DPOC Diretrizes - DPOC - 2016 - Completa - FINAL PDF

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Diretrizes
DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA O MANEJO DA DPOC
(ADAPTAO PARA O BRASIL DO CONSENSO LATINO-AMERICANO DE DPOC)
Coordenadores: Roberto Stirbulov e Jose Roberto Jardim
Autores do Documento Original
Mara Montes de Oca, Mara Victorina Lpez Varela, Agustn Acua, Eduardo
Schiavi, Mara Alejandra Rey, Jos Roberto Jardim, Alejandro Casas, Antonio
Tokumoto, Carlos A. Torres Duque, Alejandra Ramrez-Venegas, Gabriel Garca,
Roberto Stirbulov, Aquiles Camelier, Miguel Bergna, Mark Cohen, Santiago
Guzmn e Efran Snchez.
Revisores da adaptao para o Brasil
Adalberto Sperb Rubin, Alberto Chterpensque, Alberto Cukier, Alexandre Pinto

Cardoso, Ana Maria Baptista Menezes, Aquiles Assuno Camelier, Carlos Cezar
Fritscher, Claudia Henrique da Costa, Emilio Pizzichini, Fernando Luiz Cavalcanti
Lundgren, Frederico Leon Arrabal Fernandes, Irma de Godoy, Jairo Sponholz
Arajo, Jos Eduardo Delfini Canado, Jos Miguel Chatkin, Jos Roberto de Brito
Jardim, Leandro Genehr Fritscher, Luiz Fernando Ferreira Pereira, Marcelo Fouad
Rabahi, Miguel Abidon Aid, Oliver Augusto Nascimento, Renato Maciel, Ricardo
de Amorim Corra, Roberto Stirbulov e Rodrigo Russo.
Proibida a reproduo sem a expressa autorizao por escrito da Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
ltima atualizao em 23/08/2016 12:34 Pgina 1
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INTRODUO
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) um problema importante de
Sade Pblica por sua elevada prevalncia e morbimortalidade, alm de ser
frequentemente subdiagnosticada e inadequadamente conduzida.
Em 2004, a SBPT publicou sua primeira edio de um Consenso, com
recomendaes para abordagem e manejo de pacientes com DPOC. A seo de
tratamento broncodilatador do documento foi atualizado em 2006 e em 2014 foram
publicadas as orientaes especficas para a exacerbao na DPOC.
O presente documento incorpora mtodos que permitem catalog-lo como uma
Diretriz de Prtica Clnica (GPC). Para tanto, foram introduzidas perguntas sob o
formato PICO (Paciente, Interveno, Comparao, Outcome/Desfecho), que tem
por objetivo esclarecer controvrsias. Para cada pergunta se designa um grau de
evidncia para determinar a recomendao. Aspectos especficos abordados
nesta Diretrizesto relacionados com o impacto sanitrio do subdiagnstico,
abordagem diferenciada para as mulheres, simplificao dos critrios de gravidade
e anlise detalhada do tratamento.
Esta GPC deve ser atualizada a cada trs anos. Est dirigida a pneumologistas,
generalistas e a todo o pessoal de sade pblica que toma decises relacionadas
aos pacientes com DPOC (fisioterapeutas respiratrios, enfermeiros,
administradores de sade, entidades governamentais e privadas) .
Mtodo de elaborao
Inicialmente foi elaborado um manual de procedimentos ou diretriz metodolgica,
utilizando ferramentas provenientes de diferentes centros dedicados elaborao,
disseminao e implementao de GPCs
Grupos de trabalho
Para organizar os grupos de trabalho foram convocados associados com expertise
na elaborao e/ou avaliao de Diretrizes. Os participantes foram alocados em
cinco grupos: 1- INTRODUO E MTODOS DE ELABORAO; 2- DEFINIO,
EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGENIA; 3- CURSO CLNICO,

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DIAGNSTICO, BUSCA DE CASOS E CLASSIFICAO DE GRAVIDADE; 4-

TRATAMENTO DA DPOC ESTVEL; 5- DEFINIO, DIAGNSTICO E
TRATAMENTO DA EXACERBAO DA DPOC (E-DPOC)
Cada sub-grupo elegeu um coordenador encarregado de estimular a tomada de
decises por consenso. Para tanto, foram realizadas trs reunies presenciais de
treinamento e trabalho. Tambm, cada sub-grupo realizou sesses plenrias para
elaborao das perguntas PICO e encaminhamento das estratgias de busca,
seleo bibliogrfica e recomendaes.
Estrutura da diretriz e formulao de perguntas clnicas
Os grupos elaboraram perguntas de relevncia clnica de acordo com a reviso e
discusso de documentos nacionais e internacionais publicadas previamente. Foi
utilizado o formato PICO (Paciente, Interveno, Comparao,
Outcome/Desfecho) para o desenvolvimento das questes. (1-5)
Estratgia de busca
A bibliografia foi selecionada atravs de busca ativa no Tripdatabase e PUBMED.
O primeiro foi usado para hierarquizar as informaes e responder s perguntas
PICO; o PUBMED, com a ferramenta MeSh, foi empregado para a busca de
controvrsias e completar a busca de respostas.
Foi dada prioridade a Diretrizes publicadas, evidncias secundrias, ensaios
clnicos e investigaes primrias identificadas no Tripdatabase atravs do uso de
palavras-chave. (6)
Elegibilidade
Para responder s perguntas PICO, foram priorizadas respostas com os mais altos
nveis de evidncias. Quando o material disponvel no respondia completamente
questo, novas estratgias eram implementadas. Foi seguida a recomendao
algortmica, especialmente para as perguntas teraputicas. No foi estabelecido
nenhum limite no nmero de publicaes por idioma, tendo sido considerados o
espanhol, portugus e ingls. A data de encerramento das buscas foi outubro de
2014.

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Anlise crtica e formulao de recomendaes

Para a anlise crtica das referncias selecionadas foram usadas as
recomendaes e planilhas propostas pela rede CASPE (www.redcaspe.org).
Alm disso, foram seguidas as diretrizes do grupo GRADE (Grading of
Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) para classificar a
qualidade da evidncia e avaliar a fora das recomendaes relativas s
perguntas PICO. No processo de graduao da fora das recomendaes foram
considerados os seguintes fatores:
Comparao dos benefcios e riscos: foi considerado o risco basal da populao
a qual a recomendao era dirigida e o efeito tanto relativo quanto absoluto.
Qualidade da evidncia cientfica: antes de considerar uma recomendao foi
necessrio conhecer a segurana da estimativa do efeito observado. Se a
qualidade da evidncia no alta, apesar de que a magnitude seja importante,
deve-se diminuir a confiana e, portanto, a fora da recomendao.
Custos: so muito variveis com o tempo, com as geografias e em funo de
outros diversos fatores.
Reviso externa
A Diretriz foi avaliada por cinco revisores externos com experincia em DPOC e a
verso final da Diretriz foi revisada e aceita pelos autores de cada captulo
Perguntas PICO
Existem outros fatores de risco inalados alm da fumaa de tabaco relacionados
com o surgimento da DPOC?
A DPOC em mulheres tem caractersticas epidemiolgicas e clnicas diferentes?
justificada a busca ativa de casos da DPOC atravs de provas de funo
pulmonar (espirometria) em sintomticos respiratrios e em pessoas sem
sintomas respiratrios com fatores de risco?
Quais ndices multidimensionais foram validados para predizer mortalidade em
DPOC?

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Os agentes muscarnicos de ao prolongada (LAMA) proporcionam maiores

benefcios que os beta2 agonistas de ao prolongada (LABA) em pacientes com
DPOC?
A associao LABA+LAMA proporciona maiores benefcios do que a monoterapia
com LABA ou LAMA em pacientes com DPOC?
A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefcios do que a
monoterapia com LAMA em pacientes com DPOC?
A combinao LABA/CI associada aotiotrpio (terapia tripla) proporciona maiores
benefcios quando comparada com monoterapia com tiotrpio, combinao
LABA/CI ou dupla terapia broncodilatadora (LABA+LAMA) em pacientes com
DPOC?
Est justificado o uso de imunizaes e de produtos bacterianos em pacientes com
DPOC?
O uso profiltico de antibiticos em pacientes com DPOC estvel previne as
exacerbaes?
Os antibiticos so efetivos em todas as exacerbaes da DPOC?
Os corticosteroides sistmicos (via oral ou parenteral) so efetivos no tratamento
das exacerbaes da DPOC?
Nesse documento, que corresponde adaptao das Diretrizes
Latinoamericanas para o Brasil, as citaes de trabalhos publicados aps Outubro
de 2014 e que, portanto, no foram considerados nas respostas das perguntas
PICO, foram referenciadas no prprio texto.
DEFINIO, EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO E PATOGNESE

Pontos principais
A DPOC uma doena frequente, prevenvel e tratvel, heterognea em sua
apresentao clnica e evoluo, caracterizada por obstruo ao fluxo de ar,
persistente e geralmente progressiva.
A espirometria essencial para confirmar o diagnstico.

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O estudo epidemiolgico PLATINO forneceu dados sobre a prevalncia da DPOC

no Brasil.
grande a prevalncia de subdiagnstico (64%) e tambm de erros de
diagnstico (64%) relacionados a vrios fatores, principalmente baixa utilizao
de espirometria (20%).
Definio
A DPOC uma doena frequente, prevenvel e tratvel, heterognea em sua
apresentao clnica e evoluo. caracterizada pela limitao crnica e
persistente ao fluxo de ar e geralmente progressiva, associada a uma reao
inflamatria pulmonar causada principalmente pela exposio fumaa de tabaco,
exposio ocupacional e combusto de biomassa.
O conceito da DPOC como doena inexoravelmente progressiva est mudando,
pois o declnio da funo pulmonar no acontece em todos os pacientes.(7-9)
Para o diagnstico da doena essencial a realizao da espirometria que
permitir confirmar a obstruo ao fluxo de ar atravs do resultado da relao
entreo volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e a
capacidadevitalforada (CVF)inferior a 0,70aps o uso de broncodilatador
inalatrio(VEF1/CVF<0,70 ps-BD).
uma doena heterogneaem sua apresentaoe evoluo, e pode ou noser
acompanhada de sintomascomo dispneia, tosse e expectorao,exacerbaes,
manifestaes extra-pulmonares e comorbidades.(1,2,10)
Epidemiologia
A DPOC uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com impacto
scio-econmico significativo e constitui um problema prioritrio de sade
pblica,sendoreconhecida como a terceira principal causa de morte no
mundo.(11,12)
Tem sido postulado que dentre as doenas crnicas no transmissveis, a DPOC
a nica cuja morbi-mortalidade mantm aumento constante.(13,14) No entanto,
estudos recentes indicam que as taxas de mortalidade tm aumentado a um ritmo
mais lento ou at mesmo diminuindo, especialmente entre homens.(15-18)

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Dados de estudos epidemiolgicos de diferentes regies permitirem estimar a

prevalncia global da DPOC em 10%.(19-23) As estimativas mostram
considervel variabilidade entre as regies, sugerindo que fatores de risco podem
afetar as populaes de forma distinta.
O estudo epidemiolgico, Projeto Latinoamericano de Pesquisa em Obstruo
Pulmonar (PLATINO), forneceu informaes sobre a prevalncia da DPOC na
Amrica Latina e no Brasil (Figura 1).(24)
O PLATINOavaliou a prevalncia da DPOC em indivduos 40 anos, tendo sido
realizado em cinco cidades da Amrica Latina: Cidade do Mxico (Mxico), So
Paulo (Brasil), Montevidu (Uruguai), Santiago (Chile) e Caracas (Venezuela).
Usando o critrio de diagnstico do VEF1/CVF<0,70 ps-BD, aprevalncia da
DPOC no Brasil foi de 15,8% (variando de 7,8% na Cidade do Mxico at 19,7%
em Montevidu).(24,25) Usando o critrio do limite inferior da normalidade (LIN)
da razo VEF1 /CVF ps-BD,a prevalncia da DPOC no Projeto PLATINO foi de
11,7%.(26) Na Regio Metropolitana de So Paulo o subdiagnstico foi de 87,5%
(Nascimento OA, Camelier A, Rosa FW, Menezes AM, Prez-Padilla R, Jardim JR;
Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease
(PLATINO) Group. Chronic obstructive pulmonary disease is underdiagnosed and
undertreated in So Paulo (Brazil): results of the PLATINO study. Braz J Med Biol
Res. 2007 Jul;40(7):887-95.). Apenas 20% dos indivduos pesquisados no
PLATINO haviam sido submetidos a espirometria em algum momento de suas
vidas.(27) Em outro estudo realizado com pessoas que procuravam unidades de
sade da regio metropolitana de Goinia (GO), entre aqueles com exposio ao
tabagismo e/ou combusto de biomassa foi identificado DPOC em 31,5%;
adicionalmente, 71,4% no sabiam do diagnstico. (Queiroz MC, Moreira MA,
Rabahi MF. Underdiagnosis of COPD at primary health care clinics in the city of
Aparecida de Goinia, Brazil.J Bras Pneumol. 2012 Nov-Dec;38(6):692-9.)

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Fatores de risco
Pontos principais
Os principais fatores de risco so o tabagismo, a exposio ocupacional e a
combusto de biomassa.
Tabagismo
O principal fator de risco para a DPOC o consumo de tabaco. De acordo com
levantamento doVigitel em 2013 (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para
Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico), inqurito promovido pelo Ministrio
da Sade do Brasil anualmente, a parcela da populao brasileira fumante acima
de 18 anos caiu 28 % nos ltimos oito anos. A prevalncia em 2015 foi de 10,5%
de fumantes, enquanto em 2006 o ndice era de 15,7%. A frequncia permanece
maior entre os homens (14,4%) do que em mulheres (8,6%). O percentual de
fumantes passivos no domiclio passou de 12,7% em 2009 para 10,2% em 2015,
e no local de trabalho passou de 12,1% para 9,8%%.
(portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/.../Lancamento-Vigitel-28-04-ok.pdf)
Sabe-se que o risco para a DPOC dependente da carga tabagstica.
Pergunta: H outros fatores de risco inalados que sejam diferentes ao da

fumaa do cigarro relacionada com o desenvolvimento da DPOC?
Resposta: Embora o consumo de tabaco seja o principal fator de risco para a
DPOC, h um nmero significativo de casos que no podem ser atribudos a
essa exposio. Outros fatores de risco como a exposio combusto de
biomassa, poeiras ocupacionais, gases e poluio do ar tm sido associados
patognese da doena. No entanto, o debate sobre a influncia e
importncia desses fatores persiste.
Seleo da busca bibliogrfica

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Foram analisadas 158 referncias (MeSh: 114; Tripdatabase: 44) sendo 18 delas
selecionadas (2 revises sistemticas, 3 estudos diagnsticos, 3 estudos de caso-
controle e 13 estudos de coorte)
Resumo da evidncia
Em cerca de 50% dos lares em todo o mundo e em 90% das reas rurais,a
combusto de biomassa utilizada como a principal fonte de energia domstica.
Os resultados de uma meta-anlise indicam que, em geral, as pessoas expostas
fumaa de biomassa tem 2,44 vezes mais chance (IC 95%: 1,9-3,33) de
desenvolver DPOC em comparao com no expostos.(29) Esta exposio foi
identificada como fator de risco para homens e mulheres.(30) Estudos latino-
americanos confirmam esta relao, indicando que os sintomas respiratrios
ocorrem a partir de exposio fumaa de biomassa a partir de 100 horas/ano e
limitaoao fluxo de ar a partir de 200 horas/ano, ou> 10 anos de exposio.(31)
Estudo realizado em Goinia demonstrou que mulheres com DPOC, no fumantes
e que apresentavam histria de exposio fumaa de fogo a lenha
apresentavam alteraes na tomografia de trax como espessamento das paredes
brnquicas, bronquiectasias, perfuso em mosaico, bandas parenquimatosas,
padro de rvore em brotamento e atelectasias laminares; a extenso das
alteraes apresentavam associao positiva com tempo de exposio fumaa.
(Moreira MA, Barbosa MA, Queiroz MC, Teixeira KI, Torres PP, Santana Jnior
PJ, Montadon Jnior ME, Jardim JR. Pulmonary changes on HRCT scans in
nonsmoking females with COPD due to wood smoke exposure. J BrasPneumol.
2013 Mar-Apr;39(2):155-63.)
Existem informaes limitadas sobre a relao entre poluio do ar e o
desenvolvimento da DPOC. Estudos existentes sugerem a associao entre a
poluio ambiental e a perda da funo pulmonar,(32,33) a reduo dos sintomas
com a diminuio da exposio s partculas ambientais(34) e entre o aumento de
internaes hospitalares com o aumento dos nveis de poluio.(35-38)
No existem dados suficientes para inferir uma relao causal entre a
exposio ocupacional e o desenvolvimento da DPOC. Este risco tem sido

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demonstrado em mineradores de carvo,trabalhadores em escavaes em rocha,

produtores de concreto, trabalhadores do agronegcio e expostos a agentes
qumicos.(39-41) No entanto, no est claro o percentual de indivduos expostos
que desenvolvem a doena.
Tem sido sugerido que a exposio passiva ao tabaco esteja associada
com risco aumentado da DPOC. Os resultados de um estudo transversal indicam
que a exposio durante mais de 20 horas por semana aumentou em 1,18 vezes
a possibilidade de risco da DPOC (IC 95%: 1,0-1,4).(42)
Concluses e recomendaes
Existem outros fatores de risco de substncias inaladas para desenvolver
DPOC diferentes da fumaa do tabaco, com vrias evidncias para sugerir a
associao da DPOC com a exposio ocupacional e biomassa, com FORTE
recomendao para explorar clnica e epidemiologicamente os fatores de risco
diferentes ao tabaco.
Histrico de tuberculose
Dados dos estudos PLATINO mostram maior prevalncia da DPOC em
indivduos com histria de tuberculose em comparao com aqueles sem histria
anterior.(25,43) desconhecido se a perda da funo pulmonar relacionada
tuberculose clinicamente semelhante DPOC do fumante.(44)
Fatores genticos
Deficincia da -1-antitripsina
A deficincia de -1-antitripsina (AAT) uma doena hereditria associada com
baixos nveis da protena AAT, o que leva a um desequilbrio de protease-
antiprotease e maior risco de desenvolver DPOC. A prevalncia dos gentipos de
AAT anormais associados com deficincia grave de AAT maior entre as
populaes de risco, tais como pessoas com DPOC, que estimado em cerca de
1-2%.(45,46) No Brasil, estudo recente que avaliou a prevalncia de deficincia
de alfa 1 antitripsina (AAT) em pacientes com diagnstico de DPOC mostrou

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deficincia intermediria a grave em 2,8% dos pacientes e deficincia grave (com

fentipo ZZ) em 0,8%. (Russo R e col. J Bras Pneumol. 2014;40:R1-R450 PE248)
Outros fatores genticos
Outros fatores genticos diferentes da deficincia da protena AAT provavelmente
influenciam na variao da funo pulmonar especialmenteem pessoas no
fumantes. Entretanto, os estudos atuais ainda no identificaram os fatores
genticos que aumentam o risco de desenvolver DPOC.(47)
Pergunta: A DPOC em mulheres tem caractersticas clnicas e epidemiolgicas

diferentes?
Resposta: A prevalncia da DPOC em mulheres est aumentando. Isto poderia
ser explicado pelo aumento no consumo de tabaco e dificuldade em conseguir a
abstinncia entre as mulheres. Existem controvrsias sobre possveis diferenas
na expresso clnica da DPOC em mulheres referente ao impacto, caractersticas
clnicas, progresso e mortalidade.
Seleo da busca bibliogrficas
Foram selecionadas 26 referncias (MeSh: 4;Tripdatabase:22), sendo que 9 foram
analisadas (6 estudos de coorte, 3 estudos de caso- controle)
Resumo da evidncia
Perante a mesma exposio fumaa do tabaco, as mulheres so mais propensas
a desenvolver DPOC em idade mais precoce, com maior comprometimento da
funo pulmonar.(48,49)
Estudos na populao geral e selecionada, mostram que as mulheres com
gravidade de obstruo semelhante aos homens apresentam maior grau de
dispneia, ansiedade e depresso, menos enfisema na radiologia, pior qualidade
de vida e menor sobrevida.(50-56)
As evidncias indicam que existem diferenas na epidemiologia e expresso
clnica da DPOC em mulheres. importante considerar e identificar estas

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manifestaes e desenvolver estratgias adequadas para seu controle,

especialmente em casos de ansiedade e depresso.
Patogenia
Pontos principais
A DPOC uma doena inflamatria que afeta as vias areas, os alvolos e
acirculao pulmonar.
A inflamao crnica provoca espessamento da parede brnquica com reduo
do tamanho e destruio alveolar com aumento dos espaos areos e perda da
arquitetura brnquica.
As consequncias funcionais so a obstruo do fluxo de ar, colapso
expiratrio da rvore brnquica e perda da elasticidade pulmonar.
A obstruo da via area possuicomponentes irreversveis e reversveis,
nos quais possvel a ao farmacolgica.
A DPOC provavelmente o resultado da interao de mltiplos genes,
alguns dos quais podem interagir com os fatores de risco ambientais,
principalmente o tabagismo.
A DPOC uma doena inflamatria que afeta as vias areas em todas as suas
dimenses, alvolos e circulao pulmonar. O principal local de comprometimento
so os brnquiosde dimetro inferior a 2 mm e o componente elstico dos
pulmes.(57) O danonestas estruturas precocena evoluo da doena e leva a
todas as manifestaes fisiolgicas e clnicas no sistema respiratrio.Ao mesmo
tempo, e por diferentes mecanismos, que causam manifestaes sistmicas,
efeitos extra-pulmonares(58,59) so ativados. A Figura 2 mostra as inter-relaes
entre a inflamao e DPOC.
Os mecanismos patognicos mais bem estudados so causados pela fumaa do
tabaco. As substncias inaladas desencadeiam um processo inflamatrio crnico
persistente no tempo.(60)
A obstruo das vias areas possui componentes reversveis e irreversveis.

