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Ambulatório de Ortopedia – 2018.

Fraturas e Luxações: o Muitas vezes ocorrem após uma mudança


Generalidades no nivel/intensidade de uma atividade, e
são fraturas lineares e incompletas.
Patrícia Oliveira o São exemplos classicos: o segundo
Fonte: McRae: Trauma Ortopédico – gerenciando fraturas de metatarso de soldados do exercito –
emergência fratura da marcha, e o de corredores de
longa distancia.

o Uma fratura é qualquer ruptura, ou


perda, na continuidade de um osso.
o A palavra “fratura” abrange um amplo
espectro de possíveis lesões: desde uma
fratura femoral multifragmentária,
exposta, até uma fratura por estresse sem
desvio de um metatarso.

Etiologia:
- Fraturas traumáticas:
o São lesões causadas por trauma direto ou
indireto, e são efeito de uma força
anormal aplicada a um osso normal. Morfologia:
- Fraturas patológicas: -Fraturas Transversas ou Oblíquas:

o São aquelas que acontecem dentro de um o Estas fraturas são causadas por uma força
osso anormal, ou doente, e com de torção resultante de um trauma direto
frequência são causadas por trauma de por um objeto em movimento, ou por um
baixa energia. osso que se impacta com um objeto
o São resultado de uma força normal, sobre resistente (tal como o solo).
um osso anormal. A patologia pode ser o Quanto maior for a transferência de
localizada (p. ex. por um deposito energia, maior será a quantidade de
tumoral) ou generalizada (p. ex. fragmentos (fratura multifragmentária).
osteoporose). o Um fragmento em asa de borboleta ou
em cunha é produzido no lado de tensão
Fraturas por insuficiência: do osso.
o São o tipo mais comum de fratura o Em uma fratura segmentar/dupla há um
patológica, mas devido sua prevalência, segmento ósseo completamente
são consideradas separadamente. separado.
o Geralmente ocorrem pela osteoporose – -
uma doença óssea progressiva
caracterizada por diminuição da
densidade óssea mineral e deterioração
da microarquitetura óssea.
o Os locais mais acometidos por esse tipo
de fratura são: quadril, punho, úmero
proximal, e coluna vertebral.
- Fraturas por estresse/fadiga:
o Essas fraturas são resultado da aplicação
cíclica de forças normais, ao osso normal,
com frequencia excessiva.
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Fraturas em espiral: - Fraturas impactadas:


o Essas são causadas por forças rotacionais o Essas fraturas são
indiretas. O mecanismo de lesão é muitas causadas quando o
vezes uma simples torção e queda, ou um osso falha em
acidente esportivo. compressão.
o Os mais acometidos são: tíbia, úmero, ou o Exemplo: fratura do
dedo das mãos. calcâneo – após uma
o As fraturas em espiral podem apresentar queda da própria
fragmentos em asa de borboleta ou ser altura; ou fratura por
cominutivas (multifragmentária) compressão em cunha
conforme o aumento da transferência de da coluna vertebral.
energia.

- Fraturas Pediátricas:
o São aquelas que acontecem nos ossos
imaturos de crianças, que são muito mais
flexíveis do que os ossos de um adulto.
o Uma fratura em torus (fivela) ocorre
quando uma força aplicada faz com que o
lado da compressão de um osso se curve
(essas lesões são totalmente estáveis).
o Uma fratura em galho verde ocorre se o
lado da tensão da fratura também falhar,
fazendo com que o periósteo se rompa e
o córtex sob tensão quebre (são lesões
difíceis de serem reduzidas).
- Fraturas por Avulsão:
o Estas fraturas são causadas por tração de
uma inserção capsular – ligamentar ou
tendínea.
o Podem resultar de contração muscular
explosiva, por exemplo: movimento
articular violento – avulsão da base do
quinto metatarso na inserção do musculo
fibular curto durante a inversão do
tornozelo.

Gravidade:
- Fraturas expostas ou compostas:
o Necessitam de alta atenção por conta do
risco de infecção pela contaminação.
o Pode ser complexa, se houver danos
associados a uma estrutura adjacente. E o
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comprometimento neurovascular é o É uma ruptura incompleta de um


