Anatomia humana e

fisiologia dos sistemas

Continuação...
• Articulação fibrosa: incluem articulações nos quais os ossos são
mantidos juntos ao tecido conjuntivo fibroso, devido ao seu papel na
resistência da articulação, o tecido conjuntivo fibroso também referido
como ligamento sutural.

Suturas : entalhes nas extremidades dos ossos os mantém intimamente

unidos; fibras de conexão curtas; encontradas, somente entre ossos
achatados do crânio.
Sindesmoses: fibras de conexão mais longa do que nas suturas,
chamados ligamentos, permitem algum movimento leve de deslizamentos,
articulações entre as extremidades distais da tíbia e fíbula por exemplo.
Sinostose: fibras da sutura substituída por osso, ossos acabam por se
fundir em si.
• Articulações cartilaginosas: são ossos unidos por cartilagens,
pequenos movimentos são possíveis nessas articulações.
• Articulações uniaxial:
Gínglimo: as superfícies articulares têm forma que os únicos movimentos
possíveis são flexão e extensão. Ex: cotovelo, joelho, falanges de dedos das
mãos e pés.
Trocóide: o único movimento permitido numa articulação trocóide é a rotação
ao redor de um eixo longitudinal do osso. Ex: rotação da primeira vértebra
cervical.
• Articulação não axiais: Articulações planas (artrodiais) são deslizantes
são formadas principalmente pela aposição de superfícies articulares
achatadas ou levemente encurvadas. O movimento é possível em qualquer
direção, sendo limitada somente pelos ligamentos ou processos ósseos que
rodeiam as articulação.
 Ligamentos de articulação do joelho
A articulação do joelho é uma articulação complicada
que é vulnerável a lesões. È classificada como um
gìnglimo porque seus movimentos são restritos na
maior parte, a articulação é completamente envolvida
por cápsula articular que é reforçada posteriormente
pelo ligamento poplíteo obliquo e pelo ligamento
poplíteo arqueado.

• Ligamentos colaterais tibiais e fibular : se

estendem dos côndilos do Fêmur para tíbia e fíbula,
os ligamentos colaterais limitam a amplitude da
rotação que é possível fazer a articulação do joelho,
ela é reforçada pelo ligamento da patela, que se
estende da patela á tuberosidade da tíbia.
 • Ligamentos cruzados anterior e posterior:

Esses ligamentos se estendem diagonalmente

da superfície da tíbia á extremidade distal
do fêmur ,entre os côndilos. São chamados
cruzados porque seus trajetos cruzam um ao
outro .Quando o joelho está em extensão ,o
ligamento cruzado anterior é esticado, assim
prevenindo a hiperextensão da articulação.
Quando o joelho é flexionado, o ligamento
cruzado torna se esticado, prevenindo a tíbia
de deslizar posteriormente.
 Ligamentos da articulação talocrural

A articulação dos tornozelos é um

gínglimo formado pela extremidade
distal da tíbia e seu maléolo medial ,
da fíbula e se maléolo lateral e a face
superior conversa da tálus
 Sobre vitaminas e
minerais
O esqueleto contém 99% de cálcio e
funciona como uma reserva desse íon,
ele é importante para o funcionamento
de diversos sistemas enzimáticas
(responsáveis pela contração muscular
e pela transmissão do impulso
nervoso).
No adulto a deficiência de cálcio leva a
osteomalácia que é a calcificação
deficiente da matriz óssea e
descalcificação parcial da matriz
calcificada; Na criança a deficiência de
cálcio causa o aparecimento de
raquitismo, onde nessa patologia a
matriz óssea não se calcifica.
As vitaminas são necessárias para o
desenvolvimento do organismo.

A vitamina A auxilia na atividade dos

osteoblastos e osteoclastos, ela é
necessária para que os ossos cresçam
normalmente ,sua deficiência faz com
que os indivíduos não atinjam sua
estatura normal.

A Vitamina C provoca diminuição da

absorção de colágeno, inclusive os
osteoblastos acarretando diminuição do
crescimento dos ossos.

