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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

Programa de Ps-Graduao em Psicologia Mestrado


Linha de Pesquisa: Avaliao e Reabilitao Neuropsicolgica

AVALIAO NEUROPSICOLGICA DAS FUNES EXECUTIVAS EM IDOSOS COM


COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE E DEMNCIA DO TIPO ALZHEIMER: UM
ESTUDO COMPARATIVO

Paulo Henrique Azevedo Grande

Curitiba
2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN


Programa de Ps-Graduao em Psicologia Mestrado
Linha de Pesquisa: Avaliao e Reabilitao Neuropsicolgica

AVALIAO NEUROPSICOLGICA DAS FUNES EXECUTIVAS EM IDOSOS


COM COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE E DEMNCIA DO TIPO
ALZHEIMER: UM ESTUDO COMPARATIVO

Dissertao apresentada por Paulo Henrique


Azevedo Grande ao Programa de Ps-Graduao
em Psicologia, na Linha de Pesquisa: Avaliao e
Reabilitao Neuropsicolgica, da Universidade
Federal do Paran, como requisito parcial para a
obteno do ttulo de Mestre em Psicologia.
Orientador: Prof. Dr. Amer Cavalheiro Hamdan.

Curitiba
2013

AGRADECIMENTOS

A Deus, com muita gratido, pelas oportunidades a mim dadas;

Aos meus pais, Ademir e Lcia Maria, pela formao do meu carter e respeito
s pessoas;

minha tia Nira, que sempre est ao meu lado minha segunda me;

Aos meus irmos, Cludio Luis e Marco Aurlio;

Ao Professor Dr. Amer Cavalheiro Hamdan, por ter me aceitado em seu grupo
de estudos e me incentivado no mestrado e pelas contribuies minha
pesquisa;

Professora Dra. Ana Paula Almeida de Pereira, por sua disponibilidade em


ter me aceitado tambm em seu grupo de estudos e confiado em mim
enquanto aprendiz - uma profissional de mo cheia.

Ao Professor Dr. Plnio Marco de Toni, pelos auxlios metodolgicos e


incentivos em boas horas - uma pessoa na qual me espelhei desde a
graduao;

Ao Leandro Ribeiro Cordeiro, meu colega e colaborador na pesquisa;

Ao Geriatra Ms. Mauro Piovezan, pela superviso dentro do Hospital de


Clnicas da UFPR (HC-UFPR). Aprendi imensamente com sua experincia e
auxlio;

Ao Neurologista Dr. Hlio Teive, pelo aceite de minha entrada no Setor de


Neurologia do HC-UFPR;

Aos pesquisadores da rea da Neurocincia do Envelhecimento que


disponibilizaram seu tempo em me auxiliar em tpicos importantes;

A todos meus amigos do mestrado, companheiros de todas as horas; em


especial minha amiga Vivian Lazzarotto, Ingrid Fonseca, Carina Ono, Ana
Lcia Fedalto e Sabrina Magalhes.

Dra. Caroline Guisantes de Salvo pelo apoio;

CAPES pelo apoio financeiro;

E finalmente, mas no menos importante, s pessoas que passaram por mim e


minha pesquisa: participantes do meu estudo (sem vocs este trabalho no
teria sido possvel), professores do mestrado (Alexandre Dittrich, Jocelaine
Martins da Silveira, Maria Virginia Cremasco), aos funcionrios do CPA e
secretaria do Mestrado, na figura de Maringela Resende.

