulsão por internet, compulsão por

celular (Sadock e Sadock, 2007) (American Psychiatric Association, 1995).

revisão 14
 Na literatura médica, é notável a pequena proporção de estudos em

relação aos TCI. O pequeno número de publicações sobre o assunto não

pode, entretanto, ser explicado por baixa prevalência desses quadros

clínicos já que cerca de 8% da população sofre de algum transtorno do

controle de impulsos (aos moldes do DSM-IV-TR) durante a vida, isso se

excluídos quadros de transtornos por uso de substâncias (incluindo

dependência de álcool e outras drogas) e outros quadros com psicopatologia

impulsiva não classificados dentro desse grupo (Dell’Osso et al, 2006).

Com relação à epidemiologia dos transtornos individualmente, a

prevalência de tricotilomania em uma população universitária foi de 4% em

um estudo (Odlaug et al, 2010), 2% para transtorno explosivo intermitente

em população sul africana (Finchman et al, 2009) e 7,2% em um grande

estudo populacional americano (Kessler et al, 2006).

Para cleptomania as estimavas são de 0,6% (Baum et al, 1995), com

a ressalva de que a vergonha em relatar a incapacidade de conter um

impulso em furtar possa refletir uma prevalência menor do que a real. Para

jogo Patológico (JP) a prevalência encontrada na população da grande São

Paulo em estudo brasileiro foi de 1% (Tavares et al, 2010), 0,8% em estudo

sul coreano (Park et al, 2010), 0,6% em estudo norte americano (Kessler et

al, 2008).

Com relação à compulsão por compras foi encontrada prevalência

variando de 1,4 a 8% (Faber e O’Guin, 1992; Koran et al, 2006). Esses

revisão 15
números encontrados são consideravelmente altos pelo impacto na

qualidade de vida que essas condições causam.

Alguns autores defendem o uso do termo ‘dependências

comportamentais’ (behavioral addictions) como mais adequado para a

descrição de quadros caracterizados pela falha em controlar um impulso

intenso e que se processa de forma repetitiva causando prejuízo para a

própria pessoa ou outros (Lejoyeux et al, 2000). Contudo, a definição é

praticamente a mesma da que encontramos para TCI no DSM-IV-TR

(American Psychiatric Association, 1995).

Têm sido consideradas dependências comportamentais o jogo

patológico, compulsão por compras, sexo, internet, relações afetivas e até

mesmo comida (Keane, 2004) Discute-se ainda utilização desse termo na

tentativa de se estabelecer uma nosografia mais adequada. Há autores que

defendem que essas dependências comportamentais estariam nuclearmente

ligadas à perda do controle dos impulsos (TCI), inclusive sendo classificadas

dentro de transtornos do controle dos impulsos sem outra especificação

(Kuzma and Black, 2005), outros questionam se estariam mais relacionadas

ao transtorno obsessivo compulsivo (Fontenelle et al, 2011), transtornos do

humor (Wise and Tierney, 1994) ou ainda à dependência de substâncias

psicoativas (Fontenelle et al, 2011; Marks, 1990). No DSM-5 o grupo dos TCI

foi desmembrado, tendo sido o Jogo Patológico considerado uma

Dependência Comportamental (classificada em paralelo com as

dependências de substâncias), a Tricotilomania e Transtorno de Escoriações

foram classificadas dentro do grupo “Transtorno Obsessivo-Compulsivo e

revisão 16
Transtornos relacionados” e o Transtorno Explosivo Intermitente,

Cleptomania e Piromania continuaram como Transtornos de Controle de

Impulsos (American Psychiatric Association, 2013).

A compulsão por uso de internet e celular, muitas vezes chamada de

adição por celular, fenômeno contemporâneo e ainda relativamente pouco

estudado, tem sido assunto com crescente número de estudos na última

década. A prevalência tem variado entre os diferentes trabalhos conforme a

região do globo, mas também devido às diferenças metodológicas. Estima-

se que condição esteja presente em 2,8 a 9,9% da população de jovens no

Japão (Nakayama e Higuchi, 2015), 1,3 % zona urbana na Turquia (Kilic et

al, 2016) e 19,7% de jovens da Sérvia (Ac-Nikolić et al, 2015) e 17 a 26,8%

de jovens escolares de Hong Kong (Shek e Yu, 2016).

Além de terem recebido pouca atenção nas pesquisas clínicas, os TCI

tem sido subdiagnosticados na prática assistencial conforme demonstram os

trabalhos de Grant e colaboradores (2005) e Müller e colaboradores (2011).

Neste último 1,5% dos pacientes admitidos em uma unidade psiquiátrica

hospitalar haviam sido diagnosticados como tendo o diagnóstico de TCI

pelos médicos assistentes, enquanto o estudo realizado nesse mesmo

hospital demonstrou a prevalência de mais de 32 % desse diagnóstico nos

pacientes ali internados. Esse dado vai ao encontro do estudo de Grant et al.

(2005) que encontrou uma prevalência de 30,9% de TCI em uma amostra de

204 pacientes psiquiátricos internados. Nessa amostra 9,3% tinham

compulsão por compras, 7,8% cleptomania e 6,9% jogo patológico.

revisão 17
2.4.2 - Diagnóstico de Transtornos do Controle de Impulsos

Os TCI estão em continuum com a normalidade, isto é, a perda

eventual de controle sobre determinados impulsos não são indício de um

problema clínico, já que comprar mais do que se deveria ou não conter um

impulso sexual em determinadas situações são fenômenos passíveis de

ocorrerem a qualquer ser humano. O que caracteriza um quadro de TCI é

recorrência do comportamento até o ponto de gerar sofrimento ao indivíduo

que já não consegue ter controle sobre o mesmo.

Nos quadros 7 a 12 estão listados os critérios diagnósticos para os

Transtornos do Controle de Impulsos conforme o DSM-IV-TR, o quadro 13

lista os critérios para Transtorno de Escoriações pelo DSM-5 (já que não são

especificados no DSM-IV-TR e o quadro 14 descreve os critérios propostos

por McElroy et al. (1994) para Compulsão por Compras (também não

descritos no DSM)). A ressalva mais importante a se fazer com relação ao

diagnóstico desses quadros clínicos é que se deve primeiramente excluir

outros transtornos mentais bem estabelecidos nos quais esse tipo de

comportamento possa faça fazer parte. Dessa forma, deve-se averiguar se

determinado comportamento, como o comprar em excesso de forma

repetitiva e sem controle que acarreta em prejuízo financeiro e/ou sofrimento

psíquico, não é mais bem explicado por outro transtorno devido à presença

de outros sintomas concomitantes. Nesse caso citado precisamos excluir um

episódio maníaco (ou hipomaníaco).

revisão 18
 É necessário ficar claro que, na cleptomania, por exemplo, o furto

patológico deve ser precedido por uma tensão que só cede com a prática do

ato. Além disso, os objetos furtados não podem ter sido deliberadamente

subtraídos para serem utilizados pelo autor da ação e o comportamento não

deve ser mais bem explicado por um transtorno de personalidade antissocial

ou mania. Esse mesmo padrão de falha em conter um impulso patológico

ocorre igualmente nos outros transtornos e, naturalmente, o episódio

maníaco aparece como critério de exclusão de todos os quadros de TCI

(American Psychiatric Association, 2000). Isso não significa, porém, que o

TB exclua o diagnóstico de TCI, já que um paciente bipolar eutímico ou

mesmo depressivo pode tê-lo como comorbidade.

Quadro 7. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para TEI

A. Diversos episódios distintos em que houve fracasso em resistir a impulsos

agressivos, resultando em atos agressivos ou destruição de patrimônio.
B. O grau de agressividade expressada durante os espisódios está nitidamente
fora de proporção com quaisquer estressores psicossociais desencadeantes.
C. Os episódios agressivos não são melhor explicados por outro transtorno mental
(ex. Trantorno de personalidade antissocial, transtorno de personalidade
borderline, episódio maníaco, trantorno de conduta ou transtorno de déficit
deatenção e hiperatividade), nem se deve aos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância (ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condição
médica geral (ex. traumatismo craniano, doença de Alzheimier).

Quadro 8. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para Cleptomania

A. Fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar objetos desnecessários para

uso pessoal ou destituídos de valor monetário.
B. Sentimentos de tensão aumentada imediatamente antes da realização do furto
C. Prazer, satisfação ou alívio no momento de cometer o furto.
D. O furto não é cometido para expressar raiva ou vingança, nem ocorre em
resposta a um delírio ou alucinação.
E. O furto não é melhor explicado por um transtorno de conduta, um episódio
maníaco ou um transtorno de personalidade antissocial.

revisão 19
Quadro 9. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para Piromania

A. Comportamento incendiário deliberado e proposital em mais de uma ocasião.

B. Tensão ou excitação afetiva antes do ato
C. Fascinação, interesse, curiosidade ou atração pelo fogo e seus contextos
situacionais (ex. parafernália, usos, consequências).
D. Prazer, gratificação ou alívio ao provocar incêncios, ou quando presencia ou
particpa do rescaldo.
E. O comportamento incendiário não ocorre com o objetivo de obter ganhos
monetários, expressar ideologia sociopolítica, encobrir atividade criminosa,
expressar raiva ou vingança, melhorar as próprias condições de vida, em
resposta a um delírio ou alucinação ou em consequência de um prejuízo de
julgamento (ex. na demência, no retardo mental ou na intoxicação com
substâncias)
F. O comportamento incendiário não é melhor explicado por um trastorno de
conduta, um episódio maníaco ou um transtorno de personalidade antissocial.

Quadro 10. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para Jogo Patológico

A. Comportamento de jogo persistente e recorrente que leva a sofrimento ou
comprometimento clinicamente significativo, indicado por quatro (ou mais) dos
seguintes quesitos em um período de 12 meses:
1. Preocupação com o jogo (p ex. preocupa-se com reviver em
experiências de jogo passadas, avalia possibilidades ou planeja a
próxima parada, ou pensa em modos de obter dinheiro para jogar)
2. Precisa apostar quantidades cada vez maiores para atingir a mesma
excitação
3. Fica irritado ou inquieto quando tenta diminuir ou parar de jogar
4. Fez várias tentativas mal sucedidas de tentar parar
5. Preocupa-se excessivamente em jogar (ex. pensamentos persistentes
sobre jogatinas prévias; planos para jogar; elaborando formas de
conseguir dinheiro para jogar...)
6. Joga quando está se sentindo mal (ex. ansioso, culpado, triste...)
7. Após perder jogo, volta para “ficar quite” (recuperar o prejuízo)
8. Mente para esconder os reais danos do jogo
9. Prejudicou ou perdeu algum relacionamento, emprego ou oportunidade
na carreira por causa de problemas com o jogo
10. Conta com terceiros para conseguir dinheiro para pagar dividas de jogo
ou continuar jogando
B. O comportamento não é mais bem explicado por um episódio maníaco

Quadro 11. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para Tricotilomania

A. Comportamento recorrente de arrancar os cabelos, resultando em perda capilar

perceptível.
B. Sensação de tensão crescente, imediatamente antes de arrancar os cabelos ou
quando o indivíduo tenta resistir ao comportamento.
C. Prazer, satisfação ou alívio ao arrancar os cabelos.
D. A condição não é melhor explicada por outro transtorno mental, nem se deve a
uma condição médica geral (ex. um problema dermatológico)
E. O transtorno causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no
funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo.

revisão 20
Quadro 12. Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para TCI sem outra especificação (TCI-
SOE)

Esta categoria serve para transtornos do controle dos impulsos (ex. escoriar a pele) que
não satisfazem critérios para qualquer transtorno do controle dos impulsos específico
nem para outro transtorno mental que apresente aspectos envolvendo o controle dos
impulsos, descrito em outra parte desse manual (ex. dependência de substâncias,
parafilias).
_________________________________________________________
Nota do autor desta dissertação: aqui costumam ser alocados a Compulsão por
compras, compulsão sexual, transtrono de escoriações, compulsão por uso de internet e
celular. Esses transtornos não possuem critérios específicos no DSM-IV-TR. O
transtorno de escoriações foi descrito no DSM-5 e os demais são diagnosticados com
base em critérios por diversos autores para fins de pesquisa.

Quadro 13. Critérios diagnósticos do DSM- 5 para Transtorno de Escoriações (TCI-SOE no

DSM-IV-TR)

A. Comportamento repetitivo de beliscar/escoriar a pele que resulta em lesões.

B. Repetidas tentativas de diminuir ou cessar o comportamento.
C. O ato de lesionar a pele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
social, ocupacional ou em outras áreas importantes para a vida do indivíduo.
D. O ato de lesionar a pele não é atribuível ao efeito de uma substância (ex.
cocaína) ou a outra condição médica (ex. escabiose)
E. O ato de lesionar a pele não é melhor explicado por outro transtorno mental (ex.
delírios ou alucinações táteis em um transtorno psicótico, tentativas de corrigir
um suposto defeito ou falha na aparência devido a um transtorno dismórfico
corporal, estereotipias ou pela inteção de se machucar como uma
automutilação)

Quadro 14. Critérios de McElroy et al. (1994) para Compulsão por Compras

A. Preocupação mal adaptativa em fazer compras ou impulsos ou comportamentos

mal adativos de comprar, indicados por pelo menos um dos seguintes quesitos:
1. Preocupação frequente com compras ou impulsos de comprar
experimentados como irresistíveis, intrusivos e/ou sem sentido.
2. Ocorrência frequente de comprar mais do que se pode pagar,
comprar itens desnecessários ou por períodos de tempo mais
longos do que o pretendido.
B. As preocupações, os impulsos ou o comportamento de compras causam
acentuado sofrimento, consomem tempo, interferem significativamente no
funciomanento social ou ocupacional ou resultam em problemas financeiros (ex.
dívidas ou falência)
C. O comportamento não ocorre exclusivamente durante episódios de mania ou
hipomania.

revisão 21
2.5. Transtornos do Controle dos Impulsos e Transtorno Bipolar

2.5.1- Aspectos Clínicos

Os pacientes portadores do TB têm níveis elevados de impulsividade

nos períodos de remissão (eutimia) e esse dado sugere a possibilidade de

existir alta comorbidade entre os TCI e o TB (Swan et al, 2001; Swan et al,

2003 e Benazzi, 2007).

Os TCI apresentam algumas características em comum com o TB:

ambos começam habitualmente na adolescência ou no adulto jovem

podendo ter curso crônico e/ou intermitente apresentando comportamento

de risco, impulsividade, instabilidade afetiva e insight pobre (McElroy, 1996).

Além disso, resposta positiva a estabilizadores do humor (Pallanti et al,

2002; Berck et al, 2003; Black et al, 2008; Sharma et al, 2008) ou

antidepressivos (Black et al, 2007; Koran et al, 2007; Camardese et al, 2008)

pode também ser considerado um fator em comum o que sugere possíveis

anormalidades mediadas por vias noradrenérgicas e serotoninérgicas do

sistema nervoso central.

De forma similar à dependência química, tem sido sugerido que o

comportamento de busca por recompensas tem a capacidade de aliviar

estados negativos de ânimo (Grüsser et al, 2007), dessa forma

comportamentos repetitivos do tipo ‘dependência comportamental’ ou de

transtorno de controle dos impulsos como a compulsão por compras podem

ser formas do indivíduo de lidar com sensações negativas associadas aos

transtornos de humor(Di Nicola et al, 2010).

revisão 22
 Deve-se ressaltar que, conforme o DSM-IV-TR, o diagnóstico de TCI

deve ser feito somente se o comportamento repetitivo e desadaptado ocorrer

fora de um contexto de mania. Apesar de a mania excluir o diagnóstico de

TCI, o TB em si não o faz, isto é, caso o comportamento ocorra na fase de

eutimia, o diagnóstico da comorbidade poderá ser feito (American

Psychiatric Association, 2000). Evidentemente que na avaliação clínica

deve-se considerar a possibilidade daquele mesmo comportamento ser na

realidade uma manifestação de hipomanias breves altamente recorrentes e

de quadros mistos. É importante que se observe o curso clínico de ambas as

condições que devem ser independentes para se garantir que realmente

existe a comorbidade.

2.5.2- Aspectos Epidemiológicos

Os dados encontrados na literatura sobre a associação são escassos.

Na base de dados Medline/Pubmed e PychInfo encontramos um estudo que

avaliou diretamente e especificamente a prevalência de TCI em paciente

com TB. Este trabalho, feito na Turquia, com 124 pacientes com TBH tipo I

eutímicos encontrou prevalência de 27,4% (n=34) para algum TCI. O TCI

mais comum foi o transtorno de escoriações (“pathologic skin picking”)

presente em 10,5% (n=13) dos pacientes, seguido por compulsão por

compras (7,3%, n= 9), transtorno explosivo intermitente (6,5%, n=8) e

tricotilomania (6,5%, n=8), jogo patológico (3,2%, n=4), cleptomania (0,8%,

n=1) e compulsão por exercícios (0,8%, n=1). Nessa amostra não foram

encontrados nenhum caso de compulsão por sexo e nem tampouco de

piromania (Karakus e Tamam, 2011).

revisão 23
 Esse mesmo estudo encontrou maior prevalência de transtornos por

uso de substâncias e de tentativas de suicídio no grupo com TCI. Além

disso, o período de tempo entre dois episódios do TB foi maior no grupo sem

comorbidade com TCI. Os pacientes portadores de TB e TCI tiveram

também maior número de episódios e maior número de quadros depressivos

especificamente. Não houve diferença significativa em relação à idade do

primeiro episódio, sazonalidade, presença de sintomas psicóticos ou de

casos de cronicidade do TB entre os dois grupos. Como era de esperar, a

impulsividade geral medida pela escala BISS-11 foi maior no grupo com TCI.

As medidas da Zuckerman Sensation-Seeking Scale Form V (SSS) (Ongel et

al, 2007), que é uma escala que mede a busca por novidades e sensações

prazerosas, não diferiu entre os grupos com ou sem TCI exceto no subitem

que mede especificamente desinibição. Os demais itens (busca por aventura

e emoções, busca por novas experiências e suscetibilidade ao tédio) não

diferiram nos dois grupos. (Karakus e Tamam, 2011)

Ao se comparar esses dados encontrados com dados da literatura em

relação à prevalência de TCI na população geral, Karakus (2011) concluiu

que alguns TCI (TEI, compulsão por compras e cleptomania) não tiveram

taxas mais altas do que a prevalência encontrada na população geral. A

prevalência de 6,6% de TEI foi similar à encontrada no estudo National

Comorbidity Survey Replication que investigou uma população de 9282

adultos maiores de 18 anos vivendo nos Estados Unidos. Nesse trabalho

foram encontradas taxas de 7,2 % durante a vida e 3,9% nos últimos 12

meses (Kessler et al, 2006). Não podemos, no entanto, deixar de criticar o

fato deste último estudo, apesar de demonstrar rigor metodológico, não ter

revisão 24
sido feito em um setting clínico por um psiquiatra capacitado e com

experiência para o diagnóstico dessas condições, como foi o caso do estudo

de Karakus e Tamam (2011).

Apesar de estudos anteriores terem indicado existir forte relação de

cleptomania com transtorno bipolar, essa associação não foi encontrada no

estudo anteriormente citado em que apenas um paciente examinado (0,8%

da amostra) tinha cleptomania. Em trabalho anterior em que 20 pacientes

com cleptomania foram avaliados, todos tinham critério para algum

transtorno do humor, sendo que 12 (60%) deles tinham critério para

transtorno bipolar (McElroy et al, 1991).

Em relação à tricotilomania, a taxa de 6,5% foi um pouco maior do

que a encontrada em estudos populacionais que variaram de 0,6 a 3% em

um estudo (a depender da inclusão ou não sintomas ansiosos antes de

arrancar os cabelos e alívio após o fato como critério diagnóstico)

(Christenson et al, 1991) e 4% em outro (Odlaug et al, 2010).

A prevalência de Compulsão por Compras também não diferiu dos

dados que se tem na população geral segundo os estudos avaliados. A taxa

de 7,3% encontrada em bipolares (Karakus e Tamam, 2011) está na faixa

encontrada na literatura para a população geral, já que há grande variância

entre os estudos que estimam de 1,4 (Faber e O’Guinn, 1992) a 16%

(Magee et al, 1994). No estudo de Koram et al (2006) que avaliou por

telefone 2.513 adultos nos Estados Unidos, a taxa estimada na população foi

de 5,8% mas não utilizou um instrumento validado para o diagnóstico..

revisão 25
 Estudos feitos em pacientes com jogo patológico (JP) demonstraram

altas taxas de comorbidade com transtornos do humor, sobretudo transtorno

depressivo maior, variando de 28 a 76% (Grant et al, 2005; Linden et al,

1996) (McCormick et al, 1984). A comorbidade de TBH em pacientes com JP

já apontada em até 37% de uma amostra (McElroy et al, 1996).

Em estudo avaliando o inverso, TCI em um amostra de pacientes com

TBH, Karakus et al (2011) encontraram 3,2% de pacientes com JP, taxa bem

maior do que a demonstrada na população geral no grande estudo de

epidemiológico de Petry et al (2005), que encontrou 0,42% de prevalência de

JP durante a vida em amostra de 43.000 indivíduos da população dos EUA e

também maior do que a encontrada em um estudo brasileiro, que foi de 1%

(Tavares et al, 2010).

Foi encontrado ainda que a comorbidade de TCI com TB estava

associada com maior número de episódios depressivos prévios, não

remissão sintomática interepisódica, maior taxa de tentativa de suicídio e

uso de substâncias quando comparada com grupo de TB sem TCI. (Karakus

et al, 2011).

Um trabalho publicado em 2010 por uma equipe italiana avaliou

‘dependências comportamentais’ em bipolares (tipo I, II e ciclotímicos) em

comparação com um grupo controle usando escalas específicas para avaliar

o nível de cada comportamento nos mesmos. Por não trabalharem com o

conceito de transtornos de controle de impulsos, foram investigados apenas

jogo patológico, compulsão por compras, sexo, internet, trabalho e

revisão 26
exercícios físicos. Não foram abordadas a tricotilomania, cleptomania e

transtorno explosivo intermitente (Di Nicola et al, 2010).

Nesse estudo, o grupo de bipolares (lembrando que foram incluídos

os tipos I, II e ciclotímicos) apresentou comorbidade significativamente maior

de dependências comportamentais (33% contra 13% do grupo controle).

Essa diferença se deu em jogo patológico (7% x 1%), compulsão por

compras (17 % x 6%), sexo (3 % x 2%) e trabalho (13 % x 4%). Foi

demonstrado ainda que, com exceção de compulsão por trabalho, os

pacientes com TB com dependência comportamental apresentaram índices

maiores de impulsividade medida pela BIS-11 (Di Nicola et al, 2010).

Com relação aos índices de avaliação de temperamento e caráter, os

bipolares com dependência comportamental apresentaram com maior

frequência a característica de busca por novidades, o que também está

relacionada à maior propensão para uso de drogas (Wills et al., 1994;

Chakroun et al., 2004; Di Nicola et al, 2010)

Outro trabalho turco publicado em 2012 comparou 100 pacientes

bipolares eutímicos com um grupo controle saudável com relação à

prevalência de compulsão por compras. No grupo com TB a prevalência

encontrada foi de 8% enquanto no grupo controle não houve nenhum caso.

Dos 8 pacientes com compulsão por compras, 7 eram mulheres (Kesebir et

al, 2012)

revisão 27
 3 OBJETIVOS

3.1. Geral

 Determinar a prevalência de transtornos do controle de impulsos em

população de portadores de transtorno bipolar do humor.

3.2. Específicos

 Comparar o grupo com TB sem TCI com o grupo TB com TCI em

relação aos aspectos demográficos e evolução da doença: sexo,

etnia, escolaridade, estado civil, internações psiquiátricas, uso de

substâncias, sintomas psicóticos, idade do primeiro episódio de

humor, medicamentos psicotrópicos em uso, comorbidades

psiquiátricas e relato de transtornos de humor em familiares de

primeiro grau.

 Comparar o nível de impulsividade do grupo com diagnóstico de

algum TCI com o grupo sem diagnóstico de TCI.

revisão 28
 4 MÉTODO(S)

4.1. Tipo de estudo

Trata-se de um estudo observacional, transversal.

4.2. População do Estudo

A população do estudo foi constituída de pacientes atendidos no serviço

de Transtornos do Humor do ambulatório de Psiquiatria do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Goiás que tenham sido diagnosticados

como tendo transtorno bipolar do humor. Trata-se de um serviço público,

terciário, estritamente ambulatorial e especializado no atendimento de

portadores de transtorno mental. O trabalho foi submetido e aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o parecer de número

630.260 (anexo 1). O termo de consentimento livre e esclarecido encontra-

se como ‘anexo 2’.

Critérios de inclusão:

o Ter recebido o diagnóstico de TB pelo médico psiquiatria

assistente

o Diagnóstico de TB tipos I ou II confirmado pelos critérios do DSM-

IV-TR após aplicação da SCID

o Ser maior de 18 anos

o Qualquer sexo

Métodos 29
 o Aceitar participar da pesquisa segundo os termos do

consentimento livre e esclarecido (anexo).

o Ter capacidade de ler e compreender os inventários utilizados no

estudo.

 Critérios de exclusão:

o Presença de doenças neurodegenerativas ou evidência de

qualquer afecção orgânica ativa ou sequelar no sistema nervoso

central (sequela de AVC, TCE etc.) constatáveis na avaliação

clínica, sobretudo pacientes com doença de Parkinson em

tratamento medicamentoso.

o Pontuação na escala de depressão de Montgomery e Asberg

maior que 35 (depressão grave segundo Müller et al, 2000) uma

vez que sintomas depressivos intensos prejudicam a atenção,

memória, raciocínio e, por isso, prejudicam a avaliação.

o Episódio maníaco ou hipomaníaco atual (pontuação na escala de

Young maior que 6) pelos mesmos motivos de se excluir a

depressão grave.

4.3. Instrumentos de Avaliação

Entrevista Psiquiátrica

1. Aplicação de entrevista através do questionário padrão da

Associação Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB) para

Métodos 30
 avaliar condições socioeconômicas, histórico de doenças

prévias, hábitos de vida, antecedentes familiares e uso de

medicamentos.

2. Aplicação da Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos

do Eixo 1 do DSM-IV, versão para pacientes (SCID-I-P), para

diagnóstico de TB e comorbidades psiquiátricas. A SCID-I é

uma entrevista diagnóstica semiestruturada desenvolvida para

ser utilizada por clínicos experientes na avaliação de pacientes

psiquiátricos para documentação de diagnósticos de Eixo I (os

transtornos mentais propriamente ditos excluídos transtornos

de personalidade e retardo mental). A versão utilizada foi

traduzida para o português pelos professores Wang Yuan Pang

e Francisco Lotufo Neto (First et al, 1998).

3. Aplicação do módulo para Transtornos do controle de impulsos

da SCID-I, cedida por Michael First. Esse é um módulo

desenvolvido em 2007 e modificada em 2008 para diagnóstico

de Transtorno Explosivo Intermitente, Jogo Patológico,

piromania, tricotilomania, cleptomania e TCI SOE (compulsão

por compras, comportamento sexual impulsivo/compulsivo não

parafílico, compulsão por internet, transtorno de escoriações

(dermatotilexomania), ressalta-se que é usado em pesquisas

mas não foi formalmente testado em pesquisas de campo(First,

2008). Acrescentado à lista o diagnóstico ‘Tricotilomania

expandida’, levando em consideração os critérios do DSM-5

(American Psychiatric Association, 2013);

Métodos 31
 4. Aplicação da escala de Montgomery e Asberg para sintomas

de depressão (Montgomery-Asberg Depression Rate Scale -

MADRS). A MADRS é uma escala de avaliação de gravidade

de sintomas depressivos sem finalidade diagnóstica, isto é,

avalia transversalmente os diversos sintomas característicos de

depressão pontuados conforme a gravidade. No entanto ela

não é capaz de diferenciar se o quadro é de depressão maior,

menor, bipolar, distimia ou secundária a uma condição médica

geral (Montgomery e Asberg, 1979) validada para o português

brasileiro por Carneiro e colaboradores (2015);

5. Aplicação da escala de sintomas maníacos de Young. A escala

de Young serve para avaliar transversalmente a gravidade dos

diversos sintomas típicos de um quadro maníaco ou

hipomaníaco (Young et al, 1978, 2000); validada para o

português brasileiro por Vilela e colaboradores (2005).

Avaliação da Impulsividade Geral

1. Aplicação da Barratt Impulsiveness Scale version 11 (BIS-11),

uma bateria autoaplicável com 30 itens, pontuados de 1 a 4

com relação à frequência em que cada sintoma acontece e tem

intuito de avaliar impulsividade como sintoma em seis

domínios: atenção, motricidade, autocontrole, complexidade

cognitiva, perseverança e instabilidade cognitiva. Na versão

brasileira a avaliação pode também ser dividida

simplificadamente em dois domínios: falta de planejamento e

Métodos 32
 controle inibitório. Essa versão validada no Brasil difere-se da

versão original que é dividida em três domínios (planejamento,

atenção e controle motor) (Barratt, 2000). Traduzida e validada

para o português brasileiro por Malloy-Dinez e colaboradores

(2010).

4.4. Análise Estatística

O programa Microsoft ® Excel 2007 foi usado para tabulação dos

dados e a análise estatística foi realizada pelo programa SPSS® for

Windows®, versão 20.0.

