Relatório Tabela: Emitido por: Data/Hora

Relatório de tabela de CONVENIO - ACS - ES |

procedimentos IEB/ORALDENTS 2022 COOR Edna de Araujo 20/06/2022 17:42
Código Intervenção Especialidade Procedimento Símbolo Garantia Cobrança Vl. Paciente Vl. Convênio
BTX Botox - Glabela Botox Botox - Glabela Ajustes Gerais Face R$ 452,09 R$ 0,00
BTX Botox - Labio Caido Botox Botox - Labio Caido Ajustes Gerais Face R$ 387,50 R$ 0,00
TX Botox - Levantar nariz Botox Botox - Levantar Nariz Ajustes Gerais Face R$ 387,50 R$ 0,00
BTX Botox - Levantar ou Abaixar Sobrancelha Botox Botox - Levantar ou Abaixar Sobrancelha Ajustes Gerais Face R$ 452,09 R$ 0,00
BTX Botox - Masseter (Bruxismo) Botox Botox - Bruxismo Ajustes Gerais Face R$ 1.937,52 R$ 0,00
BTX Botox - Nasal (Nariz de Coelho) Botox Botox - Nasal (Nariz de Coelho) Ajustes Gerais Face R$ 322,92 R$ 0,00
BTX Botox - Pés de Galinha Botox Botox - Pes de Galinha Ajustes Gerais Face R$ 452,09 R$ 0,00
BTX Botox - Sorriso Gengival Botox Botox - Sorriso Gengival Ajustes Gerais Face R$ 452,09 R$ 0,00
Botox - Terco superior da face (4 areas) Botox Botox - Terco superior da face (4 areas) Ajustes Gerais Face R$ 977,50 R$ 0,00
BTX Botox - Testa Botox Botox - Testa Ajustes Gerais Face R$ 775,01 R$ 0,00
Botox Day (4 areas) Botox Botox day (4 areas) Ajustes Gerais Face R$ 805,00 R$ 0,00
Reenbasamento de protese Clínico Geral Reembasamento de Provisório Reembasamento Face R$ 70,00 R$ 0,00
85300012 Exeresse Calculo Salivar Dentística Exerese salivar Emergência Intervenção R$ 42,30 R$ 0,00

554433 Faceta em Resina Dentística Facetas Direta em Resina Fotopolimerizavel Faceta Intervenção R$ 228,41 R$ 0,00
Núcleo de Preenchimento (Dentistica) Dentística Núcleo de Preenchimento (Dentistica) Núcleo Intervenção R$ 60,63 R$ 0,00
85400262 Pino Pré Fabricado - Dentistica Dentística Pino Pré Fabricado - Dentistica Núcleo Intervenção R$ 212,90 R$ 0,00
Recimentação de Restaurados, Coroas,
576576 Recimentação de Peças, Coroas e Provisórios Dentística Provisórios e Curativos Ajustes Gerais Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
85100099 Restauração em Amalgama - 1 Face Dentística Restauracao em Amalgama - 1 Face Restauração Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
85100102 Restauração em Amalgama - 2 Faces Dentística Restauracao em Amalgama - 2 Faces Restauração Intervenção R$ 91,65 R$ 0,00
85100110 Restauração em Amalgama - 3 Faces Dentística Restauração em Amálgama - 3 Faces Restauração Intervenção R$ 98,71 R$ 0,00
85100129 Restauração em Amalgama - 4 Faces Dentística Restauracao em Amalgama - 4 Faces Restauração Intervenção R$ 107,16 R$ 0,00

Restauração em Ionômero de Vidro - 1 Face Dentística Restauracao em Ionomero de Vidro - 1 Face Restauração Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1
85100196 Face Dentística Face Restauração Intervenção R$ 73,32 R$ 0,00
Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2
85100200 Faces Dentística Faces Restauração Intervenção R$ 88,84 R$ 0,00
Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3
85100218 Faces Dentística Faces Restauração Intervenção R$ 95,88 R$ 0,00
Restauração em Resina Fotopolimerizável - 4 Restauração em Resina Fotopolimerizável - 4
85100226 Faces Dentística Faces Restauração Intervenção R$ 102,92 R$ 0,00
Restauração Temporária / Tratamento
85100137 Expectante Dentística Restauração Temporária Restauração Intervenção R$ 31,02 R$ 0,00
1 Cartão Fidelidade Dependente Diagnostico Cartão Fidelidade Dependentes Ajustes Gerais Face R$ 0,00 R$ 0,00
1 Cartão Fidelidade Titular Diagnostico Cartão Fidelidade Titular Ajustes Gerais Face R$ 22,04 R$ 0,00

81000030 Consulta Odontológica Controle (endo, perio) Diagnostico Consulta Odontológica Controle (endo, perio) Consulta Intervenção R$ 38,08 R$ 0,00
81000049 Consulta Odontológica de Urgência Diagnostico Consulta Odontológica de Urgência Consulta Intervenção R$ 27,52 R$ 0,00
Consulta Odontológica de Urgência - Entre 20 e Consulta Odontológica de Urgência - Entre 20 e
81000057 07 horas Diagnostico 07 horas Consulta Intervenção R$ 106,46 R$ 0,00

Diagnóstico (Definição do tratamento c/ Rx, Diagnóstico (Definição do tratamento c/ Rx,

81000065 triagem, encaminhamentos necessários) Diagnostico triagem, encaminhamentos necessários) Consulta Intervenção R$ 15,51 R$ 0,00

Falta a consulta não justificada - Clínica geral Diagnostico Falta a Consulta não Justificada | C.I.P. Consulta Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00

Falta a consulta não justificada - Ortodontia Diagnostico Falta a consulta não justificada | Orto Consulta Intervenção R$ 15,00 R$ 0,00
 84000244 Teste de Fluxo Salivar Diagnostico Teste de Fluxo Salivar Consulta Intervenção R$ 107,16 R$ 0,00
Ajuste Oclusal por acrescimo DTM/Oclusao Ajuste Oclusal por Acréscimo Ajustes Gerais Intervenção R$ 183,30 R$ 0,00

Controle de Hemorragia com Aplicação de Agent Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente
82000468 Hemostát em Região Buco-Max-Facial Emergencia Hemostático na região BMF Emergência Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00

Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso ou Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abcesso,

82001022 Flegmão Região BMF Emergencia Hematoma e/ou Flegmão da Região BMF Cirurgia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
85400467 Recimentação de Trabalhos Protéticos Emergencia Recimentação de Trabalho Protetico Prótese (diversos) Intervenção R$ 31,02 R$ 0,00
85300063 Tratamento de Abcesso Periodontal Agudo Emergencia Tratamento de Abcesso Periodontal Agudo Emergência Intervenção R$ 46,53 R$ 0,00
Tratamento de Odontalgias
85200034 Aguda/Pulpectomia/Urg. Endodôntica Emergencia Pulpectomia Emergência Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
Tratamento de Urgência de Abcessos Periapicais Tratamento de Urgência de Abcessos Periapicais
85300063 e Extra-Orais Emergencia e Extra-Orais Emergência Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
Curativo de Demora em Endo Endodontia Curativo de Demora Capeamento pulpar Intervenção R$ 98,71 R$ 0,00
Radiografias para Endodontia Endodontia Radiografias Endo Raio X periapical Intervenção R$ 48,63 R$ 0,00
85200077 Remoção de Núcleo Intrarradicular Endodontia Remoção de Núcleo Intrarradicular Núcleo Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
85200093 Retratamento endodôntico birradicular Endodontia Retratamento Endodontico Birradicular Tratamento de canal Intervenção R$ 473,76 R$ 0,00
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular Endodontia Retratamento Endodontico Multirradicular Tratamento de canal Face R$ 690,00 R$ 0,00
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular Endodontia Retratamento Endodôntico Unirradicular Tratamento de canal Intervenção R$ 338,40 R$ 0,00
85200123 Tratamento de perfuração endodôtica Endodontia Tratamento de Perfuracao Endodontica Tratamento de canal Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
85200140 Tratamento endodôntico Birradicular Endodontia Tratamento Endodontico - Birradicular Tratamento de canal Intervenção R$ 495,00 R$ 0,00
85200158 Tratamento endodôntico Multirradicular Endodontia Tratamento Endodontico - Multirradicular Tratamento de canal Face R$ 645,00 R$ 0,00
Tratamento endodôntico Unirradicular Endodontia Tratamento Endodontico - Unirradicular Tratamento de canal Intervenção R$ 304,55 R$ 0,00
EST01 Clareamento a Laser por Arcada Estética Clareamento a Laser - por arcada Branqueamento Intervenção R$ 532,98 R$ 0,00
Clareamento Caseiro com uso de Moldeira Clareamento Dental c/ Moldeira de Uso Caseiro
COMBO (COMBO ORTO) Estética (COMBO) Branqueamento Face R$ 396,65 R$ 0,00
Clareamento Caseiro com uso de Moldeira (por Clareamento Dental c/ Moldeira de Uso Caseiro
7868768 arcada) Estética (por arcada) Branqueamento Intervenção R$ 290,47 R$ 0,00