A viso errnea da cincia se trai a si mesma na


nsia de estar correta, pois no a posse do
conhecimento, da verdade irrefutvel, que se faz o
homem de cincia o que o faz a persistente e
arrojada procura da crtica da verdade.
Karl Popper

RESUMO

Introduo: O envelhecimento da populao brasileira tem aumentado nas ltimas


dcadas, tendo em vista a melhora das condies de sade em geral. Este aumento
da expectativa de vida tem como consequncia uma maior propenso a alteraes
cognitivas, como no Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e a Demncia Tipo
Alzheimer (DA). Embora alteraes dos sistemas mnemnicos possam ser um
marcador tradicional e importante de ambas as condies clnicas, sabe-se atualmente
que, em alguns casos, as funes executivas (FE) podem estar primariamente
alteradas. As FE correspondem a um conjunto de habilidades cognitivas necessrias
para realizar comportamentos complexos dirigidos para um determinado objetivo e a
capacidade adaptativa frente s diversas demandas e mudanas ambientais. A
avaliao neuropsicolgica das FE auxilia o profissional psiclogo a estabelecer o
diagnstico e o prognstico da CCL e da DA, bem como propor programas de
reabilitao cognitiva e/ou neuropsicolgica. Objetivos: Avaliar o desempenho de
idosos com essas condies clnicas em instrumentos neuropsicolgicos que
mensuram componentes das funes executivas. Os componentes executivos
avaliados foram o controle inibitrio, a flexibilidade cognitiva e a memria de trabalho.
Mtodo: Foram avaliados 30 idosos, sendo 18 com diagnstico de CCL e 12 com DA.
Os instrumentos aplicados para mensurar os nveis cognitivos gerais e os de humor
foram, respectivamente, o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e a Escala de
Depresso Geritrica (EDG). A avaliao das FE foram feitas atravs do Teste de
Stroop, Fluncia Verbal, e trs subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler para
Adultos (Semelhanas, Dgitos Inverso e Sequencia de Nmeros e Letras).
Resultados: No escore total do MEEM, os dois grupos obtiveram mdias
significativamente diferentes [CCL: 24,7 (dp = 3,6) e DA: 20,3 (dp = 3,5), sendo p =
0,003]; j no escore da EDG, os grupos no apresentaram diferenas nas mdias
[CCL: 3,2 (dp = 2,7) e DA: 4,1 (dp = 3,0), sendo p = 0,434]. Pde-se constatar que
houve tambm diferenas significativas nas mdias entre os dois grupos clnicos na
execuo das atividades de Fluncia Verbal Categrica (Animais): CCL: 11,4 (dp = 4)
e DA: 8,7 (dp = 2,7) com p = 0,033; Fluncia Verbal Fonmica (FAS): CCL: 20,9 (dp =
10,4) e DA: 12 (dp = 8,8) com p = 0,009 e Teste de Stroop (nmero de acertos na
parte 3 e tempo total de execuo na parte 2): CCL: 18,7 (dp = 5,2) e DA: 14,2 (dp = 7)
com p = 0,041 e CCL: 45,9 (dp = 45,8) e DA: 61,2 (dp = 26,2) com p = 0,013,
respectivamente. O subteste Semelhanas e o tempo de realizao na parte 3 do
Teste de Stroop mostraram apenas uma tendncia diferenciao nas duas entidades
clnicas. Concluso: De modo geral, a populao de idosos com diagnstico de DA
teve desempenho inferior aos idosos com CCL.
Palavras-chave: Demncia Tipo Alzheimer; Comprometimento Cognitivo Leve;
Funes Executivas; Avaliao Neuropsicolgica.