Para comparação dos grupos em relação às variáveis categóricas

foram usados o teste Qui Quadrado/Teste Exato de Fisher. Na avaliação das

variáveis contínuas foi utilizado teste T de Student . Ainda foi utilizado o teste

Análise de Regressão Logística uni e multi variada. Foi utilizado como nível

de significância o valor 5% (p<0,05).

4.5. Poder do Estudo

O poder do estudo foi calculado em 68,4% levando-se em

consideração o tamanho da amostra as maiores diferenças encontradas na

prevalência de algum TCI desta amostra em relação a outros trabalhos com

objetivos semelhantes (Karakus e Tamam, 2011; Di Nicolta et al, 2010).

Métodos 33
 5 RESULTADOS

5.1- Descrição da Amostra

Foram avaliados 42 pacientes em tratamento para Transtorno Bipolar

considerados aptos pelo médico assistente para a avaliação. A amostra

constituiu de 34 mulheres (81%) e 8 homens (19%).

Tabela 1. Gênero, número de filhos, escolaridade, etnia e estado civil dos pacientes da
amostra
Variável n (N=42) %
Gênero
Feminino 34 81,0
Masculino 8 19,0
Número filhos
0 10 24,4
1 15 36,6
2 9 22,0
3 6 14,6
4 ou mais 1 2,4
Escolaridade (por períodos completos ou incompletos)
Fundamental 1ª fase 6 14,6
Fundamental 2ª fase 7 17,1
Ensino Médio 18 43,9
Ensino superior Superior 10 24,4
Etnia
Branco 25 59,5
Preto 4 9,5
Pardo/mulato 12 28,6
Outro 1 2,4
Estado Civil
Solteiro (a) 13 31,0
Casado(a) ou união estável 21 50,0
Separado/divorciado 6 14,3
Viúvo(a) 2 4,8

34
Tabela 2. Naturalidade, religião, situação laboral e renda dos pacientes da amostra
Naturalidade
Goiânia 12 28,6
Interior de Goiás 21 50,0
Outras capitais 3 7,1
Interior de outros estados 4 9,5
Dados perdidos 2 4,8
Religião
Católico 15 35,7
Protestante/evangélico 23 54,8
Outra 1 2,4
Sem religião 3 7,1
Situação laboral atual
Trabalhando 16 38,1
Aposentado por tempo de serviço 2 4,8
Aposentado por invalidez 4 9,5
Desempregado 5 11,9
Do lar 12 28,6
Afastado por licença médica 3 7,1
Possui renda individual
Não 11 26,2
Sim 31 73,8

A tabela 3 mostra a distribuição de transtornos mentais (de eixo 1) na

amostra estudada.

Na avaliação de evolução da doença, a média de início do primeiro

episódio depressivo foi de 21,31 anos com 9,55 de desvio padrão, a idade

média do primeiro episódio eufórico (maníaco ou hipomaníaco) foi de 24,39

anos com 10,9 de desvio padrão. Quinze (35,7%) pessoas apresentaram

sintomas psicóticos no curso do TB, 20 (47,6%) negaram e 7 (16,7%) não

souberam responder, 7 (16,7%) relataram ao menos uma internação para

depressão, sendo que em 3 (42,9%) a primeira internação para depressão

ocorreu na segunda década de vida e em 4(57,1%) na terceira década.

35
Internações para mania foram relatadas por 20 (47,6%), 20 (47,6%)

negaram e 2 (4,8%) não souberam responder. Dentre os que relataram

internação por mania, 6 (37,5%) disseram que a primeira internação deu-se

na segunda década de vida, 5 (31,3%) na terceira década, 2 (12,5%) na

quarta e 3 (18,8%) na quinta. Não houve relatos de internação por mania ou

por depressão na primeira década de vida.

Tabela 3 – Diagnósticos psiquiátricos de eixo 1 pelo DSM-IV-TR.

Tipo de transtorno n (N=42) %
Transtorno Bipolar tipo I 25 59,5
Transtorno Bipolar tipo II 17 40,5
Outros Transtornos Bipolares  0,0
Por uso de álcool, total 5 11,9
Abuso de álcool 3 7,1
Dependência de álcool 2 4,8
Por uso de outras drogas
Sim, dependência 3 7,1
Transtorno de pânico 12 28,6
Agora fobia 9 21,4
Fobia Social 19 45,2
Fobia Específica 14 33,3
Transtorno Obsessivo-compulsivo 7 16,7
Transtorno de Estresse Pós-Traumático 5 11,9
Anorexia Nervosa 2 4,8
Bulimia Nervosa  0,0
Transtorno Alimentar Não Especificado
4 9,5
(Compulsão Alimentar Periódica)

Em relação à intensidade de sintomas depressivos no momento da

avaliação, 31 (73,8%) foram considerados sem depressão, isto é, pontuaram

menos de 12 pontos na MADRS e 11 (26,2%) apresentaram sintomas

depressivos. Todos os pacientes tiveram valores dentro da normalidade na

escala Young (valores menores que 6).

36
 Houve perda de dados na aplicação da BIS-11. Aplicamos

inicialmente uma versão da escala diferente daquela que foi validada para o

português brasileiro. Tivemos que chamar todos os parcipantes para nova

avaliação. De 42 pacientes avaliados, só puderam ser reavaliados os

resultados de 32. A média na pontuação foi de 69,06 com desvio de padrão

de 11,14 (houve variações de 49 a 96 pontos).

5.2- Prevalência de transtornos do controle dos impulsos na amostra

Entre os 42 sujeitos com TB tipo I ou II, encontramos 15 (35,7%) com

diagnóstico de algum TCI durante a vida. A tabela 4 mostra a distribuição de

cada um dos transtornos pela ordem de maior prevalência.

Tabela 4 - Prevalência na vida de TCI em pacientes com TB tipo I ou II

Tipo de transtorno n (N=42) %
Compulsão por Compras 6 14,3
Transtorno Explosivo Intermitente 6 14,3
Compulsão sexual 5 11,9
Transtorno de Escoriações 2 4,8
Cleptomania 2 4,8
Tricotilomania (Expandida) 2 4,8
Tricotilomania pelo DSM-IV 1 2,4
Compulsão por Internet 1 2,4
Jogo Patológico  0,0
Piromania  0,0
Mais de um TCI 6 14,3
Pelo menos um TCI 15 35,7

5.3 – Diferenças clínicas e demográficas entre os grupos com e sem

diagnóstico de transtornos do controle dos impulsos

37
 As tabelas 5 a 14 mostram a comparação entre os grupos TCI(+) e
TCI(-) no que diz respeito à diversas variáveis estudadas.

Não houve diferença estatisticamente significativa com relação à

idade, renda individual ou familiar, história de tabagismo, comorbidades

clínicas, tipo de TB (I ou II), transtornos de ansiedade, transtornos

alimentares ou na idade do primeiro quadro maníaco/hipomaníaco (tabelas

5, 8 e 11).

No entanto, a prevalência de TCI foi significativamente maior entre os

homens (p=0,016) (tabela 6) e houve maior probabilidade de ter havido

diagnóstico de transtorno por uso de álcool (p=0,047) (tabela 8). O relato de

diagnóstico de “Depressão” na mãe foi maior no grupo TCI(+) assim como o

relato de ter um filho com diagnóstico de TB (p=0,047) (tabela 10).

O grupo TCI(+) apresentou menor probabilidade de estar medicado

com algum antidepressivo no momento da coleta (p=0,002) (tabela 9).

Notamos menor probabilidade de ter tido internações prévias por mania no

grupo TCI(+) (p=0,041) (tabela 11). A idade do primeiro episódio depressivo

foi menor no grupo TCI(+) (tabela 5), tendo esta sido de 17,15 anos,

enquanto a do grupo TCI(-) foi de 23,77 anos (p=0,046).

Houve ainda diferença estatística na pontuação da MADRS (tabela 5),

sendo a média de 4,96 no grupo TCI(-) e 9,53 no TCI(+) (p=0,026).

38
Tabela 5 – Comparação dos grupos com e sem transtornos do controle dos impulsos com
relação ao valor da renda, idade dos primeiros episódios de humor e pontuação na MADRS

Desvio IC 95%
Variável / TCI n Média p
Padrão Inf. Sup.
Valor da renda
TCI (-) 27 1,39 1,51 0,79 1,98
TCI (+) 15 1,27 0,99 0,72 1,82 0,780
Idade da Primeira depressão
TCI (-) 22 23,77 9,94 19,37 28,18
TCI (+) 13 17,15 7,47 12,64 21,67 0,046
Idade da Primeira euforia
TCI (-) 27 25,74 11,65 21,13 30,35
TCI (+) 14 21,79 9,10 16,53 27,04 0,276
Pontuação na MADRS
TCI (-) 27 4,96 5,13 2,94 6,99
TCI (+) 15 9,53 7,62 5,31 13,76 0,026
Teste: t Student; TCI: Transtornos de controle dos impulsos TCI(-): ausência de diagnósti-
co de TCI; TCI(+): presença de diagnóstico de TCI; MADRS: escala de sintomas depressivos de
Montgomery e Asberg

Tabela 6 – Sexo, Estado Civil e Etnia de acordo com presença ou não de Transtornos do
controle dos impulsos
TCI (-) (N=27) TCI (+) (N=15)
Fator p
n % n %
Sexo
Feminino 25 92,6 9 60,0
(1)
Masculino 2 7,4 6 40,0 0,016
Estado Civil
Solteiro (a) 6 22,2 7 46,7
Casado(a) 14 51,9 5 33,3
União estável 2 7,4  0,0 0,420
Separado/divorciado 4 14,8 2 13,3
Viúvo(a) 1 3,7 1 6,7
Etnia
Branco 18 66,7 7 46,7
Preto 1 3,7 3 20,0

39
 Pardo/mulato 7 25,9 5 33,3 0,253
Outro 1 3,7  0,0
(1)
Teste: Qui-quadrado; Teste: Exato de Fisher; TCI(-): ausência de diagnóstico de TCI; TCI(+):
presença de diagnóstico de TCI

Tabela 7 – Demais dados sociodemográficos de acordo com presença ou não de TCI

TCI (--) (N=27) TCI (+) (N=15)
Fator p
n % n %
Número filhos
0 6 23,1 4 26,7
1 10 38,5 5 33,3
(2)
2 5 19,2 4 26,7 1,000
3 4 15,4 2 13,3
7 1 3,8  0,0
Religião
Católico 10 37,0 5 33,3
Protestante/evangélico 15 55,6 8 53,3
Outra  0,0 1 6,7 0,603
Sem religião 2 7,4 1 6,7
Ocupação Atual
Trabalhando 7 25,9 9 60,0
Aposentado por tempo de
2 7,4  0,0
serviço
Aposentado por invalidez 3 11,1 1 6,7
Desempregado 2 7,4 3 20,0 0,092
Do lar 11 40,7 1 6,7
Afastado por licença
2 7,4 1 6,7
médica
Escolaridade
Fundamental 5 19,2 1 6,7
Primeiro Grau 4 15,4 3 20,0
Médio 13 50,0 5 33,3 0,612
Superior 4 15,4 6 40,0
Possui renda individual
Não 8 29,6 3 20,0
(1)
Sim 19 70,4 12 80,0 0,717
(1) (2)
Teste: Qui-quadrado; Teste: Exato de Fisher ; Teste: Kolmogorov Smirnov

40
Tabela 8 – Comparação entre a prevalência dos transtornos mentais entre TCI(+) e TCI(-)
TCI (--) (N=27) TCI (+) (N=15)
Diagnóstico p
n % n %
Diagnóstico índice
Transtorno Bipolar tipo I 18 66,7 7 46,7 0,326
Transtorno Bipolar tipo II 9 33,3 8 53,3 0,326
Comorbidades
Abuso/dependência de 1 3,7 4 26,7 0,047
álcool
Abuso/dependência de
3 11,1  0,0 0,541
outras drogas
Transtorno de Pânico 7 25,9 5 33,3 0,726
Agorafobia 5 18,5 4 26,7 0,698
Fobia Social 12 44,4 7 46,7 1,000
Fobia específica 6 22,2 8 53,3 0,085
TOC 2 7,4 5 33,3 0,077
TEPT 2 7,4 3 20,0 0,329
Anorexia Nervosa  0,0 2 13,3 0,122
Bulimia Nervosa __ 0,0 __ 0,0
Compulsão alimentar 1 3,7 3 20,0 0,122
Teste: Exato de Fisher; TOC: Transtorno obsessivo-compulsivo; TEPT: Transtorno de
Estresse pós-traumático. TCI(-): ausência de diagnóstico de Transtorno do controle de impulsos;
TCI(+): presença de diagnóstico de TCI

Tabela 9 – Comparação do uso atual de medicamentos psicotrópicos entre TCI(+) e TCI(-)

TCI (--) (N=27) TCI (+) (N=15)
Medicamento em uso p
n % n %
Carbonato de Lítio 20 74,1 12 80,0 1,000
Anticonvulsivante 12 44,4 7 46,7 1,000
Antipsicótico atípico 11 40,7 6 40,0 1,000
Antidepressivo 2 7,4 8 53,3 0,002
Benzodiazepínico 6 22,2 6 40,0 0,292
Teste: Exato de Fisher

41
Tabela 10 – Comparação de relato de familiares com transtornos mentais entre TCI(+) e
TCI(-)
TCI (--) (N=27) TCI (+) (N=15)
História familiar p
n % n %
Relato de pai com transtorno
mental
Não 21 77,8 9 60,0
Depressão 1 3,7 2 13,3
Transtorno Bipolar 1 3,7 1 6,7 0,567
Outro 1 3,7  0,0
Não sabe 3 11,1 3 20,0
Relato de mãe com transtorno
mental
Não 18 66,7 8 53,3
Depressão 1 3,7 5 33,3
Transtorno Bipolar 7 25,9  0,0 0,010
Não sabe 1 3,7 2 13,3
Relato de Irmãos com
transtorno mental
Não 12 44,4 8 53,3
Depressão 3 11,1  0,0
Transtorno Bipolar 8 29,6 3 20,0 0,390
Outro  0,0 1 6,7
Não sabe 4 14,8 3 20,0
Relato de Filhos com transtorno
mental
Não 27 100,0 11 73,3
Transtorno Bipolar  0,0 2 13,3
Outro  0,0 1 6,7 0,047
Não sabe  0,0 1 6,7
(1) (2)
Teste: Qui-quadrado; Teste: Exato de Fisher ; Teste: Kolmogorov Smirnov

42
Tabela 11 – Comparação da evolução do TB entre os grupos TCI(+) e TCI(-)
TCI (-) (N=27) TCI (+) (N=15)
História prévia p
n % n %
Já fez Eletroconvulsoterapia
(1)
Sim 3 11,1 2 13,3 1,000
Psicose no curso da doença
Sim 11 40,7 4 26,7 0,486
Não sabe 5 18,5 2 13,3
Já foi internado por depressão
(1)
Sim 4 14,8 3 21,4 0,673
Idade da primeira internação
por depressão (Anos)
11 l 21 1 25,0 2 66,7
(1)
21 ll 30 3 75,0 1 33,3 0,486
Já foi internado (a) por mania
(1)
Sim 17 63,0 3 23,1 0,041
Idade da primeira internação
por mania (anos)
11 l 21 5 35,7 1 50,0
21 l 31 4 28,6 1 50,0
(2)
31 l 41 2 14,3  0,0 0,979
41 ll 50 3 21,4  0,0
(1) (2)
Teste: Qui-quadrado; Teste: Exato de Fisher ; Teste: Kolmogorov Smirnov

43
5.4 – Comparação dos grupos com e sem transtornos do controle de

impulsos com relação ao nível de impulsividade

Como houve perda de dados de 10 sujeitos na avaliação da BIS-11, o

número de sujeitos (n) ficou restrito em 32. A tabela 12 mostra o perfil

epidemiológico dos pacientes alocados nesta comparação com relação aos

TCI. Importante ressaltar que a idade média (44,6 anos), idade do primeiro

episódio depressivo (20,8 anos), idade do primeiro episódio eufórico (24,4

anos) foram idênticos às da amostra global, com médias de 44,7 anos, 21,3

anos e 24,4 anos respectivamente. A discrepância na distribuição entre os

sexos manteve-se semelhante, com 87,5% de mulheres (contra 81%) e

12,5% de homens (contra 19%).