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A inflamao danifica o epitlio respiratrio, estimulando as fibras nervosas

expostas (fibras sensoriais C, receptores de adaptao rpida) liberando
neurocininas. Este mecanismo aumenta o estmulo do nervo aferente vagal
e,como consequncia,ocorre a resposta do nervo eferente com broncoconstrio
pelo aumento do tnus broncomotor.(61)
Este o principal componente reversvel da obstruo ao fluxo de ar e pode ser
tratado farmacologicamente.
Mecanismos dos reflexos vagais tambm aumentam a secreo de muco que
contribui para a obstruo brnquica.(62) Tanto a resposta constritora do msculo
liso, como a hipersecreo brnquica so reguladas pelo receptor muscarnico M3.
A estimulao dos receptores muscarnicos atua sinergicamente com o fator de
crescimento epitelial (EGF) na ativao de clulas muco secretoras. O mecanismo
de secreo aumentado de acetilcolina pode intervir na hipertrofia e hiperplasia de
clulas caliciformes e glndulas submucosas contribuindo para o remodelamento
das paredes brnquicas.(63) Estas mudanas estruturais so permanentes e
difcilmente reversveis.
O resultado final da inflamao crnica o espessamento da parede brnquica
com a diminuio do calibre, destruio alveolar com aumento dos espaos areos
e perda da arquitetura pulmonar. As consequncias funcionais so a obstruo ao
fluxo de ar, colapso expiratrio da rvore brnquica e perda da elasticidade
pulmonar.
A inflamao um mecanismo ativo e progressivo, com picos de aumento durante
as exacerbaes.
A desativao deste mecanismo mais difcil medida que a doena progride e
os danos estruturais(64) estejam estabelecidos. O efeito da cessao do
tabagismo mais eficaz nas fases iniciais da doena.(65-67)
Pacientes com DPOC apresentam evidncias de inflamao sistmica, com
aumento de citocinas no sangue (IL-8, IL-6, fator de necrose tumoral alfa, IL-1),
quimiocinas (CXCL8), protenas de fase aguda (protena C-reactiva ), neutrfilos,

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moncitos e linfcitos.(59,68,69) No est bem estabelecida a relao entre essas

alteraes com os efeitos extra-pulmonares.
Embora haja clara evidncia da contribuio gentica para a patognese da
DPOC, poucos genes relacionados doena foram identificados at
recentemente. A maior parte dos estudos realizados at h poucos anos teve uma
amostra muito pequena para detectar, com preciso adequada, genes que
pudessem ser implicados de maneira significativa com a doena.
A DPOC provavelmente o resultado da interao de mltiplos genes, alguns dos
quais podem interagir com os fatores de risco ambientais, principalmente o
tabagismo.
Na DPOC, o estudo mais importante dedicado a desvendar os aspectos genticos
relacionados patogenia da doena o COPDGene Study que encontra-se em
andamento desde 2010. O estudo foi delineado para identificar os fatores
genticos na DPOC, para definir e caracterizar os fentipos relacionados doena
e para acessar a associao existente entre estes dois componentes. (Reagan
AR. Genetic Epidemiology of COPD (COPDGene) Study Design.COPD: J COPD
2010; 7:32-43 )
Do ponto de vista prtico, o COPDGene est em andamento, com os seguintes
objetivos:
1-Definir associaes genticas com os fentipos da DPOC
2-Caracterizar os fentipos da doena atravs da definio dos:
a-Aspectos fisiopatolgicos
b-Fatores que controlam a expresso da doena
c-Fatores que influenciam a progresso da doena
d-Fatores que influenciam as respostas terapia
O risco atribuvel populao com histria familiar para DPOC foi de 18,6%. O
estudo concluiu que histria familiar da DPOC um forte fator de risco para o
surgimento da DPOC, independentemente de histria familiar de tabagismo,
histria pessoal de tabagismo ou exposio fumaa do cigarro durante a

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infncia. (Hersch CH. Family history is a risk factor for COPD. Chest 2012; 2:343-
350)
O COPDGene, com sua grande populao e foco nos aspectos clnicos,
funcionais, radiolgicos e genticos prope definir os subtipos da DPOC que
podem refletir os efeitos de variantes genticas especficas e, assim, esclarecer
muitas dvidas que ainda persistem com relao patogenia da doena. Uma
cuidadosa fenotipagem radiolgica pode gerar biomarcadores de imagem e
permitir a identificao precoce de grupos de alto risco. O diagnstico precoce da
doena, ainda assintomtica, pode proporcionar estratgias de preveno e
tratamento para limitar a progresso da doena. As associaes genticas
esperadas a partir dos estudos de varredura gentica ampla na grande coorte do
COPDGeneStudy podem revelar novas direes para definir a patogenia e os
mecanismos da doena com o objetivo de prover oportunidades para a preveno
e o tratamento. (www.copdgene.org)
CURSO CLNICO, DIAGNSTICO, BUSCA DE CASOS E ESTRATIFICAO

DA GRAVIDADE
Curso clnico
Pontos principais
O diagnstico precoce da DPOC importante porque permite alterar a exposio
a fatores de risco e melhorar o prognstico.
Um tero dos pacientes com DPOC so assintomticos.(70-72) A dispneia e
limitao ao exerccio so os principais determinantes de incapacidade e reduo
da qualidade de vida dos pacientes.(73)
A DPOC uma doena heterognea. Existe grande variao no declnio do VEF1
e frequncia das exacerbaes entre pacientes.(7,9,74-76) Fatores como a
intensidade e continuidade da exposio ao tabaco, a frequncia e a gravidade
das exacerbaes e a extenso do enfisema tm sido associados com o declnio
acelerado da funo pulmonar.(75-79) Os pacientes que param de fumar mais
precocemente retardam a queda do VEF1 e o risco de bito.(80)

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A heterogeneidade da DPOC permite identificar subgrupos de pacientes com

diferentes caractersticas clnicas. Alguns autores tm proposto agrupar os
fentipos clnicos com desfechos relevantes, como a frequncia e a gravidade das
exacerbaes, a progresso da doena, a resposta ao tratamento e a mortalidade.
Os subgrupos clnicos mais estudados so: enfisema-hiperinflao, bronquite
crnica, exacerbador frequente e associao asma/DPOC.(8,75,76,79,81-90) A
diferenciao nesses fentipos clnicos alm de descrever comportamento
comum, pode levar a diferentes abordagens diagnsticas e teraputicas, com
melhor acurcia da avaliao clnica e do prognstico. Porm, uma vez que esses
fentipos no foram consistentemente validados, este documento no prope
nenhuma categorizao e tratamento de acordo com eles.
Diagnstico
Pontos principais
Todo indivduo com 40 anos ou mais de idade e com histria de exposio a
fatores de risco para a DPOC (tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional),
ainda que assintomtico deve ser avaliado. Estudos em curso esto avaliando se
deteco precoce deve comear aos 30 ou 35 anos de idade. Esses dados,
entretanto, ainda carecem de validao.
A presena de sinais ou sintomas clnicos sugere o diagnstico da DPOC, mas
a sua ausncia quando h fator de risco evidente no exclui a doena.
Para estabelecer o diagnstico da DPOC necessria a realizao de
espirometria, que haja a presena de obstruo ao fluxo de ar e que ela persista
aps a administrao de broncodilatador (VEF1 / CVF<0,70 ps-BD).
Outras avaliaes permitem afastar diagnsticos diferenciais, definir a gravidade
da doena e estabelecer o prognstico.
Em qualquer adulto com 40 anos ou mais e histria de exposio a fatores de risco
(tabaco, biomassa, vapores ou poeira ocupacional), com ou sem sintomas
respiratrios, deve-se considerar o diagnstico da DPOC e solicitar espirometria.
Nestes indivduos a presena de obstruo ao fluxo de ar ps-broncodilatador

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confirma o diagnstico da DPOC. A gravidade da obstruo combinada com o

impacto da doena (dispneia e exacerbaes) definem a gravidade da DPOC e o
nvel de ateno mdica necessria. O processo de diagnstico da DPOC inclui
suspeita clnica, confirmao, avaliao da gravidade e prognstico.
Suspeita clinica
A suspeita da DPOC deve ser feita quando h histria de exposio a fatores de
risco acompanhada ou no de sintomas respiratrios.
Avaliao dos fatores de risco
A avaliao dos fatores de risco deve ser realizada de rotina a investigao sobre
exposio ao tabaco, combustveis de biomassa, vapores e outros fumos e/ou
poeiras de origem ocupacional. Os principais aspectos que devem ser definidos
so: durao, intensidade e continuidade da exposio. A partir destes dados
pode-se calcular o ndice anos-mao (nmero mdio de cigarros fumados por dia,
dividido por vinte, e multiplicado pelo nmero de anos que o indivduo fumou;
tambm conhecido como ndice maos/ano), o nmero de horas-ano de exposio
fumaa de lenha (nmero mdio de horas cozinhando em fogo de lenha
multiplicado pelo nmero de anos que cozinhou com lenha). Um indivduo com
idade de 40 anos ou mais e carga tabagstica igual ou maior do que 10 anos-mao
ou exposio biomassa por mais de 200 horas-ano ou 10 anos tem risco elevado
de desenvolver DPOC.(25)
Apesar do tabagismo ser um importante fator causal da obstruo ao fluxo de ar,
estima-se que somente 15% a 30% dos fumantes desenvolvam DPOC (Celli BR,
MacNee W, Force AET. Standards for the diagnosis and treatment of patients with
COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-
946.). Existe significativa variao dos efeitos do tabagismo e da queima de
biomassa sobre cada indivduo. Entender a DPOC como doena heterognea de
inmeras facetas um desafio real e torna-se fundamental a compreenso que,
apesar da clssica definio de ser uma doena presente clinicamente em
indivduos acima de 40 anos, isto no implica que a doena no possa ter sua
origem na infncia ou possuir outros mecanismos etiolgicos envolvidos em sua

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gnese que no os do cigarro e ou exposio fumaa de lenha.(Postma DS,

Bush A, van den Berge M. Risk factors and early origins of chronic obstructive
pulmonary disease. Lancet 2015;385:899-909)
Reconhecer todos os possveis fatores de risco para o desenvolvimento da doena
pulmonar obstrutiva crnica em diferentes estgios da vida (alteraes genticas,
obstruo ao fluxo de ar, tabagismo antes e ou durante a gestao, histria familiar
de asma, hiperresponsividade brnquica, uso de antibiticos, prematuridade,
infeces respiratrias na infncia) exige amplo conhecimento dos mecanismos
da doena e a investigao de todos os fatores envolvidos para correta
caracterizao dos fentipos.(2)
Sntomas: Cerca de 30% dos pacientes com DPOC so assintomticos e podem
passar vrios anos entre o aparecimento de limitao ao fluxo de ar e o
desenvolvimento de manifestaes clnicas.(70-72) A dispneia, a tosse e a
expectorao so os principais sintomas da DPOC.
A dispneia de esforo o sintoma mais frequente.(72,91,92) A percepo de
dispneia varivel entre os indivduos e, por este motivo, recomenda-se que sua
avaliao seja padronizada com o uso da escala modificada do Medical Research
Council (mMRC) (Tabela 1).(93-96) A associao entre o escore de dispneia e a
gravidade da obstruo ao fluxo de ar fraca visto que a dispneia
multifatorial,,dependendo no apenas da obstruo ao fluxo de ar, mas tambm
de condicionamento, comorbidades e fatores psicoemocionais.(97-101)
A tosse do paciente com DPOC crnica, persistente ou episdica, geralmente
predomina no perodo matutino e, frequentemente, produtiva com expectorao
mucosa.(102) O volume e a purulncia da expectorao aumentam durante as
exacerbaes da doena.(91,103) Volume mais expressivo de expectorao
sugere a presena de bronquiectasias.(104)
Confirmao diagnstica
Espirometria aps uso de broncodilatador. Para o diagnstico da DPOC
imprescindvel realizar espirometria para confirmar a presena de obstruo fixa
ao fluxo de ar.

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O parmetro mais utilizado a relao VEF1/CVF<0,70 aps o uso de

broncodilatador, conforme foi preconizado inicialmente pela GOLD. Este critrio,
de fcil aplicao, tem sido um parmetro bastante utilizado para o diagnstico da
DPOC. Entretanto, pode estar associado subdiagnstico de obstruo das vias
areas em jovens expostos a fatores de risco e sobrediagnstico em pessoas
com idade acima de 65 anos sem exposio a fatores de risco. Por isso, existem
critrios diagnsticos alternativos, e mais precisos, como o limite inferior da
normalidade (LIN) da relao VEF1/CVF (<percentil 5) ou a relao
VEF1/VEF6<0,70, ambos aps broncodilatador (26,105), os quais deveriam
preferencialmente ser utilizados. Apesar do conhecimento de que o uso da
relao fixa VEF1/CVF<0,70 pode ser inadequada, ela tem sido utilizada em vrios
estudos epidemiolgicos para que se possa comparar as prevalncias de DPOC
em distintas reas.O VEF1, expresso como porcentagem do valor previsto, a
varivel que define a gravidade da obstruo ao fluxo de ar (Tabela 2).
Reversibilidade aguda aos broncodilatadores. Considera-se que h reversibilidade
ao broncodilatador quando um dos seguintes parmetros so alcanados15 a 20
minutos depois do uso de 400 mcg de beta agonista de curta ao.(72, 106):
1) aumento do VEF112% e 200 mL (GOLD 2015)
2) aumento do VEF1 e/ou CVF 12% e 200 mL (ATS e ERS 2005)
3) aumento do VEF1em 7% do previsto e/ou CVF 350 mL e/ou CV 400 mL
e/ou CI 300 mL (SBPT). (Soares ALP , Pereira CAC, Rodrigues SC - Alteraes
espiromtricas em doenas obstrutivas: afinal, o quanto relevante? J Bras
Pneumol. 2013;39(1):56-62)
4) aumento de 7% e 0,20 L para ambos, VEF1, e CVF e elevao de 0,30 L
na capacidade inspiratria.
Estima-se que, aproximadamente, um tero dos pacientes com DPOC apresentam
reversibilidade ao exame de espirometria.(72,107-109) A taxa de reversibilidade
depende da dose e da medicao utilizada na espirometria como broncodilatador.
Acrscimo na broncodilatao pode ser obtido com a associao de 160 mcg de

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brometo de ipratrpio. A presena de reversibilidade aguda ao broncodilatador em

teste de espirometria no permite discriminar asma da DPOC.
Diagnstico diferencial
Deve-se realizar diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias como
asma, sequela de tuberculose, pneumoconiose, bronquiectasias, bronquiolite
constrictiva ou obstruo de via area superior.
O diagnstico diferencial com asma pode ser difcil e importante porque h
diferenas no prognstico e no manejo teraputico. Geralmente, os sintomas de
asma se iniciam mais precocemente (antes dos 40 anos), so episdicos e h
predomnio de sibilos. Com frequncia h sintomas alrgicos associados e
antecedentes pessoais ou familiares de manifestaes atpicas. Como so
doenas prevalentes, no raro que asma e DPOC coexistam.(83-85,110)
Busca ativa e oportuna de casos
A melhor forma de enfrentar o problema do subdiagnstico, e tambm do
diagnstico tardio na DPOC, ainda controversa.
Pergunta:
A realizao de espirometria em pacientes sintomticos e assintomticos
respiratrios, com fatores de risco pode ser justificada na busca ativa dos casos
da DPOC?
Justificativa:
O subdiagnstico da DPOC um problema importante e
conhecido.(25,27,70,111,112) O estudo PLATINO mostrou que os principais
fatores associados com o subdiagnstico so: menor idade, menor gravidade da
obstruo e poucos sintomas respiratrios.(27) Estudos populacionais que
utilizaram mtodos de busca ativa em instituies de ateno primria sade
mostram que um tero dos pacientes diagnosticados so assintomticos, e mais
da metade tem manifestaes leves.(79-72,113) Outro fator importante observado
a existncia de baixa percepo dos sintomas respiratrios na fase pr-clinica,
que contribui para o subdiagnstico da DPOC.(27,111,112)

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Nas etapas iniciais da DPOC as alteraes dos valores na prova de funo

pulmonar so frequentemente a nica evidncia da doena.(111,114) Continua a
ser tema de controvrsia a seleo da populao e o momento de realizar a
espirometria para reduzir o subdiagnstico da DPOC. A busca ativa com a
realizao de espirometria em populao geral e no selecionada (screening ou
rastreamento em massa) no mostra custo-efetividade favorvel, uma vez que a
deteco dos casos baixa se a populao de alto risco no discriminada e no
existem evidncias sobre os benefcios do tratamento medicamentoso em
pacientes assintomticos.(3,64,115,116)
H controvrsias sobre o custo-efetividade da busca ativa da DPOC na populao
exposta a fatores de risco por meio da realizao de espirometria, porque uma
proporo significativa de indivduos assintomticos ou com formas leves da
doena no se beneficiariam de intervenes medicamentosas.(3) No entanto,
outros autores argumentam que o diagnstico da DPOC, nesta fase, permitiria
intervir nos fatores de risco e mudar o curso da doena.(64,67) A seleo da
populao em situao de risco pode ser feito por simples interrogatrio ou
utilizando questionrios estruturados para identificar sintomas respiratrios
crnicos e exposio a fatores de risco.(117)
Referncias selecionadas
Foram selecionadas 90 referncias (MeSH: 58 e TripDatabase: 32), sendo que 26
foram analisadas (um artigo de reviso e 25 estudos com delineamento
transversal).
Evidncias atuais
Todos os estudos analisados, fundamentalmente, avaliaram o desempenho das
estratgias de deteco dos casos em termos de prevalncia, proporo de novos
casos e os custos da estratgia.(71,113,118-136) Nenhum estudo analisa o

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desempenho em termos do impacto sobre o curso natural da doena ou da

morbimortalidade.
Para discriminar a populao maior de 40 anos com fator de risco e justificar o uso
da espirometria, alguns estudos partem da histria de exposio ao tabaco e
outros partem dos sintomas respiratrios e, ou da combinao entre eles. Em
todos os estudos, a aplicao de questionrios, tanto para a populao em geral
(busca ativa) como para a populao que procurou o servio de sade por
qualquer causa (busca oportuna), permitiu selecionar a populao com maior risco
para DPOC e melhorar o rendimento diagnstico da espirometria.(125,133) A
discriminao do risco inicial pela presena de sintomas respiratrios crnicos
apresentou desempenho inferior ao do histrico de exposio ao tabaco (10,8%
vs. 36,3%).(135) Quando a discriminao do risco inicial partiu da histria de
exposio, em particular ao tabaco, a proporo de casos foi superior
prevalncia da DPOC na populao geral.(130) A presena concomitante de
sintomas em indivduos expostos aumenta a probabilidade do diagnstico da
DPOC. Um estudo mostrou que a busca de casos da DPOC entre fumantes de
clnica de cessao do tabagismo, com ou sem sintomas respiratrios, pode ter
melhor desempenho do que entre os fumantes sintomticos na populao geral
(13,3% vs. 10,1%).(137) Entretanto, como a populao de programas de cessao
do tabagismo tem geralmente maior exposio ao tabaco, este rendimento no
pode ser extrapolado na busca de casos da DPOC para outras populaes que
procuram auxilio mdico por qualquer motivo. O estudo CODE realizado na
Argentina desenvolveu um questionrio de resposta binria para identificar
obstruo do fluxo de ar na populao de fumantes com idade igual ou maior do
que 50 anos, histria de tabagismo de 30 anos-mao, homem, tosse crnica,
expectorao crnica e dispnia que apresenta a rea sob a curva ROC ( receiver
operating characteristic) de 0,75. Miguel A. Bergna, Gabriel R. Garca, Ramon
Alchapar, Hector Altieri, Juan C. Figueroa Casas, Luis Larrateguy, Luis J. Nannini,
Daniel Pascansky, Pedro Grabre, Gustavo Zabert and Marc Miravitlles.
Development of a simple binary response questionnaire to identify airflow

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obstruction in a smoking population in Argentina. Eur Respir Rev 2015; 24: 320
326.
Recomendaes e concluses
Recomenda-se a realizao da espirometria para deteco de casos da DPOC na
populao igual ou acima de 40 anos de idade, exposta a fatores de risco como
tabagismo ( 10 anos/mao), exposio fumaa de lenha ( 200 horas/ano ou
10 anos) ou exposio a fatores ocupacionais, com ou sem sintomas
respiratrios, tanto na populao que no procura auxilio mdico (busca ativa de
casos) como na populao que realiza consulta mdica por qualquer motivo
(busca oportuna de casos).
Assim, existe evidncia fraca e recomendao forte para a realizao de
espirometria na populao exposta a fatores de risco com e sem sintomas
respiratrios.
Avaliao complementar
Uma vez confirmado o diagnstico da DPOC recomenda-se as seguintes
avaliaes:
ndice de massa corprea (IMC=peso [kg]/altura [m]2). Na DPOC, valores
inferiores a 25kg / m2 esto associados com pior prognstico (ERS Task Force,
Schols AM et al.A Nutritional assessment and therapy in COPD: a European
Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520.)
Gravidade, frequncia das exacerbaes e hospitalizaes por DPOC no
ano anterior.(74,140)
Identificao de comorbidades (ndice COTE). A explicao mais
pormenorizada deste ndice est na seco comorbidades (Tabela 3).(138,139
,141)
A gravidade da dispneia por meio da escala mMRC (Tabela 1).
A oximetria de pulso (SpO2) em repouso e em ar ambiente serve como
triagem para o diagnstico de insuficincia respiratria crnica. A presena de
dessaturao durante atividade (TC6M ou teste do degrau) est associada a