O hormônio de crescimento que é

produzida na hipófise ,estimulando
crescimento em geral na parte epifisária, a
falta desse hormônio pode produzir
nanismo hipofisário ou nanismo
 Distúrbios ósseos
• Fraturas
As fraturas ósseas são resultadas de sobrecargas no osso, que podem ser
únicas ou múltiplas, com uma magnitude que excede o limite suportado.
Ocorrem em uma fração de segundo e se originam através de um processo
de ruptura, danos visíveis nas partes moles com características de
implosão.
O efeito mecânico de uma fratura consiste numa perda de continuidade
óssea, que leva a uma mobilidade patológica, perda da função de suporte
ósseo e dor.
As forças deformantes atingem o osso por meio de traumatismos e as
fraturas ósseas podem se localizar no local de aplicação da força
(traumatismo direto) ou à distância dela (traumatismo indireto).
Como exemplo de traumatismo direto temos um indivíduo que recebe um
golpe na perna e tem fratura na tíbia. O trauma foi exatamente no local da
fratura, por isso é considerado como traumatismo direto.
Um exemplo de traumatismo indireto é quando um indivíduo cai
e se apoia com a mão durante a queda, fraturando o antebraço,
cotovelo, ombro ou clavícula. O impacto foi aplicado na mão,
mas foi transmitido para o membro superior.
 Sinais e sintomas:
As fraturas ósseas têm, na maioria das vezes, toda uma
sintomatologia que se inicia logo com a aplicação do trauma.
Porém na fratura por fadiga, em que não existe um trauma
precipitante, os sintomas se desenvolvem lentamente resultando
em dor crônica:
Os principais sintomas das fraturas ósseas são: dor, aumento de
volume, crepitação, deformidades, e mobilidade anormal.
 Tipos de fraturas ósseas e classificações
As fraturas ósseas podem ser classificadas de acordo com vários critérios. Uma classificação
não exclui a outra e muitas vezes elas se complementam.
Classificação por causa:
• Traumáticas:
Ocorrem em ossos onde não há doença prévia, quando é aplicada uma força superior
ao seu coeficiente de resistência e elasticidade.
Ocorre na maioria das vezes nos ossos longos do membro inferior e, em pacientes
com idade inferior a 40 anos, devido a acidentes de alta energia, provenientes de
acidentes com veículos automotores.
• Patológicas :
É um tipo de fratura que ocorre em um osso que foi previamente enfraquecido por um
processo patológico. As causas podem ser gerais como osteoporose senil,
hiperparatireoidismo, osteogênese imperfeita ou locais, como cistos, tumores e
infecções.
O diagnóstico dessas fraturas ósseas patológicas é radiográfico, mas pode ser
questionado clinicamente, já que geralmente o traumatismo causador da fratura é
muito pequeno.
Estresse ou fadiga:
Essa fratura se instala vagarosamente devido à confluência de
microfraturas que surgem em decorrência de pequenos traumatismos ou
esforços aplicados ciclicamente no osso. Está muito relacionada com
atividades esportivas ou profissionais como, por exemplo, a fratura do
terço proximal da tíbia na bailarina e a fratura de metatarsais em recrutas
do exército que fazem marcha forçada.
As fraturas ósseas por estresse são caracterizadas por dor atípica de
caráter progressivo e um processo de reparação do osso que vai se
instalando simultaneamente. Quando é diagnosticada já existe um calo
ósseo presente.
 Classificação por lesão

Simples ou fechada:
Tipo de fratura onde o osso não atravessa a pele.
Exposta ou aberta:
Nessa fratura o osso fraturado se projeta através da pele.
Completa:
Esse tipo de fratura ocorre de forma completa, quando acontece o corte e
separação das partes fraturadas. As principais formas de fraturas ósseas
completas são:
• Fratura transversal: ocorre em um ângulo quase reto em relação ao
eixo longitudinal do osso.
• Fratura oblíqua: atravessa o osso em um ângulo oblíquo;
• Fratura em espiral: o osso é separado e a fratura forma espirais ao redor do
eixo longitudinal.
Incompleta
Nesse tipo de fratura o osso não é fraturado em duas partes, mais
comum em crianças. Também é conhecida como fratura em fissura.

