SOLICITAÇÃO DE CADASTRO - PACIENTE PESQUISA

CARTEIRINHA AZUL

Nome do Pesquisador: ______________________________________________________

Telefone de Contato do Pesquisador: __________________________________________
Nome da Pesquisa: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Número CAAE: _____________________________________________________________
Data de início e término da pesquisa: ____/____/____ a ____/____/____
OBS: Encaminhamento de Relatório Parcial ao Comitê de Ética a menos de 6meses.

Dados do Participante da Pesquisa

Convênio: 49 PROJETO DE PESQUISA

Nome:_______________________________________________________________________
Sexo (F, M): _____ Cor: ___________ Estado Civil: __________________________________
RG: _____________________________CPF:_______________________________________
Profissão: _______________ Religião: _____________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ E-mail: _____________________________________
Registro (HC): ________________________ (se o paciente possuir)
Nome da mãe: ________________________________________________________________
Responsável: ________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________
Complemento: ________________________________________________________________
Bairro: ___________________________ Cidade: _____________________________________
CEP: ________________________ Estado: _____________________________________
DDD: _________ Telefone: ________________ DDD: __________ Celular: ________________

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Assinatura e carimbo do Pesquisador Visto do CEP sobre condição da pesquisa

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Autorização da Gerência de Ensino e Pesquisa/
Unidade de Gestão da Pesquisa
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