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alterao da relao ventilao-perfuso. Entretanto, seu uso para indicar

suplementao de oxignio ainda controverso.
Radiograma de trax. Recomenda-se na avaliao inicial para excluir
outras doenas como cncer de pulmo, tuberculose e doenas ocupacionais. Em
casos da DPOC moderada e grave pode-se encontrar sinais de hiperinflao
(retificao do diafragma, aumento de ar no espao retrosternal, aumento do
dimetro vertical do trax entre outros) e sinais de hipertenso pulmonar direita.
Hemoglobina e hematcrito para excluir policitemia associada hipoxemia.
Dosagem de alfa1-antitripsina. Segundo a Organizao Mundial de Sade
todos os pacientes com DPOC devem ter ao menos uma dosagem de alfa1-
antitripsina
Gasometria arterial. Recomenda-se na avaliao inicial de pacientes com
obstruo grave ou muito grave (VEF1<50% do previsto), saturao em
repouso<92% e naqueles com manifestaes clnicas da hipoxemia (cianose, cor
pulmonale e hipertenso pulmonar) para determinar a necessidade de oxignio
ambulatorial. Em estdios avanados a hipoxemia est freqentemente associada
hipercapnia, outro marcador de gravidade.
Teste de caminhada de seis minutos (TC6M). A distncia percorrida em
metros reflete a capacidade funcional dos pacientes.(142-144) Este teste
recomendado para avaliar a tolerncia ao exerccio, determinar o ndice BODE,
medir o efeito do treinamento em programas de reabilitao pulmonar e outras
intervenes teraputicas.(145-148)
Capacidade de difuso de monxido de carbono (DLCO).
Diminuio da DLCO se correlaciona com a gravidade do enfisema medida por
tomografia computadorizada com alta resoluo (TCAR). A sua medio pode ser
til para o diagnstico diferencial com asma. Alguns estudos tm mostrado que,
ao contrrio da DPOC relacionada ao tabagismo, a DLCO na DPOC por fumaa
lenha maior.(149,150) Este o resultado de menor grau de enfisema e maior
comprometimento das vias areas na doena relacionada a este fator de
risco.(31,149-151)

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Tomografia de trax de alta resoluo (TCAR). A TCAR til para

determinar os danos estruturais por DPOC, especialmente o grau de enfisema e
presena de bronquiectasia.(152,153) O grau de enfisema tem sido associado
com a gravidade, a progresso e o prognstico da DPOC. No entanto, as
implicaes clnicas da tomografia ainda so limitadas e no recomendada como
exame de rotina em todos os pacientes diagnosticados.
Eletrocardiograma e ecocardiograma. So indicados se existe suspeita
clnica ou radiogrfica de hipertenso pulmonar ou em casos em que a dispneia
seja desproporcional funo pulmonar e exista evidncia ou suspeita de doena
cardiovascular.
ndice BODE. Este ndice foi desenvolvido para ser um modelo
multidimensional de previso de mortalidade na DPOC.(154) um ndice que
utiliza variveis no invasivas, de fcil obteno, baixo custo e com poder
prognstico (dispnia, VEF1, IMC e TC6M). Sua pontuao varia de 0 (melhor
prognstico) a 10 (pior prognstico) (Tabela 4). Aumento de um ponto eleva a
mortalidade por todas as causas e por causas respiratrias em 34% e 62%,
respectivamente.(154)
Estratificao da gravidade, comorbidade e avaliao prognstica

A Figura 1 ilustra a proposta de estratificao da gravidade combinada da DPOC
com a avaliao de comorbidade e prognstico. Uma abordagem sequencial
proposta em quatro etapas:
ETAPA 1 e 2 (estratificao da gravidade): impacto clnico, funcional e risco de
exacerbaes ou hospitalizaes por exacerbaes.
ETAPA 3: Avaliao de comorbidades.
ETAPA 4: Estabelecimento de prognstico.
Estadiamento da gravidade
O estadiamento da gravidade baseado na intensidade da dispneia, no grau de
obstruo e na frequncia de exacerbaes ou hospitalizaes associadas s

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exacerbaes no ano anterior. Estas variveis so de fcil medio e podem ser

usadas em qualquer nvel de ateno mdica e representam diferentes dimenses
da doena.
Recomenda-se a Escala mMRC (Tabela 1) para avaliao da dispneia,
considerando-se os graus 0 e 1 como leve, 2 como moderada, 3 como intensa e 4
como muito intensa. A gravidade da obstruo se determina com o VEF1% ps-
BD (Tabela 2). O risco de exacerbao se avalia pela histria de exacerbaes ou
hospitalizaes no ltimo ano (2 exacerbaes ou 1 hospitalizaco por
exacerbao como indicador de doena grave ou muito grave). Se h discrepncia
entre a intensidade das variveis deve-se usar para definir a gravidade aquela com
pontuao mais elevada. As reas cinzas escuro na Figura 1 e na Tabela 5
mostram os critrios de avaliao por especialista.
Comorbidades
A DPOC associa-se a mltiplas doenas crnicas que podem agravar em seu
prognstico.(155-159) A prevalncia de comorbidades na DPOC varivel,
contudo os estudos mostram que elas so a regra e no a exceo nestes
pacientes.(156-161) A maioria dos pacientes tem ao menos uma comorbidade.
Pacientes com DPOC tem em mdia mais comorbidades do que os indivduos sem
DPOC.(161,162)
Doenas cardiovasculares, diabetes, cncer de pulmo, osteoporose, artrite e
transtornos psiquitricos (ansiedade e depresso) so comuns nos pacientes com
DPOC.(160,163-169)
Em uma coorte de pacientes identificaram-se 12 comorbidades associadas com
maior mortalidade na DPOC, elaborando-se com elas o ndice COTE
(COmorbidade e TEste). O cncer (em particular do pulmo, esfago, pncreas e
mama), ansiedade, cirrose heptica, fibrilao atrial, diabetes, fibrose pulmonar,
insuficincia cardaca, lcera gastroduodenal e doena coronariana se associaram
com maior mortalidade (Tabela 4).(141) Este ndice pode ser utilizado para
quantificar o impacto da comorbidade na DPOC e uma forma de prevero risco

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de morte que complementa o prognstico do ndice BODE. Pontuao do ndice

4 pontos aumenta em 2,2 vezes o risco de morte em todos os quarts do ndice
BODE.(141)
Avaliao prognstica
O desenvolvimento do ndice BODE(154) gerou a proposta de novos ndices
prognsticos na DPOC que utilizam diferentes variveis.
Pergunta: Quais os ndices multidimensionais que tem sido validados para prever
a mortalidade na DPOC?
Justificativa
Apesar do conhecimento que a deteriorao da funo pulmonar est relacionada
com a morbimortalidade na DPOC, a natureza heterognea da doena obriga a
buscare validar marcadores prognsticos de carter multidimensional.(170-175)
Algumas variveis como a gravidade da dispneia, idade, capacidade de exerccio,
IMC, exacerbaes e qualidade de vida tm sido utilizadas individualmente como
preditoras de mortalidade por todas as causas. Uma viso mais integral da DPOC
deve envolver escalas multidimensionais que apiem o clnico na tomada de
decises e na avaliao do prognstico. Tm-se propostos vrios ndices para
definir prognstico na DPOC. Contudo, persiste a controvrsia sobre quais destes
ndices preveem com mais acurcia a mortalidade.
Seleo da busca
Foram obtidas 192 referncias (MeSh: 192), sendo que 7 foram selecionadas para
anlise (1 reviso sistemtica e 6 estudos de coorte).
Resumo da evidncia
Uma reviso sistemtica(176) descreve a capacidade de predizer mortalidade de
oito ndices: ADO (Age-idade, Dyspnea-dispneia, Obstruction-
obstruo),(171,177) BODE (Bodymass index-IMC, Obstruction-obstruo
Dyspnea-dispneia, Exercise-exerccio),(154) HADO (Health-sade, Activity-
atividade, Dyspnea-dispneia, Obstruction-obstruo),(178) DOREMI BOX

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(Dyspnea-dispneia, Obstruction-obstruo, Rate ofExacerbation-taxa de

exacerbao, Movement ExerciseIntolerance-intolerncia ao movimento no
exerccio, Body Mass Index-IMC, Ox-bloodoxygendisturbances-alteraes do
oxignio sanguneo),(179) PILE (Predicted FEV1-VEF1 previsto, IL-6 e
KneeExtensor Strength-fra do extensor do joelho),(180) eBODE
(BODEplusexacerbations-BODE mais exacerbaes) e BODex (Bodymass index,
ObstructionDyspnea, e Exacerbations-e exacerbaes).(181)
Outros ndices avaliados em ensaios clnicos so o DOSE (Dyspnea-dispneia,
Obstruction-obstruo, Smoking-tabagismo, Exacerbation-exacerbao),(182)
mBODE (VO2% esperado com ergmetro no lugar do teste da caminhada de 6
minutos,(183) mDOSE (DOSE modificado substitui exacerbaes por um
questionrio de qualidade de vida),(183) i-BODE (substitui o teste da caminhada
de 6 minutos pelo teste shuttle),(184) e CART (ClassificationAndRegressionTree-
algoritmo de classificao e regresso).(185)
Em pacientes com DPOC, todos estes ndices tem capacidade de prever
mortalidade de forma similar ou superior ao VEF1. No estudo COCOMICS, ao se
ajustar por idade, o ndice BODE e suas variantes (eBODE e BODEx) mostram
uma discreta superioridade em relao aos demais.(186)
A evidncia mostra que os ndices multidimensionais tm capacidade superior ao
VEF1 isoladamente para prever mortalidade na DPOC.
Assim, temos evidncia ALTA e recomendao FORTE para utilizar qualquer
ndice como prognstico, tendo em conta que nenhum deles demonstrou ser
amplamente superior ao outro. Na prtica clnica, se recomenda o uso daquele
que melhor se adapte capacidade de implementao de cada centro,
preferivelmente o BODE ou suas variantes (eBODE e BODEx).

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Tabela 1 - Escala de dispneia do Medical Research Council modificada (mMRC).

Pontuao Atividade
0 Dispneia a exerccios intensos.
1 Dispneia andando rpido no plano ou subindo aclives leves
2 Andar mais lentamente que pessoas da mesma idade devido dispneia ou parar para
respirar andando normalmente no plano.
3 Parar para respirar aps caminhar uma quadra (90 a 120 metros) ou aps poucos
minutos no plano.
4 No sair de casa devido dispneia ou dispneico ao vestir-se.

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Tabela 2 - Gravidade da obstruo (VEF1/CVF < 0,70 ps-BD).

Gravidade VEF1 (% previsto)
Leve > 80%
Moderada 50 - 80%
Grave 30 <50%
Muito grave < 30%

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Tabela 3 - ndice de comorbidade COTE

Comorbidade Pontos
Cncer de pulmo, esfago, pncreas ou de mama * 6
Ansiedade* 6
Outros tipos de cncer 2
Cirrose heptica 2
Fibrilao atrial / Palpitao 2
Diabetes com neuropatia 2
Fibrose pulmonar 2
Insuficincia cardaca congestiva 1
lcera gstrica/duodenal 1
Doena coronariana 1
*Vlido apenas na populao feminina.

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Tabela 4 - ndice BODE: variveis e pontuao

Varivel / Pontos 0 1 2 3
B ndice de massa corprea (IMC) > 21 21
O VEF1 (%) 65 50-64 36-49 35
D Dispneia (mMRC) 0-1 2 3 4
E Teste de caminhada de 6 minutos (m) 350 250-349 150-249 149

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Tabela 5 - Critrios para encaminhamento ao pneumologista.

Dvida diagnstica.
DPOC grave ou muito grave.

Presena de cor pulmonale.
Avaliao de candidatos a programas de reabilitao pulmonar.
Perda acelerada da funo pulmonar (queda do VEF1> 50 mL/ano).

Pacientes com exacerbaes frequentes e/ou uso intensivo de recursos de sade.
Suspeita da DPOCemindivduos jovens com perda de funo pulmonar.

Diagnstico diferencial com outras doenas respiratrias crnicas.
Sintomas desproporcionais funo pulmonar.
Suspeita de hipoventilao crnica e outros transtornos do sono associados.

Avaliao de incapacidade ocupacional.
Candidatos a tratamento cirrgico ou endoscpico (reduo de volume pulmonar).

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Figura 1 - Estratificao combinada da gravidade da DPOC.

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DPOC ESTVEL E FARMACOTERAPIA

O tratamento da DPOC deve ser individualizado de acordo com a gravidade e
modificado conforme a resposta. Deve abranger as medidas gerais, de preveno
e farmacolgicas.
Medidas gerais e de preveno

Educao
A transmisso de conceitos sobre a doena para os pacientes e seus familiares
parte do tratamento. Orientaes quanto ao automanejo provavelmente reduzem
a probabilidade de internaes.(187)
O contedo e a implementao dos programas de educao so heterogneos.
Os temas mais frequentes so: cessao de tabagismo, medicamentos, uso
correto de dispositivos inalatrios, exerccio, reconhecimento de exacerbaes,
estratgias para minimizar a dispneia e oestresse. O objetivo que o paciente
tenha o autocontrole de sua doena e adequada adeso ao tratamento. Desta
forma, se podemevitar as exacerbaes e identificar precocementeos sinais de
alerta para avaliao e tratamento precoces.(187)
Cessao de tabagismo
A DPOC uma doena prevenvel; deixar de fumar a interveno mais custo-
efetiva para a sua preveno. tambm a mais eficaz para retardar a progresso
da doena, aumentar a sobrevida e reduzir a morbidade. Uma proporo
significativa de pacientes, mesmo com doena grave, continuam a fumar e
requerem maior suporte farmacolgico e no farmacolgico para abandono do
hbito.(188-190)
Uma interveno mnima, como a utilizao de materiais de autoajudapode
aumentar em 1% a taxa de cessao.(191,192) Aconselhamento superior a 3
minutos por mdicos ou enfermeiros aumenta esta taxa para 2,5%.(193,194) O
aconselhamento individual tem um efeito dose-resposta de acordo com o nmero
e durao das sesses.(194) O cenrio ideal de quatro sesses de 10-15

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minutos durante os primeiros trs meses, aps o primeiro dia em que o paciente
para de fumar.(194) A interveno deve incluir uma explicao do porqu
necessrio deixar de fumar, enfatizando que o tabagismo uma doena crnica
condicionada pela dependncia nicotina.
As frmacos mais eficazes, com um perfil de segurana adequado, em pacientes
com dependncia tabagstica moderada incluem terapia de reposio de nicotina
(TRN), bupropiona e vareniclina.(193,194) Bupropiona e TRN so igualmente
eficazes.(193) A vareniclina superior s formas individuais de TRN (adesivos,
goma, tablete ou pastilha) e bupropiona. No entanto, a combinao de dois TRN
tem a mesma eficcia que a vareniclina.(194) Em pacientes com DPOC a
terapiafarmacolgica combinada com aconselhamento comportamental ou
aconselhamento mdico mais bem sucedida do que se feito
separadamente.(195)
A Tabela 6 resume a dose, o modo de ao e os benefcios de medicamentos de
primeira linha para a cessao do tabagismo.
Exposio fumaa de biomassa

A exposio fumaa de biomassa deve ser evitada com a utilizao de
exaustores ou cozinhando em ambientes ventilados. A cessao da exposio
fumaa de lenha tem um impacto favorvel sobre os sintomas respiratrios e a
perda de funo pulmonar.(196)
Vacinao
Recomendaes para o uso da vacina contra influenza e pneumococo so
abordadas na seo exacerbaes.
Suporte nutricional
Alteraes nutricionais, tanto o baixo ndice de massa corprea como o sobrepeso
ea obesidade so comuns em pacientes com DPOC.(197,198) A presena de IMC
baixo (<20 kg/m2) est associada com aumento da mortalidade, enquanto que o

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sobrepeso ea obesidade parecem ter um efeito protetor.(173,199-202) Descata-

se que , de acordo com as recomendaes da Europen Respiratory Society, na
DPOC, valores de IMC inferiores a 25kg / m2 esto associados com pior
prognstico.(ERS Task Force, Schols AM et al.A Nutritional assessment and
therapy in COPD: a European Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014;
44: 1504- 1520)
Em pacientes com m nutrio, a utilizao de suplementos nutricionais promove
o ganho significativo de peso, melhora a fora dos msculos respiratrios, a
qualidade de vida, as taxas de massa gorda e massa magra, e a distncia no teste
da caminhada de 6 minutos.(203-205)
Atividade fsica
Pacientes com DPOC tm atividade fsica diria menor que os indivduos
saudveis da mesma idade ou que fumantes sem DPOC. A gravidade da doena
no parece ser o principal determinante deste comportamento.(206-211)
A medida objetiva da atividade fsica diria um preditor independente de
mortalidade por todas as causas e de hospitalizaes por exacerbao
grave.(212,213) A atividade fsica regular por,pelo menos, 30 minutos, trs vezes
por semana, reduz o risco de hospitalizaes e mortalidade.(214)
Farmacoterapia
A farmacoterapia tem como objetivo principal a reduo dos sintomas, da
frequncia e gravidade das exacerbaes, e melhorar a qualidade de vida, a
funo pulmonar e a tolerncia ao exerccio. A escolha do tratamento depende da
disponibilidade dos medicamentos, da gravidade da doena e da resposta clnica.
A Tabela 7 mostra os tipos e as doses dosfrmacos para o tratamento da DPOC.
Broncodilatadores

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Os broncodilatadores so a pedra angular da terapia medicamentosa. De acordo

com a durao do efeito so classificados como broncodilatadores de curta ou
longa durao de ao e quanto ao mecanismo de ao, em antimuscarnicos e
2-agonistas. O tratamento regular com broncodilatadores de longa durao
mais eficaz e conveniente do que com os de curta durao de ao.(215-217)
Broncodilatadores de curta durao de ao
A durao do efeito de broncodilatadores de curta durao, tais como 2-agonistas
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e antimuscarnicos (ipratrpio) de 6-8 horas.
Eles podem ser usados regularmente em caso de no disponibilidade dos de ao
prolongada.
O rpido incio de ao permite a sua utilizao como medicao de resgate,
mesmo se o paciente usar regularmente broncodilatadores de ao prolongada.
Esta recomendao no baseada em evidncias, por isso o uso de altas doses
de 2-agonistas de curta durao de ao no pode ser recomendada.
Broncodilatadores de longa durao de ao
Em pacientes sintomticos recomendado o uso regular de broncodilatadores de
ao prolongada. Os 2-agonistas de ao prolongada (LABA pelo seu nome
Ingls, long-acting 2-agonists) e os antimuscarnicos de ao prolongada (LAMA
pelo seu nome Ingls, long-acting muscarinic antagonists) demonstraram
benefcios na qualidade de vida, dispneia, exacerbaes e funo pulmonar, com
um perfil de segurana adequado.(215,218-232)
2-agonistas de longa durao de ao (LABA)
Estes frmacos estimulam os receptores 2-adrenrgicos e aumentam a
concentrao intracelular de AMP-c, o que promove o relaxamento dos msculos
lisos das vias areas. Atualmente esto disponveis LABA de 12 (salmeterol e
formoterol) e 24 horas de ao (indacaterol, olodaterol, vilanterol). A sua eficcia
decorrente de sua longa meia-vida e maior seletividade sobre os receptores
2.(233) Os LABA de administrao em duas doses por dia (salmeterol e
formoterol) tm demonstrado eficcia no mdio e longo prazo sobre a qualidade
de vida e reduodas exacerbaes, incluindo as que requerem hospitalizao,

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com um perfil de segurana adequado.(218,222,234) Foi demonstrado que o

Indacaterol (LABA de 24 horas) melhora a dispneia, a funo pulmonar, a
qualidade de vida e a tolerncia ao exerccio.(224-226) A magnitude do benefcio
no diferiu entre as doses de 150mcg e 300mcg.(225)
Novos LABA de 24 horas (olodaterol e vilanterol) j esto atualmente disponveis.
Os estudos mostram um perfil adequado de eficcia, segurana e
tolerabilidade.(235-238)
Antimuscarinicos de ao prolongada (LAMA)
Estes frmacos induzem broncodilatao por bloqueio dos receptores
muscarnicos das vias areas.
O tiotrpio tem uma meia-vida mais longa do que o ipratrpio, com ao mantida
por mais de 24 horas.(239) Melhora a qualidade de vida, reduz o risco de
exacerbaes e das hospitalizaes delas decorrentes.(228)
O tiotrpio, na dose de 18mcg na forma de p ou 5mcg na forma lquida, tem um
perfil de segurana e de tolerncia adequados.(215,228,229) Estudos de longo
prazo confirmam a segurana do tiotrpio em suas duas formas de aplicao
(HandiHaler e Respimat).(107,230) As informaes sobre o perfil de segurana
dos LAMA em pacientes com comorbidade cardiovascular significativa eram
limitadas. .No entanto, o Estutdo Tiospir, com mais de 17 mil pacientes,
comparando 18mcg na forma em p com o dispositivo Handihaler e 5mcg e
2,5mcg na forma de nvoa com o dispositivo Respimat, mostrou segurana
cardiovascular comparvel entre eles.
Brometo de aclidnio um novo LAMA, aprovado na Europa e nos Estados Unidos.
Uma dose de 400 mcg, duas vezes ao dia tem mostrado benefcios na funo
pulmonar, dispneia e qualidade de vida, com perfil de ao de incio
rpido.(240,241) Os benefcios destes resultados so semelhantes aos obtidos
com tiotrpio e glicopirrnio.(231,232)
O glicopirrnio na forma de p e dose de 50mcg est disponvel e tem perfil de
ao no inferior ao tiotrpio, porm com ao j aos cinco minutos, portanto mais
rpido do que o tiotrpio. Novos LAMA de 24 horas de ao, como o umeclidnio,

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esto atualmente em desenvolvimento. Os primeiros estudos mostram um perfil

adequado de eficcia, segurana e tolerabilidade.(237,238,242,243)
Metilxantinas
A teofilina um inibidor no especfico da fosfodiesterase (PDE), que aumenta o
AMP-c intracelular, relaxando o msculo liso da via area. Tem um discreto efeito
broncodilatador em concentraes plasmticasrelativamente elevadas(10-20
mg/L).(244-246)
O limiar entre o nvel teraputico e o de toxicidade muito estreito, por isso seu
uso muito limitado. recomendado monitorizar os nveis sricos de teofilina e
usar nveis inferiores aos aceitos como broncodilatadores (10 mg/L), que
demonstraram um efeito de inibio sobre a inflamao das vias areas com um
melhor perfil de segurana.(247-250)
Inibidor da fosfodiesterase-4: roflumilaste

As PDEs so enzimas localizadas por todo o corpo, cuja funo a de hidrolisar
o AMP-c. A ao deste segundo mensageiro,reconhecido pelos seus efeitos anti-
inflamatrios em clulas pr-inflamatrias e imunocompetentes, pode ser
incrementadapela inibio da fosfodiesterase. Esta ao provocaria um efeito anti-
inflamatrio.(251) A PDE4 uma das 11 isoformas da enzima e poderia ser
importante neste mecanismo. O roflumilaste, um inibidor especfico da PDE4,
considerado um antiinflamatrio de segunda linha de potencial utilidade em
pacientes com DPOC. O frmaco melhora a funo pulmonar e reduz a
probabilidade de exacerbaes, com pouco impacto na qualidade de vida ou sobre
os sintomas.(252) Alguns efeitos adversos gastrointestinais (diarreia, nuseas) e
perda de peso so comuns. Os dados de segurana apresentados FDA tambm
levantaram preocupaes sobre efeitos colaterais psiquitricos.(252) Roflumilaste,
na dose de 500 mg, por via oral, pode ser til como terapia adjuvante para reduzir
o nmero de exacerbaes em pacientes com sintomas de bronquite crnica

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controladas com broncodilatadores de longa ao. Ele tem ao em pacientes com

DPOC em uso ou no de corticosteroide inalatrio (ESTUDO REACT). Martinez
FJ et. Effect of roflumilast on excacerbations in patients with severe chronic
obstructive pulmonary disease uncontrolled by combination therapy (REACT): a
multicentric randomized controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):857866.
Corticosteroides inalados (CI)

O efeito dos CI sobre a inflamao pulmonar e sistmica em pacientes com DPOC
tem sido motivo de controvrsia. O benefcio teraputico destes frmacos seria
atravs da diminuio de citoquinas, protena C reativa e de clulas inflamatrias.
Diversos estudos avaliaram o uso dos CI isolados ou combinados com LABA na
DPOC.(253-255) Os potenciais benefcios do CI na DPOC (diminuio da
frequncia das exacerbaes e reduo da deteriorao da qualidade de vida),
devem ser avaliados em relao aos efeitos adversos, como candidase
orofarngea, disfonia e aumento do risco de pneumonia.(253,256)
A monoterapia a longo prazo com CI no recomendada em pacientes com DPOC
porque menos eficaz do que a monoterapia com LABA ou combinao LABA/CI
e aumenta o risco de pneumonia.(257,258)
O uso de corticosteroides sistmicos em pacientes com DPOC indicado apenas
durante as exacerbaes.
Modalidades teraputicas
Broncodilatador em monoterapia (LABA ou LAMA)
A monoterapia comum broncodilatadora, de preferncia de ao prolongada,est
indicada nos pacientes sintomticos que necessitam de tratamento regular.
A seleo inicial do broncodilatador levar em conta a condio particular do
paciente e a disponibilidade local.

