SEMIOLOGIA

DA

E
CABEÇA
PESCOCO
 Introdução
Semiologia em Cirurgia de
 A cirurgia de cabeça e pescoço é uma
Cabeça e Pescoço especialidade que tem por finalidade
diagnosticar e tratar os pacientes que
tenham cistos e tumores da área da
Dr Lesemky Cattebeke cabeça e pescoço, excluindo-se o tumores
Mestre em ORL e CCP Unifesp-EPM cerebrais e do sistema nervoso central.
Universidade Federal do Amazonas  Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – www.sbccp.org.br

2 11/12/2023

ÁREAS ANATOMICAS ONDE PESQUISAR OS TUMORES

Fisiologia - sentidos Semiologia em CCP

 Visão  Audição  Na Otorrinolaringologia e Cirurgia de
 Olfato Cabeça e Pescoço o paciente geralmente
 Respiração
vem encaminhado...
 Deglutição  Tato
 Mastigação Gustação
  Em ORL e CCP o diagnóstico é:
 Fonação Clínica 90%
 tato Exame Físico
Exames complementares
5 11/12/2023
Semiologia em CCP ABORDAGEM INICIAL
 Na Otorrinolaringologia e Cirurgia de • Anamnese: Tempo de evolução, sintomas
Cabeça e Pescoço o paciente geralmente associados, Idade, Hábitos (fumo/álcool),
vem encaminhado... traumas, cirurgias prévias, irradiações

 Em ORL e CCP o diagnóstico é:

Clínica 90%
Exame Físico
Exames complementares

DIFERENCIAR DOENÇA INFECCIOSA DA

DOENÇA TUMORAL

FH Dr Fajardo, Autor, 2006 FHAdriano Jorge, Autor, 2006

FATORES DE RISCO PARA TU CCP

Importante

 Anamnese rigorosa
História patológica pregressa
História social
Hábitos
 Exame físico
 Exame O. R. L. e dentário
 Inspeção: localização
pele
 Palpação: tamanho
volume
consistência
mobilidade HUGV AAL

Linfonodos Superficiais
Zonas do Pescoço

Exames de Imagem da Cabeça e do Pescoço Exames complementares

Diagnóstico qualitativo  USG

 TC
Doença específica?  RM
 Cintilografia
Doença generalizada?  Histopatologia
 Citologia
 Sorologias
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery
 Diagnóstico invasivo Adenopatia Metastática de Tu oculto

 Biópsia aspirativa com agulha fina  5 a 15% das adenopatias metastáticas do

pescoço não se encontra o tumor primário
 Biópsia do tumor primário ou metastase – (geralmente epidermóide)
imprintes, imuno  O tamanho do linfonodo(N) não tem relação
com o tamanho do tumor (T) Ex: T0N3M0
 Em suspeita forte de malignidade
(epiteliomas) preparar esvaziamento
cervical após biópsia de congelação

Adenopatia Metastática de Tu oculto Adenopatia Metastática de Tu oculto

 O prognóstico relaciona-se ao N
 Deve-se fazer laringoscopia, geralmente
rinocavoscopia exaustiva sob anestesia
 Após Biópsia de congelação deve-se fazer
geral e biópsias de lesões suspeitas
o Esvaziamento Cervical Radical e, se
 Pode-se recorrer à TC (mostra local em houver ruptura capsular ou muitos gânglios
15%), RM ou Pet-scan afetados, radioterapia

Adenopatia revelando um Tu maligno Semiologia da Cabeça e do Pescoço

Tumores da boca
 O estudo por imagem é o exame
orofaringe
complementar mais pedido pelo ORL e
hipofaringe
CCP
laringe
 Esta demanda diminuiu com o uso das
cavidade nasal e seios paranasais
óticas e fibroscópios
são geralmente Carcinoma epidermóide, os 4
primeiros associados ao álcool-tabaco e em  Nem todo paciente requer exame
homens adultos. radiológico

Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

 RADIOLOGIA CONVENCIONAL
Radiologia da Cabeça e do Pescoço Nariz e cavidades paranasais

Diagnóstico Quantitativo  Caldwell (occipitofrontal ou fronto-naso)

Cél etmoidais posteriores, seio frontal
 Extensão tridimensional
 Water (occipitomentoniano ou mento-naso)
 Local ou sistêmico?
Antro maxilar, soalho orbitário, etmóide
 Anormalidade anatômica específica?  Subimentovertical

 Anormalidade fisiológica específica? Arcos zigomáticos

 Lateral
Antro, seios frontais e esfenóide, cavum
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000

Corpo Estranho no Esôfago

Raios X simples

 Corpo estranho

autor

Radiografias do Nariz e cavidades paranasais Radiografia panorâmica dentária

 RX Simples - Indicações
 Sinusite crônica
 Trauma
 Corpo estranho
 Complicações suspeitas
 Pré-operatório - gabarito osteoplástico
 Tomografia panorâmica para avaliação de
raizes dentárias e soalho antral
Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000 Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000
RAIOS X VERSUS TOMOGRAFIA DA FACE Tomografia Computadorizada

 Enfisema TC na avaliação dos seios paranasais

 Calcificação  Melhor método
 Oferece análise do osso cortical (e medular
 Os orifícios e os canais de ventilação dos seios
paranasais podem ser avaliados com cortes
finos de 2mm de espessura
 Rotina de estudo: inicia-se pelos cortes
coronais, sempre com 2mm de espessura
desde a região anterior dos seios frontais até a
parede posterior dos seios esfenoidais.
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

Tomografia do Nariz e cavidades paranasais

 Indicações
 Complicações de infecções
 Pré-operatório - planejamento cirúrgico
 Sinusite crônica
 Caracterização de conteúdo sólido X cístico
 Corpo estranho
 Avaliação do Trauma de face
 Pesquisa de doença oculta
Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000

Tomografia Computadorizada de
Tecidos moles do pescoço Face

 Exame Clínico e físico cuidadoso é o mais  Com uma média de 25 cortes é

possível avaliar:
importante • Seios frontais;
• Lâmina crivosa;
 Diferenciação entre sólido X cístico • Crista galli;
• Ducto fronto-nasal;
 Identificar relações com regiões ou •
•
Septo nasal;
Cornetos
estruturas anatômicas • Células etmoidais;
• Complexo ostiomeatal;
• Seios maxilares;
• Seios esfenoidais;
• Fossas nasais;
• Lâminas papiráceas.

Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

 Tomografia Computadorizada de
Face

Sinusites crônicas:
• Produzem osteíte
crônica, com
formação óssea ao
longo das paredes
das cavidades
paranasais.

Interesse da TC e RM No pescoço

 Espaço parotídeo
 Espaço Retrofaríngeo
 Espaço para faríngeo
 Espaço Mastigatório
 Espaço carotídeo
 Espaço mucoso faríngeo

Imagem da Laringe Tecidos moles do pescoço

 Tomografia Computadorizada  Benignas X malignas

 Útil somente em neoplasias com  Primárias x metastáticas
estadiamento acima de 2, estenoses e para  Congênitas X inflamatórias
avaliar extensão de malformação
 Avaliação pré operatória de tumores
malignos - operabilidade e estadiamento
linfonodal

Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000 Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery
Tecidos moles do pescoço Tecidos moles do pescoço

 Tomografia Computadorizada  Tomografia Computadorizada

 Fornece informações sobre o tumor
primário e estadiamento linfonodal
 Útil para mostrar linfonodos de acesso
clínico difícil
 Adjuvante com a RNM em mostrar
metástases cervicais
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery
 Critérios para identificar a invasão
linfonodal o mais fidedigno é a necrose do
linfonodo, identificada na TC com
contraste quando maior que 3 mm
 Invasão extracapsular
 Invasão da adventícia carotídea
 Envolvimento circunferencial carotídeo
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

VANTAGENS DA RM NA CABEÇA E PESCOÇO

 Possui uma resolução muito maior para

as partes moles. A ressonância consegue
adquirir mais dados e com menos
agressividade
 Não usa radiação ionizante
 Visualização direta da medula óssea

VANTAGENS DA RM NA CABEÇA E PESCOÇO

•“Cortes” transversos, coronais, ou sagitais ou de qualquer

posição desejada.
• A radiação de radiofrequencia eletromagnética pode
penetrar os ossos sem atenuação significante, formando
imagens muito claras e definidas
• Processos inflamatórios, isquemia, hemorragias e edemas
envolto por tumores
• Estruturas vasculares podem ser muito bem visualizadas
SEM CONTRASTE
• Possui uma resolução muito maior para as partes moles. A
ressonância consegue adquirir mais dados e com menos
agressividade
RESSONÂNCIA do Nariz e cavidades
paranasais Indicações
•Estudo de tecidos moles
•Investigação de massas
•Neoplasia da língua
•Espaço pré-epiglótico
•Assoalho da boca
•Vasos sanguíneos
•Pré e pós-operatório das doenças nasofaríngeas
malignas
Arquivo pessoal do autor •Nervos