Tabela 12 - Prevalência na vida de TCI nos pacientes avaliados com a BIS-11.

Diagnóstico n (N=32) %
Transtorno Explosivo Intermitente 3 9,4
Cleptomania 2 6,3
Piromania  0,0
Jogo Patológico  0,0
Tricotilomania 1 3,1
Tricotilomania (Expandida) 1 3,1
Compulsão por Compras 4 12,5
Compulsão sexual 2 6,3
Compulsão por Internet 1 3,1
Transtorno de Escoriações 1 3,1
Mais de um TCI 3 9,4
Algum Transtorno do Controle de Impulsos 10 31,3

44
 Ao se comparar o grupo com algum TCI,TCI(+), com o grupo sem

diagnóstico de TCI, TCI(-), observamos que a pontuação na escala BIS-11

total foi significativamente maior no grupo TCI(+) (p=0,014). Ao se avaliar as

subescalas “Falta de Planejamento” e “Controle Inibitório” (tabela 15),

notamos que não houve diferença entre os grupos no que diz respeito à falta

de planejamento. No entanto, houve maior pontuação na subescala

“Controle inibitório” no grupo TCI(+) (p=0,01).

Como o valor de p foi menor que 0,05 também nas variáveis sexo,

pontuação na MADRS e uso de álcool, variáveis que estão relacionadas com

maior impulsividade segundo a literatura, fizemos regressão logística

acrescentando também os transtornos de ansiedade na avaliação (pela

demonstração de interferência em estudos prévios) (Jakuszkowiak-Wojten et

al, 2015; Karakus e Tamam , 2011) para determinar o valor corrigido de p

(tabelas 13 e 14). Observa-se que a pontuação na BIS-11 foi a única que se

manteve com diferença significativa entre os grupos.

45
Tabela 13 - Análise de Regressão Logística Comparativa do TCI (Sem X Com) da variável
BIS-11 Total e fatores que possam contribuir com a variável BIS-11 Total.
IC OR (95%)
Variável Biss Total/ Fator p OR
Inf. Sup.
Isolada
BIS-11 Total 0,014 1,135 1,026 1,255
BIS-11 com um cofator
BIS-11 Total 0,013 1,141 1,029 1,266
Sexo 0,075 11,208 0,781 160,779

BIS-11 Total 0,010 1,141 1,032 1,261

Idade 0,363 0,960 0,880 1,048

BIS-11 Total 0,024 1,135 1,017 1,267

MADRS 0,076 1,149 0,985 1,339

BIS-11 Total 0,016 1,133 1,024 1,254

Transtorno por Álcool 0,859 1,180 0,191 7,303

BIS-11 Total 0,010 1,321 1,067 1,634

Drogas 0,999 0,000 0,000 .

BIS-11 Total 0,009 1,197 1,045 1,370

Pânico 0,085 0,037 0,001 1,570

BIS-11 Total 0,009 1,188 1,043 1,354

Agorafobia 0,125 0,053 0,001 2,261

BIS-11 Total 0,021 1,132 1,019 1,258

Fobia Social 0,880 1,154 0,179 7,437

BIS-11 Total 0,017 1,142 1,024 1,274

Fobia Especifica 0,097 5,288 0,741 37,729

BIS-11 Total 0,022 1,122 1,017 1,237

TOC 0,163 4,533 0,541 37,972

46
 BIS-11 Total 0,015 1,134 1,025 1,255
TEPT 0,902 1,249 0,036 43,166
OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança

Tabela 14: Análise de Regressão logística multivarada entre BIS-11 Total e fatores mais
significantes que possam contribuir com a variável BIS-11 Total.
IC OR (95%)
Variável Biss Total/ Fator p OR
Inf. Sup.
Isolada
BIS-11 Total 0,014 1,135 1,026 1,255
Multivariada Com as mais
significantes
BIS-11 0,022 1,189 1,025 1,379
Sexo 0,252 10,228 0,192 545,462
MADRS Total 0,190 1,143 0,936 1,396
Tr. de Pânico 0,999 0,000 0,000 .
Fobia Específica 0,355 3,493 0,246 49,570
OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança

Tabela 15. Subescalas da BIS-11

Desvio IC 95%
Variável / TCI n Média p
Padrão Inf Sup
BIS- Controle inibitório
Sem 22 38,91 10,54 34,24 43,58
Com 10 49,30 8,42 43,28 55,32 0,010
BIS -Falta de planejamento
Sem 22 20,45 6,67 17,50 23,41
Com 10 21,60 3,31 19,23 23,97 0,613
Teste t de Student

47
 6 DISCUSSÃO

6.1- Sobre a prevalência de TCI na amostra

A prevalência de pelo menos um TCI em 35,7% (n=15) da amostra foi

maior do que o encontrado previamente em estudo semelhante (Karakus e

Tamam, 2011) que havia sido de 27,4%. Quando avaliamos separadamente

os diagnósticos, houve certa discrepância entre a prevalência dos diversos

TCI.

Ressalta-se que avaliamos um diagnóstico não investigado no estudo

de Karakus, que foi o de “Tricotilomania expandida”, isto é, com critérios

mais abrangentes, como é o conceito novo do DSM-5. O diagnóstico de

Tricotilomania expandida esteve presente em 4,8% (2) da amostra, enquanto

o de Tricotilomania pelos critérios restritivos do DSM-IV-TR foi de 2,4%(1). O

resultado é menor do que os 6,5% encontrado nesse estudo anterior.

Complementando, o estudo de Karakus e Tamam (2011) não avaliou

Compulsão por celular e internet; por outro lado, o nosso não avaliou

compulsão por exercícios físicos.

Em nossa amostra, os Transtornos mais prevalentes foram: TEI e

Compulsão por compras com 14,3% (6), seguidos por Compulsão sexual

com 11,9% (5), Tricotilomania, Transtorno de Escoriações e Cleptomania

com 4,8% (2) cada.

48
 O estudo de Karakus e Tamam (2011) teve maior prevalência de

Transtorno de Escoriações (10,5%), seguido de Compulsão por compras

(7,3%), depois por TEI e Tricotilomania (6,5%), Jogo Patológico (3,2%). A

prevalência de cleptomania foi baixa (0,8%). A tabela 16 compara a

prevalência de nossa amostra com esse estudo e um terceiro (De Nicola et

al, 2010).

A comparação com o estudo de De Nicola et al (2010) deve ser vista

com muitas ressalvas pois a metodologia foi muito diferente da utilizada por

nós. Neste estudo, os comportamentos específicos (compras,

comportamento sexual, apostas etc.) foram avaliados por meio de escalas

de intensidade de sintomas com pontos de corte estabelecidos para se

considerar a presença ou não do diagnóstico. Além disso, não só portadores

de TB tipo I e tipo II foram incluídos mas também aqueles com Ciclotimia.

Di Nicola et al (2010) observaram que o grupo de portadores de

transtornos bipolares (tipos I, II e ciclotimia) apresentou comorbidade

significativamente maior de dependências comportamentais em relação ao

grupo controle (33% contra 13% do grupo controle). Essa diferença se deu

em jogo patológico (7% x 1%), compulsão por compras (17 % x 6%), sexo (3

% x 2%) e trabalho (13 % x 4%). Foi Demonstrado ainda que, com exceção

de compulsão por trabalho, os pacientes bipolares com dependência

comportamental apresentaram índices maiores de impulsividade medida

pela BIS-11.

A metodologia de Karakus e Tamam (2011) se assemelhou à nossa,

já que consideramos as categorias e os critérios diagnósticos do DSM-IV-

TR.

49
 A alta prevalência de compulsão por compras pode ter ocorrido pela

alta prevalência de mulheres na amostra. Observamos que todos os

pacientes diagnosticados com a condição eram do sexo feminino. Essa

característica já é conhecida desde a descrição desse comportamento

disfuncional por Kraepelin em 1915 (Kraepelin, 1915 apud Filomensky,

2011), tendo sido confirmada em estudos modernos que apontaram

incidência quatro vezes maior no sexo feminino (Tavares, 2008). Há estudos

com a população em geral que indicaram que a prevalência da síndrome

pode ocorrer entre 1,4 a 8% (Faber e O’Guin, 1992; Koran et al, 2006).

Tabela 16: Comparação de prevalência de TCI em pacientes com TB com outros

estudos
Diagnóstico Nossa amostra Karakus G e Di Nicola et al
Tamam L (2011)* (2010)**
TEI 14,3% 6,5% NA

Cleptomania 4,8% 0,8%

Piromania 0 0 NA

Jogo Patológico 0 3,2% 7%

Tricotilomania 4,8% 6,5% NA

Compulsão por
Compras 14,3% 7,3% 17%

Compulsão sexual
11,9% 0 3%
Compulsão por
celular e internet 4,8% NA 0%

Transtorno de
Escoriações 4,8% 10,5% NA

Compulsão por
exercícios NA 0,8% 4%

Ao menos um TCI 35,7% 27,4% NA

NA: não avaliado
* avaliados portadores de Transtorno bipolar tipo I em remissão em comorbidade com transtornos do
controle dos impulsos pelos critérios do DSM-IV-TR
** avaliados portadores de transtornos bipolares tipo I, II e ciclotimia em remissão com
comportamentos disfuncionais medidos por escalas específicas

A ausência de pacientes com Jogo Patológico em nossa amostra

destoa dos estudos mencionados anteriormente (ver tabela 20), bem como

50
com o de McIntyre et al (2007) que encontrou 6,3% de JP em amostra

canadense de portadores de TB. Podemos enumerar uma série de razões

para essa discrepância. Uma delas é que a prevalência de JP na população

Brasileira tenderia a ser baixa pelo fato da legislação proibir cassinos e

casas de apostas, além desses jogos não terem a mesma importância como

forma de lazer que nos Estados Unidos. Mesmo nos Estados Unidos, onde

jogos de azar são liberados, um estudo com amostra do National

Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)

constituído por mais de 43.000 indivíduos que foram entrevistados

pessoalmente mostrou prevalência na população geral americana de apenas

0,42% (Petry et al, 2005). Desconhecemos estudos epidemiológicos para

Jogo Patológico provenientes da região específica da qual nossa amostra

provém. O único estudo brasileiro que encontramos foi o de Tavares et al

(2010) que nos surpreendeu com prevalência de 1% de JP na população da

Grande São Paulo. Outra razão seria pelo fato de nossa amostra constituir-

se de mais de 80% de mulheres, sendo o JP mais prevalente em homens

(Kessler e al, 2008).

Já a compulsão sexual, que se apresentou com alta prevalência, é

uma condição pouco estudada do ponto de vista epidemiológico e para a

qual não há estimativas no Brasil. Estima-se, por outro lado, que entre 3 e

6% do norte-americanos sofram com o problema (Carnes, 1989). O

comportamento sexual desinibido, excessivo e impulsivo é

reconhecidamente uma característica das fases maníacas do TB, mas o

resultado desse estudo aponta para a importância de se investigar

comportamento também nos pacientes eutímicos, ou mesmo nos

51
depressivos, por ser um quadro que traz significativo sofrimento para o

paciente e seus familiares.

Algo semelhante, no quesito carência de dados, pode-se dizer da

compulsão por uso de internet e celular (ou adição por internet), fenômeno

contemporâneo ainda relativamente pouco estudado, mas com crescente

número de estudos na última década. Os estudos demonstram variações de

1,3 até 26,8% do comportamento entre jovens em idade escolar. (Ac-Nikolić

et al, 2015; Kilic et al, 2016; Nakayama e Higuchi, 2015; Shek e Yu, 2016).

Um trabalho que avaliou transtornos do espectro bipolar (TEB) em usuários

compulsivos de internet encontrou prevalência de 30,9% de TEB na amostra

de 368 usuários de internet que buscaram ajuda clínica (Wölfling et al,

2015). No entanto, não encontramos dados sobre a avaliação inversa. A

prevalência de 4,8% encontrada na nossa amostra não pode, portanto, ser

comparada com outros estudos, já que, no geral, os estudos têm sido

realizados com jovens em idade escolar.

O TEI, presente em 14,3% da amostra, é definido no DSM-IV-TR de

forma muito mais ampla do que o DSM-5, o que poderia ter gerado

resultados bem distintos caso os novos critérios tivessem sido adotados no

estudo. No DSM-IV-TR não há uma periodicidade mínima para os ataques

agressivos serem considerados TEI, ficando muito a critério do clínico o

estabelecimento de um ponto de corte para o diagnóstico do transtorno.

Somando-se a isso o fato da extrema dificuldade de se estabelecer com

clareza que os ataques explosivos ocorridos no passado não fossem

concomitantes a outros sintomas maníacos, hipomaníacos ou depressivos

52
faz com que a validade desse diagnóstico como comorbidade do TB possa

ser questionada, apesar do comportamento agressivo explosivo ter se

mostrado muito frequente nessa população (American Psychiatric

Association, 2000, 2013). O estudo de Karakus e Tamam (2011) mostrou

prevalência de TEI em bipolares na Turquia foi semelhante à da população

geral americana, que foi estimado entre 3,9 a 7,3 % (Kessler et al, 2006).