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Pergunta: Os antimuscarnicos de longa durao de ao proporcionam maiores
DPOC?
Justificativa
Os broncodilatadores de longa durao de ao so a base do tratamento da
DPOC estvel. Tanto os LAMA quanto os LABA demonstraram benefcios
significativos em alguns desfechos, com um perfil de segurana adequado. Ao
dispor dos dois frmacos, surge a questo se h diferenas em termos de eficcia
e segurana entre eles.
Seleo de busca
Foram encontradas 142 referncias (MeSh: 114; Tripdatabase: 28),
sendoselecionadas 4 para anlise (2 revises sistemticas e dois ensaios clnicos
aleatorizados).
Resumo da evidncia
Em termos de eficcia, duas revises sistemticas mostraram que a melhora na
qualidade de vida, da intensidade da dispneia, das atividades de vida diria e da
funo pulmonar foi semelhante nas duas opes de tratamento.(219,220) No
entanto, o tiotrpio foi superior aos LABA como um grupo (indacaterol, salmeterol
ou formoterol) na reduodo nmero de exacerbaes e hospitalizaes
relacionadas DPOC, embora no tenham sido observadas diferenas
significativas na frequncia de hospitalizaes em geral (por qualquer causa) e
mortalidade.(219,220) Quanto segurana, uma reviso sistemtica da Cochrane
de ensaios clnicos sugere ocorrncia inferior de eventos adversos srios e
abandonos de tratamento com o uso de tiotrpio em comparao com os
LABA.(219)
Um ensaio clnico controlado comparou a eficcia e segurana do indacaterol e do
tiotrpio em pacientes com DPOC grave, indicando que ambas as opes
teraputicas melhoram a funo pulmonar com perfil de segurana

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semelhante.(221) O grupo tratado com tiotrpio teve maiores benefcios na

preveno de exacerbaes.
No passado o aumento da mortalidade cardiovascular do tiotrpio administrado
com o dispositivo Respimatfoi tema de controvrsia. Uma reviso sistemtica na
qual foram includos dois estudos com tiotrpio Respimat relatou aumento do
risco de mortalidade geral e cardiovascular no grupo em que foi administrado
Respimat e reduo de ambos desfechos com a terapia combinada
salmeterol/fluticasona.(259) No entanto, o estudo de segurana TioSpir com mais
de 17 mil pacientes, no qual o desfecho primrio foi mortalidade, concluiu que a
mortalidade global do tiotrpio com o dispositivo Respimat (nas doses de 5 mcg
ou 2,5 mcg uma vez por dia) foi semelhante ao tiotrpio com o dispositivo
HandiHaler (18 mcg na forma de p).(230) Neste estudo foram excludos pacientes
com histria de infarto do miocrdio nos ltimos 6 meses, hospitalizao prvia
por insuficincia cardaca classe III-IV, ou arritmia instvel ou potencialmente fatal
requerendo tratamento nos 12 meses anteriores, mas 10% dos pacientes eram
cardiopatas e no houve diferena na mortalidade.
No foram encontrados estudos comparativos entre o indacaterol e os novos
LAMA, como glicopirrneo, aclidino ou umeclidnio.
As evidncias indicam que os LAMA e os LABA so igualmente eficazes quanto
sua ao sobre a dispneia, funo pulmonar e qualidade de vida. No, entanto,
estudos de comparao com o tiotrpio mostraram ser ele mais eficaz do que os
LABA para reduzir a frequncia das exacerbaes. O perfil de segurana entre as
duas opes de tratamento semelhante.
Em relao ao desfecho avaliado
Evidncia ALTA e Recomendao FORTE pela semelhana dos
broncodilatadores (LABA ou LAMA) em termos de melhora da dispneia, qualidade
de vida e funo pulmonar.
Evidncia ALTA e Recomendao FORTE para o uso de tiotrpio em relao aos
LABA em pacientes com exacerbaes frequentes.

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Terapia dupla: associao de dois broncodilatadores de longa durao ou

de um LABA com um corticoide inalatrio
Associao de dois broncodilatadores de longa durao com diferentes modos de
ao (LABA + LAMA)
Pergunta: A terapia combinada LABA + LAMA proporciona maiores benefcios do

que LAMA ou LABA em monoterapia em pacientes com DPOC?
Justificativa
Diversos estudos avaliaram a eficcia e segurana da terapia broncodilatadora
dupla (LABA + LAMA), em comparao com LAMA ou LABA em monoterapia. Em
geral, considera-se que a adio de um segundo broncodilatador de longa durao
com um mecanismo de ao diferente aumenta os benefcios sobre diferentes
desfechos. Com base nessas premissas, surge a questo se h justificativa em
acrescentar um segundo broncodilatador a pacientes que permanecem
sintomticos com broncodilatadoresem monoterapia (LAMA ou LABA).
Seleo de busca
Foram encontradas 174 referncias (MeSh: 70; Tripdatabase: 104) e
selecionadas 6 para anlise (3 revises sistemticas e 3 ensaios clnicos
aleatorizados).
Resumo da evidncia
Em termos de eficcia uma reviso sistemtica mostrou discreta melhora na
qualidade de vida com a combinao de tiotrpio e LABA em comparao com
monoterapia com tiotrpio em pacientes com DPOC moderada a grave.(260) No
foram observadas diferenas em outros desfechos (internaes, mortalidade,
funo pulmonar, exacerbaes e escores de sintomas). Nesta reviso no foram
includos estudos que examinaram a eficcia comparativa da dupla
broncodilatao em relao monoterapia com LABA. importante assinalar que

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o tempo de seguimento dos diferentes estudos includos nesta reviso foi inferior
a um ano.
Outra reviso sistemtica em pacientes com DPOC moderada a muito grave, que
incluiu estudos com durao inferior a seis meses, indicou maior benefcio da
broncodilatao dupla em relao monoterapia (tiotrpio vs tiotrpio + LABA) na
qualidade de vida, dispneia e funo pulmonar, mas no na reduo do risco de
exacerbaes.(261)
A reviso sistemtica realizada por Wang J. et al. em pacientes com DPOC
moderada a grave mostra melhora na funo pulmonar e sintomas com tiotrpio +
formoterol em comparao ao tiotrpio isolado.(223) importante ressaltar que 7
dos 8 estudos nesta reviso incluram pacientes em uso de CI, razo pela qual as
concluses sobre as vantagens da dupla terapia broncodilatadora em relao
monoterapia no so sustentveis.
Os resultados de um ensaio clnico aleatorizado comparando tiotrpio +
indacaterol vs tiotrpio em pacientes com DPOC moderada a grave demonstraram
melhora na funo pulmonar com a dupla broncodilatao em um seguimento de
12 semanas.(262) Outro ensaio clnico aleatorizado comparou indacaterol +
glicopirrnio vs glicopirrnio ou tiotrpio em pacientes comDPOC grave ou muito
grave, seguidos por 64 semanas.(263) A terapia broncodilatadora dupla mostrou
maiores benefcios na funo pulmonar e qualidade de vida e maior reduo na
frequncia global de exacerbaes em comparao com os dois frmacos em
monoterapia. No entanto, ao analisar separadamente os tipos de exacerbaes,
no foram observadas diferenas na frequncia de exacerbaes moderadas e
graves. Por outro lado, Bateman et al. compararam a terapia broncodilatadora
dupla glicopirrnio + indacaterol vs placebo, tiotrpio, glicopirrnio e indacaterol
(isolados) por seis meses em pacientes com DPOC moderada a grave.(264) A
associao dos broncodilatadores obteve resultados superiores em comparao
monoterapia com indacaterol, glicoporrnio e tiotrpio quanto funo pulmonar,
dispneia e qualidade de vida.

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Quanto segurana, a frequncia de efeitos adversos entre a terapia

broncodilatadora dupla e a monoterapia LABA ou LAMA foi
semelhante.(107,262,263)
A evidncia indica que, em termos de eficcia, a terapia broncodilatadora dupla
tem vantagens em comparao com a monoterapia em pacientes com DPOC de
moderada a muito grave, analisada pela melhora da dispneia, da funo pulmonar
e da qualidade de vida, mas no sobre o nmero de exacerbaes. O perfil de
segurana semelhante em ambas as opes de tratamento.
Evidncia ALTA e Recomendao FORTE para o uso de broncodilatao dupla
(LABA + LAMA) vs LAMA ou LABA em pacientes com DPOC moderada a muito
grave, que permanecem sintomticos ou qualidade de vida muito comprometida
quando medicados com broncodilatadores em monoterapia.
Associao de um LABA com corticoides inalatrios (LABA/CI)
Pergunta: A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefcios do que

LAMA em monoterapia em pacientes com DPOC?
Justificativa
A utilizao da associao LABA/CI ou de um LAMA em monoterapia frequente
em pacientes com DPOC.O tiotrpio eficaz melhorando a dispneia e a qualidade
de vida, e reduzindo a frequncia das exacerbaes e hospitalizaes.(107) A
associao LABA/CI tambm reduz o nmero de exacerbaes, melhora a
qualidade de vida e a funo pulmonar.(265)
Partindo da premissa das duas opes teraputicas estarem disponveis surge a

questo de saber se existem diferenas em termos de eficcia e segurana entre
estes tratamentos.
Seleo de busca
Foram encontradas 32 referncias (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas
quatro para anlise (3 revises sistemticas e 1 ensaio clnico aleatorizado).

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Resumo da evidncia
Em termos de eficcia, a reviso sistemtica da Cochrane mostra resultados
semelhantes na frequncia das exacerbaes, internaes hospitalares por
exacerbaes e qualidade de vida entre as duas opes de tratamento.(266-268)
No entanto, o nmero de desistncias em um dos estudos includos foi alta. Como
no houve acompanhamento dos pacientes aps o abandono, gerou-se um
desequilbrio entre os grupos, o que limita parcialmente a aplicabilidade dos
resultados.(269)
Outra reviso sistemtica e um ensaio clnico aleatorizado mostrou eficcia
semelhante quanto melhora do VEF1, uso de medicao de resgate, melhora da
qualidade de vida e dispneia.(261,268)
No que diz respeito segurana, a reviso sistemtica da Cochrane mostra
aumento do risco de pneumonia com a combinao salmeterol / fluticasona em
comparao com o tiotrpio. No foram encontrados estudos que tenham
comparado outras combinaes LABA/CI alm de salmeterol / fluticasona vs
tiotrpio ou outros LAMA.
A evidncia indica quea eficcia de LAMA em monoterapia e da terapia combinada
LABA / CI semelhante. No que diz respeito segurana, h evidncias de
aumento do risco de pneumonia com a associao LABA / CI.
Evidncia ALTA para o uso de tiotrpio ou da combinao (LABA / CI).
Recomendao FRACA em preferir a combinao LABA/CI, devido ao aumento
do risco de pneumonia.
Terapia tripla: Associao de LABA, corticoides inalatrios e tiotrpio.
Pergunta: A associao LABA/CI+ tiotrpio (terapia tripla) oferece maiores

benefcios em comparao com a monoterapia com tiotrpio, a associao
LABA/IC ou a terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) em pacientes com
DPOC?

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Justificativa
Foi sugerido que a adio de tiotrpio combinao LABA/CI pode ser benfica,
reduzindo as exacerbaes, as hospitalizaes e os custos de sade em pacientes
com DPOC de moderada a grave. No entanto, persiste a controvrsia sobre o perfil
de eficcia e segurana daterapia tripla (LABA/CI+ tiotrpio) em comparao com
a monoterapia (tiotrpio) ou terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA).
Seleo de busca
Foram encontradas 32 referncias (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas
quatro para anlise (3 revises sistemticas e 1 ensaio clnico aleatorizado).
Resumo da evidncia
Uma reviso sistemtica encontrou apenas um estudo comparando a terapia tripla
(LABA/CI + tiotrpio) vs a terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) eno
mostrou diferenas de eficcia, quanto qualidade de vida, funo pulmonar,
mortalidade por qualquer causa, exacerbaes e hospitalizaes.(269) Tambm
no foram observadas diferenas na frequncia de pneumonia e outros eventos
adversos. Embora o mtodo empregado no estudo tenha sido adequado, a
frequncia alta e irregular de abandono (26% na terapia tripla e 46% na dupla)
tornam os resultados inconclusivos.
Uma segunda reviso sistemtica da Cochrane comparando a terapia tripla
(LABA/CI+ tiotrpio), a terapia combinada (LABA/CI) e a monoterapia (tiotrpio)
indica melhora na qualidade de vida relacionada sade e funo pulmonar com
terapia tripla.(270) No entanto, os benefcios sobre a mortalidade,frequncia de
internaes e exacerbaes e risco de pneumonia em longo prazo com a terapia
tripla so incertos.
Outra reviso sistemtica comparando a terapia tripla vstiotrpio em monoterapia
mostrou superioridade da terapia tripla em relao melhora de funo pulmonar
e qualidade de vida, sem diferena na taxa de exacerbaes, dispneia,
pneumonia, eventos adversos graves e abandonos.(261) Os resultados de um
estudo aberto aleatorizado comparando a terapia tripla vs monoterapia com
tiotrpio mostrou maior eficicciada terapia tripla sobre a funo pulmonar ea

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qualidade de vida em pacientes com DPOC (VEF1 65%), sem diferenas na

frequncia depneumonia eeventos adversos.(271)
A evidncia indica que, em termos de eficcia, a terapia tripla tem discreto
benefcio sobre a funo pulmonar e a qualidade de vida em pacientes com DPOC
moderada a grave, com perfil de segurana comparvel a outras opes de
tratamento.
Evidncia ALTA e Recomendao FRACA para o uso de terapia tripla em
pacientes com DPOC moderada a grave (VEF1 65%) que persistem com
comprometimento da qualidade de vida apesar de broncodilatao dupla (LABA +
LAMA) ou terapia combinada (LABA/CI).
Esquema de tratamento farmacolgico da DPOC estvel

Pontos principais
A monoterapia com LABA ou LAMA equivalente e pode ser usada
indistintamente para o tratamento da dispneia, melhorar a qualidade de vida e
a funo pulmonar de pacientes com DPOC. Recomenda-se o uso de tiotrpio em
pacientes com exacerbaes frequentes.
Recomenda-se a broncodilatao dupla (LABA + LAMA) em pacientes com
DPOC moderada a muito grave que permanecem sintomticos e com a qualidade
de vida muito comprometida apesar de monoterapia com broncodilatadores.
Em termos de eficcia,a monoterapia com LAMA e a terapia combinada
(LABA/CI) so semelhantes. No que diz respeito segurana, h evidncias de
aumento do risco de pneumonia com a terapia combinada (LABA/CI).
Recomenda-se a terapia tripla (LABA/CI+LAMA) em pacientes com doena
moderada a muito grave, que persistamcom comprometimento da qualidade de
vida apesar de broncodilatao dupla (LABA + LAMA) ou terapia combinada
(LABA/CI).
O tratamento farmacolgico da DPOC feito de forma gradual e escalonada de
acordo com a gravidade da doena (dispneia, obstruo e exacerbaes) e pode

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ser modificado, dependendo da resposta. A Figura 5 mostra o esquema geral de

tratamento de acordo com a gravidade da DPOC. As medidas gerais de preveno
e tratamento devem ser aplicadas em todos os pacientes, independentemente da
gravidade.
Em pacientes com indicadores de gravidade leve a moderada (mMRC 0-2 ou
VEF1> 50% ps-BD) recomendado iniciar o tratamento com monoterapia
broncodilatadora com LAMA ou LABA.
Na doena grave (mMRC 3-4 ou VEF1<50%) ou em pacientes que permanecem
sintomticos ou com qualidade de vida afetada apesar da
monoterapia,recomenda-se broncodilatao dupla (LABA + LAMA). Em pacientes
com doena grave a muito grave (mMRC 3-4 ou VEF1<50%) que permaneam
com a qualidade de vida prejudicada apesar de broncodilatao dupla,
recomenda-se a terapia tripla (LABA/CI + LAMA).
Em pacientes com duas ou mais exacerbaes ou uma ou maishospitalizaes
por exacerbao (DPOC grave a muito grave), com dispneia ou obstruo leve a
moderada (mMRC 0-2 ou VEF1> 50% ps BD) recomenda-semonoterapia com
LAMA, terapia combinada (LABA/CI) ou terapia broncodilatadora dupla, enquanto
que naqueles com mMRC 3-4 ou VEF1<50% recomenda-se terapia tripla
(LABA/CI + LAMA) e considerar a associao com roflumilaste.
Outros tratamentos farmacolgicos

O uso de agentes mucolticos em pacientes com bronquite crnica ou DPOC est
associada com uma pequena reduo das exacerbaes, mas com grande
heterogeneidade na resposta e sem efeitos na funo pulmonar ou na qualidade
de vida dos pacientes.(272)
A administrao de N-acetilcistena pode diminuir a frequncia das exacerbaes
apenas em pacientes com grau moderado de gravidade que estejam ou no em
uso de CI.(273).A atualizao da Estratgia GOLD 2015 recomenda a utilizao
da N-acetilcistena para reduo da taxa de exacerbaes em pacientes com

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DPOC com grau moderado (www.goldcopd.org ltimo acesso 20 de agosto de

2015) .
Tratamento no-farmacolgico
Oxigenoterapia
Embora a qualidade da evidncia seja baixa, postulou-se que o tratamento com
oxigenoterapia prolongada (OP) em mdia 15 horas/dia reduz a mortalidade global
cardaca.(274) Em pacientes com hipoxemia moderada (PaO2 entre 59-65mmHg)

no se demonstrou qualquer efeito benfico da OP sobre a mortalidade por todas
as causas.(274) A Tabela 8 apresenta as indicaes de OP em pacientes com
DPOC.
Reabilitao pulmonar
A reabilitao pulmonar (RP) uma interveno multiprofissional, baseada em
evidncias, destinada a reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional, melhorar
a qualidade de vida e reduzir os custos de sade. definida como uma interveno
baseada em uma avaliao completa do paciente, seguida de um tratamento
individualizado que inclui treinamento fsico, educao e mudana de
comportamento.(275)
Foram publicadas recentemente diretrizes sobre os efeitos, indicaes e
componentes desta modalidade teraputica.(275,276)
Foram tambm avaliados os efeitos de programas de RP domiciliar como uma
alternativa RP realizada em hospital, com resultados positivos.(277,278)
Cirurgia de reduo de volume e transplante de pulmo
A cirurgia de reduo do volume do pulmo considerada uma alternativa til para
um subgrupo de pacientes com DPOC grave, j com a terapia farmacolgica
otimizada, antes de oferecer o transplante. Este procedimento cirrgico consistena
resseco de reas com predomnio de enfisema e aprisionamento areo. O
objetivo melhorar o recolhimento elstico, o funcionamento dos msculos

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respiratrios, reduzir a hiperinsuflao pulmonar e o trabalho respiratrio, e

recuperar reas de tecido pulmonar funcional.
Estudos observacionais e aleatorizados sugerem que a cirurgia de reduo de
volume pulmonar melhora a funo pulmonar, a tolerncia ao exerccio, a
qualidade de vida e a sobrevida em um subgrupo de pacientes com enfisema
adequadamente selecionado (enfisema heterogneo predominantemente nos
lobos superiores, com VEF1 e DLCO> 20%). Atualmente, esta cirurgia ainda
uma terapia subutilizada e seu lugar como um tratamento potencialmente
modificador do enfisema grave ainda no est adequadamente reconhecida.(279-
281)
Vrias estratgias broncoscpicas de reduo do volume pulmonar foram
introduzidas numa tentativa de reduzir os riscos e custos. Em pacientes com
DPOC grave (VEF1<40%, hiperinsuflao pulmonar e enfisema heterogneo) a
reduo de volume pulmonar mediante a colocao endobrnquica de vlvulas
unidirecionais nos segmentos pulmonares afetados no mostrou efeitos benficos
sobre os desfechos principais, como a mortalidade, e tem efeitos limitados sobre
a funo pulmonar, a capacidade de exerccio e os sintomas, com aumento do
nmero de exacerbaes, pneumonias e hemoptise. As informaes disponveis
no so suficientes para recomendar a utilizao destas estratgias
broncoscpicas.(282,283)
Em pacientes selecionados, o transplante de pulmo produz melhora significativa
da funo pulmonar, das trocas gasosas, da tolerncia ao exerccio e da qualidade
de vida. Recomenda-se considerar o transplante de pulmo em pacientes que
continuam a deteriorar apesar de receber tratamento mdico mximo. Os critrios
padro de indicao de transplante pulmonar na DPOC incluem: ndice BODE de
7 a 10, internaes repetidas devido a exacerbaes, hipercapnia (PaCO2> 55
pulmonar e/ou cor pulmonale apesar de oxigenoterapia.(284) A sobrevida referida

em centros de referncia de 80% no primeiro ano, 50% em 5 anos e 35% em 10
anos.(285)

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Ventilao domiciliar no-invasiva (VNI) no paciente estvel

A VNI domiciliar no melhora a mortalidade, a funo pulmonar, a tolerncia ao
exerccio, a qualidade de vida, a fora muscular respiratria ou a eficincia do sono
em pacientes com DPOC hipercpnica estvel.(286,287) Persiste a dvida em
relao a potenciais benefcios nas trocas gasosas. Os resultados de estudos a
longo prazo no mostram melhorias significativas nos gases sanguneos, na
qualidade de vida e na funo pulmonar aps 12 meses de VNI domiciliar.(286)
No entanto, as pequenas casusticas desses estudos no permitem uma
concluso definitiva.
Com base nas informaes disponveis no se pode recomendar de forma
generalizada o uso de VNI em pacientes com DPOC grave estvel. Recomenda-
se utilizar este procedimento com precauo em DPOC e apenas considerar o seu
uso em pacientes com hipxia crnica grave e hipercapnia que desenvolvam uma
condio respiratria instvel determinada clinicamente e confirmada por uma
piora progressiva da gasometria arterial.
Cuidados paliativos nos estdios finais da doena
A implementao e o conhecimento dos cuidados paliativos em pacientes com
DPOC grave so muito limitados.(288-290) As recomendaes sobre como
abordar o final de vida foram recentemente revistas.(289) As principais barreiras
sua implementao so: o prognstico incerto da doena, a atitude fatalista de
alguns profissionais e comunicao ineficaz entre o mdico, o paciente ea
famlia.(291,292)
Esta interveno deve ser considerada em pacientes com pior prognstico. Alguns
critrios para identificar esses pacientes so: idade avanada, VEF1< 30%,
dispneia intensa (mMRC 3-4), limitao significativa das atividades de vida diria,
depresso, grande utilizao de recursos de sade (exacerbaes frequentes,
atendimentos de emergncia e/ou internaes ), ndice BODE de 7 a 10 e ndice
COTE 4.
A abordagem teraputica nas fases finais da vida deve prestar especial ateno
para o alvio da dispneia, bem como o impacto da ansiedade e da depresso.(292)

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Tabela 6 - Tratamento farmacolgico para cessao do tabagismo.

Tipo de Vareniclina Bupropiona Nicotina Nicotina Nicotina
medicamentos (adesivos) (goma de mascar) (aerossol nasal)
Mecanismo de Agonista parcial Aumenta a Atuasobre os Atua sobre os Atua nos

ao de receptores concentrao de receptores receptores receptores
nicotnicos 42 dopamina no nicotnicos do nicotnicos do nicotnicos do
crebro. Atua SNC. SNC. SNC.
nolocus ceruleus.
Dose * Da 1-3 (0,5 mg *150 mg/dia x 3 Apresentaes de Apresentaes de Apresentao em

c/24 h). das. 21, 14 e 7 mg 2 e 4 mg. p de 0,5 mg
*Da 4-7 (0,5 mg *No 4 da 150mg Dose: Dose: Dose:
c/12 h). c/12 h por 7-12 21 mg x 4 sem. *At 20 gomas por Iniciar com 2
*Da 8-Sem. 12 (1 semanas. 14 mg x 2 sem. dia (4 mg) x 8-12 aplicaes por
mg c/12 h). 7 mg x 2 sem. sem. hora.
Dose mxima 5
aplicaes por
hora ou 40 lpor
da.
Contraindicaes Alergia ao Crises convulsivas, Infarto do Infarto do Infarto do

frmaco, traumatismos miocrdio no ms miocrdiono ms miocrdio um ms
tendncias craneoenceflicos. prvio, prvio, antes; reao
suicidas, reao local. problemas de local.
depresso. articulao
mandibular.

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Tabela 7 - Durao e doses dos broncodilatadores e corticoides inalatrios no

tratamento da DPOC.
Tipo Apresentao Dose mdia Durao de ao (h)
(g por inalalao) (g)
Broncodilatador de curta ao
Salbutamol Neb,100 g/inh 200 g c/4-6 h 46

Ipratrpio Neb, 20 g/inh 40-80 g c/6-8 h 68
Broncodilatador de longa durao de ao
Formoterol IPS,6-12 g/inh 6-12 g c/12 h +12

Salmeterol IPS, 25-50 g/inh 50 g c/12 h +12
Indacaterol IPS, 150-300 g/inh 150-300 g c/24 h +24
Olodaterol Respimat 2,5 g/inh 5 g c/24 h +24
Tiotrpio Respimat 2.5 g/inh 5 g c/24 h +24
Glicopirrnio IPS, 50 g/inh 50 g c/24 h +24

Combinao LABA/CI
Formoterol/Budesonida IPS,6/200 g/inh 6/200 g c/12 h +12

IPS, 12/400 g/inh 12/400 g c/12 h
IDM, 6/200 g/inh 6/200 g c/12 h
IDM, 12/400 g/inh 12/400 g c/12 h
Salmeterol/Fluticasona IPS, 50/100 g/inh 50-250-500 g c/12 h +12

IPS, 50/250 g/inh
IPS, 50/500 g/inh
IDM, 25/50 g/inh
IDM, 25/125 g/inh
IDM, 25/250 g/inh
Formoterol/Beclometasona IDM 6/100 g/inh 6/100 g c/12 h 12
F.Fluticasona/Vilanterol IPS, 100/25 g/inh 100/25 g c/24 h +24
Combinao LABA/LAMA
Umeclidinium/Vilanterol IPS, 62,5/25 g/inh 62,5/25 g c/24 h +24
Indacaterol/Glicopirrnio IPS, 110/50 g/inh 110/50 g c/24h +24
Neb: Nebulmetro ou aerossol; IPS: inalador de p seco; LABA: 2-agonistas de longa durao de ao; CI:
Corticoide inalatrio.

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Tabela 8 - Recomendaes de oxigenoterapia prolongada ao nvel do mar.

PaO2 55 mmHg ou SpO2 88% com ou sem hipercapnia.
PaO2 56-59 mmHg ou SpO2 89% associada a: hipertenso pulmonar, e/ou edema perifrico,
sugestivo de insuficincia cardaca congestiva, ou policitemia (hematcrito >55%).
Avaliar a indicao de oxigenoterapia em todo paciente com doena grave.
O objetivo o de aumentar a PaO2 no mnimo a 60 mmHg e/ou a SpO2 90% em repouso ao nvel
do mar. recomendada a utilizao por 15 horas por dia.
Pode-se utilizar a oximetria de pulso para excluir hipoxemia e ajustar os fluxos de O2.
A avaliao inicial para indicao de oxigenoterapia deve ser realizada em condies estveis, sob
tratamento otimizado. necessria a coleta de gasometria arterial, em ar ambiente por 30 minutos,
para medida da PaO2.

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Figura 4 - Esquema geral de tratamento de acordo com o nvel de gravidade da

DPOC.

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DEFINIO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA EXACERBAO DA DPOC
Pontos-chave
A exacerbao da DPOC um evento agudo caracterizado por piora da dispneia
, aumento da tosse e / ou expectorao (volume ou purulncia).
Exacerbaes pioram o curso natural da doena.
A principal causa da exacerbao a infeco respiratria.
Diagnsticos diferenciais devem ser excludos antes de iniciar o tratamento
Definio e impacto
A exacerbao da DPOC (E-DPOC) um evento agudo na evoluo da doena
caracterizada por piora da dispneia, aumento da tosse e / ou expectorao
(volume e / ou purulncia) alm da variabilidade diria o suficiente para exigir a
modificao do tratamento regular.(293-295)
As E-DPOC so de grande importncia devido aos seus efeitos negativos a longo
prazo na funo pulmonar, qualidade de vida, piora dos sintomas, aumento da
mortalidade e custos de cuidados de sade.(140,296-304)
A mortalidade intra-hospitalar durante a E-DPOC varia entre 3,6 e 11%. O risco de
hospitalizao pode aumentar de 23 a 43% durante o ano seguinte
hospitalizao.Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), a
mortalidade hospitalar de 24%, chegando a 42% no decorrer de um
ano.(305,306) A fatalidade calculada (excesso de mortalidade em comparao
com DPOC estvel) de 15,6%, o que reala a importncia das medidas de
preveno de exacerbaes.(307)
Fatores associados com mau prognstico no E-DPOC so hipoxemia, hipercapnia,
hipoalbuminemia (<2,5 g / dl), IMC <20 kg / m2), histria de exacerbaes
anteriores, uso prolongado de corticosteroides orais e presena de hipertenso
pulmonar.(74,308 -311)
Diagnstico

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Atualmente, o diagnstico de E-DPOC baseia-se unicamente na apresentao

clnica (sintomas respiratrios). No h nenhum biomarcador ou conjunto deles
para confirmar ou excluir o diagnstico de E-DPOC, pois este um diagnstico de
excluso. A apresentao varivel e pode ser aguda ou progressiva desde o
incio. Alm disso, a resoluo pode ser rpida ou lenta.(312) Levando-se em
conta a frequncia das exacerbaes,os pacientes podem ser classificados em
exacerbadores frequentes ou infrequentes(76):
Exacerbador frequente: so aqueles indivduos com 2 ou mais exacerbaes por
ano; cada uma separada por, pelo menos, 4 semanas aps o fim do tratamento
da exacerbao anterior ou 6 semanas a partir do incio do evento em casos que
no tenham sido tratados.
Exacerbador infrequente: so aqueles com uma ou nenhuma exacerbao por
ano. A histria de exacerbaes no ano anterior o melhor preditor de
exacerbaes futuras.(76,313)
Preveno
A preveno da E-DPOC considerada um objetivo clnico muito importante. A
cessao do tabagismo reduz o risco de exacerbaes em 20-30%, especialmente
em pacientes com maior durao da abstinncia.(314,315) Adeso adequada ao
tratamento e o uso correto da terapia inalatria reduz o risco de
exacerbaes.(316) Os programas de auto-manejo tambm so benficos para
reduzir o risco de hospitalizao.(317,318) Os broncodilatadores de longa durao
e a terapia combinada (LABA / CI) demonstraram eficcia na reduo do nmero
de exacerbaes e hospitalizaes relacionadas
doena.(215,218,228,229,234,255,257,263,266)
Pergunta: justificvel a aplicao de vacinas e lisados bacterianos em pacientes

com DPOC?
Justificativa

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A maioria das diretrizes de tratamento da DPOC recomendam a aplicao regular

de imunizaes contra a gripe e vacinas pneumoccicas para a preveno das
exacerbaes. Esse comportamento pode envolver custo mais elevado e
possveis efeitos colaterais. No h evidncias para a utilizao de lisados
bacterianos por via oral (ou sublingual) para impedir as exacerbaes. Portanto,
justifica-se a busca de evidncias para apoiar essas intervenes na preveno
das exacerbaes em pacientes com DPOC.
Seleo de busca
Foram encontradas 112 referncias (15 Tripdatabase e 97 MeSH) sendo 5
selecionadas para anlise ( 4 revises sistemticas e 1 meta-anlise )
Resumo das evidncias

Em termos de eficcia os resultados de uma avaliao de evidncia indicam que,
em geral, a probabilidade de no adquirir episdios de infeces respiratrias
agudas associadas com a influenza em indivduos vacinados contra a influenza
(trivalente, vrus fragmentado e inativado) de 76%.(319) Para DPOC leve,
moderada ou grave, a eficcia da vacina foi de 84%, 45% e 85%,
respectivamente.(319) No foram observadas diferenas no nmero de
hospitalizaes por episdios de infeces respiratrias agudas relacionadas com
a gripe e a necessidade de ventilao mecnica entre os pacientes vacinados e
do grupo placebo.(319) Resultados similares foram relatados em outra reviso
sistemtica.(320) Em termos de segurana, existem diferenas significativas em
comparao com placebo no nmero de eventos adversos locais (prurido ou
inflamao), mas no na frequencia de reaes sistmicas (dor de cabea,
mialgia, febre e exantema).(319,320)
Uma reviso sistemtica que incluiu estudos com vacinas contra o pneumococo
(polissacardeo purificado sorotipos 14 e 23) em pacientes com DPOC no
mostrou reduo na probabilidade de desenvolvimento de pneumonia
pneumoccica e mortalidade cardiovascular ou por qualquer outra causa.(321)

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Tambm no se observou reduo na frequencia de exacerbaes, internaes e

atendimentos de emergncia. No entanto, a anlise de um ensaio clnico em
subgrupos de pacientes indicou que a eficcia na preveno da pneumonia
(pneumoccica e de etiologia desconhecida) em pacientes com DPOC com idade
inferior a 65 anos foi de 76% e de 48% naqueles com obstruo grave
(VEF1<40%).(322) Com relao a segurana, os efeitos locais e sistmicos foram
comparveis aos do placebo.(321)
Quanto ao uso de lisados bacterianos obtidos atravs de protelise (OM-85 BV)
na preveno da E-DPOC, os resultados de uma meta-anlise e reviso
sistemtica no mostraram efeitos sobre a preveno das
exacerbaes.(323,324) Os eventos adversos urolgicos e de pele foram comuns
em pacientes que receberam este tratamento.
Evidncia ALTA e recomendao FORTE para o uso anual da vacina contra
influenza em todos os pacientes com DPOC.
Evidncia ALTA e recomendao FORTE para o uso da vacina antipneumoccica
em pacientes com DPOC com menos de 65 anos e / ou com obstruo grave
(VEF1 <40%). No recomendamos o uso de imunizao generalizada em
pacientes com DPOC.
Evidenciar ALTA e recomendao FORTE contra o uso de lisados bacterianos
orais em pacientes com DPOC.
Roflumilaste reduz o nmero de exacerbaes moderadas em pacientes com
doena grave (VEF1<50%), exacerbaes frequentes, tosse crnica e
expectorao, sem efeito sobre hospitalizaes ou mortalidade.(325,326)
Em pacientes com bronquite crnica, o tratamento continuado com mucolticos (N-
acetil-cistena, carbocistena, ambroxol) pode levar discreta reduo do nmero
de exacerbaes.(272,327) Metanlise recente mostra que o uso d N-acetil-
cistena na dose de 1200 mcg ao dia (600 mcg duas vezes) reduz as exacerbaes
em pacientes com obstruo das vias areas(328); em pacientes com bronquite

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crnica, mas sem obstruo brnquica, o tratamento regular com 600 mcg ao dia
pode ser suficiente.O Documento GOLD 2015 recomenda o seu uso. Mario
Cazzola, Luigino Calzetta, Clive Page, Jos Jardim, Alexander G. Chuchalin,
Paola Rogliani, Maria Gabriella Matera, Influence of low- and high-doses of N-
acetylcysteine on chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease
exacerbations: a meta-analysis. Eur Respir Rev 2015.
Os pacientes cujo VEF1 aumenta mais de 200mL aos seis meses da cirurgia de
reduo de volume pulmonar tem menor nmero de exacerbaes comparados
com os que receberam somente tratamento clnico.(329,330)
Profilaxia
Pergunta: O uso profiltico de antibiticos em pacientes com DPOC estvel,

previne exacerbaes?
Justificativa:
H vrios anos a possibilidade de reduzir a frequncia de exacerbaes da DPOC
tem sido avaliada com uso de antibioticoterapia profiltica. Os primeiros estudos
demonstraram reduo no nmero de dias, porm, sem mudana na frequncia
das exacerbaes, mas com surgimento de eventos adversos e desenvolvimento
de resistncia bacteriana.(331)
Estudos mais recentes tm investigado a utilizao de diferentes esquemas de

tratamento com antibiticos intermitentes a longo prazo, cuja anlise dos
desfechos pudessemgerar uma recomendao sobre a sua utilizao na
preveno da E-DPOC.
Seleo de busca
Cento e vinte e trs referncias (MeSH: 46: Tripdatabase: 77), selecionando-se
cinco para anlise (2 metanlises e 3 ensaios clnicos).

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Resumo das evidncias

Os resultados das metanlises que avaliaram a preveno das exacerbaes com
uso de macroldeos mostraram reduo da frequncia das exacerbaes nos
pacientes que receberam estes frmacos profilticos por ao menos
seismeses.(332,333) importante destacar a heterogeneidade nos esquemas dos
antibiticos dos estudos includos nas metanlises. Tambm se observou
heterogeneidade no tratamento inalado de manuteno (<50% dos pacientes
recebiam terapia inalatria dupla ou tripla).
Dois ensaios clnicos haviam avaliado a eficcia dos macroldeos na preveno
das exacerbaes. O uso de 250mg de eritromicina a cada 12 horas durante 1 ano
reduziu as exacerbaes moderadas e graves em pacientes com DPOC moderado
a grave.(334) De forma similar, o uso de 250 mg de azitromicina uma vez ao dia
durante 1 ano, diminuiu a frequncia das exacerbaes e melhorou a qualidade
de vida.(335)
Quanto segurana, o uso de azitromicina se associou a maior resistncia aos
macroldeos e deteriorao auditiva. Nesse estudo no se incluram pacientes com
taquicardia de repouso, ou risco de intervalo QT prolongado corrigido, persistindo
a controvrsia sobre o risco cardiovascular.(335)
Moxifloxacino (400mg/dia, durante 5 dias) em pulsos a cada 8 semanas por 48
semanas, no modificou a frequncia das exacerbaes, nem outros desfechos
de importncia, tais como, hospitalizaes, mortalidade e qualidade de vida.(336)
No entanto, num subgrupo de pacientes com expectorao purulenta,
omoxifloxacinoreduziu significativamente o nmero de exacerbaes.
Os principais eventos adversos associados ao uso do moxifloxacino foram
nuseas, vmitos e diarreia.
As evidncias mostram que em pacientes com DPOC e risco elevado de
exacerbaes, apesar do tratamento com broncodilatadores e CI, o uso de
antibiticos profilticos pode diminuir a frequncia das exacerbaes. No entanto,

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a presena de efeitos adversos, a possibilidade de favorecer a resistncia

bacteriana e a ausncia de informaes para prolongar estes esquemas por mais
de um ano, impedem de fazer uma recomendao geral para o seu uso.
Evidncia ALTA e recomendao FORTE contra o uso regular de antibiticos
profilticos na DPOC.
Etiologia
As E-DPOC podem ser desencadeadas por diferentes fatores etiolgicos. A
principal causa so as infeces respiratrias por vrus ou bacterianas (Tabela
9).(337,338)
Fatores ambientais como exposies ao dixido de enxofre, oznio e outras
partculas txicas, assim como as baixas temperaturas so tambm fatores
desencadeantes.(339,340) Em alguns casos no possvel identificar a
causa.(337)
Diagnstico diferencial
Manifestaes clnicas de E-DPOC podem ser confundidas com as de outras
afeces concomitantes que podem, inclusive, agravar a exacerbao.. Devem
ser consideradas no diagnstico diferencial:
Enfermidades pulmonares: pneumonia, derrame pleural, pneumotrax,
tromboembolismo pulmonar, obstruo da via area alta e aspirao recorrente
do contedo gstrico;
Enfermidades no pulmonares: arritmias cardacas, cardiopatia isqumica,
insuficincia cardaca, transtornos da ansiedade ou pnico;
Outras: uso de drogas, como os bloqueadores beta-adrenrgicos no
seletivos e sedativos.
No havendo contraindicaes recomenda-se realizar tromboprofilaxia em
pacientes hospitalizados, seguir as medidas para a preveno de infeco
hospitalar e continuar com o tratamento das comorbidades.
Classificao de gravidade da E-DPOC

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Pontos-chave
Recomenda-se estratificar segundo o nvel de ateno requerida para seu
tratamento e a utilizao de recursos teraputicos: ambulatrio, hospitalizado em
enfermaria ou em UTI.
No existe um critrio absoluto para classificar a gravidade das E-DPOC. Uma
forma prtica utilizar o nvel de ateno requerida pelo paciente: ambulatrio,
hospitalizado em enfermaria ou na UTI, assim como o tratamento
requerido.(341,342) Recomendamos classificar as E-DPOC em leves, moderadas,
graves e muito graves de acordo com os seguintes critrios:
Exacerbao leve: piora dos sintomas que requerem aumento do uso de
broncodilatadores de ao curta em relao s doses habituais (3 ou mais jatos
adicionais por 2 dias consecutivos); tratamento ambulatorial.
Exacerbao moderada: piora dos sintomas que requerem uso de corticosteroides
e/ou antibiticos por via oral; tratamento ambulatorial ou breve tratamento no
servio de emergncia.
Exacerbao grave: piora dos sintomas que requerem o uso de corticosteroides
e/ou antibiticos por via oral ou endovenoso; tratamento hospitalizado em
enfermaria.
Exacerbao muito grave: piora dos sintomas que pem em perigo a vida do
paciente e que requer o uso de corticosteroide e/ou antibiticos por via
endovenosa e por vezes ventilao mecnica; tratamento hospitalizado em UTI.
Tem sido desenvolvidos questionrios visando a padronizao da avaliao da
gravidade da E-DPOC, citando-se, dentre eles, o EXACT-PRO. At o momento, o
seu uso est limitado a estudos clnicos, pelo que no se recomenda seu emprego
rotineiro na prtica diria.(343)
Fatores a considerar para deciso de hospitalizao

A Tabela 10 lista os fatores a serem considerados quando da deciso da escolha
do local de tratamento de pacientes com E-DPOC. No necessrio que todos

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estejam presentes, devendo a deciso ser individualizada. A ausncia dos

mesmos define o tratamento ambulatorial.
Tratamento da exacerbao da DPOC

Os objetivos do tratamento da E-DPOC incluem minimizar o impacto da
agudizao atual e prevenir o desenvolvimento de exacerbaes futuras. Os
medicamentos utilizados no tratamento da E-DPOC so os broncodilatadores,
corticosteroides sistmicos e antibiticos.
Pergunta: Os antibiticos so eficazes em todas as exacerbaes da DPOC?