Contra - indicações Desvantagens

- Os marcapassos cardíacos são afetados de forma

transitória ou definitiva, com risco de parada cardíaca ou • Tempo de aquisição das imagens
de distúrbios do ritmo. • Movimento pode deteriorar as imagens
• Claustrofobia nos pacientes
– Clipes vasculares cerebrais ferromagnéticos, que podem
• Alto custo
ser deslocados • Incapacidade demonstrar calcificações e detalhes ósseos
- Válvulas cardíacas que possuem parte metálica móvel finos
- Corpos estranhos metálicos • Não visualiza paredes dos seios da face
- Objeto metálico como, respiradores, bala de oxigênio, e
equipamentos de suporte não podem ficar dentro da sala
de exame, devido ao grande campo magnético
- Prótese de cóclea

Freqüências ponderadas Tumor Supraglótico

•T1: melhor resolução espacial e fornecem um sinal forte

proveniente da gordura nos planos tissulares.

•T2: invasão muscular

Tecidos moles do pescoço

 Angiografia por subtração digital e

angiografia superseletiva
 Hemangiomas, malformações
arteriovenosas, paragangliomas

Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

Tecidos moles do pescoço

 angiografia superseletiva

Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

Tireóide Tireóide
 Palpação  Radionucleotídeos
 Punção aspirativa com agulha fina Pertecnetado 99Tc de
 Informação funcional sódio
Dosagens Hormonais, Radionucleotídeos Isótopos Iodados I
123 e I131
 Informação anatômica
Ultrassom, TC, RNM, radiologia normal

Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

 Tireóide Tireóide
 Ultrassonografia de Alta resolução  Ultrassonografia de Alta resolução
Primeira escolha em diversas doenças, Desvantagens
especialmente donças nodulares
 Inabilidade em diferenciar lesões malignas
 Seguro, barato, reprodutível e rápido das benignas apesar das suspeitas
 Diferenciação entre cístico e sólido
 Dificuldade de avaliar bócio retroesternal
 Orientação para a PAAF
 Dependente do examinador
 Mensuração do tamanho após terapia
supressiva ou aspiração
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery

Paratireóide Orelhas
 Estudos de localização pré-operatória não  Radiografias simples : Shüller, Mayer e
são usados em vários centros Chaussé III, Stevens e Towne
Exames para localizar hipertrofia Exame de escolha para o estudo por
 Ultrassonografia imagem das orelhas : Tomografia
 Tomografia Computadorizada computadorizada
 Ressonância magnética, angiografia  Exame detalhado da orelha interna, cadeia
ossicular, colesteatoma da orelha média e
 Radionucleotídeos ( 201Tl e 99mTc malformações do aparelho auditivo
sestamibi)
Bailey,J.B.;Head and Neck Surgery Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000

Orelhas
 Ressonância Magnética - Tumores do ACP

Neurinoma do nervo
vestíbulococlear

Botelho, J. B.; Orl e CCP para estudantes,2000

 Bibliografia
 Botelho, J. B., coord; Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabeça e Pescoço para estudantes, , Editora Univ do
amazonas,Manaus,2000.
 Bailey, J. B.et al, Head & Neck Surgery- Otolaryngology,
Lippincot-Raven,1998 vol 1 e 2
 CARVALHO, M. B. - Tratado de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço e otorrinolaringologia, Editora Atheneu, RJ, 2001

