FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA GERONTOLOGICA

Data da avaliação__/__/__
Identificação:
Nome:______________________________________________________________________
Idade:_________ Nascimento _____/_____/_____ Sexo: ( ) M ( ) F Civil:_________________
End.________________________________________________________________________
Bairro:____________________________Cidade:_______Profissão:_____________________
Telefone:____________________________________________________________________
Diagnóstico Clínico:____________________________________________________________
Médico Responsável:___________________________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico : ____________________________________________________
Fisioterapeuta Responsável: ____________________________________________________
Queixas principais:
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História da Doença Atual:

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Maior Dificuldade:
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Historia Social:

1. Patologia Associadas:
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2. Medicamento em
Uso:_____________________________________________________________
3. Apresenta Alterações visuais ou auditivas: ( ) Não ( ) Sim.
Quais:____________________________________________________________
4. Faz uso de Órtese visuais ou Auditivas? ( ) Não ( ) Sim.
Quais:____________________________________________________________
5. Uso de Auxilio para Marcha: ( ) Não ( ) Sim.
( ) Andador ( ) Muletas ( ) Bengala ( ) Cadeira de Rodas

Histórico de quedas:
1. Apresentou quedas nos últimos anos ? descreva como aconteceu e numero de
quedas.__________________________________________________________
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Ambiente Domiciliar e AVD’S:
1. Sanitário: ( ) Não Adaptado ( ) Não Adaptado
2. Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( ) Dependente
3. Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
4. Função sexual ( ) Presente ( ) Ausente
5. Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio
6. Estado emocional: ( ) Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( )
Agressivo
Análise de Dor:
1. Característica da dor:
2. Fatores Agravantes:
3. Fatores Atuantes:

Escala Analógica da dor : _______

Exames complementares: ________________________________________________

Exame Físico:

Avaliação Postural:
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Inspeção:
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Palpação:
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Sinais Vitais: FC: ___bpm FR:____ PA: _________ MMhg

Sistema Respiratório:

Padrão Muscular Respiratório:

( ) Costo-Diafragmático ( ) Diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório

( ) paradoxal

Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica

Ausculta:( )MVbd s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido

Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente

Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva

Aspecto da secreção:____________________________________________________

Ap a r e l h o   C á r d i o - V a s c u l a r :
Varizes: (  ) sim (  ) não Local:
Úlceras de pressão: (  )sim (  )não Local:
edema: ( )sim ( )não Local:
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: (  )sim (  )não

Sistema Nervoso:

(  )mov. Voluntário (  )mov. Involuntário
(  )plegia (  )paresia
Tônus: (  )normal (  )hipertônico (  ) clônus (  )hipotônico
Cafaléia: ( )sim ( )não
Tonturas: ( )sim ( )não
( )rotatória (  )desequilíbrio (  )visão turva
(  ) associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço (  )
associada ao ortostatismo (  ) frequentemente (  )ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada (  )controlada com medicação

Sistema Osteomioarticular:

Força Muscular: ( ) Normal ( ) Diminuído

Teste de Força Muscular: D/E

Goniométria:
Amplitude Articular: ( ) Normal ( ) Diminuída

Marcha:

Órtese/prótese:__________________________________________________________
Seqüelas: ______________________________________________________________
Equilíbrio: ( )normal ( ) anormal _____________________________________ 
Coordenação: ( ) normal ( )anormal ___________________________________

Diagnostico Fisioterapeutico:
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Objetivos/Condutas:
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Fisioterapeuta