Uma importante limitação do estudo com relação ao diagnóstico de

TEI é que a SCID-I-P faz avaliação apenas de transtornos do eixo 1. O fato

de não termos realizado a avaliação de Transtorno do eixo 2 (retardo mental

e transtorno de personalidade), mais especificamente no que diz respeito

aos transtornos de personalidade, pode ter levado ao aumento de casos de

TEI, que seriam excluídos na vigência de transtorno de personalidade

borderline (TPB), que também é caracterizado por marcante impulsividade

(American Psychiatric Association, 2013; Brüne, 2016) e é muito prevalente

em portadores de TB. Estima-se entre que 20% e 29% dos bipolares tenha

TPB (Fornaro et al, 2016; McDermid et al, 2015). Essa é, no entanto, uma

limitação também presente no estudo com o qual temos feito a comparação

de nossos dados (Karakus e Tamam, 2011).

A Cleptomania, com prevalência estimada na vida de 0,6% na

população geral (Baum e Goldner, 1995), e entre 8,8 e 9,3% em população

de pacientes com outros transtornos mentais (Willians e Grant, 2006; Grant

et al, 2005), teve prevalência baixa (0,8%) no estudo de Karakus e Tamam

(2011) e no nosso foi de 4,8%. Pode-se pensar com isso que não deve

haver risco maior de cleptomania nos portadores de TB em comparação com

53
outros transtornos mentais. Ainda que nossa amostra tenha suas

particularidades que não permitem a generalização dos resultados, a

amostra dos pacientes de Karakus e Tamam (2011) era mais semelhante à

da população com TB tipo I. Ambos os estudos demonstram médias mais

baixas das encontradas entre pacientes com outros transtornos mentais,

ainda que tenham sido maiores do que estimado para a população em geral.

Hipotetizamos que a vergonha em se relatar um comportamento dessa

natureza, já que o furto implica relação com criminalidade e preconceito,

poderia impedir que alguns pacientes cleptomaníacos assumissem a

ocorrência dos sintomas e mascarassem para baixo a real prevalência do

transtorno. Essa hipótese baseia-se no resultado de um estudo com 22

cleptomaníacos no qual se evidenciou que apenas 7 (31,8%) deles haviam

comunicado o comportamento ao clínico (Grant e Kim, 2002). Os demais

tendiam a expressar seus sintomas ansiosos e depressivos e tinham receio

de que os médicos os denunciassem à polícia.

Estudos anteriores encontram muito mais mulheres do que homens

tratando para cleptomania (Grant e Kim, 2002; McElroy et al, 1991; Presta et

al, 2002). No entanto, ressalta-se que a carência de grandes estudos

populacionais ainda mantém desconhecida a relação entre homens e

mulheres (Grant e Odlaug, 2008). Há relatos de que, enquanto mais

mulheres procuram por tratamento, mais homens são presos apresentando

o mesmo comportamento (Grant e Kim, 2002; Bayle et al, 2003).

Interessante notar que um estudo italiano mostrou que homens com

cleptomania, apesar de terem altas taxas de comorbidades com diversos

54
transtornos mentais, tinham menor probabilidade de apresentar TB

concomitante (Presta et al, 2002). Porém, o número de sujeitos da pesquisa

era pequeno (n=20).

A ausência de pacientes com Piromania em nosso estudo vai ao

encontro dos demais, o que pode ser justificado pela raridade da síndrome.

6.2- As diferenças sociodemográficas e clínicas entre os grupos com e

sem diagnóstico de transtornos do controle dos impulsos

Os grupos TCI(+) e TCI(-) diferiram-se nos quesitos: sexo (foi

prevalente em homens), usuários abusivos de álcool, uso atual de

antidepressivos (os diagnosticados com TCI tiveram menor probabilidade de

estarem medicados com algum antidepressivo no momento da coleta), idade

do primeiro quadro depressivo (mais precoce no TCI(+)), número de

internações por mania (sendo menor no TCI(+)) e relato de mãe

diagnosticada com “Depressão” e pontuação na escala MADRS.

A maior prevalência de TCI nos homens chama atenção pelo fato de

nossa amostra ter sido predominantemente de mulheres, o que poderia ter

levado a resultados ainda maiores caso a amostra fosse mais parecida com

o que se espera na distribuição entre sexos nos bipolares. Isto é, se a

quantidade de homens fosse semelhante à de mulheres, é possível que

tivéssemos mais casos de TCI, maiores taxas de abuso de substâncias

(Carlini et al, 2002). No entanto, estudo anterior não demonstrou diferença

na prevalência de TCI em homens com TB tipo I em relação às mulheres

com TB tipo I (Karakus e Tamam, 2011).

55
 A relação de TCI com abuso de substâncias foi demonstrada em

vários contextos e para diferentes tipos de TCI, sobretudo para Jogo

Patológico (Barnes et al, 2015; Cheung, 2014) e Cleptomania (Grant e Kim,

2002; McElroy et al, 1991), TEI (Galovski et al, 2002) que são as condições

mais estudadas. Estudos anteriores que avaliaram todos TCI em conjunto,

com frequência avaliaram o abuso de substâncias também em conjunto, isto

é, o abuso de álcool foi avaliado na mesma variável que o abuso de drogas

ilícitas (Karakus e Tamam, 2011; Tamam et al, 2014). No estudo que avaliou

pacientes com TB tipo I foi demonstrado maior prevalência de abuso de

substâncias (incluindo álcool) em pacientes com TB (Karakus e Tama,

2011). Em nosso trabalho, avaliamos em separado o álcool, o tabaco e

agrupamos as demais drogas de abuso em conjunto. Encontramos

correlação positiva apenas com o uso de álcool. O uso de tabaco, que

também foi associado previamente ao diagnóstico de TCI (Lejoyeux et al,

2006) não se diferiu entre os dois grupos de nossa amostra. No entanto, há

um estudo em que a relação de TCI com tabagismo só havia se mostrado

positiva nos quadros de Compulsão por Compras (Lejoyeux et al, 2006). O

número pequeno de sujeitos em nosso estudo poderia ser a causa da não

associação de TCI com o tabaco. Interessante notar que um estudo que

tentou demonstrar a relação entre abuso de substâncias e maior

impulsividade nos pacientes bom TB teve resultado negativo (Bauer et al,

2015).

Consideramos que a particularidade da amostra, de não ter tido

nenhum paciente com Jogo Patológico pode estar relacionado a não relação

de TCI com abuso de drogas que não sejam o álcool, já que a relação mais

56
estudada até o momento é essa. Não podemos deixar de considerar as

limitações pela pequena amostra desta pesquisa além da pequena

quantidade de sujeitos do sexo masculino, condição também associada ao

abuso de substâncias (Carlini et al, 2002).

O fato da idade do primeiro episódio depressivo ter sido mais precoce

no grupo TCI(+) somado ao fato desse grupo ter tido menos internações por

mania durante a vida nos remete a uma possível relação dos TCI com um

curso mais predominantemente depressivo no TB. Isso é corroborado pelo

achado de Karakus e Tamam (2011) que demonstrou maior número de

episódios depressivos na vida dos bipolares com TCI em relação aos sem

TCI. Esse estudo mostra ainda que não houve maior número de episódios

maníacos nesse grupo, o que reforça nossa hipótese. Ressalta-se que não

avaliamos o número de episódios depressivos e maníacos durante a vida em

nosso estudo, apenas o número de internações.

Esse achado é interessante, pois, ao contrário do que se poderia

supor, que TCI estariam associados a sintomas do polo eufórico (pelo nítido

aumento de impulsividade que ocorre nos mesmos), eles parecem estar

mais relacionados ao polo depressivo. Isso poderia ser fruto de um viés de

avaliação e de classificação (um problema do próprio sistema classificatório),

já que pacientes com quadros maníacos e hipomaníacos bem nítidos e

delimitados no tempo não deixariam a dúvida de que aquele aumento de

impulsividade se deve ao episódio agudo do TB e não a uma comorbidade

com TCI. Por outro lado, pacientes com sintomas hipomaníacos flutuantes e

subsindrômicos persistentes, que teriam menos episódios maníacos ou

57
hipomaníacos bem delimitados (tendo um curso mais predominante

depressivo), poderiam ter seus comportamentos impulsivos julgados como

um TCI ainda que o aumento de impulsividade adviesse, na realidade, da

atividade do TB. Essa é uma questão que permanecerá em aberto e deverá

ser fruto de maiores discussões para o próprio aprimoramento dos sistemas

classificatórios e a própria elucidação da fisiopatologia de ambas as

condições.

Com relação aos sintomas depressivos atuais, a diferença na

pontuação da MADRS entre os grupos, que foi de 4,96 no TCI(-) e 9,53 no

TCI(+) com p=0,026. A pontuação ideal para se separar eutimia de

depressão leve na MADRS ainda é fonte de discussão e muitas vezes se

usa valores de 4, 7, 9 ou 10 (Zimmerman et al, 2004-2). Sendo assim, essa

diferença, apesar de ser estatisticamente significante, poderia ser

considerada clinicamente irrelevante ao se considerar que valores menores

ou iguais a 10 seriam considerados como estados de eutimia. Apesar de

haver diferentes propostas para se estabelecer o ponto de corte mais

adequado para diferenciar eutimia de depressão leve, Zimmerman e

colaboradores (2004-1) consideram que para que haja maior concordância

nos estudos internacionais, que nem sempre utilizam a MADRS (mas usam

frequentemente a escala de Hamilton), o ponto de corte ideal seria o de

valores menores ou iguais a 10 para eutimia/remissão. Esse ponto de corte

seria o equivalente à pontuação de sete (considerada eutimia) na escala de

depressão de Hamilton, sendo essa a razão para utilizá-lo, apesar de

valores menores ou iguais a quatro serem mais fidedignos para

demonstrarem a real ausência de sintomas depressivos (Zimmerman e al,

58
2004-2).

Por outro lado, se pontos de corte anteriormente propostos (como o

de 6 ou 7) fossem usados, um grupo teria, na média, sintomas depressivos

leves e outro estaria eutímico. Considerando a já comentada associação de

TCI com maior número de episódios depressivos demonstrada

anteriormente (Karakus e Tamam, 2011) e a associação com episódios

depressivos mais precoces (demonstrada em nossa amostra), um maior

número de pacientes do grupo TCI(+) apresentando sintomas depressivos

atuais levaria a reforçar essa associação dos TCI com um curso mais

depressivo do TB.

As pessoas do grupo TCI(+) relataram, em maior quantidade, que a

mãe sofria de “depressão”. O dado não pode ser considerado confiável pela

impossibilidade de saber ao certo se a mãe tinha o diagnóstico de

Transtorno Depressivo Maior, TB tipo I ou II, Distimia ou mesmo um quadro

de Transtorno ansiedade descrito genericamente como “depressão”.

Com relação ao uso de medicamentos, concluímos que o grupo

TCI(+) apresentou maior probabilidade de estar usando antidepressivos do

que o grupo TCI(-), como mostra a tabela 9. A diferença foi de 53,3% contra

7,4% (p=0,002).

É interessante notar que o uso de antidepressivos serotoninérgicos foi

associado à diminuição na impulsividade agressiva em ampla gama de

contextos, não só na depressão maior (Butler et al, 2010; Lee et al, 2012) e,

também, com a melhora da tricotilomania (Bloch et al, 2007). Por outro lado,

59
a redução da transmissão serotoninérgica foi associada a comportamento

impulsivo em estudos com animais (Worbe et al, 2014). Uma ressalva deve

ser feita, no entanto, com o uso dos mesmos em portadores de TB. A

prescrição de antidepressivos foi associada à precipitação de sintomas

maníacos/hipomaníacos, ciclagem rápida e, dessa forma, ao aumento da

impulsividade de base (Malhi, 2015; Valentí et al, 2015).

Isso gera uma hipótese: pacientes considerados como tendo TCI

poderiam ter desenvolvido sintomas impulsivo-compulsivos que, na

realidade, seriam resultado do aumento da emergência de sintomas

hipomaníacos subclínicos em decorrência do uso de antidepressivos.

Ressaltamos que as diretrizes mais atuais para tratamento do TB

sugerem evitar o uso de antidepressivos em pacientes com sintomas

crônicos ou cicladores rápidos (Yatham et al, 2013). A validade da ideia de

existir comorbidade de TCI com TB deve, então, ser discutida, já que o que

estamos chamamos de uma síndrome comórbida poderia ser um mero

epifenômeno do TB. Em outras palavras, poderíamos questionar se alguns

dos sintomas manifestados e diagnosticados como sendo um TCI (sobretudo

TEI, compulsão sexual, compulsão por compras) não seriam, na realidade,

manifestações de sintomas hipomaníacos subsindrômicos em pacientes

deprimidos ou mesmo em período interepisódico.

Seriam necessários aprimoramentos metodológicos para se

responder a essa questão, que permanece em aberto. Mais do que uma

limitação do estudo, isso deve ser atribuído a uma limitação das próprias

classificações atuais (DSM-IV-TR e DSM-5).

60
 Como o estudo visou quantificar a prevalência na vida, mesmo que o

pesquisador tenha tido o cuidado de investigar o passado do entrevistado de

forma rigorosa, seguindo passo a passo as entrevistas estruturadas

utilizadas, o viés de memória do entrevistado continua sendo fator de

confusão. Por exemplo, em um determinado período do passado, durante

mais de 12 meses, o paciente apresentou comportamento gravemente

disfuncional característico de compulsão sexual e negou que isso ocorresse

durante a presença de outros sintomas hipomaníacos ou maníacos. No

entanto, sabemos que o viés de memória é um fator reconhecido na

dificuldade em se diagnosticar quadros hipomaníacos prévios, pelo fato

desse quadro não levar à disfunção no funcionamento sócio-ocupacional.

Esse paciente poderia, na realidade, ser um bipolar que, na ocasião

investigada de forma retrospectiva, apresentava sintomas mistos ou

hipomaníacos persistentes, ou mesmo ciclando de forma muito rápida, e não

um bipolar que desenvolveu um TCI em determinado momento da vida.

Os dados seriam mais fidedignos se investigássemos apenas TCI

ativos no presente em pacientes que estivessem completamente eutímicos.

Não era esse, no entanto, o objetivo do trabalho. Além disso, esse desenho

alternativo demandaria um número muito maior de pessoas para serem

avaliadas.

Essa relação entre TCI e TB foi assunto de uma revisão (McElroy et

al, 1996). Os autores enumeraram semelhanças sintomáticas

(comportamento impulsivo, busca por prazer e situações com potenciais

danosos), semelhanças no que diz repeito às altas comorbidades com

61
outros transtornos mentais, taxas elevadas de transtornos de humor na

família de ambos, possíveis anormalidades na transmissão serotoninérgica e

noradrenérgica e resposta a antidepressivos e estabilizadores do humor.

Concluíram dizendo que, apesar dessas semelhanças poderem se dar ao

acaso, é possível que TB e TCI compartilhem semelhanças em seus

respectivos mecanismos fisiopatológicos.