ABSTRACT

Introduction: The population aging has increased in a few decades, due to


improvement of health conditions in general. This increase in life expectancy results a
greater propensity to cognitive impairment as in Mild Cognitive Impairment (MCI) and
Alzheimer's Disease (AD). Although changes in mnemonic systems may be a
traditional and important marker of both clinical conditions, is now known that in some
cases, the executive functions (EF) can be primarily damaged. EF correspond to a set
of cognitive skills necessary to perform complex behaviors directed to a specific goal
and an adaptive capacity to face various demands and environmental changes. The
neuropsychological assessment of EF helps psychologists to establish the diagnosis
and prognosis of MCI and AD, as well propose cognitive or neuropsychological
rehabilitation programs. Objectives: To evaluate the performance of older adults with
these clinical conditions in neuropsychological instruments that measure components
of executive functions. The executive components evaluated were inhibitory control,
cognitive flexibility and working memory. Method: 30 patients were evaluated: 18
diagnosed with MCI and 12 with AD. The instruments used were: Mini Mental State
Examination (MMSE) and Geriatric Depression Scale (GDS), to measure general
cognitive levels and mood. The evaluation of EF were made through Trails Making Test
(TMT), Stroop Test, Verbal Fluency, and three subtests of the Wechsler Intelligence
Scale for Adults (Similarities, Digits Reverse and Sequence Numbers and Letters).
Outcomes: MMSE total score of the two groups had significantly different means [MCI:
24.7 (sd = 3.6) and AD: 20.3 (SD = 3.5), p = 0.003], whereas the scores of the GDS,
the groups did not differ in mean [MCI: 3.2 (sd = 2.7) and AD: 4.1 (sd = 3.0), with p =
0.434]. It was noted that there were also significant differences in means between the
two clinical groups in performance of activities Categorical Verbal Fluency (Animals):
MCI: 11.4 (sd = 4) and AD: 8.7 (sd = 2.7) with p = 0.033; Phonemic Verbal Fluency
(FAS): MCI: 20.9 (sd = 10.4) and AD: 12 (sd = 8.8) with p = 0.009 and Stroop Test
(number of hits on the 3 and total execution time in part 2): MCI: 18.7 (sd = 5.2) and
AD: 14.2 (sd = 7) with p = 0.041 and MCI: 45.9 (sd = 45.8) and AD: 61.2 (sd = 26.2)
with p = 0.013, respectively. The Similarities subtest and performance time in part 3 of
the Stroop Test showed only a trend towards differentiation in the two clinical entities.
Findings: Generally, elderly population with diagnosis of AD had underperformed the
elderly with MCI.
Keywords: Alzheimers Disease; Mild Cognitive Impairment; Executive Functions;
Neuropsychological Assessment.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Critrios diagnsticos para Demncia Tipo Alzheimer segundo o Manual


Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Texto Revisado - 4
Edio (DSM-TR-IV).
Quadro 2 - Principais diferenas clnicas entre Comprometimento Cognitivo Leve e
Demncia Tipo Alzheimer.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caractersticas demogrficas das amostras clnicas.

Tabela 2 - Medidas de tendncia central e de disperso dos escores do Mini Exame


do Estado Mental (MEEM) e Escala de Depresso Geritrica (EDG).

Tabela 3 - Medidas de tendncia central e de disperso dos escores dos testes para
avaliao de Controle Inibitrio.
Tabela 4 - Medidas de tendncia central e de disperso dos escores dos testes para
avaliao de Memria Operacional.
Tabela 5 - Medidas de tendncia central e de disperso dos escores de um teste para
avaliao de Flexibilidade Cognitiva.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Esboo Pictrico do Modelo de Stuss e Benson.

Figura 2 - Unidades funcionais segundo Luria.

Figura 3 - Esboo Ilustrativo do modelo fisiopatolgico da Doena de Alzheimer.