Dr Lesemky Cattebeke
 O CA de laringe é o mais comum da cabeça e pescoço após o de
pele
 O principal fator de risco é o tabagismo (porém está diminuindo)
o Outros fatores de risco: DRGE, agentes irritantes e HPV
o Os principais HPV responsáveis são o 11, 16 e 20
 Mais comum em homens, de 50-60 anos
 Lesões pré-malignas da laringe
o São respostas a irritantes como tabaco, álcool, refluxo GE,
inalantes
o A leucoplasia é a lesão mais comum
o Ordem de evolução (progressão histológica): leucoplasia,
eritroplasia, hiperplasia focal, metaplasia escamosa, displasia
leve, displasia moderada, displasia acentuada, CA in situ, CA
invasivo
o Dx: anamnese e laringoscopia
o Tratamento: causa,vitamina A, corticoides inalatórios,
bloqueador dos canais de próton, biópsia, laser
 Diagnóstico de lesões malignas da laringe
o Tumores supraglóticos (III e IV arcos branquiais): metástase
rápida
 Epiglote, espaço pré-epiglótico, pregas e ventrículos
laríngeos
 Metástase rápida para linfonodos da zona II e III do
pescoço (mais próximos)
 19% dos cânceres
 Poucos sintomas precoces
 Disfonia tardia, disfagia e odinofagia, dispneia, dor,
sensação de corpo estranho, otalgia e hemoptise
o Tumores glóticos (V e VI arcos): dá menos metástase que os
outros, porque está circundado por cartilagem
 Cordas vocais, comissura anterior
 76% dos cânceres
 Poucas metástases para linfonodos
 Sintomas precoces
 Prognóstico bom
 Disfonia precoce, dispneia ou estridor, dor, sensação de
corpo estranho, disfagia tardia
o Tumores infraglóticos (V e VI): metástase rápida
  1 cm abaixo das pregas vocais até a cricoide
 Metástase para linfonodos pré-traqueais
 Sintomas tardios
 Prognóstico ruim
 Disfonia e dispneia ou estridor, dor, sensação de corpo
estranho, disfagia tardia
 TTO: laringectomia total
o Exame laringológico:
 Exame físico e oroscopia
 Palpação do pescoço
 Biópsia
 Exames de imagem:
 TC (infiltração
 Ressonância magnética
 Padrão ouro: laringoscpia
 É o melhor para lesões iniciais
 PS: os tumores glóticos são os mais diagnosticados
o Estadiamento (sistema TNM)
 T1, T2, T3, T4a, T4b (metástase a distância)
 N (linfonodos): N1 (< 3 cm), N2 (entre 3-6 cm; unilateral),
N3 (> 6 cm; bilateral)
o Tratamento de lesões malignas da laringe
 Estadiamento I e II
 Radioterapia: sequelas – queimação, disfagia,
estraga o dente); só pode fazer 1x
 Cirurgia isolada (para o I)
 Cirurgia + radioterapia
 HPV é sensível à quimio e à radio; cigarro é menos
sensível
 Estadiamento II, III e IV
 Cordectomias, epiglotectomias
 Laringectomias parciais
 Laringectomiatotal modificada
 Laringectomia total: último recurso
 Cirurgias a laser
 Traqueostomia
 Esvaziamentos ganglionares
 Esvaziamentos parciais ou funcionais
 Esvaziamentos radicais
 O prognóstico está relacionado com a metástase
para linfonodos! Se não tiver, o prognóstico é
melhor
 CI – TUMORES DE LARINGE

Supra- 
glóticos

Glóticos

Infra-
glóticos

 Pacientes tabagistas

 Normalmente relacionados a duas causas:

- Tabaco/cigarro e má higiene oral

- HPV (está crescendo)

Anatomia:

 Cartilagem tireoidea

 Cricóidea: estrutura em anel; dentro dessa estrutura fibrocartilaginosa temos as cordas vocais

(importância: cone cartilaginoso que impede que os tumores que aparecem na corda vocal saiam

da corda vocal. Esses tipos de tumores normalmente dão poucas metástases)

 Traquéia

Classificação dos tumores da laringe:

 Tumores supraglóticos

- 15%

- Crescem para cima

- Silenciosos, assintomáticos na fase inicial ou com poucos sintomas

- Quando se descobre já está avançado – disfagia

- Área extensa, então não causa dispneia. Normalmente causa problemas na deglutição

Tumores de laringe Prof Lesemky – Karoline Helena T97 01

  Tumores glóticos

- 70- 80%

- Primeiro possuem crescimento local (dentro do tecido cônico cartilaginoso, não conseguem se

espalhar)

- Acometem a corda vocal

- Sintomas precoces – rouquidão

 Tumores infra-glóticos

- < 5%

- Crescem para baixo

- Assintomáticos, quando sintomáticos vai causar fechamento da traqueia – dispneia

- Paciente só vai apresentar dispneia quando o tumor estiver ocupando 70-80% da traqueia,

podendo apresentar estridor, dispneia e tiragem intercostal. Quando acometendo ate 50% o

paciente ainda respira bem.

Funções da laringe: respiratória (principal), esfincteriana (evita que o alimento caia na árvore respiratória)

e fonatória.

 Cordas vocais: possuem banda ventriculares, quando você fala ela fecha, deixa so um espacinho

aberto e quando vc respira ela abre, evita que quando você ta engolindo alguma coisa entre na

arvore respiratória. Quando uma pessoa tem tumor na corda vocal, que atua principalmente na

fonação, ai a pessoa tem disfonia ou rouquidão.