particularmente importante e várias vezes ligamento ou tendão.
requer tratamento de emergência. o A estabilidade da articulação está
relacionada com a gravidade do
estiramento ou ruptura ligamentar.
- Fraturas intra-articulares
o É uma fratura que
rompe a superfície
articular.
o O deslocamento Luxação:
evidente é uma - Deslocamento em Extensão:
indicação para
redução cirúrgica o Fraturas oblíquas e aquelas em espiral +
e fixação. aquelas com significativa cominuição,
deslocam-se por encurtamento.
o Quando duas extremidades ósseas
- Luxação articular: fraturadas não tem nenhum contato e
o Uma articulação esta luxada se houver deslizaram uma após a outra, diz-se que a
uma perda completa da congruência fratura tem extremidades afastadas.
entre as superfícies articulares. o No serviço de emergência, essas fraturas
o O ombro e a patela são os mais requerem redução por manipulação ou
acometidos. tração.
o Diz-se que uma
articulação sofreu uma
subluxação quando
houver perda da
congruidade, mas as
duas superfícies ainda
estão em contato. A
subluxação também
pode ser transitória, na -
qual há dor, e sensação de ter algo
“escapando”, porem muitas vezes reduz-
se espontamente.
- Fratura – Luxação:
o Esta lesão complexa, impõe um difícil
desafio de tratamento.
o Tem alta probabilidade Deslocamento por
de complicação Angulação:
neurovascular. Alem
disso, a redução fechada o Este é descrito por
costuma ser difícil, e a referencia ao ápice
tentativa pode resultar da fratura.
em maior desvio. o No plano coronal,
o Na maioria das vezes são pode-se dizer que
necessárias reduções uma fratura que fez
abertas + estabilização uma angulação com
da fratura. o ápice apontando
em direção à linha
- Entorses média tem
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angulação medial ou está em valgo. - Deslocamento por translação:


o Uma fratura com seu ápice apontando
lateralmente é dita como de angulação o A translação ocorre quando as
lateral ou em varo. superfícies da fratura se deslocaram
lateralmente uma em relação à outra.

- Deslocamento por Rotação:


o Uma fratura pode estar girada
internamente ou externamente.
o Radiograficamente a rotação é ais
facilmente julgada pelo aparecimento das
duas extremidades do osso.
o Portanto, as radiografias de ossos longos,
devem incluir a articulação acima e a Avaliação de uma fratura:
articulação abaixo.
o A deformidade rotacional não corrigida, o Em uma lesão isolada em um paciente
frequentemente é incapacitante. fisiologicamente estável, a história vem
em primeiro lugar, seguida de exame
físico e investigação.

Histórico da Lesão:
a. Qual foi o mecanismo de lesão?
b. Quanta energia foi envolvida na lesão?
c. O que aconteceu desde que houve a
lesão? Os sintomas estão piorando ou
melhorando?
d. Há sintomas de alerta/red flags? Dor
progressiva, constante, associada a
calafrios, suores, e mal estar.
e. O paciente faz uso de algum
medicamento?
f. Qual o histórico social desse paciente?
Profissão, uso de cigarro.

Exame Físico:
o Inspeção: inspecionar a área lesada antes
de realizar o toque no local, à procura de:
edema, equimose, abrasão, laceração,
materiais perfuro cortantes, e
deformidades que sugiram lesão
estrutural.
o Palpação: começar palpando pelo local
distante da lesão e ir realizando a
aproximação. Avaliar a presença de dor,
deformidade e lesão de partes moles.
o Movimentação: aferir a extensão do
movimento ativo e passivo na articulação
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lesada, e acima e abaixo do nível da lesão. exemplo: fratura em torus ou fraturas


Uma perda de movimento ativo pode impactadas. Exigem suporte apenas para
resultar de inibição da dor, um osso conforto do paciente, e costumam ser
fraturado, um tendão rompido, ou uma mais bem tratadas com talas removíveis
lesão neurológica. Quando houver uma (órtoses) – normalmente com velcro. As
fratura evidente, não é necessário realizar órtoses mais comuns são: robofoot, talas
um exame detalhado da amplitude de de punho e talas de martelo.
movimento
o Avaliação neurovascular: avalia-se o
membro quanto à coloração, temperatura
e retorno capilar.

Princípios do tratamento de fraturas: reduzir


– estabilizar – movimentar?
Redução: O limite aceitável de uma redução
depende da localização da fratura, do grau de
desvio presente e das exigências funcionais do
paciente. A redução de fratura é obtida por meio
direto (aberto) ou indireto (fechado).
o Fraturas instáveis: são aquelas que
o Redução direta: implica a exposição deslocarão com carga e exigirão
cirúrgica, a visualização da fratura e a estabilização a fim de evitar o colapso. A
redução anatômica dos principais estabilização da fratura pode ser de modo
fragmentos. Em geral, é necessária para conservador - mediante a colocação de
fraturas intra-articulares nas quais a talas ou gesso; ou cirúrgica – com a
congruência da superfície articular é utilização de vários dispositivos, tais
importante. Normalmente, é como: placas, parafusos, pinos e fixadores
acompanhada por compressão e fixação externos. O dispositivo selecionado será
com estabilidade absoluta dos influenciado por: tipo da lesão, localização
fragmentos, com a expectativa de da fratura, se houve necessidade de
consolidação primaria. redução e se a mesma foi indireta ou
o Redução indireta: é realizada de maneira direta.
fechada (sem expor a fratura), sendo
obtida com tração e manipulação que o Movimentação: o momento da
pode ser uma manobra intraoperatoria reabilitação é um compromisso entre
temporária (quando se realiza a fixação proteger a redução da fratura por meio de
por pinagem do fêmur) ou uma estratégia imobilização prolongada e evitar o
definitiva (tal como quando se utiliza um
fixador externo).

