Data da avaliação: ___/___/___

FICHA DE AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA

(autoria de Natan G. A. R. Rosa)

1. IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de nascimento: ____/___/____ Telefone: Sexo: F( ) M( )
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico fisioterapêutico:

2. ANAMNESE

Queixa principal:
História da lesão:

História atual:
Exames complementares:
Doenças associadas:
Escala de dor (0 a 10): Alergias: sim( ) não( ) quais:
Outros:

3. EXAME FÍSICO

Inspeção/Palpação:

Equilíbrio: Estático: Pés unidos (OA): Pés unidos (OF):

Unipodal (OA): Unipodal (OF):
Dinâmico:
Marcha:

Testes Ortopédicos:
ADM/ FM:
LADO DIREITO LADO ESQUERDO
ADM ADM FM Movimento ADM ADM FM
ativa passiva ativa passiva
Flex. ombro
Ext. ombro
Abd. ombro
Ad. ombro
Ri. ombro
Re. ombro
Flex. cotov
Ext. cotov
Supinação
Pronação
Flex. punho
Ext. punho
Desv. ulnar
Desv. radial
Flex.quadril
Ext. quadril
Abd. quadril
Ad. quadril
Ri. quadril
Re. quadril
Flex. joelho
Ext. joelho
Dorsiflexão
Plantiflexão
Inversão
Eversão
Flex.lombar
Ext. lombar
Flex.cervical
Ext. cervical

Avaliação postural:
Cabeça:
Escápulas:
Ombros:
Mamilos:
Ângulos de tales:
Pelve:
Cristas ilíaca:
Pregas glúteas:
Linhas poplíteas:
Joelhos:
Patelas:
Tornozelos:
Pés:

4. OBJETIVOS/CONDUTAS: