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N° do Pront.:
Nome da Criança:
DN: / / Idade:
Nome do Responsável:
Diagnóstico Clínico:
Data da Aplicação: / /
Avaliador (a):
Supervisor Responsável:
1. INSPEÇÃO
1.1 PADRÕES POSTURAIS (Neste item, descrever a postura que o indivíduo adota nas
diferentes posições e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o
pescoço e a cabeça. Ex: inclinação lateral de cabeça presente para o lado direito, marcar
com “X” as alternativas “sim” e “D”.)
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Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )
Presença Lateralidade
Postura Sim Não D E
Pronação
Cotovelo Supinação
Flexão
Extensão
2
e Rotação
Quadril Interna
Rotação
Externa
Adução
Abdução
Anteversão - -
Retroversão - -
3
2. PALPAÇÃO: (O avaliador deve palpar os músculos apresentados na tabela abaixo
observando a tensão muscular.)
LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada.
Obs:
4
3. TÔNUS MUSCULAR (O avaliador deve testar o tônus muscular nos diferentes grupos
apresentados e classificá-lo de acordo com o quadro abaixo.)
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4. MOBILIDADE: (Neste item o avaliador deve observar a amplitude de movimento de
cada articulação na movimentação ativa e passiva e representá-la nas circunferências
correspondente. Cada circunferência representa um arco de movimento articular de 360
graus divido em 4 quadrantes de 90 graus cada. Preencher a área que você observou a
amplitude de movimento ativo ou passiva. Ex: Abdução de Ombro - ADM completa de 180
graus, se o avaliado tem 90 graus de ADM, preencher um quadrante apenas.)
Flexão
Ombro
Abdução
Adução
Flexão
Cotovelo
Extensão
Tronco Flexão
Flexão
Quadril
Extensão
6
Adução
Abdução
Rotação interna
Rotação externa
Extensão
Joelho
Flexão
Extensão
Tornozelo
Flexão
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5. FORÇA MUSCULAR: (O avaliador deve testar a força muscular de diferentes grupos
musculares e graduá-la segundo Kendall, 1995, como no quadro abaixo).
Ombro Abdução
Adução
Rotação Interna
Rotação Externa
Flexão
Extensão
Cotovelo
Pronação
Supinação
Flexão
Extensão
Punho
Desvio Ulnar
Desvio Radial
Flexão
Tronco Extensão
Rotação
Flexão
8
Extensão
Adução
Quadril
Abdução
Rotação Interna
Rotação Externa
Flexão
Joelho
Extensão
Dorsiflexão
Tornozelo
Plantiflexão
Obs:
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6. REFLEXOS E REAÇÕES
LEGENDA: (A) - Aumentado: hiperreflexia
(D) - Diminuído: hiporeflexia
(SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia
(N) - Normal- normorreflexia
Reflexo de Moro 0 6
Reflexo de 0 12
Preensão
Plantar
Reflexo Cutâneo 0 12
Plantar
Reflexo de 0 * -
Defesa
Reflexo de 4 12
Landau
10
Reação de 6 *
Paraquedas
Reação de 6 *
Anfíbio
RTCS 9 24
* persiste por toda a vida
Classificação
Reflexos D E
Estilorradial
Bicipital
Tricipital
Patelar
Aquileu
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7. REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO
Classificação: (0) ausente (1) Presente (2) Presente com alteração
Início Término
Classificação
Reação (meses) (meses)
Cervical de Retificação 1 11
Labiríntica de Retificação 4 *
Corporal de Retificação 6 *
* Presente por toda a vida.
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8. REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
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9. REAÇÕES DE PROTEÇÃO
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10. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (FUNÇÃO MOTORA): Iniciar a
observação a partir da idade cronológica e avançar ou retroceder de acordo com os
sucessos ou insucessos.
Classificação: (0) Ausente (1) Presente com auxílio do terapeuta (2) Presente
com dificuldade (3) Presente sem auxílio
Posição Classificação
Marco Motor
Consegue estender o segmento torácico ( )
Prono Cabeça levanta-se por curtos intervalos de
( )
tempo, ainda oscilante
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Brinca com as mãos, traz objetos até a
( )
linha média e leva-os à boca
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Sentado Coloca os braços à frente para apoiar-se ( )
Suporta bem seu peso, mas não se
Levantando-se ( )
mantém de pé independentemente
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Pode ficar em pé sozinha ( )
Levantando-se
Pode andar segurando em mobílias ou
( )
segurada pelas mãos por alguém
Realiza movimento de pinça usando o
Manuseio de ( )
polegar e o indicador para pegar objetos
objetos
pequenos
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11. DESCRIÇÃO DA AVALIAÇÃO:
Obs:
Obs:
EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) RX
( ) Ressonância magnética
( ) Tomografia computadorizado
( ) Eletromiografia
( ) Documentação cinematográfica
( ) Sangue
( ) Urina
( ) Fezes
( ) Outros. Qua
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Bibliografia básica:
1. SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em pediatria. 3. Ed. São Paulo: Santos, 1995.
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