Figura 4 - Grfico ilustrativo da progresso dos estgios pr-clnicos da Doena de


Alzheimer.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AN

Avaliao Neuropsicolgica

APA

Associao Americana de Psiquiatria

ARL

Anlise de Regresso Logstica

CFP

Conselho Federal de Psicologia

CCL

Comprometimento Cognitivo Leve

DA

Doena de Alzheimer ou Demncia de Alzheimer

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

FE

Funes Executivas

SNC

Sistema Nervoso Central

TSF

Teoria dos Sistemas Funcionais

SUMRIO

1. INTRODUO ....................................................................................................14
2. FUNDAMENTAO TERICA ..........................................................................18
2.1. Avaliao (Neuro)psicolgica do Idoso ................................................18
2.2. Funes Executivas: Definies, Avaliao e Modelos Tericos .........22
2.3. Comprometimento Cognitivo Leve e Demncia de Alzheimer .............30
3. OBJETIVOS ........................................................................................................39
4. HIPTESES ........................................................................................................40
5. MTODOS ..........................................................................................................41
5.1. Participantes .........................................................................................41
5.2. Instrumentos .........................................................................................42
5.3. Descries dos Instrumentos ...............................................................42
5.4. Procedimentos .....................................................................................46
5.5. Anlise Estatstica ................................................................................48
6. RESULTADOS ...................................................................................................49
7. DISCUSSES ....................................................................................................52
8. CONSIDERAES FINAIS ...............................................................................57
9. REFERNCIAS .................................................................................................59
ANEXOS ................................................................................................................68
APNDICES ..........................................................................................................75

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1. INTRODUO

O envelhecimento da populao brasileira tem aumentado nas ltimas dcadas


(Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica [IBGE], 2010). Esse fenmeno reflexo
de vrios fatores: diminuio da fecundidade, da natalidade e da mortalidade, tendo
em vista o aumento das condies de sade em geral (saneamento bsico,
alimentao, desenvolvimento de frmacos etc.) (Zimerman, 2000). Em 2050, ainda
segundo o IBGE (2010), o Brasil ser o pas com a quinta maior populao idosa do
mundo. Estima-se que, em 2050, para cada 100 crianas entre 0 a 14 anos, haver
172,7 idosos, e estes tero expectativa de vida em torno de 81 anos. Em 2008, esse
patamar girou em torno 24,7 idosos para cada 100 crianas de 0 a 14 anos (IBGE,
2010). O aumento da expectativa de vida tem como conseqncia uma maior
propenso s doenas crnico-degenerativas, tais como diabetes mellitus, hipertenso
arterial e alguns tipos de demncias (Caramelli & Barbosa, 2002).

Algumas demncias podem ter prevalncia maior na populao idosa, como,


por exemplo, a Demncia Tipo Alzheimer (DA), que, segundo Chaves et al. (2011),
Charchat-Fichman, Caramelli, Sameshima e Nitrini (2005), Ortiz & Bertolucci, 2005 e
Caramelli e Barbosa (2002), a mais frequente em nosso pas, podendo atingir 5% da
populao idosa acima de 65 anos de idade. A DA uma condio clnica na qual h
alteraes de no mnimo dois domnios cognitivos, causando alteraes de atividades
da vida diria, tanto instrumentais, quanto bsicas (McKhann et al., 2011). Segundo o
DSM-IV (APA, 2002), para o diagnstico da DA necessrio descartar algumas
condies clnicas, dentre elas o delirium (estado confusional agudo) e a depresso
maior, alm de constatar que existe declnio progressivo em relao ao estado prmrbido (Frota et al., 2011; McKhann et al., 2011).

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H tambm aquelas afeces neurolgicas em que o individuo apresenta


alguma alterao cognitiva (em um ou mais domnios), mas ainda consegue manter
suas atividades de vida dirias intactas ou mesmo minimamente comprometidas; e, ao
contrrio da DA, os indivduos com essas condies clnicas preocupam-se com essa
mudana, ou seja, tm conscincia das alteraes cognitivas (Albert et al., 2011; Frota
et al., 2011). A este quadro, genericamente, d-se o nome de Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL), possuindo subtipos, cada um destes subtipos com
caractersticas e causas diferentes (Petersen, Doody, & Kurz, 2001). Embora
alteraes mnemnicas possam ser um marcador tradicional e importante de ambas
as condies clnicas - DA e CCL, sabe-se atualmente que, em alguns casos, as
funes executivas (FE) podem estar primariamente alteradas (Albert et al., 2011;
Frota et al., 2011, & McKhann et al., 2011).