Justificativa
As infeces respiratrias so as causas mais comuns de E-DPOC e
representam aproximadamente 80% dos casos (50-70% de origem bacteriana).
Por outro lado recomenda-se classificar a gravidade da E-DPOC de acordo com o
local necessrio para o tratamento: ambulatrio, internao em enfermaria ou em
UTI. H controvrsia acerca da indicao rotineira de antibiticos em todos os
nveis de gravidade da E-DPOC.
Seleo de pesquisa
Foram identificadas 93 referncias (MeSh: 57; Tripdatabase: 35) selecionando-se
2 para anlise (1 reviso sistemtica e 1 ensaio clnico aleatorizado).
Resumo da evidncia
Uma reviso sistemtica, em termos de eficcia, mostra benefcios consistentes
do uso de antibiticos sobre o risco de fracasso de tratamento, internao
hospitalar e mortalidade nos pacientes com E-DPOC internados em UTI (344). Em
pacientes com exacerbao grave e hospitalizados fora do ambiente de UTI,o uso
de antibiticos reduziu as falhas de tratamento embora no tenha alteradoa
durao da hospitalizao e nem a mortalidade. Persiste a incerteza acerca dos
benefcios dos antibiticos na E-DPOC de tratamento ambulatorial. No foram

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observadas diferenas nafalha de tratamento, reinternao e tempo at a prxima

exacerbao quando se comparou tratamento de curta durao (5-7 dias) com
tratamento prolongado (10-14 dias).(344)
Um ensaio clnico aleatorizado que avaliou preditores de desfecho em E-DPOC
leves e moderadas verificou que a taxa de fracasso clnico sem uso de antibiticos
foi significativamente superior (19,9%) quando comparadacom a dogrupo que
recebeu amoxicilina/cido.clavulnico (9,5%).(345) Os principais fatores
associados com o aumento do risco de fracasso sem antibiticos foram a
purulncia do catarro (OR=6,1, IC95%:1,5-25; p=0,005) e nvel de PCR 40mg/L
(OR=13,4, IC95%: 4,6-38,8; p<0,001). Quando ambos fatores estavam presentes,
a probabilidade de fracasso sem antibiticos foi de 63,7%.(345)
A evidncia indica que est justificado o uso de antibitico nasE-DPOC que
requerem hospitalizao, particularmente nos pacientes que internam na UTI. Na
E-DPOC leve e moderada recomenda-se considerar o uso de antibitico nos
pacientes com expectorao purulenta e/ou elevado nvel de PCR.
Evidncia ALTA e recomendao FORTE para o uso de antibitico em
exacerbaes graves e muito graves.
Evidncia ALTA e recomendao FRACA em exacerbaes leves e
moderadas com expectorao purulenta e/ou nvel elevado de PCR.
Pergunta: Os corticosteroides sistmicos (via oral ou parenteral) so eficazes no

tratamento das E-DPOC?
Justificativa
Os corticosteroides sistmicos tm sido utilizados no tratamento
ambulatorial e hospitalar da E-DPOC. Existem evidncias que respaldam seu uso.
Entretanto, persistem controvrsias sobre dose, risco de efeitos adversos, vias de
administrao e durao do tratamento.

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Seleo de pesquisa
Foram selecionadas 36 referncias (MeSh: 24;Tripdatabase:36) escolhendo-se 7
para as anlises (3 revises sistemticas e 4 ensaios clnicos aleatorizados).
Resumo da evidncia
Duas revises sistemticas mostraram benefcios consistentes com o uso de
corticosterides sistmicos (oral ou parenteralna reduo do risco de falha
teraputica, durao do tempo de internao, recorrncias e readmisses em 30
dias, melhora do VEF1, gases arteriais e dispneia em pacientes com E-DPOC
tratados em ambulatrio ou internados.(346,347) Os estudos incluem poucos
pacientes tratados em ambulatrios, por isso, as recomendaes nestes casos
devem ser avaliadas com cautela.
Os resultados de trs revises sistemticas e dois ensaios clnicos aleatorizados
apoiam o uso da prednisona por via oral como primeira escolha (30-60 mg/dia)
durante 5 a 14 dias ou metilprednisolona em doses equivalentes.(348-351) As
evidncias indicam igual efeito sobre os desfechos clnicos quando so
comparados esquemas de tratamento de 5 dias versus 14 dias com prednisona
oral na dose de 40 mg/dia. H evidncias que demonstram que os esquemas de
tratamento de curta durao (5-7 dias) so to eficazes quanto os de longa
durao (10-14 dias). Entretanto, com os esquemas de curta durao observa-se
menor frequncia de efeitos adversos como hiperglicemia e infeces
respiratrias.
Em relao via de administrao, em termos de eficcia, no h diferena entre
a via intravenosa ou oral, entretanto, a via parenteral se associa com maior custo
e complicaes locais.(348,350) Em termos de segurana o evento adverso mais
frequente a hiperglicemia transitria. Naqueles pacientes exacerbadores
frequentes que necessitam mltiplos ciclos de corticosteroides, a dose acumulada
aumenta o risco de diabetes, osteoporose, fraturas, ganho de peso, insnia e
complicaes oculares.(351)

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A evidncia indica que o uso de corticosteroides sistmicos, preferencialmente por
via oral na dose equivalente de 40 mg/dia de prednisona por 5-10 dias, eficaz e
seguro no tratamento das exacerbaes. Recomenda-se o uso por via oral
devendo-se evitar a via parenteral.
Evidncia ALTA e recomendao FORTE a favor do uso de corticosteroides
sistmicos orais em exacerbaes que requerem tratamento ambulatorial ou
hospitalar.
E-DPOC de tratamento ambulatorial
Condies gerais dos pacientes
A intensidade dos sintomas no apresenta riscos para a vida do paciente.
Ausncia de enfermidade concomitante ou a mesma encontra-se bem
controlada.
Ausncia dehospitalizao por E-DPOC nos seis meses anteriores.
Ter apoio domiciliar adequado.
Tolerar bem via oral.
Sobre o tratamento ambulatorial
O reconhecimento dos sintomas de exacerbao e o tratamento precoce
associam-se com o perodo de recuperao mais curto, melhora na qualidade de
vida, reduo dos riscos de hospitalizao, fracasso teraputico e de
recorrncia.(352)
Recomenda-se realizar um interrogatrio e exame fsico minuciosospara
descartar os diagnsticos diferenciais.
No se recomenda realizar estudo bacteriolgico de rotina. A Tabela 11
mostra os fatores de risco de infeco por Pseudomonas aeruginosa.(353)
Recomenda-se a manuteno do tratamento com broncodilatadores de
ao prolongada e aumentar a frequncia dos broncodilatadores de ao curta
(salbutamol, ipratrpio ou combinao de ambos) via aerossol pressurizado ou
nebulizadores. No existe evidncia da superioridade deste ltimo sistema.

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A Tabela 12 mostra as doses recomendadas dos broncodilatadores de

aocurta para o tratamento da E-DPOC.
Recomenda-se considerar o uso de antibitico em pacientes com
expectorao purulenta e/ou nvel de PCR elevado.
Tempo de monitoramento e recuperao
H uma grande variabilidade quanto histria natural, frequncia e perodo de
recuperao de exacerbaes entre os pacientes. O tempo de recuperao dos
sintomas e da funo pulmonar aps uma exacerbao da DPOC tambm
varivel e pode ser superior a um ms em alguns casos.(312,352,354)
A E-DPOC pode se apresentar de duas formas: uma de aparecimento sbito e
outra de incio gradual (incio dos sintomas cerca de 4 dias).(312) A E-DPOC de
incio sbito est associada com o aumento da gravidade dos sintomas
respiratrios e perodo de recuperao mais curto, enquanto a de incio gradual
associa-se com um perodo de recuperao mais longo. Outros fatores associados
recuperao tardia ( 8 dias) so idade avanada, histria de exacerbaes
frequentes, internaes anteriores e comorbidade cardaca.(355)
No acompanhamento da E-DPOC importante orientar o paciente a retornar
consulta caso no obtenha melhora no prazo de 72 horas. Recomenda-se uma
consulta de controle no prazo de 15 dias para detectar ou prevenir a recorrncia
de exacerbaes.
Tratamento hospitalar E-DPOC
Critrios de avaliao e internao do paciente
Histria mdica. Para avaliar e descartar diagnsticos diferenciais e
determinar o local da internao: enfermaria geral ou UTI.
Gasometria arterial. Est indicada na presena de SpO2<90% em ar
ambiente, histria ou suspeita clnica de hipercapnia, ou critrios de admisso na
UTI (Tabela 10). til para o diagnstico e avaliao da insuficincia respiratria
e para determinar a necessidade de suporte ventilatrio.

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Radiograma do trax. Necessria para o diagnstico diferencial com outras

doenas respiratrias (pneumotrax, pneumonia, edema pulmonar e derrame
pleural).
Eletrocardiograma. Importante para avaliar arritmias, distrbios de
conduo e doena cardaca isqumica aguda.
Cultura de escarro. Indicada no caso de pacientes com exacerbao muito
grave ou doentes em risco de infeco por Pseudomonas aeruginosa (Tabela 11)
ou bactria hospitalar.(356)
Avaliao de comorbidades. importante avaliar o estado de controle das
comorbidades, especialmente diabetes mellitus e doenas cardiovasculares
Estudo prospectivo com mais de 300 pacientes mostrou que manter os
broncodilatadores de longa durao reduz o uso de broncodilatadores de curta
ao e o tempo de permanncia hospitalar de 6 para 5 dias. A broncodilatao
semelhante ao se utilizar salbutamol 800mcg em dose acumulativa/dia ou
formoterol 48mcg em dose acumulativa/dia no tratamento da exacerbao.
(Cazzola M, D'Amato M, Califano C, Di Perna F, Calderaro E, Matera MG, D'Amato
G. Formoterol as dry powder oral inhalation compared with salbutamol metered-
dose inhaler in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin
Ther. 2002 Apr;24(4):595-604).
Recomendaes para o tratamento hospitalar E-DPOC
Poucos estudos existem sobre o efeito dos broncodilatadores de longa ao
durante a exacerbao.
Na exacerbao, as medicaes utilizadas pelo paciente devem ser
mantidas. (Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, Ter Riet G, Kessels AG. Inhaled
drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: a network meta-analysis. BMC Med. 2009 Jan 14;7:2). Os
broncodilatadores de curta durao sob a forma de inaladores dosimetrados ou
nebulizadores devem ser iniciados. (Wise R a, Anzueto A, Cotton D, Dahl R,
Devins T, Disse B, et al. Tiotropium Respimat inhaler and the risk of death in
COPD. N Engl J Med. 2013 369(16):1491501; Ram FS, Brocklebank DM, Muers

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M, Wright J, Jones PW. Pressurised metered-dose inhalers versus all other hand-
held inhalers devices to deliver bronchodilators for chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002170. PMID 11869627;
Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, Douglas G, Muers
M, Smith D, White J. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma
and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature.
Health Technol Assess. 2001;5(26):1-149. Review.
O uso de metilxantinas deve ser excludo do tratamento da exacerbao.
(Drescher GS, Carnathan BJ, Imus S, Colice GL. Incorporating tiotropium into a
respiratory therapist-directed bronchodilator protocol for managing in-patients with
COPD exacerbations decreases bronchodilator costs. Respir Care. 2008
Dec;53(12):1678-84; Barr RG, Rowe BH, Camargo CA Jr. Methylxanthines for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of
randomized trials. BMJ. 2003 20;327 (7416):643. Erratum in: BMJ. 2003 Oct
18;327(7420):919
Nos pacientes sob ventilao mecnica a administrao de
broncodilatadores deve ser realizada com inaladores dosimetrados atravs do
circuito inspiratrio do ventilador, mantendo-se as mesmas doses dos
medicamentos. Yang SC, Yang SP, Lee TS. Nebulized ipratropium bromide in
ventilator-assisted patients with chronic bronchitis. Chest. 1994 May;105(5):1511-
5; Malliotakis P, Mouloudi E, Prinianakis G, Kondili E, Georgopoulos D. Influence
of respiratory efforts on b2-agonist induced bronchodilation in mechanically
ventilated COPD patients: a prospective clinical study. Respir Med. 2007
101(2):300-7,; Dhand R, Tobin MJ. Bronchodilator delivery with metered-dose
inhalers in mechanically-ventilated patients. Eur Respir J. 1996 Mar;9(3):585-95)
A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisologia recomenda-se no
suspender o tratamento com broncodilatadores de longa durao e iniciar o
tratamento com broncodilatadores de curta durao (salbutamol, ipratrpio ou sua
combinao), em nebulizao ou spray (Tabela 12), devendo dar-se ateno no

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sentido de prevenir-se sobredose e efeitos colaterais , advindos do uso excessivo

de broncodilatadores
Iniciar antibiticos intravenosos, considerando os padres de resistncia
locais. A forma de seleo inicial do antibitico est descrita na Figura 6. Em caso
de exacerbaes muito graves so recomendadas o uso de antibiticos
endovensos betalactmicos ativos contra Pseudomonas aeruginosa ( cefepima
2 g / 8 horas, 2 g de ceftazidima a cada 8 horas, piperacilina-tazobactam 4,5 g a
cada 6 horas, imipenem 0,5-1 gr a cada 6-8 horas ou meropenem 0,5-1 gr a cada
6-8 horas), isoladamente ou em combinao com um aminoglicosdeo
(tobramicina ou amicacina) durante os primeiros 3 a 5 dias. A levofloxacina (750
mg IV / 24 horas) ou ciprofloxacina (400 mg IV c / 8 horas) pode substituir
aminoglicosdeos no caso de contraindicaes para a utilizao destes e desde
que a cepa seja sensvel.(357)
O uso de corticosterides orais ou intravenosos em exacerbaes graves
segue o mesmo padro de tratamento ambulatorial, mas recomenda-se
administrar as primeiras doses por via endovenosa (metilprednisolona 10-20 mg a
cada 8 horas ou hidrocortisona 25-50 mg a cada 6 horas) seguida pela via oral
(prednisona 40 mg / dia). Em caso de intolerncia utilizao de medicamentos
por via oral, recomenda-se manter a via intravenosa e fazer a troca por prednisona
oral assim que possvel, completando-se 5-10 dias de tratamento.(346-350)
Iniciar oxigenoterapia no caso de SpO2 <90% ou PaO2<60 mmHg (ver
recomendaes da oxigenoterapia).
Iniciar ventilao no invasiva (VNI) em pacientes com insuficincia
respiratria que no respondam terapia convencional (pH> 7,25 e <7,35).
A eficcia clnica da budesonida nebulizada (1-2 mg cada 6 horas) sobre a funo
pulmonar e gasometria arterial comparvel da prednisona por via oral (40 mg
/ dia),mas com menor risco de hiperglicemia e com custo mais elevado e uma
maior complexidade na administrao.(358-360) No se recomenda o uso de
corticosteroides nebulizados no tratamento de exacerbaes moderadas a graves
que necessitem de hospitalizao, particularmente aqueles suficientemente

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graves com indicao de UTI. Esta modalidade teraputica s deve ser

considerada em pacientes diabticos ou aqueles exacerbadores frequentes,
visando a reduo da dose cumulativa de esteroides.
O uso de metilxantinas (teofilina ou aminofilina) na E-DPOC no melhora os
sintomas, funo pulmonar e evoluo hospitalar.(361) Os pacientes tratados com
metilxantinas relatam significativamente mais nuseas e vmitos e uma maior
tendncia a tremores, palpitaes e arritmias. No se recomenda o uso desses
medicamentos no tratamento da E-DPOC.
Oxigenoterapia
A administrao de oxignio visa corrigir a hipoxemia e prevenir complicaes
como a insuficincia respiratria com necessidade de ventilao mecnica e a
mortalidade. No h evidncia suficiente que apoiem o uso de modalidades
diferentes de administrao de oxignio no tratamento pr-hospitalar da E-
DPOC.(362,363) No entanto, tem sido sugerido que o uso de oxignio na
ambulncia para manter uma SpO2 entre 88-92% est associada reduo da
mortalidade e da incidncia de acidose hipercpnica, sem efeito sobre a
necessidade de ventilao mecnica ou de hospitalizao. Recomenda-se as
seguintes diretrizes para a terapia de oxignio, tanto na fase pr-hospitalar como
na hospitalar:
Titular a oferta de oxignio atravs de uma cnula nasal (comear com 2
litros por minuto) ou mscara de Venturi (FiO2 0,24-0,28) para manter uma SpO2>
88% ou PaO2> 60 mmHg, sem causar acidose respiratria (pH <7,30). Avaliar os
gases sanguneos30 minutos aps o incio da terapia. Usar ar comprimido e no
oxignio na nebulizao para evitar elevao da PaCO2 e acidose respiratria em
pacientes com hipercapnia prvia.
No caso de pacientes com hipoxemia persistente, considerar a
administrao de FiO2 mais altas, desde que no cause acidose respiratria, e/ou
iniciar suporte ventilatrio.
Ventilao mecnica no invasiva (VNI)

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Indicada em pacientes com insuficincia respiratria sem resposta terapia

convencional. Nesses pacientes recomenda-se o uso de VNI como uma primeira
linha de tratamento.
Avaliar as alteraes na frequncia respiratria, PCO2, pH e escala de
Glasgow no momento e duas horas aps o incio da VNI. Se o paciente no
melhorar, prosseguir com intubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva.
A VNI um mtodo de fornecimento de ventilao sem intubao endotraqueal.
Recomenda-se como primeira escolha na E-DPOC com insuficincia respiratria
devendo ser utilizada em centros onde este modo de ventilao esteja disponvel
e operado com uma equipe de profissionais experientes. Os critrios de incluso
e contraindicaes relativas so descritas na Tabela 13.
Estudos com VNI em E-DPOC demonstraram diminuio do trabalho respiratrio,
acidose respiratria, mortalidade, necessidade de intubao, tempo de internao
e complicaes.(364-366) A relao custo-efetividade do seu uso superior das
estratgias-padro e onde h uma equipe de profissionais experientes e cujo
tratamento posa ser realizado fora da UTI.
Ventilao mecnica invasiva
Pacientes com exacerbaes graves ou no responsivos VNI devem ser
intubados e conectados ventilao mecnica invasiva. Os critrios de intubao
e ventilao mecnica invasiva esto na Tabela 14. A deciso de intubao e
ventilao mecnica deve ser compartilhada entre o mdico, o paciente e sua
famlia, levando-se tambm em considerao a opinio do paciente..
Critrios de alta
A alta hospitalar deve ser considerada quando houver estabilidade clnica e
gasomtrica que possibilitem que o paciente controle a sua doena em casa, ainda
que persista uma hipoxemia leve e/ou hipercapnia sem alterao do pH.(367,368)
Aconselha-se uma visita ao mdico dentro de duas semanas aps a alta, uma vez
que neste perodo cerca de um quarto dos pacientes podem apresentar
agravamento com aumento do risco de reinternaes.(369-371)
Reabilitao pulmonar (RP) em pacientes com E-DPOC

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A RP pode ser realizada com segurana durante a E-DPOC desde que a condio
do paciente o permita.(372-374) Alguns estudos sugerem que a RP segura e
eficaz para reduzir internaes, morte e melhora da qualidade de vida em
pacientes com DPOC que recentemente tiveram uma exacerbao.(375)
No h diferenas entre a RP precoce e tardia ou em diferentes nveis de
intensidade devendo-se indic-la de acordo com as possibilidades de cada
paciente.(372,376,377) O treinamento de resistncia do quadrceps e mobilizao
precoce dos pacientes mostraram benefcios mensurveis nos testes de funo
pulmonar e um impacto favorvel sobre a RP ps-exacerbao.(373,378,379)

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Tabela 10 - Critrios de hospitalizao na E-EPOC

Paciente sem capacidade de autocuidado
Dispneia intensa: mMRC 4
Dispneia grave que no melhora com tratamento otimizado*
Fracasso do tratamento ambulatorial
Comorbidades significativas (diabetes ou cardiovasculares)
Antecedente de trs ou mais exacerbaes/hospitalizaes no ltimo ano
Taquipneia (FR >30)
Estado de conscincia alterado*
Uso de msculos ventilatrios acessrios
Respirao paradoxical*
Instabilidade hemodinmica*
Aumento de edema perifrico
Hipoxemia grave (SpO2<90%)
Hipercapnia com acidose respiratria*

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Tabela 11 - Fatores de risco para infeces por Pseudomonas aeruginosa.