85200018 Clareamento de Dente Desvitalizado Estética Clareamento de Dente Desvitalizado | Unitário Branqueamento Intervenção R$ 122,66 R$ 0,00
Alectomia Harmonizacao Orofacial Alectomia Ajustes Gerais Face R$ 1.955,00 R$ 0,00
CBCT Bichectomia (Bilateral) Harmonizacao Orofacial Bichectomia Ajustes Gerais Face R$ 2.972,06 R$ 0,00
Bichectomia day Harmonizacao Orofacial Bichectomia day Ajustes Gerais Face R$ 1.150,00 R$ 0,00
Bioestimulador - 0,5 ml Harmonizacao Orofacial Bioestimulador 0,5 ml Ajustes Gerais Face R$ 546,25 R$ 0,00
Bioestimulador - 1 ml Harmonizacao Orofacial Bioestimulador - 1 ml Ajustes Gerais Face R$ 1.092,50 R$ 0,00
Combo peeling e intradermoterapia Harmonizacao Orofacial Combo peeling e intradermoterapia Ajustes Gerais Face R$ 287,50 R$ 0,00
Fio de Moldado Para Lift Harmonizacao Orofacial Fio de Moldado Para Lift Ajustes Gerais Face R$ 402,50 R$ 0,00
Fio Especializado para Lifit Harmonizacao Orofacial Fio Especializado para Lifit Ajustes Gerais Face R$ 322,00 R$ 0,00
Fio Liso Harmonizacao Orofacial Botox - Fio liso (por fio) Ajustes Gerais Face R$ 80,50 R$ 0,00
Fio Nouse Harmonizacao Orofacial Botox - Fio nariz (por fio) Ajustes Gerais Face R$ 287,50 R$ 0,00
Fio Parafuso Harmonizacao Orofacial Fio Parafuso Ajustes Gerais Face R$ 115,00 R$ 0,00
Fio Tube Harmonizacao Orofacial Fio Tube Ajustes Gerais Face R$ 287,50 R$ 0,00
Home care Harmonizacao Orofacial Home care Ajustes Gerais Face R$ 402,50 R$ 0,00
Intradermoterapia (sessao) Harmonizacao Orofacial Intradermoterapia (sessao) Ajustes Gerais Face R$ 201,25 R$ 0,00
Laser Terapia Infra Vernelho Harmonizacao Orofacial Laser Terapia Infra Vernelho Ajustes Gerais Face R$ 69,00 R$ 0,00
Laser Terapia Vermelho Harmonizacao Orofacial Laser Terapia Vermelho Ajustes Gerais Face R$ 69,00 R$ 0,00
Laserterapia Ilib Harmonizacao Orofacial Laserterapia Ilib Ajustes Gerais Face R$ 115,00 R$ 0,00
Laserterapia Ilib - 10 sessoes Harmonizacao Orofacial Laserterapia Ilib - 10 sessoes Ajustes Gerais Face R$ 1.150,00 R$ 0,00
Lipo aspirativa de papada Harmonizacao Orofacial Lipo aspirativa de papada Ajustes Gerais Face R$ 2.300,00 R$ 0,00
 Lipo Enzimatica de Papada Harmonizacao Orofacial Lipo Enzimática de papada Ajustes Gerais Face R$ 230,00 R$ 0,00
Microagulhamento Harmonizacao Orofacial Microagulhamento Ajustes Gerais Face R$ 402,50 R$ 0,00
Peeling (sessao) Harmonizacao Orofacial Peeling Ajustes Gerais Face R$ 201,25 R$ 0,00
Preenchimento Facial - 0,5 ML Harmonizacao Orofacial Preenchimento Facial - 0,05 ML Ajustes Gerais Face R$ 488,75 R$ 0,00
Preenchimento Facial - 1 ML Harmonizacao Orofacial Preenchimento Facial - 1 ML Ajustes Gerais Face R$ 977,50 R$ 0,00
Preenchimento Labial - 0,5 ML Harmonizacao Orofacial Preenchimento Labial - 0,05 ML Ajustes Gerais Face R$ 460,00 R$ 0,00
Preenchimento Labial - 1 ML Harmonizacao Orofacial Preenchimento Labial - 1 ML Ajustes Gerais Face R$ 920,00 R$ 0,00
Preenchimento Labial - 2 ML Harmonizacao Orofacial Preenchimento Labial - 2 ML Ajustes Gerais Face R$ 1.610,00 R$ 0,00
Protocoll Harmonizacao Orofacial Protocoll Ajustes Gerais Face R$ 920,00 R$ 0,00
RP Remoção de Papada Harmonizacao Orofacial Remoção de Papada Ajustes Gerais Face R$ 322,92 R$ 0,00
Rinomodelacao - 0,5 ML Harmonizacao Orofacial Rinomodelacao - 0,05 ML Ajustes Gerais Face R$ 488,75 R$ 0,00
Rinomodelacao - 1 ML Harmonizacao Orofacial Rinomodelacao - 1 ML Ajustes Gerais Face R$ 977,50 R$ 0,00
Skimbooter Harmonizacao Orofacial Skimbooster Ajustes Gerais Face R$ 201,25 R$ 0,00
viscosuplementacao da ATM Harmonizacao Orofacial Viscosuplementacao - 1 ATM Ajustes Gerais Face R$ 690,00 R$ 0,00
Captura para Protocolo Inferior Implantodontia Captura para Protocolo Inferior Ajustes Gerais Intervenção R$ 313,63 R$ 0,00
Captura para Protocolo Superior Implantodontia Captura para Protocolo Superior Ajustes Gerais Intervenção R$ 470,44 R$ 0,00
Coroa Metalocerâmica sobre Implante Cone
Coroa Metalocerâmica sobre implante Cone Morse Implantodontia Morse Coroa Intervenção R$ 1.280,85 R$ 0,00
IMP60 Coroa Metalocerâmica sobre Implante EX Implantodontia Coroa Metalocerâmica sobre Implante EX Implante Intervenção R$ 996,23 R$ 0,00

Coroa Provisória sobre Implantes - (Grupo) Implantodontia Coroa provisória sobre Implantes - (Grupo) Implante Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00

Coroa Provisória sobre Implantes - (Unitária) Implantodontia Coroa Provisória sobre Implante (unitária) Provisório por elemento Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00
IMP40 Enxerto Ósseo - Autógeno Implantodontia Enxerto Ósseo Autógeno Implante Intervenção R$ 1.251,87 R$ 0,00
89798798 Enxerto Osseo Granulado Implantodontia Enxerto Ósseo Granulado Enxerto Intervenção R$ 553,65 R$ 0,00
Implante Cone Morse Implantodontia Implante Osseointegrável - Cone Morse Implante Intervenção R$ 1.067,38 R$ 0,00
IMP01 Implante Dentário Ósseointegrado EX Implantodontia Implante Osseointegrável - EX Implante Intervenção R$ 925,06 R$ 0,00
IMP11 Implantes - Overdenture Inferior Implantodontia Implantes - Overdenture Inferior Implante Intervenção R$ 2.200,00 R$ 0,00
IMP07 Implantes - Overdenture Superior Implantodontia Implantes - Overdenture Superior Implante Intervenção R$ 3.300,00 R$ 0,00
IMP20 Implantes - Protocolo Inferior Implantodontia Implantes - Protocolo Inferior Implante Intervenção R$ 4.056,00 R$ 0,00
IMP30 Implantes - Protocolo Superior Implantodontia Implantes - Protocolo Superior Implante Intervenção R$ 5.054,40 R$ 0,00
Levantamento do Soalho do Seio Maxilar Implantodontia Levantamento do Seio Maxilar Implante Intervenção R$ 2.400,00 R$ 0,00
779798 Mini Implante Implantodontia Mini Implante Implante Intervenção R$ 458,58 R$ 0,00
IMP05 Prótese - Overdenture Inferior Implantodontia Prótese Overdenture Inferior Prótese total Intervenção R$ 3.255,00 R$ 0,00
IMP04 Prótese - Overdenture Superior Implantodontia Prótese Overdenture Superior Prótese total Intervenção R$ 3.712,00 R$ 0,00
IMP03 Prótese - Protocolo Inferior Implantodontia Prótese Protocolo - Inferior Prótese total Intervenção R$ 6.961,92 R$ 0,00
IMP02 Prótese - Protocolo Superior Implantodontia Prótese Protocolo - Superior Prótese total Intervenção R$ 7.955,79 R$ 0,00
687687 Reparo de Overdenture Implantodontia Reparo de Overdenture Ajustes Gerais Intervenção R$ 711,59 R$ 0,00

84000074 Aplicação de selante de Fóssulas e Fissuras Odontopediatria Aplicacao de Selante de Fóssulas e Fissuras Selante Intervenção R$ 62,03 R$ 0,00
83000089 Exodontia simples de Decíduos Odontopediatria Exodontia Simples - Dentes Decíduos Exodontia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
83000127 Pulpototomia em Dente Deciduo Odontopediatria Pulpotomia - Dentes Decíduos Pulpotomia Intervenção R$ 107,16 R$ 0,00
Tratamento Endodôntico - Dentes Decíduos
83000151 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo Odontopediatria (ODONTOPEDIATRIA) Tratamento de canal Intervenção R$ 228,41 R$ 0,00
Abertura Cirúrgica para Dentes Inclusos/Semi-
Inclusos Oral Menor Abertura Cirúrgica para Dentes Inclusos Cirurgia a retalho Intervenção R$ 48,63 R$ 0,00
Apicetomia Birradicular com Obturação Apicetomia c/ Obturação Retrógrada -
82000077 Retrógrada Oral Menor Birradicular Apicetomia Intervenção R$ 183,30 R$ 0,00
Apicetomia Multirradiculares com Obturação Apicetomia c/ Obturação Retrógrada -
82000158 Retrograda Oral Menor Trirradicular Apicetomia Intervenção R$ 212,90 R$ 0,00
 Apicetomia Unirradicular com Obturação Apicetomia c/ Obturação Retrógrada -
82000174 Retrógrada Oral Menor Unirradicular Apicetomia Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
82000360 Correção de Torus Mandibular Bilateral Oral Menor Correção de Torus Mandibular Bilateral Cirurgia Intervenção R$ 183,30 R$ 0,00
82000395 Correção de Torus Palatino Oral Menor Correção de Torus Palatino Cirurgia Intervenção R$ 107,16 R$ 0,00
Biópsia da Cavidade Oral para Exame
81000138 Exame Histopatológico Oral Menor Histopatológico Cirurgia Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
82000816 Exodontia a Retalho Oral Menor Exodontia a Retalho Exodontia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
Exodontia de Dente Incluso (Impactado) -
82001286 Exodontia de Dente Incluso Oral Menor Intraósseo Exodontia Intervenção R$ 350,00 R$ 0,00
82001294 Exodontia de Dente Semi-Incluso Oral Menor Exodontia de Dente Semi-Incluso Exodontia Intervenção R$ 250,00 R$ 0,00

82000859 Exodontia de Raiz Residual - Raiz Retentiva Oral Menor Exodontia de Raiz Residual Exodontia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
hjhjh Exodontia de Terceiro Molar Erupcionado Oral Menor Exodontia de Terceiro Molar Erupcionado Exodontia Intervenção R$ 200,00 R$ 0,00
82000875 Exodontia Simples Anterior Oral Menor Exodontia Simples Anterior Exodontia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
28272872782 Exodontia Simples Posterior Oral Menor Exodontia Simples Posterior Exodontia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
82001251 Reimplante de Dente por Elemento Oral Menor Reimplante de Dente Emergência Intervenção R$ 228,41 R$ 0,00
82001154 Sulcoplastia Oral Menor Sulcoplastia Cirurgia a retalho Intervenção R$ 107,16 R$ 0,00
Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Acesso Cirúrgico a Dentes Inclusos p/ Fins de
Ortodôntica Oral Menor tracionamento Ortodôntico Cirurgia Intervenção R$ 394,80 R$ 0,00
82001650 Tratamento de Alveolite Oral Menor Tratamento de Alveolite Cirurgia Intervenção R$ 76,13 R$ 0,00
OR79 Aparelho Autoligável Ortodontia Aparelho Ortodôntico Fixo - Autoligável Manutenção Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00
Aparelho de Porcelana Ortodontia Aparelho Ortodôntico Fixo - Cerâmica Bracket Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00
Aparelho de Safira Ortodontia Aparelho Ortodôntico Fixo - Safira Bracket Intervenção R$ 800,00 R$ 0,00
AOAL Aparelho Ortodôntico - Arco Lingual Ortodontia Aparelho Ortodontico - Arco Lingual Mantenedor de espaço Face R$ 349,90 R$ 0,00
AOBP Aparelho Ortodôntico - Barra Palatina Ortodontia Aparelho Ortodontico - Barra Palatina Mantenedor de espaço Face R$ 349,90 R$ 0,00
AOH Aparelho Ortodôntico - Hyrax Ortodontia Aparelho Ortodontico - Hyrax Mantenedor de espaço Face R$ 349,90 R$ 0,00
AOH Aparelho Ortodôntico - Hyrax 2 Ortodontia Aparelho Ortodontico - Hyrax Modificado Mantenedor de espaço Face R$ 190,00 R$ 0,00

12345 Aparelho Ortodôntico - Mantenedor de Espaço Ortodontia Aparelho Ortodontico - Mantenedor de Espaço Ajustes Gerais Intervenção R$ 440,00 R$ 0,00
Combo Manut. Apar. Autoligavel + Limpeza + Combo Manutencao Aparelho AUTOLIGAVEL +
COMBO Clareamento Ortodontia Limpeza + Clareamento Manutenção Face R$ 115,00 R$ 0,00

COMBO Combo Manut. Apar. Metal + Limpeza Ortodontia Combo Manutencao Aparelho METAL + Limpeza Manutenção Face R$ 70,00 R$ 0,00
Combo Manut. Apar. Metal + Limpeza + Combo Manutencao Aparelho METAL + Limpeza
COMBO Clareamento Ortodontia + Clareamento Manutenção Face R$ 65,00 R$ 0,00
Combo Manut. Apar. Porcelana + Limpeza + Combo Manutencao Aparelho PORCELANA +
COMBO Clareamento Ortodontia Limpeza + Clareamento Manutenção Face R$ 115,00 R$ 0,00
Consulta Controle após Tratamento - (Fixo e
65556 Consulta de controle de contenção Ortodontia Móvel) Consulta Intervenção R$ 29,90 R$ 0,00
Contenção Fixa Inferior Ortodontia Contenção Fixa Inferior Mantenedor de espaço Face R$ 59,90 R$ 0,00
CFS Contenção Fixa Superior Ortodontia Contenção Fixa Superior Ajustes Gerais Face R$ 219,90 R$ 0,00
83000100 Contenção Móvel Superior Ortodontia Contenção Móvel Superior Mantenedor de espaço Intervenção R$ 219,90 R$ 0,00
FC Fio Colorido Ortodontia Fio Colorido Ajustes Gerais Face R$ 10,00 R$ 0,00
Manutenção Aparelho Ortodontico Metalico - Sem
Manutencao Aparelho Ortodontico - Sem Vinculo Ortodontia Vinculo Manutenção Face R$ 120,00 R$ 0,00

OR78 Manutenção de Aparelho Fixo - Autoligável Ortodontia Manutenção de Aparelho Fixo - Autoligável Manutenção Intervenção R$ 119,90 R$ 0,00
Manutenção de Aparelho Fixo - OralDents
ORT01 Fidelidade Ortodontia Manutenção de Aparelho Fixo - Metal Manutenção Intervenção R$ 70,00 R$ 0,00
1111 Manutenção de Aparelho Fixo - Porcelana Ortodontia Manutenção de Aparelho Fixo - Cerâmico Manutenção Intervenção R$ 119,90 R$ 0,00
Manutenção de Aparelho Fixo - Safira Ortodontia Manutenção de Aparelho Fixo - Safira Manutenção Intervenção R$ 119,90 R$ 0,00
6868967 Pasta Ortodontica Ortodontia Pasta Ortodôntica Ajustes Gerais Intervenção R$ 30,00 R$ 0,00
yuty786 Rescisão de Contrato de Ortodontia Ortodontia Rescisao de Contrato de Ortodontia Ajustes Gerais Intervenção R$ 2.250,00 R$ 0,00
TAO Troca de Aparelho Ortodontico Ortodontia Troca Aparelho Ortodontico Ajustes Gerais Face R$ 250,00 R$ 0,00
82000212 Aumento de Coroa Clínica Periodontia Aumento de Coroa Clínica Simples Aumento de coroa clí-nica Intervenção R$ 289,05 R$ 0,00
Cirurgia a Retalho c/ Osteotomia (acima de 3 Cirurgia a Retalho c/ Osteotomia (acima de 3
elementos) Periodontia elementos) Cirurgia a retalho Intervenção R$ 456,84 R$ 0,00
Cirurgia a Retalho c/ Osteotomia (até 3
888 elementos) Periodontia Cirurgia a Retalho com Osteotomia Cirurgia a retalho Intervenção R$ 380,70 R$ 0,00
8888888 Correção de Bridas Musculares Periodontia Correção de Bridas Musculares Cirurgia a retalho Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
88888 Deslize Lateral de Retalho Periodontia Deslize Lateral de Retalho Enxerto Intervenção R$ 609,12 R$ 0,00
82000662 Enxerto Gengival Livre por Segmento Periodontia Enxerto Gengival Livre Cirurgia a retalho Intervenção R$ 609,12 R$ 0,00
57657 Enxerto Óssseo Periodontia Enxerto Ósseo Liofilizado Enxerto Intervenção R$ 586,55 R$ 0,00
82000883 Frenectomia Labial Periodontia Frenectomia Labial Frenectomia Intervenção R$ 380,70 R$ 0,00
82000921 Gengivectomia Periodontia Gengivectomia (por arcada) Gengivectomia Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
Imobilização Dentária - até 6 Dentes - Contenção Imobilização Dentária - até 6 Dentes - Contenção
85300020 c/ Resina Foto Periodontia c/ Resina Foto Emergência Intervenção R$ 304,55 R$ 0,00