As funes executivas (FE) correspondem a um conjunto de habilidades


cognitivas necessrias para realizar comportamentos complexos dirigidos para um
determinado objetivo, sendo uma capacidade adaptativa frente s diversas demandas
e mudanas ambientais (Wilson, Gracey, Evans, & Bateman, 2009; Lezak, Howieson,
Loring, Hannay, & Fisher, 2004). As FE so consideradas um chefe executivo
(controlador), que analisa as consequncias e delibera estratgias mais adequadas de
enfrentamento (Ratey, 2001). Essas habilidades esto relacionadas evoluo
filogentica do crtex pr-frontal em seres humanos (Gazzaniga, Ivry, & Mangum,
2006; Spreen & Strauss, 1998). Estudos recentes (Hull et al., 2008; Huizinga et al.,
2006; Miyake et al., 2000) tm constatado que as FE so formadas por trs
componentes centrais distintas: o controle inibitrio, que a capacidade de inibir as
fortes inclinaes para realizar uma determinada tarefa ou de inibir respostas a
estmulos distratores que interrompem o curso de uma ao; a memria operacional,
que a capacidade de manter a informao temporariamente, permitindo sua
manipulao e monitoramento; e a flexibilidade cognitiva, entendida como a

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capacidade cognitiva de mudar de aes, perspectiva ou o foco da ateno, ajustando


as novas demandas e prioridades do ambiente. Alm desses trs componentes
centrais, autores como Lima-Silva et al. (2012), Malloy-Diniz, Seda, Fuentes e Leite
(2008), Chan, Shum, Toulopoulou e Chen (2008) citam outras: planejamento, tomada
de decises, categorizao, ateno sustentada. Para detectar uma possvel alterao
destas habilidades, necessrio um mtodo investigativo adequado, e a esse
procedimento d-se o nome de avaliao neuropsicolgica (Mder-Joaquim, 2010).

A avaliao neuropsicolgica (AN) uma das reas da neuropsicologia clnica


(Miotto, 2012). Este tipo de avaliao consiste em investigar alteraes cognitivas e
comportamentais decorrentes de leses no sistema nervoso central (SNC) por
intermdio de mtodos especficos, como entrevistas, observaes, aplicao de
instrumentos neuropsicolgicos e escalas, realizao de exerccios cognitivos dentre
outros; sendo atualmente, utilizados tambm os exames de imagem (Mder-Joaquim,
2010; Miotto, 2012; Pinto, 2012). Um dos objetivos centrais de uma AN auxiliar no
diagnstico diferencial das afeces neurolgicas, buscar a natureza e a extenso
dessas afeces, bem como planejar programas de reabilitao cognitiva e/ou
neuropsicolgica (Hamdan & Hollveg, 2008; Miotto, 2012; Moye & Marson, 2007;
Pinto, 2012).

A avaliao neuropsicolgica das funes executivas, alm de contemplar


todas as especificaes supracitadas, precisa apoiar-se em algum modelo terico, que
ser til tanto para a escolha dos instrumentos quanto para sua interpretao e
inferncia (Burgess e Alderman, 2004; Chan, Shum, Toulopoulou e Chen, 2008;
Hamdan & Pereira, 2009). Hoje, um dos grandes desafios nesse tipo de avaliao a
escolha de testes (neuro)psicolgicos para aplicao na populao brasileira na
avaliao das FE - sobretudo, testes ecologicamente vlidos (Miotto, 2012; Pinto,
2012). No Brasil, h uma escassez de testes (neuro)psicolgicos com estudos sobre

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suas propriedades psicomtricas para esses fins, principalmente voltados populao


idosa (Hamdan & Hollveg, 2008; Nitrini et. al., 2005 ).

Tendo em vista o panorama apresentado, a presente dissertao props


investigar a seguinte problematizao de pesquisa: Como o desempenho de idosos
com diagnstico de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e Demncia de
Alzheimer (DA) submetidos a instrumentos neuro(psicolgicos) que avaliam
componentes das funes executivas?

