TERMO DE ALTA A PEDIDO CONTRA A RECOMENDAÇÃO MÉDICA

IDENTIFICAÇÃO

Paciente: ________________________________________________________________________________
DN: _____/_____/_______.
Data: _____/_____/_______.
Pronto Atendimento de Morro Reuter.

ESCLARECIMENTO DO PACIENTE

Para este instrumento, eu,____________________________________________________________________

Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) médico(a), de que as avaliações e os
exames realizados não permitem alta neste momento.

RECUSA DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL

Com base no mencionado acima, me foi recomendado a permanência neste pronto atendimento para
continuidade da investigação e tratamento. Recebi todas as informações relativas à necessidade de seguir a
conduta médica, sua indicação, seus benefícios, e riscos associados; Tive a oportunidade de esclarecer todas as
minhas dúvidas relativas à recomendação de permanência nesta unidade; Apesar de ter sido esclarecido e
alertado sobre os riscos de morte e eventuais sequelas irreversíveis a que estarei sujeito pela não permanência
na instituição para continuidade do tratamento, e usando dos direitos a que a lei me garante, declaro a minha
intenção de não permanecer neste pronto atendimento mesmo contra a recomendação médica, assumindo
pessoal e individualmente todas as consequências e responsabilidade da minha recusa.

Morro Reuter, _____ de ________________ de 2020. Hora: _____:_____h

( ) Paciente ( ) Responsável
Nome: _______________________________________________________ RG:____________________

Assinatura:__________________________________________________Parentesco: ___________________

Nome do médico: _____________________________________________CRMRS:_____________________

Assinatura:________________________________________________________________________________