Classificação por exteriorização:

• Fratura em Greenstick (galho

(verde) : fratura típica que
Ocorre em crianças, onde há extrema elastici-
dade do osso, um dos córtices quebra e o ou-
tro fica ´´amassado´´
 • Fratura cominutiva :
Nesse tipo de fratura, o osso é estilhaçado ou
esmagado no local do impacto, resultando em
dois ou mais fragmentos. Existem três tipos de
fraturas ósseas cominutivas:
 Segmentar: fratura dupla com duas linhas de
fratura, que isola um segmento distinto do
osso;
 Borboleta: fratura com dois fragmentos de
cada lado de um fragmento principal, separado
em forma de cunha. Possui semelhança com
asas de uma borboleta, por isso tem esse
nome;
 Estilhaçada: fratura onde o osso é
esmigalhado em fragmentos finos e
pontiagudos.

Fratura impactada
Provocada por uma força axial, ou seja,
faz com que haja penetração de um
fragmento ósseo no outro. O aspecto
radiográfico do traço é uma faixa de
radiodensidade, provocada pelo
imbricamento dos fragmentos.
Fratura de colles
É comum em pessoas que já tem um
certo grau de enfraquecimento ósseo
pela osteoporose. É causada quando
em uma queda, o indivíduo apara com
a mão espalmada, provocando uma
fratura da metáfise distal do rádio com
desvio dorsal.
 Consolidação das fraturas ósseas

O tecido ósseo dispõe de um conjunto de mecanismos de defesa

quando sujeito a lesões. Quando um osso é fraturado um processo de
reparação óssea é desencadeado, denominado consolidação.
O processo de consolidação se inicia imediatamente após as fraturas
ósseas, quando ocorre o rompimento de vasos sanguíneos – dentro e
ao redor do osso. Por causa desse rompimento são libertados
agentes químicos que irão auxiliar a consolidação óssea.
A consolidação óssea é a união mecânica dos fragmentos ósseos que
permite a restauração fisiológica do tecido e a recuperação da função
do osso. Esse processo é composto de uma sequência de eventos
divididos em quatro estágios: inflamação, calo mole, calo duro,e
remodelação.
Inflamação: estágio há formação de hematoma e de matéria resultante do
processo inflamatório. Por causa do rompimento dos vasos sanguíneos ocorre
uma necrose óssea perto das extremidades dos fragmentos da fratura, com
vasodilatação e hiperemia nas partes moles que circundam a fratura. Com o novo
crescimento de elementos vasoformadores e capilares para dentro do hematoma,
ocorre um aumento da proliferação celular. O hematoma na fratura é
gradualmente substituído por tecido de granulação e os osteoclastos removem o
osso necrótico das extremidades dos fragmentos. Dura entre duas a três
semanas.

Calo mole: esse estágio ocorre aproximadamente três semanas após a

fratura, onde há início de formação do calo ósseo, que é o tecido que vai
permitir a união e dar consistência à zona fraturada. A dor e o edema
diminuem e os fragmentos não conseguem se mover. Ao final desse
estágio a estabilidade presente no local afetado já é adequada para se
prevenir o encurtamento. Deve-se tomar cuidado extra pois ainda é
possível que haja angulação no local da fratura.
Calo duro: quando as extremidades da fratura estão unidas pelo calo mole, se
inicia o estágio do calo duro. Nessa fase os fragmentos estão firmemente unidos por
uma neoformação óssea, que termina 3 ou 4 meses após a fratura.

Remodelação: inicia se a partir da 8ª semana após a lesão, quando a fratura já está

solidamente unida. Essa fase tem duração de alguns meses ou até anos. O estágio
termina quando o osso retoma completamente à sua morfologia original, incluído a
restauração do canal medular.

Tratamento para as fraturas ósseas

Com a história clínica, exame físico e radiografias é possível avaliar e caracterizar as
fraturas ósseas.
Em termos de tratamento, geralmente, são utilizados dois grandes caminhos: o
conservador e o cirúrgico.
 Ao considerar o tratamento de uma fratura,
devem ser levadas em consideração as
características clínicas do paciente como risco
cirúrgico, profissão, idade e lado dominante. Como
exemplo, uma fratura de tíbia consolidada com
algum encurtamento pode ser imperceptível para a
maioria das pessoas, mas pode interferir com o
desempenho de um atleta ou carteiro.
A maior vantagem do tratamento conservador é a
segurança, porém apresenta como desvantagem
os períodos longos de imobilização, necessidade
de aparelhos gessados e alinhamentos nem
sempre perfeitos.
Já o tratamento cirúrgico traz consigo os riscos de
uma cirurgia, mas tem o grande mérito de oferecer
um alinhamento anatômico e estabilização
adequada dos fragmentos, permitindo
reconstituições adequadas e reabilitação precoce.
 Indicações típicas de tratamento
conservador:

1. Fraturas incompletas ou sem desvios;

2. Fraturas fechadas diafisárias e metafisárias nas crianças;
3. Fraturas diafisárias de tíbia do adulto sem desvio;
4. Fraturas de coluna vertebral sem instabilidade ou sem
grande achatamento;
5. Fraturas de Colles Clássica.
 Indicações típicas de tratamento
cirúrgico:
1. Fraturas expostas;
2. Fraturas em que não se consegue redução adequada;
3. Fraturas com atraso de consolidação;
4. Fraturas diafisárias do fêmur, transtrocantéricas ou do colo do
fêmur;
5. Fraturas diafisárias de tíbia do adulto com desvio;
6. Fraturas associadas a lesões vasculonervosas;
7. Fraturas intra-articulares com desvio;
8. Certas fraturas envolvendo a cartilagem do crescimento.
9. Fraturas patológicas em lesões malignas.
 Tratamento conservador

Fraturas ósseas incompletas ou sem desvio são, naturalmente,

simplesmente imobilizadas. Quando há um desvio é necessária a redução,
ou seja, a manipulação dos fragmentos com o objetivo de alinhar em uma
posição compatível com a função e estética (nessa ordem de prioridade).
O tipo de imobilização depende do tipo de fratura e da região. A
imobilização pode ser feita com tipoias, férulas metálicas e aparelhos
gessados.
De uma maneira geral o objetivo é sempre imobilizar o menor segmento
possível, pelo tempo mais curto, estimulando a função do membro afetado
e a atividade do indivíduo como um todo, enquanto imobilizado.
Durante a imobilização é
importante diminuir os efeitos
colaterais causados pelo
imobilismo como:

Edema;
Atrofia;
Aderência;
Rigidez Articular;
Osteopenia/Osteoporose.
A função da imobilização é restringir o movimento com a finalidade de
aliviar a dor e propiciar melhores condições para a reparação dos
tecidos lesados. A imobilização pode ser conseguida por meio de
trações, enfaixamentos, aplicação de latas plásticas, talas metálicas,
aparelhos gessados e etc.
Alguns tipos de fraturas ósseas são tratados em um sistema de tração.
Esse sistema submete o membro a uma ação permanente de força para
obter e manter o alinhamento dos fragmentos.
Esse tipo de tração é indicado quando o período de imobilização é curto
e não há necessidade de aplicação de muito peso, sendo mais usada
nas crianças e pouco em adultos. Deve ser aplicada com muito cuidado,
pois pode provocar garroteamento do membro, úlceras por pressão ou
compressão de nervos superficiais como o ciático poplíteo externo.
A tração esquelética é indicada quando há necessidade de aplicação de
grande peso (maior que 2kg) e/ou ser mantida por tempo prolongado
(mais que duas semanas). O maior inconveniente desse tipo de tração é
a infecção do trajeto do fio. É mais usada em adultos.
 Fisioterapia
Visa diminuir as complicações causadas pela
imobilização durante o tratamento das fraturas. É
indicada tanto para fraturas de tratamento conservador
como para recuperação nos casos de tratamento
cirúrgico.
Os objetivos gerais da fisioterapia para fraturados são:

Aliviar a dor;
Restaurar e manter completa a amplitude de
movimento
Melhorar e restaurar a força muscular;
Reduzir e/ou prevenir edemas;
Manter a representação cortical do segmento;
Estimular a função do sistema nervoso central e
periférico;
Treinar atividades de vida diária, propriocepção e
marcha.
 Cuidados
Enquanto o membro estiver imobilizado,
durante a fase de formação de calo mole, é
importante evitar movimentos no local da
fratura para evitar a angulação.
Quando um paciente recebe um aparelho
gessado é importante orientá-lo que o gesso
não pode ser danificado, cortado e molhado.
É importante a orientação para prevenir a
síndrome de compartimento, mantendo o
membro elevado e movimentar as
articulações adjacentes.
 Fratura de coluna
A coluna vertebral é submetida a esforços contínuos durante todo o dia. Ela
suporta o peso corporal durante os nossos movimentos de caminhada,
agachamento e corrida. As principais forças que atuam na coluna são a
compressão e a distração, sendo a carga compartilhada pelas diferentes
estruturas de sustentação (vértebras, discos, articulações e musculatura).
As fraturas ocorrem quando as forças que estão agindo nas vértebras são
maiores do que a resistência do osso, entrando esse em colapso e
'quebrando".
Quando a resistência das vértebras diminui muito, pequenos acidentes
(até mesmo atividades normais do dia a dia) podem causar fraturas. Essas
são consideradas "fraturas patológicas", pois a vértebra já apresentava
alguma doença anteriormente a fratura. As causas mais comuns de fratura
patológica são tumores, infecções e osteoporose. Esse artigo tratará das
fraturas convencionais da coluna.
 Traumas e acidentes são as principais causas de fratura devido a grande
quantidade de energia que é envolvida, e consequentemente grande magnitude de
forças que acometem a coluna. Os casos mais comuns são queda de altura
(telhado, escadas), mergulho em água rasa e acidentes automobilísticos. Nessas
situações é fundamental a avaliação global do paciente, uma vez que a energia do
trauma pode ter ocasionado outras lesões associadas como lesões abdominais,
pulmonares, fraturas múltiplas e TCE (trauma cranio encefálico).
Os sintomas das fraturas da coluna dependem da gravidade da lesão,
podendo ser percebidas como dores leves que não dificultam a movimentação, ou
até mesmo incapacidade total de movimentação pela dor intensa. Pela
proximidade das estruturas nervosas com as vértebras, as fraturas da coluna
podem acarretar lesão neurológica por compressão e estiramento. Quando o
acidente causa uma lesão neurológica, o paciente pode desenvolver trauma
raquimedular (paraplegia ou tetraplegia) permanente, ou apenas um déficit
temporário, com dores, formigamento e fraqueza no nervo acometido.
Uma vez estabilizado o paciente e avaliado as possíveis lesões vitais, inicia-se
a avaliação para o tratamento adequado da fratura da coluna. São utlizadas
avaliações clínicas específicas, exames adicionais como radiografias, tomografias
e ressonância, bem como análise do quadro geral do paciente e da disponibilidade
local dos tratamentos existentes. É imperativo que o médico especialista faça a
avaliação do paciente, para confirmar o diagnóstico e determinar os tratamentos
que serão realizados caso a caso.
 O tratamento de fratura da coluna depende de algumas características da vértebra (integridade
óssea residual , capacidade de suportar o peso do corpo, estabilidade da parede e canal vertebral)
bem como características individuais do paciente (doenças como diabetes, hipertensão, risco
cardíaco) e quadro neurológico. O intuito do tratamento é a "estabilização da coluna", evitando novas
lesões e permitindo ao organismo realizar a consolidação da fratura. Esse processo de consolidação
pode levar de 2-6 meses dependendo da gravidade do quadro.

De modo geral, as fraturas mais simples envolvem parcialmente a vértebra acometida,

permanecendo a capacidade de suporte de peso preservada. Assim não há necessidade de uma
fixação mais rígida ou cirúrgica. Geralmente nas fraturas simples o tratamento utilizado inclui
repouso, uso de coletes (nem sempre necessários), sempre acompanhado de reabilitação,
fisioterapia e eventualmente exercícios para a coluna.

Os casos em que a vértebra é danificada e perde parcialmente a capacidade de suporte de

peso (lesão moderada) necessitam de uma estabilização mais rígida. Essa estabilização pode ser
conseguida através de coletes rígidos, geralmente sob medida ou pré moldados. Eventualmente a
fratura necessita intervenção cirúrgica para a sua adequada estabilização.

Casos graves em que a instabilidade da coluna é severa, apresentam lesão neurológica ou

risco iminente disso, são tratados cirurgicamente. Existe hoje uma diversidade de tratamentos
cirúrgicos que podem ser utilizados para a fixação temporária da fratura ou eventualmente artrodese
da coluna. Cirurgias convencionais podem ser utilizadas, bem como técnicas minimamente
invasivas.
 Chicote
Lesão em chicote, ou “whiplash”, é o
nome dado a uma lesão dos tecidos
moles do pescoço (região cervical),
causada por um movimento brusco
para frente e para trás. O movimento
anormal obriga o pescoço a uma
extensão e flexão repentina. Por ser tão
rápido, não dá tempo dos reflexos
musculares normais de proteção
entrarem em ação e a coluna e os
tecidos moles que mantêm a coluna
estável podem sofrer trauma.
 Prolapso de disco
Acidentes ,desgaste ou pressão excessiva ao levanter peso de
maneira desajeitada podem romper a camada externa ,forçando
parte da substância do núcleo a se projetar ou herniada pode
causar pressão na raiz do nervo espinhal sozinho.
Ocasionando dor, formigamento, dormência, ou dorso lembrando
que o disco não sai completamente da vertebra.
 Osteoporose
Osteoporose é uma condição metabólica que se caracteriza pela
diminuição progressiva da densidade óssea e aumento do risco de
fraturas.
• Fatores de risco que podem levar à osteoporose destacam-se:

História familiar da doença;

Pessoas de pele branca, baixas e magras;
Asiáticos;
Deficiência na produção de hormônios;
Medicamentos à base de cortisona, heparina e no tratamento da epilepsia;
Alimentação deficiente em cálcio e vitamina D;
Baixa exposição à luz solar;
Imobilização e repouso prolongados;
Sedentarismo;
Tabagismo;
Consumo de álcool;
Certos tipos de câncer;
Algumas doenças reumatológicas, endócrinas e hepáticas.
 Osteomelite
As bactérias, micobactérias ou fungos podem infeccionar os ossos, disseminando-
se através da corrente sanguínea ou, mais frequentemente, disseminando-se a partir
de tecidos próximos infectados ou de uma ferida aberta contaminada.
As pessoas sentem dor em uma parte do osso, bem como febre e perda de peso.
O Staphylococcus aureus é a bactéria mais frequentemente responsável ​pela
osteomielite que se dissemina pela corrente sanguínea. Mycobacterium tuberculosis (a
bactéria que causa a tuberculose) e fungos podem se disseminar pela mesma via e
causar osteomielite, particularmente em pessoas que apresentam um sistema
imunológico enfraquecido (como aquelas que apresentam infecção pelo HIV, com
determinados cânceres ou que se submeteram ao tratamento com medicamentos que
suprimem o sistema imunológico) ou que vivem em áreas onde determinadas
infecções fúngicas são comuns.
Sintomas compreendem edema, dor e febre
 Osteomalácia
È uma doença óssea do
adulto, caracterizada por ossos frágeis e
quebradiços, devido a defeitos de
mineralização da matriz do osso, que
geralmente é causada por uma deficiência
de vitamina D. Uma vez que esta vitamina
é importante para a absorção de cálcio
pelo osso, quando está em falta, resulta
na sua desmineralização,como também a
doença celíaca.
Em crianças a doença e conhecida como
raquitismo.
 Câncer ósseo
O tumor ósseo (ou câncer ósseo) é uma massa de tecido causada
por um crescimento celular anormal no osso — processo denominado
de neoplasia.
O câncer nos ossos pode ser dividido de duas formas:
Tumor ósseo primário: mais comum entre crianças e
adolescentes, ele cresce diretamente no próprio osso. Tumor de
caráter primário pode ser tanto benigno quanto maligno, embora, na
maioria dos casos, ele não seja cancerígeno). Dentre os tumores
mais comuns estão: osteossarcoma, Tumor de Ewing e
Condrossarcoma.
Tumor ósseo secundário: mais comum entre os adultos, este
surge a partir de um processo conhecido como metástase óssea,
que é quando um câncer em outro órgão se disseminou pelos
ossos. A metástase óssea é o tipo mais comum do câncer nos ossos
Referências Bibliográficas
1.FERNANDES, M.G.A. Análise biomecânica das fraturas
do fêmur e avaliação do melhor implante. 2013. 85 f.
Dissertação (Mestrado em Tecnologia Biomédica) –
Escola Superior de Tecnologia e Gestão – Instituto
Politécnica de Bragança, Bragança. 2013.
2.VOLPON, J.B. Texto básico de ortopedia e
traumatologia para o acadêmico. Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto. 2011.
3.Atuação Hospitalar da Fisioterapia no Pós-Operatório
de Fraturas de Membros Inferiores – Procedimento
Operacional Padrão – Disponível em: <
http://www2.ebserh.gov.br/documents/147715/0/Pop+08+
vers%2B%C3%BAo+2.0.+1.pdf/433cec7a-84ec-4bab-
8f7e-85439c5b1f0c> Acesso: 13/02/2019