 Ela tem uma “tampa” – epiglote. A epiglote fecha a fenda glótica. A epiglote é como se fosse a

tampa do vaso sanitário (fenda glótica). Quando você tá falando ela abre e quando tá engolindo ela

fecha.

- Quando você tem um tumor na epiglote, vai prejudicar a função esfincteriana, então a pessoa

sente uma sensação de entalo, uma sensação de corpo estranho na garganta, como se tivesse

engolido um espinha de peixe, como se tivesse uma bola na garganta. Pode ter engasgo.

 Supraglote: epiglote e a região ao redor da glote. Quando você fala de tumores supraglóticos,

podem estar na epiglote ou na banda ventricular.

Sintomas de tumores de laringe  localização do tumor.

Tumores de laringe Prof Lesemky – Karoline Helena T97 02

Diagnóstico

 Principal: laringoscopia (existia antigamente o espelho de Garcia, que você colocava na boca,

puxando a língua do paciente. Atualmente você tem o laringoscópio rígido e o flexível, o otorrino

geralmente tem.)

 TC e RNM: Estadiamento do tumor

Tumores glóticos são os principais que vão ter o estadiamento, os infraglóticos e supraglóticos

normalmente são T3, T4, mais avançados.

 Tumores T1: possui as cordas vocais móveis (mobilidade de corda vocal normal). Dificilmente você

vê numa TC ou RNM, vai ter que fazer laringoscopia, são tumores pequenos. Pode ter disfonia,

mas as duas cordas vocais estão se movendo. Cancer que só acomete a lamina própria, bem

superficial, só acomete a mucosa

 Tumor T2: já começa a infiltrar a muscular, mais profundo, no ligamento vocal. Pode ter uma corda

vocal com mobilidade diminuída.

 Tumor T3: já realmente tem corda vocal totalmente paralisada. Mas dentro da laringe ainda

 Tumor T4: corda vocal também paralisada, com a diferença de que ele já começa a infiltrar

estruturas fora da laringe (cartilagem, osso)

Tratamento

T1 e T2: pode ser feita radioterapia, quimioterapia ou cirurgia. Mesmo resultado

T3 já tem um pouco de infiltração na musculatura, sendo a primeira opção cirurgia e depois faz

radioterapia.

T4 tb melhor tratamento é a cirurgia. Quando você tem câncer infiltrando osso e cartilagem, ele não pega

bem a radioterapia.

Se for só tecidos moles, a radioterapia tem um bom resultado. Digamos que você tenha um tumor na

corda vocal, se tiver no meio dela, ele responde melhor, se tiver na ponta, muito próximo da cartilagem, já

não responde tão bem à radioquimioterapia. Então é melhor vc fazer primeiro a cirurgia.

A radio/quimioterapia nem sempre dá melhor qualidade vocal: Se o tumor for muito grande, vai ter uma

cicatrização, essa área vai ficar endurecida e as vezes a qualidade vocal não fica tão boa, fica equivalente

a ter uma cirurgia bem feita. Então, por exemplo, se vc tem um tumor pequeno so de mucosa, as vezes é

melhor você fazer um enxerto, uma cirurgia e vc vai conseguir curar o paciente.

Tumores de laringe Prof Lesemky – Karoline Helena T97 03

Se o paciente tiver um T1 de corda vocal, você pode operar e ele ficar curado, não precisa fazer mais do

que isso. Mas o paciente, na maioria das vezes, não quer operar, ele tem medo de ficar com a voz

prejudicada. Mas é melhor você fazer uma cirurgia do que uma radio, porque a radioterapia ela tem efeitos

colaterais e so pode ser feita uma vez. Se oce começar a radio e fizer uma dose máxima no pescoço,

uma dose de 63 centigrates (dose máxima), você não pode, depois, se o paciente tiver uma recidiva, não

tem como fazer radioterapia denovo, vai ter que operar, fazer laringectomia total, tirar a laringe toda.

Exemplo: paciente chegou com T4 de laringe – indicação de cirurgia, uma laringectomia parcial ou total +

traqueostomia terminal (paciente vai respirar direto pela traqueia). Quando o paciente não quer fazer essa

cirurgia de remoção total, existe um outro protocolo:

- Protocolo de preservação de órgão: altas doses de quimioterapia e radioterapia. Possui em torno de 50-

60% de chance dele ficar curado. Se fizer a cirurgia e depois as duas, a chance de cura vai pra 70-80%.