6.3- A impulsividade do grupo com TCI em comparação com os sem

TCI

Considerando que a relação entre transtornos por uso de substâncias

e impulsividade é bem estabelecida (Gipson et al, 2012; Zhornitsky et al,

2012), a baixa prevalência dos mesmos poderia ter resultado em baixos

níveis de impulsividade na média de nossa amostra.

O sexo feminino também está associado a menores níveis de

impulsividade e, consequentemente, poderíamos esperar menor prevalência

de TCI conforme foi demonstrado em estudos anteriores (Benazzi, 2007;

Karakus e Tamam, 2011; Odlaug e Grant, 2009; Swann et al, 2005).

Somente a compulsão por compras parece ser mais prevalente no sexo

feminino, sendo que o Jogo Patológico e a Compulsão por sexo são mais

comuns no sexo masculino (Odlaug e Grant, 2010). Sendo assim, é possível

que a prevalência de TCI fosse maior caso a amostra estudada fosse

semelhante ao esperado pelos estudos com TB.

Ainda que tenha havido perda de dados para se estabelecer a

62
comparação de impulsividade entre TCI(+) e TCI (-) medida pela BIS-11, ela

foi significativamente maior no grupo TCI(+), o que já era de se esperar.

A associação entre transtornos de ansiedade e impulsividade foi

demonstrada previamente (Del Carlo, 2012), inclusive a relação dos mesmos

com os TCI, com isso fez-se a suposição de que a ansiedade favoreceria a

perda do controle dos impulsos (Jakuszkowiak-Wojten et al, 2015 -1 e 2;

Keyes et al, 2016). Um estudo sobre relação de fobia social com abuso de

substâncias encontrou dois grupos distintos de fóbicos sociais: um com

importante inibição do comportamento de risco e outro com níveis altos de

impulsividade (Nicholls e al, 2014). A alta comorbidade de fobia social e

transtorno de pânico em nosso estudo poderia, dessa forma, justificar

índices mais altos de TCI. No entanto, a comparação de TCI(+) com TCI(-)

não apontou diferenças estatísticas entre eles no que diz repeito à

comorbidade com transtornos de ansiedade.

A regressão logística demonstrou que mesmo quando consideramos

a interferência de outros aspectos, como sexo, idade, diagnósticos de

transtorno de ansiedade, transtorno por uso de álcool, transtorno por uso de

outras drogas e sintomas depressivos ou maníacos no momento da

avaliação, ainda assim comprovou-se influência direta do diagnóstico de TCI

na diferença de impulsividade entre os grupos.

Como a BIS-11 é um instrumento feito para avaliar a impulsividade

como traço, já era de se esperar que a justificativa não caísse sobre a

pontuação da MADRS ou escala de mania de Young, que dizem respeito ao

63
estado atual de depressão ou mania.

A comparação das subescalas da BIS-11 com estudos internacionais

fica um pouco limitada já que a versão oficial (americana) é dividida em 3

subescalas (falta de planejamento, controle motor e atencional), enquanto a

versão validada no Brasil ficou com 2 subescalas (falta de planejamento e

controle inibitório) (Diemen et al, 2007). Apesar dessa diferença, quando

comparamos nossos resultados com o de Karakus e Tamam (2011) houve

uma semelhança: nosso estudo mostrou haver diferença no grupo TCI(+) na

subescala controle inibitório mas não na de falta de planejamento. O estudo

citado anteriormente mostrou que o grupo TCI(+) também não apresentava

diferença do TCI(-) na subescala de falta de planejamento, mas houve

diferença significativas nas subescalas de controle motor e atencional. Isso

pode indicar que os pacientes bipolares que tenham um TCI não se diferem

daqueles sem TCI no que diz respeito à capacidade de fazer planos para o

futuro ou para suas atividades diárias. A grande diferença seria a perda da

capacidade de se controlar devido à deficiência de fatores inibitórios do

comportamento, sejam eles pontuados na escala de fatores motores ou

atencionais. Em resumo, os dados indicam que, apesar deles planejarem

com antecipação, não são capazes de se controlar frente à emergência de

determinados impulsos.

É importante pontuar que a própria divisão tradicional da BIS-11 em

três domínios tem sido questionada (Reise et al, 2013) no sentido de não

representar os modelos mais aceitos do constructo de impulsividade. Há

propostas de diferentes grupos para que a versão americana passe a ser

64
pontuada em apenas dois domínios (Reise et al, 2013; Swann, et al 2002). A

proposta de Swann e colaboradores (2002) divide a escala de Barrat em

dois domínios semelhantes aos domínios da versão brasileira, a inabilidade

para esperar por recompensas tardias (semelhante ao domínio ‘falta de

planejamento’) e estilo de respostas rápidas (semelhante ao constructo de

ausência de fatores inibitórios). As queixas ao uso da BIS são tantas que,

apesar de muito utilizada, alguns autores (Reise et a, 2013) sugerem a troca

do uso dessa escala por outras como a Multidimensional Personality

Questionnaire (Tellegen e Waller, 2007) ou a I7(Eysenck et al, 1985).

6.4- Sobre as características da amostra estudada

Nos grandes estudos epidemiológicos não houve diferença de

prevalência entre homens e mulheres com TB tipo I (Kessler et al, 1994;

Regier et al, 1984). No entanto, a diferença de gêneros no TB tipo II é um

assunto controverso, sujeito a vieses de procura por tratamento, ao país em

que o estudo foi feito e pela dificuldade de se estabelecer diagnósticos

precisos de hipomania em estudos populacionais. Segundo o DSM-5, existe

pouca ou nenhuma evidência que o TB tipo II seja mais comum em mulheres

(American Psychiatric Association, 2013), no entanto, há estudos que

sugerem maior prevalência no sexo feminino (Diflorio e Jones, 2010). Em

nosso estudo, a marcante discrepância entre homens (19% da amostra) e

mulheres (81%) tornaria limitada a generalização dos resultados.

O alto número de mulheres na amostra poderia se relacionar em

menores taxas de transtornos por uso de substâncias e menor nível de

65
impulsividade como traço além de menor prevalência de TCI (Benazzi, 2007;

Gipson et al, 2012; Zhornitsky et al, 2012; Karakus e Tamam, 2011; Odlaug

e Grant, 2009; Swann et al, 2005)

A prevalência de abuso/dependência de álcool e outras drogas foi

relativamente baixa já que encontramos 11,9% para álcool e de 7,1% para

outras drogas que não o tabaco. Esses resultados são bem inferiores aos

dados do importante estudo americano da Área de Captação Epidemiológica

(Epidemiological Catchment Area- ECA) o no qual os transtornos por uso de

álcool estiveram presentes em 46% dos portadores de TB tipo I, 39% no TB

tipo II. Nesse trabalho, a prevalência na população geral foi de 13,5%, o que

aproxima do que encontramos em nossos pacientes com TB. Já com relação

a abuso/dependência de outras drogas, a prevalência nos bipolares tipo I foi

de 41%, nos bipolares tipo II de 21% e na população geral de 6,2% (Regier

et al, 1990), o que também faz com que nossa amostra se assemelhe mais

ao encontrado na população geral, e não aos portadores de TB (Regier et al,

1990).

O resultados da prevalência de comorbidade com uso de substâncias

destoa mais ainda quando comparamos com estudo recente da National

Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), que

mostrou que a prevalência na vida de transtornos por uso de álcool na

população americana adulta chega a 29,1% da população (Grant et al,

2015). Em trabalho anterior também do NESARC, 54% dos portadores de

TB apresentaram comorbidade com transtorno por uso de álcool na vida

66
(Oquendo et al, 2010), e que essa associação (TB com abuso de álcool)

estava relacionada a maiores taxas de uso de nicotina e outras drogas.

Dados do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas

Psicotrópicas (CEBRID) mostram prevalência elevada na população geral,

sendo 11,2% de dependência de álcool em 2001 (Carlini et al, 2002) e

12,3% em 2005(Carlini et al, 2005). Ressalta-se ainda que a taxa de

abuso/dependência de álcool na população brasileira foi maior entre os

homens, sendo de 17,1% contra 5,7% nos dados de 2001 (Carlini et al,

2002). Concluímos que prevalência de transtornos por uso de álcool na

amostra do estudo se aproximou da prevalência da população geral

brasileira do que do esperado em pacientes com TB e a explicação para isso

pode ser o fato do serviço de psiquiatria onde o estudo foi feito não tratar de

transtornos graves por uso de substâncias.

Algo semelhante ocorreu com relação a abuso/dependência de outras

drogas (que não álcool e tabaco) cuja prevalência foi de 7,1%, o que

também destoa do demonstrado em outros trabalhos com portadores de TB.

Esse resultado também se aproxima mais daquilo que seria esperado na

população geral. Os dados da ECA apontam ainda para prevalência de 41%

de abuso/dependência de outras drogas em população de TB tipo I, sendo

bem mais prevalente do que população geral, que foi de 5,9% (Regier et al,

1990). Um estudo espanhol mostrou que abuso de drogas (incluindo álcool)

esteve presente em 61% dos pacientes com TB de um determinado serviço,

enquanto os pacientes com outros transtornos mentais (que não o TB)

tiveram apenas 33,2% da comorbidade com abuso de drogas (Arias et al,

67
2016). A prevalência de transtorno por uso de substâncias foi estimado em

9,9% da população americana no grande estudo epidemiológico mais

recente (NESARC-III) (Grant et al, 2016).

Em nossa amostra não houve diferença na prevalência entre TB tipo I

ou II quando comparamos o grupo TCI(+) e TCI(-). Não houve também

nenhuma diferença quanto ao nível de impulsividade quando a

sintomatologia depressiva (e maníaca) atual foi levada em consideração.

Isso vai ao encontro do estudo de Benazzi (2007) ao apontar a impulsividade

como traço do TB, mais do que um mero estado transitório das fases

agudas.

Por outro lado, há importante semelhança da amostra estudada em

relação à população com TB no que diz respeito à idade de início da doença

e às comorbidades psiquiátricas. Goodwin e Jamison (2010) reuniram dados

de 15 grandes estudos epidemiológicos e concluíram que a idade média de

início do TB foi de 22,2 anos, havendo variação entres os estudos de 19,8

até 31 anos. Apesar do nosso estudo não ter apresentado o dado específico

de início do TB em si, a média de idade do primeiro episódio depressivo foi

de 21,31 anos e do primeiro episódio eufórico (mania ou hipomania) foi de

24,39 anos.

Com relação às comorbidades psiquiátricas, observamos altas taxas

de comorbidade com os Transtornos de Ansiedade, sendo 28,6% (12) com

Transtorno de Pânico, 21,4% (9) com Agorafobia, 45,2% (19) com Fobia

68
Social, 33,3% (14) com ao menos uma Fobia Específica, 16,7% (7) com

TOC, 11,9% (7) com TEPT.

Os resultados acima vão ao encontro de estudos anteriores, apesar

de haver grande variação de resultados entre os mesmos. Sasson e

colaboradores (2003) encontram 20% de Transtorno de pânico/agorafobia,

16% de fobia social, 10% de fobia específica, 9% de TOC e 7% de TEPT em

amostra 288 pacientes bipolares. Apesar da comorbidade com Fobia social

em nosso estudo ter sido bastante elevada, há outros estudos com

resultados semelhantes, como Kessler e colaboradores (1997), com

resultado de 47,5% de fobia social em portadores de TB tipo I de uma

amostra da população geral americana. A alta prevalência que encontramos

poderia ser justificada pelo fato dos transtornos de ansiedade serem mais

comuns em mulheres, chegando a ser afetadas duas vezes mais que os

homens (Bandelow e Michaelis, 2015)

Por último, a principal discrepância encontrada na amostra do estudo

foi relacionada à comorbidade com transtornos por uso de álcool e outras

drogas, que foi muito baixo, além da desproporção entre gêneros. Isso pode

indicar que a amostra teria uma característica menos impulsiva que o

esperado.

6.5- Pontos fortes e fracos do estudo

O principal ponto forte desse estudo é trazer dados inéditos com

relação à prevalência de TCI em pacientes portadores de TB. É

provavelmente o primeiro trabalho brasileiro sobre o assunto e um dos

69
primeiros trabalhos feitos mundialmente sobre esse assunto que só vem

recebendo interesse nos últimos anos.

Mesmo que haja uma limitação com relação ao número de pacientes

da amostra e que a mesma tenha discrepância de distribuição entre os

sexos, podemos dizer que, provavelmente a amostra é semelhante ao

padrão encontrado nos serviços ambulatoriais da área emm todos os níveis:

pacientes menos graves, predomínio de mulheres e menores índices de

transtornos por uso de substâncias. Podemos dizer isso com base na

política nacional de tratar portadores de transtornos por uso de substâncias

nos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPS-AD) e

não em ambulatórios médicos tradicionais. Da mesma forma, pacientes

graves com recorrentes internações tendem a ficarem ligados a serviços

hospitalares com acesso a pronto socorro, hospital-dia e internações de

longo prazo.

A amostra estudada vem de uma população que trata em um serviço

ambulatorial desvinculado de pronto socorro e de internação psiquiátrica.

Pacientes com graves transtornos por uso de substâncias também não

costumam ser acompanhados nesse serviço, pois se considera que o

tratamento multidisciplinar oferecido em um CAPS-AD possa ser mais

adequado.

Em suma, os dados podem não ser generalizáveis para os portadores

de TB de um modo geral mas podem descrever a realidade encontrada na

prática clínica da maioria dos psiquiatras que atendem em consultórios

70
privados e ambulatórios públicos. Inclusive a associação de um TCI (a

compulsão por compras) com episódios de humor mais brandos no TB foi

encontrada em outro trabalho (Kesebir et al, 2012).

Outro ponto forte é reforçar (com dados inéditos) que o TB comórbido

com TCI apresenta curso com mais predomínio de sintomas depressivos

que aqueles sem TCI.

6.6- Implicações

Conhecer a epidemiologia é fundamental para se estabelecer desde

políticas públicas quanto para facilitar a avaliação de diagnóstico e

prognóstico na avaliação clínica. Esse é um dos primeiros estudos a avaliar

a os TCI como comorbidades do TB e, a alta prevalência dos mesmos,

reforça a necessidade de se investigá-los ativamente. Estudos anteriores

comprovam que, no geral, os TCI são subdiagnosticados até mesmo por

psiquiatras (Muller et al, 2011). Estudos posteriores deverão esclarecer

quais as melhores alternativas terapêuticas para abordagem desse subgrupo

de pacientes.

71
 7 CONCLUSÕES

 A prevalência de TCI foi alta entre os pacientes com TB e deve, portanto,

sempre ser investigada.

 Os TCI parecem ser mais prevalentes em homens com TB, ainda que a

amostra tenha sido predominantemente feminina e que a compulsão por

compras seja mais comum em mulheres.

 Portadores de Transtorno Bipolar tipos I ou II com TCI apresentaram o

primeiro episódio depressivo mais precocemente do que aqueles sem

TCI e tiveram mais probabilidade de estarem medicados com

antidepressivos no presente.

 História de TB com ausência de internações para mania foi associado a

maior prevalência de TCI.

 Mesmo que a impulsividade seja um traço reconhecido do TB, houve

associação entre níveis maiores de impulsividade com diagnóstico de

TCI (mesmo que prévios) e abuso de álcool, mas não com o uso de

outras substâncias psicoativas.

72
 Portadores de TB com TCI demonstraram disfunção no controle inibitório,

mas não na falta de planejamento em comparação com os aqueles sem

TCI quando se avalia a escala de impulsividade de Barrat.

 Foi grande a dificuldade de se diagnosticar TCI remitidos há muito tempo

em pacientes com TB pelo viés de memória em se reconhecer outros

sintomas hipomaníacos que, por ventura, tiverem sido concomitantes.

73
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91
 ANEXOS

Anexo 1- Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Goiás

Anexo 2- Termo de concentimento livre e esclarecido

Anexo 3- Entrevista da Associação Brasileira de Transtorno Bipolar

Anexo 4- Escala de sintomas maníacos de Young

Anexo 5- Escala de Derpressão de Montgomery e Asberg (MADRS)

Anexo 6- Escala de Impulsvidade de Barrat (BIS-11)

Anexo 7 – Avaliação de normalidade das diferentes variáveis contínuas

Anexo 8- Módulo de Transtornos do Controle de Impulsos da Entrevista Clínica Estruturada do

DSM-IV-TR (SCID-ICD)

ANEXO 1 – Parecer do Comitê de Ética

92
93
94
ANEXO 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa: Associação

entre Impulsividade e Transtornos do Controle de Impulsos em Pacientes com Transtorno
Bipolar. É uma pesquisa médica na área de Psiquiatria.

Após ler com atenção este documento ser esclarecido(a) sobre as informações a
seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine em todas as folhas e ao final deste
documento, que está em duas vias e também será assinado pelo pesquisador, em todas as
folhas, uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de dúvida sobre a
pesquisa, você poderá entrar em contato com os pesquisadores responsáveis, Dr. Murilo
Ferreira Caetano ou Dr. Rodolfo Nunes Campos nos telefones: (62) XXXXXXX e (62)
XXXXXXX. Em caso de dúvidas sobre os seus direitos como participante nesta pesquisa, você
poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás, nos telefones: 3269- 83 38 e 3269-8426 ou no endereço: 1ª
Avenida S/Nº Setor Leste Universitário, Unidade de Pesquisa Clínica, 2ºandar. Horário de
funcionamento: 2ª a 6ª das 7:00 às 17:00hs.

OBJETIVO DO ESTUDO

O motivo que nos leva a estudar o problema é que os pacientes com Transtorno

Bipolar costumam ter um nível de impulsividade maior do que o encontrado na população

geral. Contudo, a prevalência de transtornos do controle de impulsos não é bem conhecida nas

pessoas com Transtorno Bipolar. Isso é agravado pelo fato de que no dia a dia muitas vezes os

Transtornos de Controle dos Impulsos não são diagnosticados, seja porque o paciente não

informa ou porque o médico não pergunta. A pesquisa se justifica para melhor entender a

impulsividade dos pacientes com Transtorno Bipolar e, consequentemente, ao se constatar

eventuais comorbidades com outro transtorno, poder tratar o paciente de forma mais

adequada. O objetivo desse projeto é saber qual a quantidade de pacientes do nosso serviço

de Psiquiatria que fazem tratamento para Transtorno Bipolar apresentam algum Transtorno de

Controle de Impulsos.

INFORMAÇÃO SOBRE SUA PARTICIPAÇÃO

95
 O procedimento de coleta de dados será da seguinte forma: o pesquisador principal,

que é um psiquiatra treinado, irá fazer uma entrevista e aplicar uma bateria de perguntas

padronizadas, usadas mundialmente para o diagnóstico desses problemas. No geral, a

entrevista completa deve se resumir a um encontro, durando de alguns minutos a algumas

horas. Eventualmente, mais de um encontro poderá ser necessário. Além de perguntas sobre

seu comportamento e sintomas ele também irá querer saber sobre seu histórico prévio,

consumo de bebida, cigarro e drogas e outras coisas habitualmente perguntadas em uma

consulta médica.

DESCONFORTOS, RISCOS E BENEFÍCIOS:

Toda pesquisa com seres humanos envolve desconfortos ou algum tipo de risco. Existe
um desconforto mínimo para você que se submeter à coleta do dados para essa pesquisa.
Você terá que responder a perguntas feitas pelo pesquisador e alguns questionários. Algumas
perguntas, naturalmente, serão de cunho íntimo, o que pode eventualmente trazer algum
desconforto na resposta. Contudo, isso se justifica pelo benefício que isso poderá lhe trazer
caso algum problema seja diagnosticado em você. Poderemos a partir daí oferecer um melhor
tratamento no nosso próprio serviço de psiquiatria além de poder melhor entender como esses
problemas ocorrem em outras pessoas com casos semelhantes ao seu.
Caso você se sinta desconfortável ou incomodado em algum momento da entrevista,
converse com o médico pesquisador, ele estará disponível para ouvi-lo(a) e ajudá-lo(a).

FORMA DE ACOMPANHAMENTO E ASSINTÊNCIA:

Após o término da pesquisa você continuará a ser assistido nesse mesmo hospital.
Caso algum problema até então desconhecido seja constatado nessa pesquisa você será
encaminhado para tratamento em um ambulatório/serviço especializado conforme o
funcionamento normal do hospital já permite.

GARANTIA DE ESCLARECIMENTO, LIBERDADE DE RECUSA E GARANTIA DE SIGILO:

Você será esclarecido(a) sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar e é livre
para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer
momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não irá acarretar qualquer
penalidade ou perda de benefícios.
Os pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo. Os
resultados da pesquisa poderão serão enviados para você, caso deseje e permanecerão
confidenciais. Seu nome ou o material que indique a sua participação não será liberado sem a
sua permissão. Você não será identificado(a) em nenhuma publicação que possa resultar deste
estudo. Uma cópia deste consentimento informado será arquivada no Departamento de Saúde
Mental e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás e outra
será fornecida a você.

96
CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS
DANOS:
A participação no estudo não acarretará custos para você e não será disponível
nenhuma compensação financeira adicional. No caso de você sofrer algum dano decorrente
dessa pesquisa os médicos do serviço, incluídos o pesquisador estarão prontos para oferecer
assistência.
Informamos ainda que é direito seu pleitear, a qualquer momento, uma indenização
caso ocorra algum dano em decorrência desta pesquisa.

INFORMAÇÕES SOBRE SUA PARTICIPAÇÃO

Você tem o direito de saber sobre o resultado do estudo.

DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELO PARTICIPANTE:

Eu, ____________________________________________________________,
RG ___________________, CPF ________________________ fui informada (o) dos
objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas.
Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informações e motivar minha
decisão se assim o desejar. O pesquisador Murilo Ferreira Caetano certificou-me de que
todos os dados desta pesquisa serão confidenciais.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e
esclarecer as minhas dúvidas.

Nome Assinatura do Participante Data

Nome Assinatura do Pesquisador Data

Nome Assinatura da Testemunha Data

97
ANEXO 3- Entrevista da Associação Brasileira de Transtorno Bipolar

ABTB
1ª. ENTREVISTA

NOME/CÓDIGO:________________________________________
_______

DATA DE NASCIMENTO: __ __/ __ __/ __ __ __ __

CENTRO DE PESQUISA Nº:

_____________________________________

RESPONSÁVEL PELA
AVALIAÇÃO:_____________________________

DATA DO 1o ATENDIMENTO: ____ /____ /____

98
 ENDEREÇO

Endereço :

_______________________________________________________________

Cidade: ___________________________________

CEP: ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___

Telefone para contato: 1- _________________________

2 - _________________________

Contato de um familiar:

Pai ou mãe Irmã (o) Filho (a)

Outro___________

Nome:

______________________________________________________________

Endereço:

_______________________________________________________________

99
 QUESTIONÁRIO MÉDICO E SOBRE FATORES DE RISCO

Este questionário será usado para a obtenção de informações sobre sua história pessoal e
familiar, que são importantes para a compreensão do seu problema.

1. DADOS DEMOGRÁFICOS

DATA DE NASCIMENTO: __/__/____

IDADE: ____ PESO: _____ ALTURA: _____

SEXO:

ESTADO CIVIL: _________________________

NÚMERO DE FILHOS: __ NÃO TEM FILHOS

NATURALIDADE (CIDADE E ESTADO ONDE

NASCEU):____________________________________

ADOTADO?

Gêmeo?
Dizigóticos

ETNIA:  BRANCA  NEGRA  AMARELA  PARDA/MULATA 

OUTROS:_______

RELIGIÃO:  CATÓLICO  JUDEU

 PROTESTANTE  TESTEMUNHA DE
JEOVÁ

 EVANGÉLICO/CRENTE  ESPÍRITA

 OUTRA, QUAL:____________  SEM RELIGIÃO

100
OCUPAÇÃO ATUAL:  TRABALHANDO 
DESEMPREGADO

 APOSENTADO POR TEMPO DE SERVIÇO  DO LAR

 APOSENTADO POR INVALIDEZ  AFASTADO

(LICENÇA MÉDICA)

 ESTUDANTE  OUTRO, QUAL:

_____________

 NUNCA TRABALHOU

Total do número de anos que já estudou (excluir repetência, contar a partir do 1º. ano
do Ensino Fundamental) _____________

Renda Individual:
R$ _________________ (___No de salários
mínimos)
Renda Familiar: Número de pessoas na casa ______
Total de todos que moram na casa R$ _________________ (___No de
salários mínimos)

HISTÓRIA MÉDICA GERAL

Quais dessas doenças abaixo foram diagnosticadas por um médico? Marcar com um “X” e
colocar a idade

(Por favor, não deixe nada em branco)

Convulsão/ataques
Sim Não Não sei 1.1.1.1 Idade:

Ferimentos na cabeça (com perda

Sim Não Não sei 1.1.1.2 Idade:
de consciência)
Sim Não Não sei 1.1.1.3 Idade: Enxaqueca

101
 Asma
Sim Não Não sei 1.1.1.4 Idade:

Diabetes
Sim Não Não sei 1.1.1.5 Idade:

Hipotireoidismo
Sim Não Não sei 1.1.1.6 Idade:

Hipertireoidismo
Sim Não Não sei 1.1.1.7 Idade:

Pressão alta
Sim Não Não sei 1.1.1.8 Idade:

Derrame cerebral
Sim Não Não sei 1.1.1.9 Idade:

Você é portador de alguma doença não perguntada?

Qual
(Quais)?______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Hábitos
Tabagismo Passado: 0 - não 1 - sim

Se sim, tempo uso: __________anos

Tabagismo Atual: 0 - não 1 - sim

Se sim, maior n° cigarros/dia: _________

Uso Atual: Chá preto/Chimarrão 0 - não 1 - sim

Café: 0 - não 1 - sim

Refrigerante de cola: 0 - não 1 - sim

FATORES RELACIONADOS AO SEXO FEMININO

Sexo masculino: 9 - não se aplica

Uso atual de método anticoncepcional: 0 - não 1 - sim Se sim, Qual
(is):

102
 1 -Anticoncepcional oral (pílula) 2 - DIU 3 -Camisinha
4 - Diafragma 5 - Coito interrompido 6 -
L.Tubária
7 - Vasectomia do marido 8- Tabelinha 10 - outro, qual:
________

Menopausa: 0 - não 1 - sim Se sim, idade: ______anos.

Terapia de Reposição Hormonal (atual): 0 - não 1 - sim

HISTÓRIA FAMILIAR
Algum parente seu já foi diagnosticado com algum transtorno psiquiátrico, em especial
Transtorno Bipolar ou Depressão?

1.1.1.10
PAI Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.11
MÃE Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.12
IRMÃO* Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.13
IRMÃO* Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.14
IRMÃ* Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.15
IRMÃ* Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.16
FILHO Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.17
FILHO Não Sim Não sei Outro _________________
Depressão
1.1.1.18
FILHA Não Sim Não sei
Depressão
1.1.1.19
FILHA Não Sim Não sei
Depressão
* Irmã(o) do mesmo pai e mãe

Outros parentes Transtorno

Psiquiátrico

103
 TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

Você já foi submetido a algum tratamento psiquiátrico?

Quais medicamentos você toma para qualquer dos comportamentos / problemas discutidos
neste questionário?

Medicação Atual Tomando Idade em Duração do Dose atual

agora? que tratamento
SIM NÃO começou? (em meses)
(em anos)
Carbonato de lítio

(Carbolitium)

ANTI-CONVULSIVANTES
Valproato/ Divalproato de sódio
S N
(Depakene, Valpakene, Depakote)
Carbamazepina
S N
(Tegretol, Tegretard)
Oxcarbazepina (Trileptal) S N
Lamotrigina (Lamictal, Neural) S N
Topiramato (Topamax)
OUTROS S N
ANTIDEPRESSIVOS –ISRS e ISRSN
Fluoxetina
(Prozac, Verotina, Fluxene, Daforin, S N
Eufor, Nortec, Deprax, Psiquial)
Fluvoxamina (Luvox) S N
Paroxetina
S N
(Aropax, Cebrilin, Pondera, Roxetin)
Sertralina (Zoloft, Tolrest, Serenata,
S N
Sercerin, Assert, Novativ, Seronip)
Citalopram
S N
(Cipramil, Procimax, Denyl, Alcytam)
ESCITALOPRAM
S N
(LEXAPRO)
Venlafaxina
S N
(Efexor, Venlift)
Mirtazapina (Remeron) S N
Bupropiona (Welbutrin, Zetron)
ANTIDEPRESSIVOS – TCC e OUTROS
Amitriptilina (Amitril, Tryptanol) S N
Nortriptilina (Pamelor)
Imipramina (Tofranil) S N
Clomipramina (Anafranil)

104
MINALCIPRANO (IXEL) S N
OUTROS S N
ANSIOLÍTICOS BENZODIAZEPÍNICOS
Alprazolam
S N
(Frontal, Apraz, Altrox, Tranquinal)
Clonazepam
S N
(Rivotril, Clonotril)
Diazepam
S N
(Diempax, Valium)
OUTROS S N
NEUROLÉPTICOS - ATÍPICOS
Clozapina (Leponex) S N
Olanzapina (Zyprexa) S N
ZIPRASIDONA (GEODON) S N
QUETIAPINA (SEROQUEL) S N
Aripiprazol (Abilify) S N
Risperidona (Risperdal, Zargus,
S N
Risperidon, Respidon)
Sulpirida (Equilid; Sulpan, Dogmatil) S N
NEUROLÉPTICOS - TÍPICOS
Clorpromazina (Amplictil, Longactil) S N
Haloperidol (Haldol) S N
Pimozida (Orap) S N
OUTROS S N
ESTIMULANTES
Metilfenidato (Ritalina; Concerta;
S N
RitalinaLA)

Hormônio T4 (Euthyrox, Synthroid,

S N
Puran T4)
Outros ?
S N
Qual______________________

Você já realizou Psicoterapia?

