Cuidados paliativos: definição, escalas prognósticas, indicações e manejo dos sintomas

HIIT | GERIATRIA - Cuidados Paliativos 1
CUIDADOS PALIATIVOS
DEFINIÇÃO
è è ESCALAS PROGNÓSTICAS EM CUIDADOS
o Pallium (manto, capa)  remete à proteção, PALIATIVOS
conforto, abrigo das intempéries o KPS/PPS  Karnofsky Performance Status
o Abordagem que visa aprimorar a qualidade de § Apresenta marcos prognósticos que
vida de pacientes e famílias, através da prevenção identificam se o doente está em condições de
e alívio do sofrimento (Definição da OMS) receber algum tipo de tratamento
o Para quais pacientes? Aos pacientes com doenças § Baseado no parâmetro de funcionalidade
potencialmente ameaçadoras de vida § Varia de 100 - 0
o Realizado através da identificação precoce, • A partir de 70  Indicação precoce de
avaliação correta e tratamento da dor e outros assistência de cuidados paliativos
problemas de ordem física, psicossocial • A partir de 50  indicador de
e espiritual terminalidade
OBS: AIVD  Atividades Instrumentais da Vida Diária
TRATAMENTO PALIATIVO
è
o Indicações  observe a imagem abaixo, com as
principais indicações
MANEJO DOS SINTOMASATENÇÃO!
o Critério de inelegibilidade  não existe o Palliative Performance Scale (PPS)  derivado

tratamento ou o doente não deseja se tratar do KPS
o Critério de refratariedade  sintomas superam a
capacidade de tratamento
o Critério de prognóstico, ou seja, quando a
doença não apresenta mais possibilidade de ser
tratada de determinada forma
Licenciado para: Camila Coelho Nóbrega Riedel | camilariedel@hotmail.com | 04431361308 | Protegido por AlpaClass.com #4eHIcf6JOS
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o Eastern Cooperative Oncology Group – ECOG

§ A partir de 3  indicador de terminalidade
 dependente para ABVD (Atividades
básicas da vida diária)
§ Perspectiva em dias do doente

§ Fatores para o cálculo  sintomas da fase
final de vida
• Escala PPS
• Ingestão oral
• Edema
• Dispneia
• Delírio
INDICAÇÕES – DOENÇAS COM

è
PROGNÓSTICO RUIM
o Doenças neurológicas degenerativas progressivas
o Sequela grave de doença neurológica aguda
OBS.: Correspondências entre KPS E ECOG o Neoplasias metastáticas
o Pneumopatia O₂ dependente
o Insuficiência cardíaca classe funcional IV
o Insuficiência renal crônica não-dialítica.
o Hepatopatia crônica Child C
SINTOMAS EM FASE FINAL DE VIDA

è
o Dor
o Dispneia
o Ronco alto (“sororoca”)
o Mioclonia
o Má perfusão periférica, falências funcionais
o Palliative Prognostic Index – PPI
o Anorexia e baixa ingestão de líquidos
o Imobilidade o Analgésicos simples

o Alteração cognitiva: sonolência e/ou delirium
FISIOPATOLOGIA DA DOR
è
o Mecanismo fisiopatológico
§ Nociceptiva  dor mais bem localizada, que
atinge fibras mielinizadas, bem caracterizada
(aperto, pontada...)
• Somática
• Visceral
§ Mista
§ Neuropática  dor que remete à choque,
formigamento, geralmente em queimação
• Central
• Periférica
MANEJO DA DOR
è o Coadjuvantes
o Imagem abaixo  Escala analgésica da OMS o Antidepressivos
(modificada) § Em geral, para pacientes com ansiedade e
queixas frequentes de dor, o controle com tais
medicações pode auxiliar no controle da dor
o Terapias não-farmacológicas  aplicar em todos

os estágios da dor
o Corticoides
§ Podem ser boas opções nos casos de lesões
pulmonares, lesões do SNC
o Anticonvulsivantes
§ Boas opções para quadros de dor neuropática
 principal classe para controle
1. Conversão de Metadona  Morfina e

Morfina  Metadona
o Opioides
§ Uso, em maior parte, para dor nociceptiva,
2. Conversão de Fentanil  Morfina e
mas alguns deles têm abrangência em dor
Morfina  Fentanil
neuropática
§ Medicações mais potentes que morfina 
metadona e fentanil
OBS.: Conhecer as possibilidades de conversão entre
medicações, e suas respectivas doses e
potências associadas
o Morfina  maior representante dos opioides

• É um dos analgésicos opioides mais
usados, por ajudar também no controle de
outros sintomas (dispneia, fadiga, tosse)
• Tem facilidade de administração por várias
vias, e ausência de dose-teto  atenção
para efeitos colaterais
SEDAÇÃO PALIATIVA
è
o É a administração de fármacos em doses e
combinações necessárias para reduzir o nível de
consciência o Esquema de prescrição de sedação paliativa
§ Deve ser administrada com o consentimento
do paciente, ou de seu responsável
§ Tem como objetivo o alívio de um ou mais
sintomas refratários em pacientes com doença
avançada terminal
o Não tem nada em comum com a eutanásia
§ Casos mais raros
o Indicação de sedação paliativa

§ Paciente refratário
§ Interconsulta com equipe em cuidados
paliativos e/ou outros especialistas
§ Abordagens não farmacológicas já foram
aplicadas
§ Tratamento farmacológicos já foram aplicados
§ Consideração sedação intermitente.
§ Discutir e considerar os objetivos da sedação
com o paciente
§ Sedação consensual entre equipe, paciente e
família
§ OBS: A sedação paliativa constitui minoria
dos casos
Hipodermóclise
HIPODERMÓCLISE E TERAPIA
è
SUBCUTÂNEA
o É a administração de soluções de reidratação e
medicamentos na camada SC da pele através de
Obstrução Intestinal Maligna uma agulha, preferencialmente de baixo calibre,
introduzida numa prega cutânea
FLUXOGRAMA
è o Locais de punção  maior volume de tecido
adiposo
o Desvantagens
§ Limite de velocidade de infusão e volume
• Até 3 litros em 24 horas (divididos em 2
sítios  1,5 litro para cada)
§ Há medicamentos que não são recomendados

para administração por via subcutânea
§ Alguns medicamentos exigem via exclusiva
§ Exigência de diluição  1 mL do
medicamento em 1 mL do diluente
MEDICAÇÕES
è
Comunicação de Más Notícias
PROTOCOLO SPIKES
è
o Protocolo americano  mnemônico SPIKES
VANTAGENS E DESVANTAGENS
è
o Vantagens
§ Segura, pouco risco de complicação
§ Fácil manipulação e manutenção
§ Mínimo desconforto
§ Baixa incidência de infecção
§ Pode ter manejo em domicílio
Questões 3) (SURCE 2019 – R1) Idosa de 88 anos, portadora

de fibrose pulmonar idiopática há 3 anos, em
1) (USP-SP - SP - 2020 - R3) Mulher de 73 anos, com uso de oxigênio domiciliar e parcialmente
diabetes mellitus e hipertensão arterial, é internada dependente para atividades de vida diária. Em uso
por quadro de icterícia há uma semana. Apresenta de morfina 30mg/d via oral e clonazepam 2mg/d.
perda de 10 kg nos últimos seis meses (peso atual Internada por quadro de piora da dispneia, mesmo
de 45 kg). Exame clínico: descorada 2+/4+, ictérica após 7 dias de tratamento ambulatorial com
4+/4+, emagrecida, fígado doloroso e palpável a moxifloxacino oral, sendo iniciado piperacilina/
4 cm do rebordo costal direito. ECOG 4 (precisa tazobactan na admissão. Evolui no 3º dia de
de ajuda para se alimentar e só consegue tomar internação sonolenta, taquidispneica, em uso
banho no leito). Exames laboratoriais: creatinina de musculatura acessória, saturação de oxigênio
= 2,8 mg/dl; Hb = 7,9 g/dL; CA 19-9 = 11320 u/ 82% com máscara de venturi a 50%, PA:100x60
mL; bilirrubina total = 19,8 mg/dL (bilirrubina mmHg, Frequência cardíaca: 100 bpm. Palliative
direta = 18,5 mg/dL). Tomografia computadorizada Performance Scale (PPS) de 30%. Paciente já
de abdome mostrou lesão com características de havia manifestado desejo de não ser intubada nem
neoplasia maligna em cabeça de pâncreas de 2,8 cm internada em unidade de terapia intensiva.
e dilatação da via biliar à montante, além de diversos Qual a conduta mais adequada nesse momento?
nódulos hepáticos com características de metástases. A- Iniciar ventilação não invasiva.
Biópsia de um dos nódulos hepáticos foi compatível B- Realizar intubação orotraqueal.
com adenocarcinoma metastático com sítio primário C- Iniciar sedação paliativa com midazolam.
em pâncreas. D- Iniciar morfina em bomba de infusão contínua.
A conduta mais adequada é:
A- Drenagem biliar endoscópica.
4) (SURCE 2019 - R3) Homem de 78 anos, acamado,
B- Cuidados paliativos exclusivos. hemiplégico à esquerda e afásico, pós AVC
C- Quimioterapia paliativa. extenso, em cuidados domiciliares, recebe visita
D- Drenagem biliar transparieto-hepática. multiprofissional. Queixa-se de dor descrita como
choque ou queimação em perna esquerda, que o
2) (UNIFESP - SP – 2019) Mulher de 88 anos de irrita durante o dia e o impede de conciliar o sono
idade apresenta hipertensão arterial, hipotireoidismo, à noite, que se iniciou há pouco mais de um mês,
osteoartrite de joelhos e neoplasia maligna de aliviada apenas parcialmente com codeína via oral, a
pâncreas com metástase. Faz uso domiciliar de qual vem usando de modo contínuo. O quadro vem
codeína e dipirona e tem ficado mais acamada, se agravando nos últimos dias apesar de incremento
necessitando de ajuda para transferência. Foi nas doses desse medicamento.
internada por piora da dor abdominal que melhorou Qual dentre as drogas abaixo é particularmente indicada
com uso de morfina parenteral. Diagnosticada úlcera para este paciente?
por pressão em região sacral (estágio 3). Qual é o A- Morfina.
melhor preditor de prognóstico para a paciente? B- Dipirona.
A- Baixa performance funcional. C- Ibuprofeno.
B- Idade avançada. D- Gabapentina.
C- Dor não controlada.
D- Comorbidades múltiplas.
E- Uso de opióides.
5) (SES PE 2017 - R3) Os opioides são drogas 7) (USP SP – SP 2020 – R3) Mulher de 83 anos,
amplamente utilizadas para controle de sintomas em acamada, completamente dependente para o
cuidados paliativos. Em relação ao uso dessa classe autocuidado, foi admitida na enfermaria devido
de droga no manejo da dor, assinale a alternativa à desidratação grave, sem possibilidade de acesso
CORRETA. venoso. Optou-se por hipodermóclise. O volume
A- A inclusão dos opioides num regime analgésico máximo que pode ser infundido em 24 horas é:
demonstra boa resposta à dor de caráter A- 1 litro em 1 sítio.
nociceptivo, mas não demonstra resposta à dor B- 2 litros em 1 sítio.
de caráter neuropático. C- 3 litros em 2 sítios.
B- A morfina é considerada padrão-ouro no D- 4 litros em 2 sítios.
tratamento da dor moderada e severa, porém seu
uso é limitado pelo efeito-teto e risco de apneia.
C- A prescrição de doses-resgate de opioides deve Gabarito
ser evitada para minimizar risco de dependência.
D- A constipação é efeito colateral frequente dos 1) B
opioides e deve ser manejado com o uso de 2) A
laxantes, mesmo em pacientes que fazem uso 3) D
prolongado dessas drogas.
4) D
E- A metadona é uma boa opção no tratamento
5) D
da dor neuropática por ter meia-vida curta e
6) C
bem previsível.
7) C
6) (PSU-MG - MG - 2020 - R3) Mulher de 84

anos é levada ao hospital por familiares com o
quadro de náuseas, vômitos, pós-alimentares
refratários, distensão abdominal gasosa e constipação
intestinal há sete dias. É portadora de câncer de
ovário avançado com carcinomatose peritoneal,
sem tratamento oncológico específico, acamada
há mais de 30 dias. Ao exame físico, apresenta
PA 100/70mmHg. FC 105bpm, FR 22irpm,
SpO₂ em ar ambiente 95%. Mucosas descoradas
e desidratadas. Há distensão abdominal e dor
à palpação difusamente. O restante do exame
físico não apresenta anormalidades. A TC de
abdome revela dilatação de até 3cm de alças de
delgado, com níveis hidroaéreos, e ponto de
obstrução no íleo terminal. Assinale o tratamento
CONTRAINDICADO para esta paciente.
A- Dexametasona IV.
B- Escopolamina IV.
C- Metoclopramida IV.
D- Octreotide SC.

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MANEJO DOS SINTOMASATENÇÃO!

o Critério de inelegibilidade  não existe o Palliative Performance Scale (PPS)  derivado

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INDICAÇÕES – DOENÇAS COM

SINTOMAS EM FASE FINAL DE VIDA

o Imobilidade o Analgésicos simples

o Terapias não-farmacológicas  aplicar em todos

1. Conversão de Metadona  Morfina e

o Morfina  maior representante dos opioides

o Não tem nada em comum com a eutanásia

§ Casos mais raros

o Indicação de sedação paliativa

§ Há medicamentos que não são recomendados

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Questões 3) (SURCE 2019 – R1) Idosa de 88 anos, portadora

6) (PSU-MG - MG - 2020 - R3) Mulher de 84

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