Deteriorao da funo pulmonar (VEF1< 30% do esperado)
Bronquiectasias
Isolamento de Pseudomonas aeruginosa em exacerbao prvia
Colonizao brnquica por Pseudomonas aeruginosa
Tratamento antibitico nos trs meses anteriores ou mais do que 4 cursos por ano
Hospitalizao recente
Uso de corticosteroide oral (prednisona>10 mg/da) nas ltimas 2 semanas

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Tabela 12 - Broncodilatadores para o tratamento da DPOC.

Terapia Broncodilatadora Inalador dosimetrado Nebulizao em 3 ml de soro
(Aerosol) fisiolgico
Salbutamol Iniciar 200-400 mcg c/30 min. Iniciar 2,5 - 5 mg c/30 min. (at
(at 3 vezes) 3 vezes)
Manuteno:
200-400 mcg c/4-6 h.
Ipratrpio 40-80 mcg c/6-8 h. 0,25-0,5 mg c/4-6 h.
Fenoterol + Ipratrpio 100-200 + 40-80 mcg c/4-6 h. 0,5 + 0,25 mcg c/4-6 h.
Salbutamol + Ipratrpio 200-400 + 40-80 mcg c/4-6 h 5 + 0,25 mcg c/4-6 h
Fenoterol + Ipratrpio 100-200 + 40-80 mcg c/4-6 h. 2,5 mg+ 5,0 mg +0, 25 mg
0,50mgc/4-6 h.
Salbutamol + Ipratrpio 200-400 + 40-80 mcg c/4-6 h 2,5 mg+ 5,0 mg + 0,25mg c/4-6
h

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Tabela 13 - Seleo de pacientes para ventilao mecnica no invasiva.

Critrios de Incluso Contraindicaes
Dispneia moderada a grave Parada cardiorrespiratria
Taquipneia > 30 rpm Cardiopata isqumica ou arritmia cardaca
instvel
Paciente capaz de manter via area permevel Instabilidade hemodinmica
(PAS < 90 mmHg)
pH > 7.25 e < 7-35; PaCO2> 50 Apneia
PaO2< 60 o PaO2/FiO2< 200 Obstruo de via area alta
Sem pneumotrax ao Rx de trax Trauma ou queimadura de face
Glasgow > 11pontos Hemorragia digestiva alta
APACHE II < 29 Glasgow < 11 pontos
Recusa do paciente

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Tabela 14 - Critrios de intubao e ventilao invasiva.

Parada respiratria
Sinais de insuficincia respiratria progressiva
Coma ou agravamento do estado de conscincia
Instabilidade hemodinmica
Deteriorao da troca gasosa apesar do manejo mdico mximo e adequado
Falha teraputica ou intolerncia VNI

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pulmonary disease and comorbidities: a synthesis of systematic reviews. Int J

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ANEXO 1
BASES PARA O USO ADEQUADO DOS DISPOSITIVOS INALATRIOS NA
DPOC
Autor - Luiz Fernando Ferreira Pereira Coordenador do Servio e do Estgio de

Pneumologia do Hospital Biocor/BH. Co-editor da Diretriz de Asma da SBPT de
2012. Av. do Contorno 4747, sala 812, Bairro Serra, Cep. 30.310.090, Belo
Horizonte, MG. Email: luizzffpereira@uol.com.br
Introduo
A via inalatria a preferida para a administrao dos medicamentos para os
pacientes com DPOC devido ao seu efeito mais rpido e com menores efeitos
adversos.1, 2,3 A eficcia dos dispositivos inalatrios mais antigos muito parecida,
quando so analisados estudos controlados com adeso e tcnica de uso
otimizadas.4, 5 Entretanto, com o surgimento de novos inaladores, mais eficazes
e fceis de usar, fica cada dia mais evidente que existem diferenas entre os
dispositivos, e por este motivo alguns sero mais apropriados para determinados
pacientes do que para outros. 2, 6
O nmero crescente de novas combinaes de medicamentos e dispositivos
aumenta a importncia de mdicos, e outros profissionais de sade, familiarizem-
se com as mesmas. A escolha personalizada dos dispositivos depende do
conhecimento do seu mecanismo de funcionamento, porcentagem de deposio
pulmonar de aerossol nas vias areas perifricas e das suas vantagens e
desvantagens, tabela 1. Alm disto, fundamental saber a tcnica de uso

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adequado de cada inalador e transmiti-la aos pacientes, em linguagem bem

acessvel, tabela 2.
Apesar de todos os avanos da ltima dcada, uma grande porcentagem de
pacientes persiste com m adeso ao tratamento inalatrio, com dificuldades de
uso correto dos dispositivos e frequentemente no tem a tcnica de uso checada
periodicamente por seus mdicos. 2,3, 6, 7, 8
Bases para uso adequado da via inalatria

Os aerossis so suspenses de partculas slidas e gotculas de lquido no
ar. Os aerossis medicinais tm grande variao do seu dimetro, e por isto so
considerados heretodispersos. O dimetro aerodinmico o fator partcula-
relacionado, que mais afeta a deposio pulmonar. As aerossis com dimetro
acima de 5 m depositam-se, por impactao, na orofaringe e grandes vias
areas, enquanto os aerossis menores que 5 m, conhecidos como partculas
finas, depositam-se, por sedimentao, em maior porcentagem na vias areas
mais distais.2,3,9 Os aerossis com de dimetro menor entre 1 e 2 m so
considerados extrafinos, e depositam-se em maior porcentagem e de forma mais
homognea nas pequenas vias areas.2,3,10
A deposio pulmonar mdia de um aerossol varia acentuadamente, de 6% e
60%, e sua eficcia global depende de fatores ligados aos: 2, 10, 11
Dispositivos/medicamentos formato; mecnica de gerao e liberao do
aerossol; mistura com propelentes, carreadores, surfactantes; densidade;
carga eletrosttica; higroscopicidade.
Pacientes - Idade, grau de obstruo das vias areas, capacidade cognitiva e
de memria, comorbidades e tcnica de uso dos dispositivos.
H muitas controvrsias sobre a eficcia dos dispositivos inalatrios devido
aos resultados dspares entre os estudos de deposio em impactadores ou nas
vias areas (total e perifrica), farmacocinticos e clnico-funcionais.2,12
Existem quatro tipos bsicos de dispositivos para administrao de
medicamentos por via inalatria:

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1) Inaladores pressurizados (IPS) com ou sem contador de dose.

2) Inaladores de p seco (IPO) dose isolada ou mltiplas doses, com ou sem
contador de doses (Aerocaps, Aerolizer, Beezhaler, Diskus, Ellipta, Nexthaler,
Pulvinal, Turbuhaler).
3) Nebulizadores jato (NJ), ultrasnico (NU) e MESH (NMESH).
4) Inaladores de nvoa suave (INS) Respimat.
Cada um destes tipos de dispositivos tem suas vantagens e desvantagens para
administrao de medicaes por via inalatria e a escolha dos mesmos deve ser
individualizada e dinmica, tabela 1.11, 13,14
Inaladores pressurizados Os IPS ainda so os dispositivos mais usados no

Brasil, e desde 2011 so comercializados apenas com gs propelente
hidrofluoralcano (HFA), que no lesa a camada de oznio. O processo de
fabricao, o material utilizado na cmara dosadora e na vlvula, os aditivos e as
propriedades aerodinmicas dos aerossis gerados por IPS que utilizam HFA so
diferentes daqueles que utilizam gs clorofluoralcaono (CFC). Os gases HFA so
insolveis nos surfactantes e por este motivo devem ser misturados a solventes
como o etanol.
As principais vantagens dos IPS-HFA em relao aos IPS-CFC so: a menor
queda da temperatura aps o disparo aerossol; liberao de dose mais consistente
de medicamento; aerossol com menor dimetro (maior deposio pulmonar
perifrica); quando formulados em soluo no precisam ser sacudidos antes do
uso; jato de HFA mais lento do que do CFC (reduz, mas no elimina, a dificuldade
de coordenao entre o disparo e a inspirao). 2,3 10, 15,16,17
As principais dificuldades de uso dos IPS so a necessidade de coordenao
entre o disparo e a inspirao; necessidade de pausa ps-inspiratria e a
dificuldade para saber o nmero de doses restantes.2,3 Quando os IPS esto
prximo do final de uso h risco de liberao de jatos de aerossol contendo
concentraes no acuradas de medicamentos, devido ao efeito denominado tail-

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off.2, 3, 18 Esta liberao errtica menor com IPS-HFA soluo e maior com IPS-
CFC.
Entre as alternativas mais usadas para saber se o dispositivo encontra-se vazio
destacam-se: observar a falha no disparo do jato do aerossol, escutar o som do
liquido dentro do reservatrio aps o mesmo ser sacudido ou colocar o
reservatrio para boiar na gua. Todas estas opes no so acuradas e a ltima
opo, embora recomendada em algumas bulas, pode obstruir com gotculas de
gua e/ou prejudicar o funcionamento da vlvula dosadora.19 Devido ao risco dos
jatos extras de aerossol, alm do recomendado nas bulas, conterem partculas
com concentraes no acuradas de medicamentos, que podem comprometer o
efeito clnico desejado, aconselhvel usar apenas IPS com contador de doses
ou acoplar contador de dose externo, como o Doser. O contador de doses alm
de certificar que o dispositivo encontra-se vazio e deve ser substitudo por um
novo, auxilia na avaliao e na melhora da adeso ao tratamento inalatrio. 18
Os erros graves durante o uso dos IPS, que mais comprometem a deposio
pulmonar dos medicamentos, so: no sacudir o dispositivo, inspirar pelo nariz,
inspirar tardiamente aps o disparo do aerossol, inspirar superficialmente ou muito
rpido e no fazer a pausa ps-inspiratria, ver tcnica de uso na tabela 2.11,20, 21
Para prolongar a vida til dos IPS com formoterol-HFA os mesmos devem ser
estocados em geladeira (0 a 4 C). Aps sua comercializao e incio de uso pelos
pacientes, como no possvel garantir que dispositivos sero guardados em
lugares frescos, os mesmos devem ser desprezados aps 12 semanas de uso. 2
Alguns IPS-HFA contendo beclometosona, ciclesonida e flunisolida, formulados
como soluo, e no suspenso, liberam maior porcentagem de aerossis
extrafinos (mdia de 1,3 m), com menor deposio na orofaringe, maior
deposio pulmonar perifrica, menor necessidade de coordenao entre o
disparo e a inspirao e possibilidade de melhor efeito clnico (maioria dos estudos
em asmticos). 2 Em alguns IPS-HFA-soluo 100 mcg de beclometasona
equivale a 200 mcg de IPS-CFC ou HFA-suspenso. Cabe destacar, que os IPS
de beclometasona-HFA, soluo com glicerol, que aumenta o dimetro da

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partcula, usado no Clenil, no gera aerossis extrafinos.2 O dispositivo do Fostair

tambm gera aerossis extrafinos que faz com que beclometosona/formoterol
100/6 mcg seja equivalente a salmeterol/fluticasona 125/25 mcg ou
busesonida/formoterol 200/6 mcg.2
VEJA TABELA 1 ABAIXO
Espaadores - Os espaadores so acessrios que facilitam o uso dos IPS e
constituem-se em uma das melhores alternativas para uso de medicao inalatria
nos pacientes com DPOC (com ou sem superviso de cuidador), especialmente
os idosos, debilitados, com dficits cognitivos, com obstruo grave do fluxo areo
ou durante as exacerbaes.2, 3, 11
Muitas das concluses citadas nesta publicao foram baseadas em uma
reviso publicada em 2014, considerada por muitos a mais extensa e completa,
sobre a histria e as evidncias clnicas e laboratoriais de uso do espaadores.22
Independente das controvrsias que ainda persistem sobre o papel dos
espaadores na prtica clnica, no existem dvidas, que os mesmos so tanto
mais efetivos e eficientes quanto pior for a tcnica de uso dos IPO e IPS.
Os espaadores de grande volume (600 a 800 ml em adultos), valvulados,
facilitam a tcnica de uso dos IPS e eliminam a necessidade de coordenao entre
o disparo e a inspirao.2,3, 20 Os mesmos reduzem a deposio de medicamentos
na orofaringe em mais de 10 vezes, reduzindo efeitos adversos locais dos
corticoides, e podem aumentar a porcentagem de deposio pulmonar de
aerossis de 1 a 5 m.3, 20
No existe espaador universal e a eficincia da combinao do dispositivo-
droga-espaador deve ser avaliada criteriosamente, especialmente em relao ao
uso dos corticoides.22,23 Alm disto, alguns espaadores so fabricados e testados
especificamente para determinadas combinaes de dispositivos/medicamentos e
no devem ser usados para outros tipos de IPS.
As maiores desvantagens dos espaadores so a dificuldade de transporte e a
necessidade limpeza peridica, visando reduzir problemas com a sua vlvula e
riscos de contaminao por agentes infecciosos,3, 24 tabela 1.

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Em estudos de pacientes em crise de asma sem risco de vida, a relao entre

as doses de 2 agonistas de curta ao, via NJ versos IPS-espaador de grande
volume, varia de 5/1 a 6/1, sendo assim, salbutamol ou fenoterol 2,5 mg (10 gotas)
via NJ teria o mesmo efeito que 0,4 a 0,5 mg (4 a 5 jatos de 100 g) via IPS-
espaador.6,25, 26
A tcnica de uso dos espaadores de grande volume dispensa a coordenao
entre o disparo do aerossol e a inspirao, facilitando seu uso em paciente de
qualquer idade ou durante as exacerbaes de doenas pulmonares
obstrutivas6,13, tabela 2. Em pacientes com DPOC, no h diferena entre a
tcnica de uso com inspirao profunda, seguida de pausa ps-inspiratria e a
tcnica de uso em volume corrente (5 a 6 respiraes), embora esta ltima seja
mais simples de executar e mais preferida pelos pacientes.22,27
Os espaadores devem ser usados preferencialmente com bocal. No entanto,
muitos pacientes cometem um erro grave, com perda quase total da dose de
medicamento, ao disparar o aerossol na boca e inspirar somente pelo nariz. Por
este motivo os pacientes com DPOC que so mais idosos, debilitados, dispneicos
ou com dificuldade de inspirar pela boca e realizar a pausa ps-inspiratria, se
beneficiaro do uso com mscara facial em volume corrente. A mscara deve ser
confortvel e bem adaptada face para reduzir escape de aerossol. 28 Mscaras
mal posicionadas podem tambm causar efeitos adversos como por exemplo
midrase, devido ao contato de anticolinrgicos com os olhos, e irritaes da pele
da face.
Um erro comum e muito grave durante o uso dos espaadores o disparo de
mais de um jato de aerossol antes da inalao da dose. Devido atrao
eletrosttica das partculas, e dependo do nmero de jatos disparados de uma s
vez, a perda de dose inalada poder chegar a 50%.2,29 A demora em inalar o
aerossol aps o disparo do aerossol tambm reduz a eficincia do espaador. Se
o intervalo entre o disparo do aerossol e a inspirao for superior a cinco
segundos, a reduo de aerossis finos, devido atrao eletrosttica entre as

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partculas e para as paredes do espaador, pode ser quatro vezes maior do que
quando este intervalo inferior a dois segundos.16,29
A valor clnico da reduo da deposio pulmonar dos aerossis devido a carga
eletrostticas dos espaadores de plstico ainda motivo de debate.2, 22 O disparo
de pelo menos 20 jatos de aerossol no espaador cria uma lmina anti-esttica e
reduz acentuadamente sua carga eletrosttica. Esta lmina anti-esttica tambm
pode ser criada quando o espaador deixado molho por 30 minutos em soluo
de gua com detergente neutro (2 gotas/1 litro de gua), e dura por 30 dias.3, 30
Uma alternativa mais simples, e cada vez mais acessvel, utilizar espaadores
sem carga eletrosttica, feitos de policarbonados ou de metal.
Antes de optar pelo uso dos espaadores preciso pesar suas vantagens e
desvantagens frente aos demais dispositivos,2,3, 11,14 tabela 1.
Inaladores de p seco - Nos IPO os aerossis so gerados e disparados pela
inspirao do paciente. Se por um lado, no h necessidade de coordenao entre
o disparo do aerossol e a inspirao, por outro, para que seu desempenho seja
otimizado, os pacientes precisam gerar um fluxo inspiratrio capaz de criar
turbulncia (energia), para vencer a resistncia interna do dispositivo, e
desagregar/dispersar as partculas de medicamento do carreador (geralmente
lactose).2,3, 31
Os IPO variam quanto a formato, formulao (dose nica em cpsulas ou
multidose, com cada dose isolada em blister de alumnio ou em reservatrio
nico), resistncia interna, fluxo inspiratrio mnimo para gerar o aerossol,
deposio pulmonar total e perifrica de aerossol, nmero de doses e presena
ou no de contador de doses,2,3, 31 32, 33 tabela 3.
Existem dezenas de marcas de IPO, mas em nosso meio dispomos atualmente
de Turbuhaler, inaladores de cpsula (Aerolizer, Aerocaps, Breezhaler), Pulvinal,
Diskus, Ellipta e Nexthaler. Estes dois ltimos mais simples de usar, pois basta
abrir, inalar e fechar. Alm disto, o Nexthaler o primeiro IPO que libera aerossis
extrafinos, com maior deposio nas vias areas distais.

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Nos IPO, as propriedades fsicas dos carreadores, e em especial, o dimetro

aerodinmico das partculas esto entre as variveis mais importantes para
deposio pulmonar. Em geral, os aerossis gerados por IPO so mais
heterogneos do que os aerossis dos IPS.
Os pacientes tendem a gerar maior fluxo inspiratrio nos IPO de baixa
resistncia (IPOBR) e fluxo mais lento e menor nos IPO de alta resistncia
(IPOAR).2,3,33 No entanto, a energia interna gerada e capaz de desagregar as
partculas de ambos os tipos de IPO muito parecida. A deposio pulmonar de
aerossis gerados por IPOAR pode ser maior e mais homognea do que a dos
IPOBR; no entanto, o valor clnico desta diferena ainda incerto. A eficcia dos
IPOBR depende da gerao de altos fluxos inspiratrios, que podem aumentar a
deposio de aerossis na grandes vias areas. Por outro lado, nos IPOAR, os
pacientes idosos, graves ou debilitados podem ter dificuldade de gerar fluxo
inspiratrio mnimo adequado. Os IPO de mdia resistncia so menos
dependentes de fluxo e funcionam com boa eficcia em uma ampla faixa de fluxos
inspiratrios.
Os IPO disponveis no Brasil necessitam de fluxo inspiratrio mnimo de 30 l/min
para gerar a energia necessria para desagregao das partculas. O fluxo
inspiratrio adequado varia de acordo com o tipo de dispositivo, sendo acima de
90 l/min, 60 a 90 l/min, 50 a 60 l/min e abaixo de 50 l/min, para IPO de baixa,
mdia, mdia/alta e alta resistncia, respectivamente.2,3
Embora quase todos os pacientes obstrudos graves consigam gerar fluxo
inspiratrio mnimo de 30 l/min com o Turbuhaler, apenas 10% conseguem gerar
o fluxo ideal, de 60 l/min.2,34 O Diskus tem menor dependncia do fluxo
inspiratrio e funciona eficientemente com fluxos de 30 a 90 l/min. 35 Em pacientes
com DPOC moderado a grave apenas 6% no consegue gerar fluxo mnimo de 30
l/min para uso do Diskus.36 Em um estudo que avaliou idosos com DPOC, 12%
no conseguiram gerar fluxo de 30 l/min com Turbuhaler, mas no tiveram
dificuldade para atingir estes fluxos com Diskus e Aerolizer.37 Em outro estudo
recente, os pacientes com DPOC grave ou muito grave (amostra com poucos

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pacientes) conseguiram usar o Indacaterol via Breezhaler.38 Quanto mais idoso o

paciente, e independente do seu grau de obstruo do fluxo areo, mais difcil ser
gerar fluxo inspiratrio para funcionamento adequado dos IPOAR. 37,39 Por estes
motivos, os pacientes mais graves e mais idosos podem se beneficiar com o uso
de IPS acoplado a espaadores do que IPO, especialmente os IPOAR.40
Um aspecto preocupante, o fato dos pacientes com DPOC muito grave, Vef1
abaixo de 30% do previsto, serem excludos, ou includos em pequeno nmero,
nos estudos sobre novos medicamentos e/ou dispositivos. Por este motivo, neste
grupo de pacientes, a resposta ao tratamento tanto com IPOBR, quanto com
IPOAR, deve ser avaliada individualmente, e na dvida ou na falta de boa resposta
ao tratamento, os mesmos devem ser substitudos por IPS acoplado a
espaadores de grande volume.
A interao entre dispositivo, umidade, temperatura e medicamento complexa
e as implicaes clnicas so controversas. Os IPO com mltiplas doses
individualizadas em blister de alumnio tm menor potencial de problemas com
umidade.20,31 Em nosso meio pode haver problemas com o uso de alguns IPO,
especialmente de reservatrio nico e em cpsulas, nas regies com temperaturas
e umidade superiores a 35 C e 75%, respectivamente.
Os IPO so mais fceis de usar do que os IPS por no precisarem de
coordenao entre o acionamento e a inspirao.32 No entanto, mesmo com a
tcnica de uso mais simples, muitos pacientes cometem erros graves durante o
seu uso.41,42 Os erros mais comuns so: preparo inadequado da dose, expirar
dentro do dispositivo aps o preparo da dose, no inspirar vigorosamente e no
fazer a pausa ps-inspiratria. Embora a tcnica de uso dos diversos IPO seja a
mesma, o preparo da dose varia para cada dispositivo, tabela 2. O mais
importante, a orientao e o incentivo para que o paciente realize uma inspirao
vigorosa e rpida. Aps o uso do dispositivo aconselhvel lavar a boca com gua
para reduzir efeitos adversos na orofaringe, em especial a candidase oral
ocasionada por corticoides.

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Os estudos em laboratrio demonstram que a deposio pulmonar dos diversos

IPO varia em mdia de 10 a 50%. Entretanto, esta variao nem sempre se
expressa por diferenas de valor clnico-funcional. Isto se deve em parte a
variaes nas doses de medicamento liberada por disparo, na porcentagem e
homogeneidade de deposio de partculas nas vias areas distais e nas
diferenas dos mtodos usados na avaliao da resposta ao tratamento.2,3
Uma vez que no existe inalador ideal, a escolha por determinado dispositivo
deve se basear, no equilbrio entre os fatores relacionados ao paciente, como a
gravidada da obstruo do fluxo areo, comorbidades e capacidade
cognitiva/memria, e os relacionados aos IPO, como formato, resistncia interna
e fluxo inspiratrio mnimo para degradar partculas, tabelas 1,2,3.
Inaladores de nvoa suave - O INS uma nova gerao de dispositivo inalatrio,
multidose, capaz de gerar aerossis sem a necessidade de gs propelente.3,43 O
dispositivo consiste de um cartucho com medicamento, uma mola geradora de
energia e um monobloco com mltiplos canais de filtro. A soluo estril dentro do
reservatrio do INS pode conter medicamento e etanol, que atua como solvente e
preservativo, ou medicamento e gua, acrescido do preservativo, geralmente o
cloreto de benzalcnio.
O elemento chave do INS um sistema de mltiplos canais de filtros
extremamente finos.44 A mistura do medicamento e gua impulsionada para
dentro dos filtros capilares por meio da energia liberada aps a descompresso
de sua mola. Na sada do monobloco so formados dois finos jatos de lquido.
Estes jatos colidem e geram uma nuvem de aerossis mais lentos, homogneos
e pequenos que sero inalados pelo pacientes. As principais vantagens do INS-
Respimat, disponvel no Brasil para uso do tiotrpio e olodaterol, so:44 aerossol
de pequeno dimetro e mais e homogneo (65 a 80% < 5 m); maior deposio
pulmonar total (40%) e perifrica (14%); aerossol 10 vezes mais lento e oito vezes
mais duradouro do que IPS-CFC; liberao reprodutvel das 120 doses; sem
propelentes/carreadores (medicamento, vapor de gua e benzalcnio) e tcnica

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de uso muito simples, embora preparo da dose mais complicado do que outros
IPO, tabela 2.
O INS-Respimat um dos inaladores mais eficientes entre os disponveis em
nosso meio e o que mais se aproxima do dispositivo ideal e constitui-se em uma
das boas alternativas para uso de dispositivos em pacientes com DPOC grave ou
muito grave.
Nebulizadores Existem trs tipos bsicos de nebulizadores: nebulizador de jato
(NJ), nebulizador ultrassnico (NU) e nebulizador MESH (NMESH). Os mais
usados ainda so os NJ com ar comprimido e os mais eficientes, e de elevado
custo, so os NMESH.
Nebulizadores de jato e compressores - Os NJ so relativamente eficientes e de
uso cada dia mais restrito aos hospitais, onde poderiam ser substitudos, com
melhor relao de custo-benefcio, por IPS acoplados a espaadores. Os NJ que
suam compressores ainda so uma opo aceitvel para tratamento domiciliar de
pacientes muito idosos, debilitados, com dficits cognitivos ou com obstruo
muito grave do fluxo areo.45
Os NJ tm algumas vantagens, como a possibilidade de uso de misturas de
medicamentos, altas dosagens de medicamentos, respirao em volume corrente,
facilidade de uso em qualquer idade e grau de cognio, incluindo pacientes com
exacerbao da DPOC.3,11,46 Entre as suas desvantagens destacam-se a
necessidade de fonte de ar ou oxignio, dificuldade de transporte e custo elevado
de alguns compressores, disponibilidade para uso de poucos medicamentos, e at
o momento para nenhum dos broncodilatadores de longa ao, tabela 1.
Os principais determinantes da eficcia dos NJ so:11, 46, 47
Tipo e marca do NJ - o dbito varia acentuadamente entre as diversas marcas
de copo (reservatrio) de nebulizao e compressores.
Fluxo de oxignio ou ar se inferior a 5 l/min no produz aerossis de 1 a 5
m.
Volume residual - lquido perdido para as paredes do copo de nebulizao.

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Padro respirao nasal, reduz a deposio pulmonar e muito rpida, gera

fluxo turbilhonado e maior deposio nas grandes vias areas.
Concentrao, viscosidade, tenso superficial e temperatura da soluo.
Carga eletrosttica do copinho de nebulizao, tamanho do orifcio por onde
passa o gs ou ar e condies ambientais.
Para obter-se eficincia mxima dos NJ aconselhvel seguir as orientaes

de uso na tabela 2 Para pacientes capazes de maior colaborao aconselhvel
o uso do NJ com bocal. Quando se opta pelo uso de mscara facial deve-se
preferir as mais flexveis, macias, com o mnimo de espao morto e com boa
adaptao face para no haver escape areo.48 No aconselhvel realizar
nebulizaes por mais 10 minutos, no somente pelo pequeno acrscimo na
porcentagem de medicamento inalada, mas tambm pela maior chance de reduzir
a adeso.
Um dos grandes problemas da NJ a falta de calibrao dos fluxmetros, ou
baixa acurcia de certas marcas de compressores e de copinhos de nebulizao.
Outra dificuldade o custo de aquisio do aparelho, a necessidade de energia
eltrica e alto consumo desta para pacientes que realizam mais do que trs
nebulizaes por dia.
Os erros de tcnica de uso dos NJ so muito incomuns, inclusive dentro de
hospitais, tanto por parte de mdicos, quanto da enfermagem e pacientes.
Os NJ necessitam de manuteno e limpeza peridicas para evitar
contaminao e obstruo dos orifcios de produo do aerossol. aconselhvel
lavar com gua morna aps cada nebulizao, e uma vez por semana, desinfetar
o copinho de nebulizao com soluo de vinagre branco e gua na proporo
1:1, por 30 minutos.46 Recomenda-se lavar a mangueira de nebulizao.
Nebulizadores ultrassnicos - Em um NU a energia gerada pela vibrao de um
cristal piezoeltrico, transmitida superfcie da soluo de lquido misturado ao
medicamento, gerando gotculas, que so liberadas da crista da onda lquida na
forma de aerossis.

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Nos NU mais antigos os aerossis gerados eram maiores do que os gerados

por NJ. Entretanto, as novas geraes de NU so menores, mais eficientes e
produzem maior porcentagem de partculas finas, porm tm custo mais elevado.
Os NU fazem menos rudo e nebulizam mais rpido que os NJ.2,47 Os mesmos
no devem ser usados para nebulizar suspenses, como a budesonida.
Nebulizador MESH - Os NMESH usam mltiplos orifcios para produzir os
aerossis, sem a necessidade de anteparos como nos NJ, ou de compressores
de ar. Eles so mais leves, portteis, mais eficientes e geram maior porcentagem
de partculas finas do que os NJ.2 As marcas mais conhecidas so eFlow (Pari),
Aeroneb (Aerogen), MicroAir/NEU22 (OMROM) e I-Neb (Respironics).2,11 Os
NEMSH necessitam de manuteno e limpeza mais cuidadosa do que os NJ e
NU.
Os novos NU e NMESH so cada vez menores, mais silenciosos, com maior
velocidade de liberao dos medicamentos e maior eficincia. Muitos so criados
para uso especfico de medicamentos de alto custo, especialmente para pacientes
com hipertenso pulmonar e fibrose cstica. Alguns tem bateria e outros tem
vlvulas ou bolsas de estocagem, que liberam a dose de medicamento apenas na
inspirao.2,11 Infelizmente o custo destes dispositivos ainda alto o que dificulta
sua incluso na prtica clnica de tratamento DPOC.
Bases para a escolha do dispositivo inalatrio (TABELA 4 ABAIXO) - Os

mdicos so os principais responsveis pela melhora da eficincia de uso dos
dispositivos por seus pacientes. Os trs pilares para o uso otimizado dos
dispositivos inalatrios so: 2, 3, 14, 49
1) Conhecer os aspectos bsicos sobre a via inalatria.
2) Conhecer e escolher a melhor combinao de medicamento e dispositivo para
cada paciente.
3) Saber ensinar a tcnica de uso do dispositivo e checar a mesma
periodicamente.

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No prtica mdica, os erros de tcnica de uso dos dispositivos so muito mais

comuns e subestimados, tanto, por parte dos pacientes, quanto por parte dos
mdicos, do que so descritos nos estudos controlados. Os mesmos aumentam
com idade, baixa cognio/memria, comorbidades, gravidade da obstruo do
fluxo areo e com a falta de orientao adequada.2,3, 40, 50
Em nosso meio existem inmeras marcas de dispositivos e do ponto de vista
mdico ainda no foi criado o dispositivo inalatrio ideal. Entretanto, na opinio
dos pacientes, e independente dos critrios mdicos, o dispositivo ideal seria
aquele: fcil de usar durante uma crise, fcil para saber o nmero de doses
restantes, fcil de usar e fcil de aprender a usar.51
A escolha do dispositivo inalatrio dinmica e baseada nas suas vantagens e
desvantagens, custos, facilidade de assimilao e manuteno da tcnica de uso,
e na avaliao criteriosa de fatores relacionados ao paciente (idade,
comorbidades, cognio e gravidade da DPOC), medicamento (disponibilidade e
custo), incuindo suas preferncias pessoias.2,3, 6 Pacientes muito idosos, com
obstruo muito grave, debilitados, exacerbados graves podem se beneficiar do
uso de IPS acoplado aos espaadores de grande volume.
O uso de mais de um tipo de dispositivo pode confundir os pacientes e piorar
sua tcnica inalatria. A tcnica de uso deve ser checada e reorientada
periodicamente e os principais problemas e mitos infundados esclarecidos durante
as consultas. Alm disto, a orientao dos familiares e cuidadores, o uso de
folhetos e de vdeos sobre a tcnica de uso dos dispositivos, podem ser medidas
complementares de grande benefcio.
O objetivo final ao escolher o conjunto dispositivo/medicamento conseguir o
maior benefcio, com menor nmero de efeitos adversos, menor custo, boa tcnica
de uso e com a melhor adeso possvel.

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Tabela 1 Vantagens e desvantagens dos dispositivos Inalatriosa
VANTAGENS DESVANTAGENS
Inaladores pressurizados (IPS)

Compactos, portteis de bolso, multidose Tcnica de uso requer coordenao entre o
Alguns com menor custo do que os IPO disparo do aerossol e a inspirao
Disponveis para maioria dos medicamentos Temores infundados entre leigos: taquicardia e
No precisa sacudir antes uso HFA/soluo droga-adio
HFA BEC/CIC soluo - maior deposio HFA aumenta o aquecimento global
Alguns tm contador de dose Deposio de CTS na orofaringe
Ausncia de contador de doses impede o
conhecimento do nmero de doses restantes
Espaadores
Tcnica mais simples facilita o uso dos IPS O tamanho pode dificultar o transporte
Reduzem deposio de CTS orofaringe (10x) Necessitam de manuteno e limpeza
Aumentam a deposio pulmonar, tanto Deposio pulmonar varia com cada conjunto de
maior, quanto pior a tcnica de uso do IPS dispositivo, medicamento e tcnica de uso
Permite uso de IPS nas crises, com ganho de Custo de aquisio
tempo e menor custo que NJ Carga eletrosttica dos espaadores de plstico
Permite o uso de IPS em qualquer faixa de idade reduz deposio pulmonar
ou gravidade da obstruo fluxo areo
Inaladores de p seco (IPO)

Todos tipos Somente 2 IPO disponveis para uso de 2CA
Droga pura ou carreada com lactose Essencial gerar fluxo inspiratrio mnimo (30l/m)
Compactos e portais Muitos tm custo mais elevado do que IPS
Podem ser mais fceis de usar do que IPS Uma parcela de pacientes tem dificuldade de
(Aerossol gerado e auto-disparado pela preparo da dose
inspirao) Pacientes podem ter dvidas se inalou a dose
Multidose: turbuhaler, diskus, pulvinal Problemas com alta umidade e temperatura
Contador unitrio de dose diskus, ellipta, Pacientes debilitados, idosos e graves tm
nexthaler (facilita controle da adeso) dificuldade para gerar fluxo mnimo
Gera maior % aerossol extrafino - nexthaler
Certeza inalou dose: IPS de cpsula
Nebulizadores de jato (NJ) Compressores
Permiem o uso em volume corrente Oneroso: compressores ou oxignio 6 l/m
Uso em pacientes com obstruo grave Requer fonte de energia e fazem muito rudo
Uso de mistura de medicamentos Dbito varivel entre as diversas marcas
Pode ser usado em qualquer idade Baixa adeso: transporte, demora para inalar
Baixa deposio de aerossis na orofaringe Risco de doses excessivas e contaminao
Alta porcentagem de partculas finas Indisponveis para uso de BDS de longa ao
Necessitam de manuteno e limpeza
Inalador nvoa suave (INS)

No tm gs propelente Disponvel apenas para uso do
Jato de aerossol mais lento (10x) tiotrpio/oladaterol
Alta porcentagem partculas finas/extrafinas Preparo complexo do dispositivo para uso
deposio mais homognea e perifrica Alto custo
Contador de dose
Tcnica de uso mais simples
a
Baseado em Pereira LFF3, Diretriz de asma de 2012 da SBPT6.
BEC beclometasona. CIC ciclesonida. 2CA beta 2 agonista curta ao. HFA hidrofluoralcano. BDS broncodilatadores. CTS
corticoides. BDS broncodilatadores - Obs - Nebulizadores ultrassnicos (NU) fazem menos rudos e so mais usados em fisioterapia.
Nebulizadores MESH e novos NU, so muito eficientes, produzem partculas mais finas, so portteis e alguns tm bateria. At o momento
no usados na prtica clnica de pacientes com DPOC e so reservados para administrao de medicamentos de alto custo em pacientes
com fibrose cstica e hipertenso pulmonar.

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Tabela 2 - Tcnica de uso dos dispositivos inalatriosa

INALADORES PRESSURIZADOS IPS
Retirar a tampa e agitar o dispositivo quando a formulao for de suspenso
No sacudir reduz liberao da dose de medicamento.. HFA soluo no precisa sacudir.
Posicionar os IPS verticalmente e seu bocal 3-5 cm da boca (Acionar dentro da boca no erro)
Reduz velocidade e tamanho aerossol (evaporao gs), aumenta deposio pulmonar. Risco disparo no queixo e nariz.
Manter a boca aberta (quando disparo distante da boca por 2 a 4 cm) e expirar normalmente
Expirao forada pode provocar broncoespasmo e maior deposio em vias areas superiores.
Acionar no incio de inspirao lenta e profunda (< 30 l/m)
Reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta a deposio perifrica do aerossol
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s (aumenta deposio por sedimentao)
Repetir a tcnica, sem a necessidade de aguardar 30 s entre os acionamentos do dispositivos
IPS ACOPLADO AOS ESPAADORES VALVULADOS DE GRANDE VOLUME

Retirar a tampa e agitar IPS, manter a sada do bocal verticalmente e acopl-lo ao espaador
Tcnica de inspirao profunda
Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaador na boca
Disparar o IPS e inspirar pela boca, lenta e profunda (fluxo inspiratrio < 30 l/m)
S/N tampar o nariz para evitar inspirao nasal. Evitar iniciar inspirao aps 2-5 s do disparo - reduz deposio pulmonar
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos
Tcnica com volume corrente
Aps disparo do aerossol respirar 5 a 6 vezes em volume corrente.
Preferida pela maioria dos pacientes e to eficiente quanto a tcnica de inspirao profunda.
Mais indicada para pacientes idosos, graves ou muito debilitados.
Repetir a tcnica aps cada acionamento do IPS. Acionamentos mltiplos reduzem a deposio pulmonar em 50%.
INALADORES DE P SECO IPO
Preparo da dose
Inalador de cpsula (Aerolizer, Breezhaler, Aerocaps ...): abrir a tampa do IPO e colocar uma cpsula, em seguida
perfur-la, comprimindo vrias vezes, os botes laterais, ou boto na frente, dependendo de cada tipo de dispositivo.
Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IPO na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido
horrio at escutar um clique. Turbuhaler 1 uso - repetir estas etapas por 3 vezes antes inalar a dose pela 1 vez.
Diskus: rodar o disco no sentido anti-horrio, em seguida puxar a alavanca para baixo at escutar um clique.
Pulvinal: retirar a tampa, manter o IPO na vertical, apertar o boto marrom com uma mo e com a outra mo girar o IPO no
sentido anti-horrio (aparecer marca vermelha), em seguida, soltar o boto marrom e girar o dispositivo no sentido horrio
at escutar um clique (aparecer uma marca verde).
Ellipta: abrir a tampa completamente, mantendo o dispositivo na posio vertical (bocal para cima).
Nexthaler abaixar a tampa completamente, sempre mantendo o dispositivo na posio vertical (bocal para cima).
Tcnica de uso
Expirar normalmente (nunca dentro do dispositivo) e colocar o dispositivo na boca
Inspirar o mais rpido e profundo possvel
Fluxo inspiratrio mnimo de 30 l/min para todos IPO
Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos
IPO de cpsula, fazer nova inspirao, mais profunda do que a anterior, caso reste p na cpsula.
NEBULIZADORES DE JATO NJ
Diluir a dose de medicamento em 3 a 4ml de cloreto de sdio a 0,9 % (soro fisiolgico)
Adaptar a mscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz)
Distanciar a mscara mais de 2 cm da face pode implicar em perda de 50% da dose liberada de aerossol
Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxignio ou ar comprimido ( 6 e 8 l/min)
Ateno: compressores ineficazes e fonte de ar/oxignio com fluxo < 5 l/m no geram aerossis finos (1-5 m)
Respirar com a boca aberta em volume corrente (nebulizao no deve durar mais de 10 minutos)
Realizar manuteno e limpeza peridicas dos copinhos de nebulizao e compressores eltricos
INALADOR DE NVOA SUAVE (INS)
Preparo do INS (Respimat) para uso- Retirar a base transparente (BT) e acoplar o cartucho de alumnio ao dispositivo.
Em seguida recolocar a BT. Girar a BT at escutar um clique. Abrir a tampa do dispositivo e disparar um jato. Repetir estas
duas etapas at liberar a nvoa de aerossol. Assim que esta for liberada repetir por mais 3 vezes estas etapas.
Girar a BT at escutar um clique. Em seguida abrir a tampa do dispositivo.
Expirar normalmente e introduzir o dispositivo na boca. Fechar os lbios em torno do mesmo.
Disparar o dispositivo no incio de inspirao lenta e profunda. Fazer pausa inspiratria de 10 s.
a
Modificado de Pereira LFF3 e Diretriz de asma de 2012 da SBPT6

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Tabela 3 Principais caractersticas dos inaladores de p a

Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Nexthaler Ellipta Breezhaler Aerocaps
Tipo multidose multidose nica multidoseb multidose multidoseb nica nica
Resistncia c mdia/alta altad Baixa mdia mdia mdia baixa baixa
Certeza que no No Sim sim sim sim sim sim

liberou a dose
Extrafino no No No no sim no no no
Disponvel sim sim No no no no no no

para 2CA
Contador sim No No sim sim sim no no

de dose
Medicamentos TERB SALB FORM SALM BEC/FORM VILA/FLUT IND BUD

disponveis
FORM BEC BUD FLUT GLICO FORM/BUD
BUD MOM SALM/FLUT FORM
FORM/BUD BEC FLUT
BUD/FORM
a Baseado em: Laube BL et al.2 Pereira LFF3. Diretriz asma SBPT6. Del Negro33.
b Cada dose isolada em blister de alumnio. cdel negro. d Semelhante a do Handihaler no mais
disponvel no Brasil. BEC beclometasona. BUD budesonida. FORM formoterol. FLUT
fluticasona (diskus- propionato e ellipta-furoato). GLICO- glicopirroneo. MOM mometasona.
SALB salbutamol. SALM salmeterol. TERB- terbutalina. VILA vilanterol.

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Tabela 4 Como selecionar e melhorar a eficincia de uso dos

dispositivos inalatrios em pacientes com DPOC a
Questes para serem respondidas antes da seleo dos dispositivos

Quais so dos dispositivos disponveis para uso dos medicamento desejados?
Os medicamentos desejados podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo?
Para determinado medicamento existem dispositivos com contador de dose?
O paciente tem preferncia por algum dispositivo?
O paciente consegue reproduzir a tcnica de uso correta do dispositivo?
Quais so dos dispositivos mais convenientes e portteis para cada situao clnica?
Quais so os dispositivos mais fceis para o mdico orientar a tcnica de uso?
O paciente consegue gerar fluxo inspiratrio mnimo e fazer pausa ps-inspiratria?
Como melhorar a eficincia do uso dos dispositivos

Esclarecer dvidas, em especial mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos
Escolher o dispositivo em conjunto com o paciente equilibrar indicaes, preferncias e custos
Instruir a tcnica de uso
o Sempre que possvel sem limitar o tempo gasto para orientaes
o Folhetos e vdeos em stios eletrnicos (ex: www.incor.usp.br/) podem ser teis
Checar e reorientar a tcnica de uso periodicamente
Rever periodicamente a eficincia do conjunto medicamento/dispositivo que foi escolhido
Dispositivos mas indicados para pacientes com DPOC idosos, graves ou debilitados
Inaladores pressurizados acoplados a espaadores eficientes, maior disponibilidade de medicamentos.
Nebulizadores jato eficientes e de baixo custo, mas no disponvel para broncodilatadores de longa ao
Inaladores de nvoa suave disponvel apenas para uso apenas do tiotrpio e oladaterol, alto custo.
Obs: Nebulizadores ultrassnicos ou MESH, tem com custo muito elevado, e esto disponveis para uso de
poucos medicamentos.
a Modificado de Pereira LFF3 e Diretriz de asma de 2012 da SBPT6 , Hess D12


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