Metástases

 T3 e T4 – fazem metástase para linfonodos do pescoço, são tumores linfofilicos. Esses tumores

dão metástase para a zona 2, 3, 4 e 5. Principalmente os avançados . Então na hr da cirurgia tem

que fazer esvaziamento ganglionar de todas essas zonas, tirando todas as cadeias de linfonodos.

Para saber se determinado linfonodo ta comprometido,

invadido, basta um ultrassom ou tomografia, se tiver, o

linfonodo vai estar maior que 3 cm, possuindo uma área de

necrose tumoral (preta)  linfonodo positivo.

Como percebram que haviam muitos linfonodos

comprometidos, pequenos, aparentemente normais, mas

positivos, optaram fazer o esvaziamento ganglionar em todos

os pacientes com câncer de laringe, mesmo com imagem

tomográfica não sugestiva. Porque a mortalidade e a recidiva ta

MT relacionada ao linfonodo, mais do que ao próprio tumor

primário. O prognóstico do paciente está mais relacionado ao N

do que ao T (sistema TNM – tumor, linfonodo, metástase).

Então por exemplo, quando o paciente tem metástase de

linfonodo, o prognóstico dele é lá embaixo. Se, por exemplo, o paciente tem um tumor com N positivo, ele

já é um T3, T4, um paciente de estadiamento ruim. O prognostico dele é muito reservado. A chance de

recidiva dele é alta.

Tumores de laringe Prof Lesemky – Karoline Helena T97 04

Se o paciente tiver T3 e N negativo : ótimo, curado

Se tiver T2 e N positivo: prognostico cai muito.

 Tem alguns pacientes que fizemos laringectomia total e eles conseguem falar depois. Existem

alguns aparelhos, laringe eletrônica, fisioterapia, fonoterapia que consegue fazer com que o

paciente fale usando o esôfago. A voz não depende so das cordas vocais, 80 – 90% da voz

depende mais da boca, da língua, por incrível que pareça. O paciente mesmo sem a corda vocal,

se ele tiver uma boa articulação ele consegue “momento estranho da aula em q ele começa a

mostrar como o paciente fala kkkk” Tem pacientes q engolem o ar e falam arrotando. Tem

aplificadores que amplificam a voz, não consegue falar frases longas, mas pequenas frases sim,

mesmo sem a laringe e as duas cordas vocais.

Tumores de laringe Prof Lesemky – Karoline Helena T97 05

 Nódulos Tireoidianos

• Glândula em forma de borboleta situada na região cervical anterior;

• Envolve a cartilagem cricoide e tireoidiana;
• Pode ser sede de doenças disfuncionais: hipertireoidismo e hipotireoidismo;
• Os sintomas decorrem de excesso ou falta de hormônio;
Hipertireoidismo:
§ TSH baixo (<1)
§ T4 livre elevado
§ Uninodular ou multinodular
§ Os sintomas decorrem de excesso de hormônio
§ O tratamento inicial é clinico (metimazol) ou com dose de iodo radioativo (Iodo 131)
§ Até 9% dos tumores malignos
§ Iodo radioativo:
o Radionucleotideos
o Pertecnetado 99Tc de sódio
o Isótopos iodados I123 e I131
o Hoje pouco utilizada
Hipotireoidismo:
§ TSH elevado
§ T4 livre baixo
§ Associado a tireoidites (Hashimoto)
§ O tratamento inicial é clinico

O que é Bócio?
• Aumento da glândula tireoide
• Geralmente decorre da preencha de 1 ou mais nódulos no tecido tireoidiano
• Associado majoritariamente ao hipertireoidismo (T4 livre aumentado)
• Podem ser:
§ Uninodular ou multinodular
§ Simples (função tireoidiana normal) ou tóxico (hiperfunção tireoideana)

Indicações Cirúrgicas
• Nódulos tireoidianos volumosos Primeiro realiza a cirurgia e depois faz a
• Câncer tireoidiano ablação com iodo, pois quanto menor a
1. Tireoidectomia total + esvaziamento ganglionar massa tireoidiana, mais eficaz o iodo é!
2. Radioiodo ablação IODO 131
• Bócio mergulhante