85300039 Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular Periodontia Raspagem Subgengival e Alisamento Radicular Raspagem por arcada Intervenção R$ 259,44 R$ 0,00
82001707 Ulectomia Periodontia Ulectomia Ulectomia Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
82001715 Ulotomia Periodontia Ulotomia Cirurgia Intervenção R$ 152,28 R$ 0,00
Aplicacao de Verniz (sessao) Prevenção Aplicação de Verniz com Flúor Fluorose Face R$ 62,03 R$ 0,00
84000139 Atividade Educativa em saúde Bucal Prevenção Atividade Educativa em Saúde Bucal Controle de placa bacteriana Face R$ 19,19 R$ 0,00
Kit Limpeza Prevenção Kit Limpeza Profilaxia Face R$ 0,00 R$ 0,00
PROF100 Limpeza Bonificada OralDents - Comércio Prevenção Profilaxia Bonificada - Comércio Profilaxia Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00
Limpeza Bonificada OralDents - Orto Prevenção Profilaxia Bonificada - ORTO Profilaxia Intervenção R$ 0,00 R$ 0,00
Profilaxia Completa (c/ raspagem Supra boca
PR13 Limpeza Completa (profi/ultrasson/raspagem) Prevenção toda) Profilaxia Intervenção R$ 91,65 R$ 0,00
84000139 Limpeza Ortodontia - COMBO Prevenção Limpeza Ortodontia - COMBO Profilaxia Intervenção R$ 33,05 R$ 0,00
84000198 Profilaxia Polimento Coronário Prevenção Profilaxia Polimento Coronario Profilaxia Intervenção R$ 8,46 R$ 0,00
85300047 Raspagem Supra-Gengival Prevenção Raspagem Supragengival Superior Raspagem boca toda Intervenção R$ 38,08 R$ 0,00
S01 Selante Prevenção Selante Selante Face R$ 62,03 R$ 0,00
45567 Blindagem para prótese Prótese Blindagem em protese Ajustes Gerais Intervenção R$ 49,37 R$ 0,00
Conserto Simples de PPR ou PTR (Incluindo Conserto Simples Prensado de Dentadura ou
85400050 Substituição) Prótese Roach (FEITO NO LABORATORIO) Prótese (diversos) Intervenção R$ 171,65 R$ 0,00
Coroa Art Glass Prótese Coroa Art Glass Coroa Face R$ 990,00 R$ 0,00
85400092 Coroa de Jaqueta Acrílica Prótese Coroa de Jaqueta Acrilica Coroa Intervenção R$ 198,24 R$ 0,00
Coroa Provisória em Acrílico Imediata | com e
85400076 Coroa Provisória Imediata Prótese sem Pino Coroa Intervenção R$ 61,88 R$ 0,00
234987 Coroa Provisória Prensada Prótese Coroa Provisória Prensada Simples Coroa Intervenção R$ 148,96 R$ 0,00
85400106 Coroa Total Cerâmica Pura Prótese Coroa de Cerâmica Pura Coroa Intervenção R$ 980,87 R$ 0,00
85400157 Coroa Total Melalocerâmica Prótese Coroa Total Metalocerâmica Coroa Intervenção R$ 735,65 R$ 0,00
85400149 Coroa Total Metálica Prótese Coroa Total Metálica Fundida Coroa Intervenção R$ 343,76 R$ 0,00
4eed Faceta em Porcelana Prótese Faceta Laminada de Porcelana Coroa Intervenção R$ 817,01 R$ 0,00
PROT100 Lente de Contato Dental Prótese Lente de Contato Dental Faceta Intervenção R$ 1.189,30 R$ 0,00
85400211 Núcleo de Preenchimento Prótese Núcleo de Preenchimento (Protese) Núcleo Intervenção R$ 49,27 R$ 0,00
85400220 Núcleo Metálico Fundido Prótese Nucleo Metálico Fundido Núcleo Intervenção R$ 223,45 R$ 0,00
1111111 Onlay/Inlay de Resina Prótese Inlay e Onlay de Resina Restauração metálica-fundida Intervenção R$ 446,89 R$ 0,00
Onlay/Inlay Porcelana Prótese Inlay e Onlay de Porcelana Restauração metálica-fundida Intervenção R$ 618,77 R$ 0,00
placa Placa de Dente Prótese Placa de Dente Prótese (diversos) Face R$ 0,00 R$ 0,00
placadente Placa de Dente Trilux Prótese Placa de Dente Trilux Prótese (diversos) Face R$ 0,00 R$ 0,00
Placa de Mordida em Acrílico/Silicone (Bruxismo
86000489 Placa de Mordida Mio relaxante - JIG Prótese ou Noturna) Placa de mordida Intervenção R$ 550,00 R$ 0,00
 Placa Reposicionadora Prótese Placa Reposicionadora Placa de mordida Intervenção R$ 2.520,92 R$ 0,00

85400394 PPP em Acrílico c/ ou s/ Grampo Prótese Prótese Parcial Removível Provisória (PPP) Prótese parcial removível Intervenção R$ 550,00 R$ 0,00

85400335 Prótese Parcial Fixa em Metalocerâmica Prótese Prótese Parcial Fixa em Metalocerâmica (Ponte) Prótese parcial fixa Face R$ 693,25 R$ 0,00
Prótese Parcial Removível Bilateral Flexível -
Prótese Parcial Flexível - DEFLEX Prótese Deflex (SEM ARMACAO) Prótese parcial removível Intervenção R$ 1.609,95 R$ 0,00
Prótese Parcial Removível Bilateral a Grampo
85400386 Prótese Parcial Removível c/ Grampos Bilaterais Prótese (Roach) Prótese parcial removível Intervenção R$ 979,50 R$ 0,00
Prótese Parcial Removível Bilateral - por Encaixe
85400378 Prótese Parcial Removível para Encaixe Prótese (Roach) Prótese parcial removível Intervenção R$ 1.609,95 R$ 0,00
85400408 Prótese Total Prótese Prótese Total Normal (Dentadura) Prótese total Intervenção R$ 920,00 R$ 0,00
totalpalato Prótese Total (Palato Incolor) Prótese Protese Total + Palato incolor Prótese total Face R$ 607,31 R$ 0,00

STGPALATO Prótese Total Caracterizada (Palato Incolor) Prótese Prótese Total STG + Palato Incolor Prótese total Face R$ 1.088,58 R$ 0,00
Prótese Total Caracterizada STG + DENTE
85400408 IMPORTADO Prótese Protese Total (STG) Prótese total Intervenção R$ 1.164,78 R$ 0,00
85400416 Prótese Total Imediata Prótese Protese Total Imediata Prótese total Intervenção R$ 607,31 R$ 0,00
Reembasamento de Prótese Total ou Parcial- Reembasamento de Prótese Parcial Removível
85400483 Imediata Prótese Total Reembasamento Intervenção R$ 123,75 R$ 0,00

465868 Remoção de Peças Métalicas e Coroas Prótese Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas Ajustes Gerais Face R$ 61,88 R$ 0,00
85400556 Restauração Metálica Fundida Prótese Restauração Metálica Fundida Restauração Intervenção R$ 343,76 R$ 0,00
restauracao Restauracao Onlay/Inlay Porcelana Prótese Restauração em cerâmica pura - Inlay Restauração Face R$ 618,77 R$ 0,00
restauracao Restauracao Onlay/Inlay Resina Prótese Restauração em cerômero - onlay Restauração Face R$ 446,89 R$ 0,00
81000421 Radiografia Periapical Radiologia Radiografia Periapical Raio X periapical Intervenção R$ 17,06 R$ 0,00
Raio X Interproximal Radiologia Radiografia Bite Wing/Interproximal Raio X Bite-Wing Face R$ 17,06 R$ 0,00