Você já fez Eletroconvulsoterapia?

Medicações clínicas não psiquiátricas em uso atual:

descreva:
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

105
 Complementação do SCID

Idade do 1º episódio de DEPRESSÃO: ________ anos (Tempo de evolução da doença:

________anos)

Idade do 1º episódio de EUFORIA: ________ anos (Tempo de evolução da doença:

________anos)

Idade que recebeu diagnóstico médico de DEPRESSÃO: _______ anos

Idade que recebeu diagnóstico médico de BIPOLAR: _______ anos

Idade que usou MEDICAÇÃO PSIQUIÁTRICA pela primeira vez: ________ anos

(com indicação médica) Qual: ______________________________________

Idade que usou ESTABILIZADOR DO HUMOR pela primeira vez: ________ anos

(com indicação médica) Qual: ______________________________________

Dose:____________

Presença de PSICOSE no 1° episódio: - Não 1-Sim 9- Não sabe

Presença PSICOSE em algum momento ao longo da doença: 0- Não 1-Sim 9-

Não sabe

Uso concomitante de substância na 1° crise: 0- Não 1-Sim 9- Não

sabe

Se sim: 1- Antidepressivo Qual:_______________________

2- Maconha
3- Cocaína
4- Álcool
5 - Anorexígeno, qual: ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina
6- Estimulantes (energéticos)
7- Hormônios anabolizantes
8- Hormônios da tireóide
9- Outros, Qual: ____________________________

106
Hospitalizações Psiquiátricas - Não -Sim Se sim, quantas:

_______

Idade na 1ª hospitalização psiquiátrica por mania: ________ anos

Número de internações por mania:_______

Idade da 1ª hospitalização por depressão: _______ anos

Número de internações por depressão:________

107
ANEXO 4 – Escala de Sintomas maníacos de Young
YOUNG
Guia para avaliação dos itens - quando vários sintomas são fornecidos para um grau específico de
gravidade, a presença de apenas um dos sintomas é suficiente para a pontuação. Os sintomas são
fornecidos como guias.
1. HUMOR EXPANSIVO/ELEVADO
( ) 0 Ausente
( ) 1 Leve ou possivelmente elevado quando
questionado
( ) 2 Elevação subjetiva definida; otimista, alegre;
autoconfiante; apropriado ao conteúdo
( ) 3 Elevado, inapropriado ao contexto; jocoso
( ) 4 Eufórico; riso inapropriado; cantando
2. Aumento da energia e atividade motora
( ) 0 Ausente
( ) 1 Aumento subjetivo
( ) 2 Animado; aumento de gesticulação
( ) 3 Energia excessiva; às vezes hiperativo;
inquieto/impaciente (pode ser acalmado)
( ) 4 Excitação motora; hiperatividade contínua (não
pode ser acalmado)
3. Interesse sexual
( ) 0 Normal; sem aumento
( ) 1 Leve ou possivelmente aumentado
( ) 2 Aumento subjetivo bem definido quando
questionado
( ) 3 Conteúdo sexual espontâneo; discorre sobre
assuntos sexuais; hipersexualizado segundo auto-
relato
( ) 4 Atos sexuais evidentes (direcionados a
pacientes, equipe ou entrevistador)
4. Sono
( ) 0 Não relata diminuição do sono
( ) 1 Dorme menos do que o habitual (até 1 hora a
menos)
( ) 2 Dorme menos do que o habitual (por 1 hora ou
mais)
( ) 3 Relata diminuição da necessidade de sono
( ) 4 Nega necessidade de sono
5. Irritabilidade
( ) 0 Ausente
( ) 2 Aumento subjetivo
( ) 4 Irritável em alguns momentos durante a
entrevista; episódios recentes de raiva ou
importunação na enfermaria
( ) 6 Freqüentemente irritável durante a entrevista.
( ) 8 Hostil, não-cooperativo; entrevista impossível
6. Discurso (velocidade e quantidade)
( ) 0 Sem aumento
( ) 2 Sente-se mais falante
( ) 4 Aumento da velocidade ou quantidade em
alguns momentos, prolixo em alguns momentos
( ) 6 Aumento consistente da velocidade e
quantidade; difícil interromper
( ) 8 Pressão de discurso; ininterruptível, discurso
contínuo
7. Distúrbio de linguagem-pensamento
108
( ) 0 Ausente
( ) 1 Circunstancial; leve distraibilidade;
pensamentos rápidos
( ) 2 Distraído; perde intenção do pensamento;
muda de assunto freqüentemente; pensamentos
acelerados
( ) 3 Fuga de idéias; tangencialidade;
difícil para acompanhar; rimando, ecolalia
( ) 4 Incoerente; comunicação impossível
8. Conteúdo
( ) 0 Normal
( ) 2 Planos questionáveis, novos interesses
( ) 4 Projetos especiais; hiperreligioso
( ) 6 Idéias grandiosas ou paranóides; idéias de
referência
( ) 8 Delírios; alucinações
9. Comportamento disruptivo-agressivo
( ) 0 Ausente, cooperativo
( ) 2 Sarcástico; fala alto às vezes, vigilante
( ) 4 Querelante; faz ameaças na enfermaria
( ) 6 Ameaça entrevistador; grita; entrevista difícil
( ) 8 Agressivo; destrutivo; entrevista impossível
10. Aparência
( ) 0 Traje e cuidados pessoais apropriados
( ) 1 Um pouco descuidado
( ) 2 Desleixado; moderadamente desalinhado;
trajes exagerados
( ) 3 Desalinhado; parcialmente trajado; maquiagem
extravagante
( ) 4 Completamente descuidado; enfeitado; vestes
bizarras
11. INSIGHT
( ) 0 Presente; admite doença;
concorda com necessidade de tratamento
( ) 1 Possivelmente doente
( ) 2 Admite mudanças de comportamento, mas
nega doença
( ) 3 Admite possível mudança de comportamento,
mas nega doença
( ) 4 Nega qualquer mudança de comportamento
ANEXO 5 – Escala de Depressão de Mongomery e Asberg

MADRS

(MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE)

1. TRISTEZA APARENTE
Representa desânimo, tristeza e desespero, (mais que um simples abatimento transitório)
refletidos na fala, expressão facial e postura. Avaliar pela profundidade e incapacidade para
se animar.

0 ( )- nenhuma tristeza
2 ( )- aparentemente abatido mas anima-se ocasionalmente
4 ( )- parece triste e infeliz o tempo todo
6 ( )- tristeza e desânimo extremos e persistentes

2. TRISTEZA RELATADA
Representa o humor vivenciado, subjetivamente, sem considerar se o mesmo se reflete na
aparência ou não. Inclui humor deprimido, desânimo, tristeza e o sentimento de desamparo
e desesperança. Avaliar de acordo com a intensidade, duração e extensão com as quais o
humor é influenciado pelos eventos. Exaltação do humor é avaliada como zero neste item.

0 ( )- tristeza ocasional pode ocorrer em determinadas circunstâncias

2 ( )- sentimento predominante de tristeza, mas anima-se em certas ocasiões.
4 ( )- sentimentos persistentes de tristeza ou desesperança. O humor é ainda influenciado
por circunstâncias externas
6 ( )- experiência persistente de miséria ou desânimo extremo

3. TENSÃO INTERIOR
Representa sentimentos de desconforto indefinido, irritabilidade, confusão interna, tensão
mental próxima ao pânico, apreensão e angústia. Avaliar de acordo com a intensidade,
freqüência, duração e com a extensão da necessidade de apoio pelo entrevistador.
Distinguir de tristeza (1,2), preocupação (a) e tensão muscular (b).
0 ( )- tranquilo; tensão interior fugaz
2 ( )- sentimentos ocasionais de irritação e desconforto indefinidos
4 ( )- sentimentos persistentes de tensão interior, ou pânico intermitente, o qual o paciente
somente consegue controlar com alguma dificuldade
6 ( )- apreensão ou angústia insuperáveis; pânico incontrolável

4. ALTERAÇÃO DO SONO
Representa a experiência subjetiva de redução da duração ou profundidade do sono em
comparação com o padrão pessoal do próprio paciente em condições sadias.
0 ( )- dorme como sempre o fez
2 ( )- dificuldade leve em conciliar o sono ou sono discretamente reduzido, leve ou
interrompido
4 ( )- sono reduzido ou interrompido, pelo menos por duas horas
6 ( )- menos que duas ou três horas de sono

5. DIMINUIÇÃO DO APETITE
Representa o sentimento de perda do apetite em comparação com o período em que estava
bem.
0 ( )- apetite normal ou aumentado
2 ( )- apetite discretamente reduzido
4 ( )- nenhum apetite, a comida não tem sabor, precisa esforçar-se para comer
6 ( )- precisa ser forçado a comer, recusa alimentação

Anexos 109
6. DIFICULDADE DE CONCENTRAÇÃO
Dificuldades em organizar o pensamento, chegando a uma falta de concentração
incapacitante. Avaliar de acordo com a intensidade, frequência e grau da incapacidade
resultante. Distinguir de falhas de memória (c) e distúrbios formais do pensamento (d).
0 ( )- nenhuma dificuldade para se concentrar
2 ( )- dificuldades eventuais para organizar o próprio pensamento
4 ( )- dificuldades de concentração e articulação dos pensamentos que interferem com
leitura ou conversação
6 ( )- falta de concentração incapacitante

7. INIBIÇÃO MOTORA
Representa dificuldade ou lentidão para iniciar ou desempenhar atividades cotidianas.
Distinguir de indecisão (e) e fatigabilidade (f).
0 ( )- raramente alguma dificuldade para iniciar atividades; nenhuma lentificação
2 ( )- dificuldades para iniciar as atividades
4 ( )- dificuldades para iniciar atividades rotineiras simples que são somente
desempenhadas com muito esforço
6 ( )- inércia completa; incapaz de iniciar qualquer atividade sem auxílio.

8. INCAPACIDADE DE SENTIR
Representa a experiência subjetiva de interesse reduzido pelo ambiente, ou pelas
atividades que normalmente dão prazer. A capacidade de reagir com emoção adequada às
circunstâncias ou pessoas está reduzida. Distinguir de inibição motora (7).
0 ( )- interesse normal pelo ambiente ou pelas pessoas
2 ( )- capacidade reduzida em apreciar seus interesses habituais; capacidade reduzida para
sentir raiva
4 ( )- perda do interesse pelo ambiente; perda dos sentimentos pelos amigos ou
conhecidos
6 ( )- a experiência de estar emocionalmente paralisado, incapacidade de sentir raiva ou
pesar e uma completa ou mesmo dolorosa falta de sentimentos por parentes próximos e
amigos.

9. PENSAMENTOS PESSIMISTAS
Representa pensamentos de culpa, inferioridade, pecado, auto-reprovação, remorso e
ruína.
0 ( )- nenhum pensamento pessimista
2 ( )- idéias flutuantes de falha, auto-reprovação ou auto-depreciação.
4 ( )- auto-acusações persistentes, ou idéias definidas, porém ainda racionais, de culpa ou
pecado.
6 ( )- delírio de ruína, remorso e pecado irredimível; auto-acusações absurdas.

10. PENSAMENTOS SUICIDAS

Representa o sentimento de que a vida não vale a pena ser vivida, que uma morte natural
seria bem-vinda, pensamentos suicidas e preparativos para o suicídio. Tentativas de
suicídio não deverão por si mesmas influenciar a avaliação.
0 ( )- aprecia a vida ou a aceita como ela é
2 ( )- cansado da vida, pensamentos suicidas transitórios.
4 ( )- muito melhor seria se morresse, pensamentos suicidas são freqüentes e o suicídio é
considerado como uma possível solução, mas sem planos específicos ou intenções.
6 ( )- planos explícitos de suicídio quando houver uma oportunidade, prepara-se ativamente
para o suicídio

Anexos 110
ANEXO 6- Escala de Impulsividade de Barrat

Anexos 111
ANEXO 7 – Avaliação de Normalidade das diferentes variáveis contínuas

Tabela de Anexo – Teste de comprovação de normalidade de cada uma das variáveis

Variáveis n Média DP p
TCI (-)
Idade 27 45,67 10,97 0,870
Peso 24 74,60 16,62 0,747
Altura 20 158,70 7,23 0,996
Valor renda 27 1,39 1,51 0,357
Renda familiar 22 3,81 2,69 0,813
Anos de fumo 7 15,29 13,90 0,873
Tempo psicoterapia 23 18,91 24,55 0,206
Primeira depressão 22 23,77 9,94 0,980
Primeira euforia 27 25,74 11,65 0,257
BISS11 total 22 65,27 10,15 0,629
BISS11 c inibitório 22 38,91 10,54 0,813
BISS11 falta planejamento 22 20,45 6,67 0,375
MADRS 27 4,96 5,13 0,086
TCI (+)
Idade 15 42,90 11,37 0,819
Peso 12 69,73 20,15 0,546
Altura 10 164,80 7,79 0,769
Valor renda 15 1,27 0,99 0,800
Renda familiar 14 4,71 7,91 0,006
Anos de fumo 4 15,00 9,59 0,995
Tempo psicoterapia 14 25,00 22,43 0,739
Primeira depressão 13 17,15 7,47 0,189
Primeira euforia 14 21,79 9,10 0,352
BISS11 total 11 77,36 8,20 0,995
BISS11 c inibitório 10 49,30 8,42 0,949
BISS11 falta planejamento 10 21,60 3,31 0,994
MADRS 15 9,53 7,62 0,831
Teste de aderência Kolmogorov-Smirnov para de uma variável para comprovação ou não
de normalidade.

Anexos 112
ANEXO 8- Módulo de Transtorno de Controle dos Impulsos da SCID

Entrevista Clínica Estruturada Para Transtornos Do Controle dos Impulsos

Não Classificados em outro local do DSM-IV-TR

SCID-ICD
(versão de junho de 2008)

Estudo:_____________________________________________

Sujeito:_____________________________________________

Avaliador: ___________________________________________

Data da Entrevista:____________________________________

Para citação:

First, Michael B. “Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Impulse

Control Disorders Not Elsewhere Classified (SCID-ICD) (june 2008 draft)”

Biometrics Research Department

New York State Insititute

1051 Riverside Drive – Unit 60

New York – New York 10032

Web page: http:// www.scid4.org

©2008 Biometrics Research Department

Anexos 113