NÓDULOS TIREOIDIANOS

• Nódulo palpavel é encontrado em 4- 7% da população adulta

• Sua prevalência varia de 5,3% a 6,4% em mulheres e de 0,8% a 1,6% em homens dependendo do
estudo e idade
• Nódulos <1cm geralmente não são palpáveis
• Importante interrogar na anamnese: se houve contato com irradiação externa, se há histórico de
radioterapia em pescoço ou face, histórico familiar de câncer de tireoide, velocidade de
crescimento (rápido?), presença de rouquidão
• No exame físico: nódulo duro ou aderido à pele durante palpação

Viviane Ferreira
 Nesses casos de baixo risco, evita-se fazer
iodo terapia, acompanha-se o nódulo

Conceito Ultrassonográfico: nódulos de tireoide

• Grau I e II: BENIGNO
• Grau III: começam a aparecer os aspectos duvidosos, passam MICROCALCIFICAÇÕES: Selo
para um grupo em que a ecografia sao representados como de malignidade!
hipoecoicos
• Grau IV: suspeita de malignidade, presença de
MICROCALCIFICAÇÕES

Estatísticas
• O risco de desenvolver um nódulo de tireoide durante a vida é de 10%
• Quanto maior a idade da mulher maior a possibilidade de encontrar um nódulo na tireoide
• Exames ultrassonográficos de triagem encontraram ao menos 1 nodulo na tireoide em mais de
50% das mulheres com idade superior a 60 anos

Caso clínico
D. Marieta, 68 anos CIRURGIA?
TSH: 4,5 (ref.: 1-5) e T4Livre 0,7 (Ref. 0,63 a 2,2) ALCOOLIZAÇÃO?
Ultrassonografia: 2 nodulos, bilaterais, 1,5 cm e 0,7 cm ACOMPANHAMENTO?
Nódulos de difícil palpação, moveis SUPRESSÃO DO TSH COM T4?
Boa condição social PAAF?
USG: tipo II
O que fazer?

Terapia Supressiva com Levotiroxina

Reposição Hormonal Com Levotiroxina Individualizada
Supressão do TSH para níveis abaixo de 0,5 mU/mL

Caso clínico
Doroteia, 24 anos
TSH: 2 (ref.: 1-5) e T4Livre 1,1 (Ref. 0,63 a 2,2)
Não fuma, não bebe, nega dor ou outros sintomas PAAF
Ultrassonografia: 1 nódulo tipo 3, esquerdo, de 1,8 cm de
diametro
Nódulos palpável, móvel a deglutição, endurecido
O que fazer?

Viviane Ferreira
Conduta:
• Palpação
• Punção aspirativa com agulha fina
• Informações funcionais: dosagem de hormônios, radionucleotideos
• Informação anatômica: USG, TC, RNM, RX

ULTRASSONOGRAFIA

• PADRÃO OURO: primeira escolha em diversas doenças, sobretudo as nodulares

• Seguro, barato, reprodutível e rápido
• Diferenciação entre cístico e solido
• Orientação para a PAAF
• Mensuração do tamanho após terapia supressiva ou aspiração
• Mortalidade nula
• Desvantagens: inabilidade em diferenciar lesões malignas das benignas apesar das suspeitas,
dificuldade de avaliar bócio retroesternal (mergulhante), dependente do examinador;
• Outros exames: TC, RNM, Pet SCAN
É difícil diferenciar carcinoma folicular
PAAF GUIADA OU NÃO PELA USG maligno de benigno por meio da PAAF, pois
• Procedimento de eleição para diagnóstico a diferenciação desse tipo de câncer ocorre
• Papilifero: confirma diagnostico e atipias celulares na porção periférica da massa. A punção é
• Folicular: não confirma malignidade; difícil realizada no centro.
diferenciar maligno no benigno na PAAF

CRITÉRIOS ULTRASSONOGRAFICOS DE SUSPEITA – TIPO IV

• Hipervascularização central
• Microcalcificação
• Bordas irregulares
• Nódulo hipoecoico
• Cisto com vegetação interna

Viviane Ferreira
 TIREOIDECTOMIA TOTAL SOLUÇÃO:
OU PARCIAL? BIOPSIA DE CONGELAÇÃO

• Cirurgia realizada concomitantemente à analise patológica, ou seja, primeiro realiza uma retirada
parcial e envia para o laboratório de patologia, minutos depois pós analise, será tomada a decisão se
fecha o paciente ou retira o restante da glândula.
• Aumenta o tempo de procedimento cirúrgico e anestésico
• Também pode falhar
• Nem todos os nódulos são avaliados, microcarcinomas podem passar despercebidos;

Para solucionar esse enigma, veja ao lado o

quais são os exames para diagnostico de
nódulos tireoidianos que serão utilizados
em um futuro breve:

• Estatística:
• O carcinoma diferenciado da tireoide (CDT) é a neoplasia endócrina maligna mais comum, abrangendo
95% dos tumores malignos de tireoide;
• Os CDTs sao classificados em 2 tipos histológicos: Papiliferos (80%) e Foliculares (15%)
• A incidência de CDTs aumentou mundialmente nos últimos 30 anos (nos EUA 2,4x) principalmente devido ao
aumento dos carcinomas papiliferos diagnosticados.

CARCINOMA PAPILÍFERO

• 80% das neoplasias malignas de tireoide

• Patologia: presença de corpos psamomatosos denominados (olhos da órfã
Annie)
• Disseminação linfática: linfonodos cervicais e mediastinicos
• Metástases: Pulmões, esterno e base do crânio

CARCINOMA FOLICULAR
• Segunda forma mais comum de CA de tireoide
• População mais idosa, 50 anos ou mais
• Mulheres 3:1 homens
• Incidência maior em locais deficientes em iodo
• Subtipo com células oxifilicas: células de HURTLE
• 60- 70 anos

Viviane Ferreira
 • patologia: material coloide intraluminal
• disseminação Hematogênica:
• vascular: pulmão, osso e fígado (33%)
• linfático: rara (maior agressividade)

CARCINOMA FOLICULAR TRATAMENTO:

CARCINOMA PAPILÍFERO TIREOIDECTOMIA TOTAL

• esvaziamento cervical se linfonodos visíveis ou nódulo maior de 2 cm zonas II, II, IV VI e VII
do pescoço
• cintilografia pós Tratamento com TSH alto – pesquisa de corpo inteiro – PCI
• iodoterapia radioativa 150 a 200 mci de iodo 131
• atenção: a cintilografia é realizada primeiramente a cada 3 meses e depois de 6 em 6 meses
depois da cirurgia

TIREOGLOBULINA SÉRICA

• Tireoglobulina próximo a zero- cura

• Tireoglobulina >20 – recidiva ou metástases
• Deve ser realizada a cada 6 meses
• Deve negativar depois da cirurgia (<1-2 ng/mL)
• Se AUMENTO: recidiva tumoral!
§ Realizar nova PCI
§ Nova radioablacao dose complementar até 300 mci
§ Atentar-se para a presença de anticorpo anti
tireoglobulina

Estatísticas
§ a mortalidade manteve-se estável nestes 30 anos
§ a sobrevida de 20 para CA papilifero é de 95% e para folicular 70-80%
§ tumores abaixo de 1 cm são curáveis pela cirurgia em até 98%
§ Os CDTs respondem à terapia supressiva com levotiroxina e iodo radioativo
§ Tumores de mal prognostico: 6% ca medular, 20-30% MEN2A e 1% anaplasico

CARCINOMA MEDULAR
Ele disse que não cobraria, mas pelo peso na consciência vamos lá:
§ Representa 5-10% dos CA de tireoide
§ Origem: células parafoliculares (Celulas C)
§ Marcador biológico: calcitonina, além de: serotonina, PG, VIP, CEA, histaminase
§ Formas:
§ Esporádicos- 80%; atingem de forma unilateral;
indivíduos de 50-60 anos
§ Familiares – 20%; indivíduos de 21-34 anos
§ NEM 2B: agressivo; sobrevida de 5 anos <35%
§ Diagnostico:
§ Bócio uni ou multinodular
§ Linfonodos cervicais
§ Síndromes paraneoplásicas (diarreia 30%)
§ Dosagem de calcitonina plasmática: b
§ asal; estimulada pelo cálcio ou pentagastrina
valor normal <300pg/cc
300-1000: bócio

Viviane Ferreira
CARCINOMA ANAPLÁSICO
§ Extremamente Agressivo
§ 1-5% Dos Carcionomas
§ Mulheres Idosas
§ Ocorre por indiferenciacao de tumor pre existente
§ Sobrevida após 1 ano: excepcional
§ Disseminação linfática e hematogenica
§ Diagnostico:
§ Historia de bócio
§ Rápido crescimento
§ Compressão: disfagia, dispneia, dor, disfonia, fixação
§ Metástases: cervicais sao as mais comuns; a distancia (50%)
§ Ag pesquisado: TIREOGLOBULINA- ANAPLASICO
CALCITONINA – MEDULAR
Ag LINFOCITARIO - LINFOMA

Viviane Ferreira