Estabilização: a maneira como uma fratura é


mantida depende do seu grau de estabilidade.

o Fraturas estáveis: são aquelas que não se


deslocam sob carga fisiológica. Isso se
deve a configuração da fratura; por
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suporte de carga. Isso também evita a


rigidez articular, a perda de massa o Calo mole (semanas 2-3): as
articular, e a função prejudicada pelo extremidades da fratura desaparecem
movimento precoce. progressivamente. O tecido de granulação
é gradualmente substituído por tecido
conjuntivo fibroso (por fibroblastos) e por
cartilagem (por condroblastos). As
Consolidação de Fraturas extremidades da fratura tornam-se
o A maneira pelo qual uma fratura se “viscosas” e o movimento é reduzido.
consolida depende da quantidade de
movimento que ocorre entre os
fragmentos, descrita na TEORIA DA
TENSÃO DE PERREN.
o A tensão é calculada como a alteração no
comprimento/comprimento original.
o Quando a tensão do tecido no local da
fratura é maior que 10%, forma-se tecido
de granulação.
o Entre 2 e 10% forma-se tecido fibroso.
o Calo duro (4 – 12 semanas): a formação
o E com menos de 2% a formação óssea é
do osso (por osteoclastos) começa dentro
possível.
do calo mole, onde a tensão é menor. O
o Quando houver algum movimento na
osso pode ser formado de duas maneiras:
fratura, ocorre a consolidação óssea
por ossificação intramembranosa (que
secundária, com uma transição gradual
ocorre sob o periósteo longe do local da
dos tipos de tecido, de flexível para rígido,
conforme a cicatrização progride.
o Quando não há nenhum movimento (ou
seja, na situação artificial que existe após
a fixação interna rígida), o osso consolida-
se diretamente no osso.

Cicatrização Secundária (consolidação com calo):

Na maior parte dos casos, há movimentação no fratura) e por ossificação endocondral (a


local da fratura, e o osso consolida-se com a partir de um precursor de cartilagem nas
formação de um calo em 4 fases: extremidades do osso fraturado). Esta
progride centralmente por meio da lacuna
o Inflamação (semana 1): a lesão causa da fratura, reduzindo gradualmente o
hematoma e inflamação local. Há um movimento e a tensão. O calo é
influxo de neutrófilos, macrófagos e depositado na matriz, e o calo então
fibroblastos por partes moles adjacentes, torna-se visível na radiografia. A fratura
e forma-se um tecido de granulação. Há torna-se rígida com esse tecido ósseo e
eritema, aquecimento, edema, e dor. As está unida quando não há nenhum
extremidades da fratura são moveis e movimento ou crepitação no local da
podem ranger (crepitar), causando dor. fratura. A fratura consolida quando tiver
cicatrizado completada com ponte óssea.
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o Remodelação (meses a anos): um


processo de substituição gradual substitui
o tecido ósseo por osso lamelar. O osso
consolida-se de acordo com a lei de Wolff:
a maior densidade (e força) do osso
lamelar é restaurada onde a carga for
maior. Avaliação de uma consolidação:
Embora a consolidação óssea esteja no cerne de
cuidados com a fratura, com frequência
determinar se uma fratura se uniu ou não é difícil.
Em geral, considera-se que uma fratura esta
consolidada quando:

 Não há sensibilidade ou calor local;


Consolidação Primária:  Não há movimento ou crepitação
o Se a fratura for reduzida e mantida de anormal;
maneira absoluta rígida após a fixação  Não há dor com carga normal
interna e existir compressão da fratura,  Demonstração de consolidação pela
então, o osso cicatriza-se diretamente radiografia (pode ser difícil sua
pelo mesmo mecanismo que o tecido identificação).
ósseo ou osso intacto, remodelando-se.
o Os osteoclastos formam uma membrana
especializada, a “borda em escova”, que
adere ao tecido ósseo, criando as lacunas
de Howship. Enzimas osteolíticas são
descarregadas nas lacunas e o osso é
reabsorvido. Forma-se um “cone de
corte” conforme uma linha de reabsorção
osteoclastica é acompanhada por um
rastro de osteoblastos, que depositam no
osso lamelar organizado para criar um
novo sistema de Havers. Descrições e exemplos de fraturas em
radiografias:
Imagem 1: radiografia em AP e uma das laterais
do punho esquerdo. Há uma fratura transversa
simples da extremidade distal do radio esquerdo.
Há uma inclinação dorsal de 20°, bem como
encurtamento com perda da altura tibial. A
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fratura é extra articular e existe um edema


mínimo das partes moles.

Imagem 2: Radiografia AP e uma das laterais do


tornozelo esquerdo. Há uma fratura transversa da
fíbula distal e uma fratura oblíquoa do maléolo
medial da tíbia, com impactação do terço medial
do pilão tibial. Há subluxação medial da
articulação do tornozelo que não é mais
congruente. Há moderado edema de partes
moles, medial e lateralmente.