As componentes executivas escolhidas para o estudo foram o controle


inibitrio, a flexibilidade cognitiva e a memria operacional. Ao longo do trabalho sero
expostas algumas informaes relevantes das diferenas e semelhanas destas duas
entidades clnicas (CCL e DA) nos instrumentos adotados para a avaliao
neuropsicolgica, fomentando possveis contribuies e interpretaes na prtica
clinica neuropsicolgica.

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2. FUNDAMENTAO TERICA

2.1. AVALIAO (NEURO)PSICOLGICA NO IDOSO

O envelhecimento traz consigo um potencial do individuo adulto hgido ficar


mais vulnervel s doenas e, portanto, morte. Esse processo torna a homeostasia
corporal mais frgil, indicando que o organismo vai perdendo lentamente a capacidade
de se autorregular e se adaptar s novas condies ambientais (Mattos & Paixo,
2010; Stuart-Hamilton, 2002). Segundo algumas teorias do envelhecimento (Parente,
2006; Stuart-Hamilton, 2002), esse processo no uma consequncia natural, mas
sim um acontecimento aleatrio por desorganizao molecular e celular aps a
maturidade reprodutiva. Os resultados de tal degradao so deletrios aos vrios
sistemas fisiolgicos e, nisso, a cognio humana tambm afetada (Gazzaniga, Ivry,
& Mangum, 2006; Mattos & Paixo, 2010; Parente, 2006; Stuart-Hamilton, 2002);
contudo, a taxa de envelhecimento de alguns rgos pode variar no decorrer do ciclo
vital (Mattos & Paixo, 2010). Segundo Morillo, Brucki e Nitrini (2012), Mattos e Paixo
(2010), Elderkin-Thompson, Ballmaier, Hellemann, Phann e Kumar (2008), Hestad,
Elertsen e Klove (1998), o crebro idoso passa por modificaes estruturais
(decrscimo

de

peso

volume),

vasculares

funcionais

(alterao

de

neurotransmisso), devido aos processos oxidativos que levam a degenerao celular


e molecular.

A crescente expectativa de vida, sobretudo no Brasil (IBGE, 2010), tem


proporcionado aos idosos permanecerem mais ativos e com isso modificando toda
uma cadeia social, pois esses idosos mantm-se mais autnomos para aproveitar a
vida, embora o exponente envelhecimento da populao tenha ocasionado o aumento
da prevalncia e da incidncia de doenas crnico-degenerativas (Manfrim & Schimdt,
2006). Sabe-se que essa exploso demogrfica tem consequncias diretas no sistema

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pblico de sade, bem como em consultrios particulares (Azambuja, 2007). Esse fato
demanda, aos profissionais de Psicologia, um maior preparo no atendimento e
avaliao (neuro)psicolgica desta populao, ou seja, idosos com algum tipo de
alterao cognitiva.

Ao realizar uma avaliao psicolgica em idosos necessrio entender


minimamente sobre as teorias do envelhecimento cognitivo. Segundo Drag e
Bieliauskas (2009), h diversas teorias que tentam descrever e explicar como a
cognio alterada - mesmo no envelhecimento normal. As teorias propostas no so
mutuamente excludentes entre si, elas fazem anlises em nveis diferenciados (teorias
neuroqumicas, localizacionistas e por nvel de processamento). Por exemplo, a teoria
dopaminrgica uma das teorias neuroqumicas -, sugere uma desregulao do
neurotransmissor

dopaminrgico

no

avanar

dos

anos,

promovendo

maior

susceptibilidade a alteraes dos lobos frontais e estriatais (teoria frontal do


envelhecimento uma das teorias localizacionistas). Por outro lado, todas essas
disfunes afetariam a velocidade de processamento e a regulao da inibio dos
comportamentos - teoria por nvel de processamento (Drag & Bieliauskas, 2009). O
exemplo dado ilustra bem o funcionamento das funes executivas no decorrer do
envelhecimento. O desafio atual encontrar uma teoria que unifique essas demais,
apontando um fator comum entre elas.

A avaliao psicolgica um processo cientfico e sistemtico, no qual se


procura analisar os fatores emocionais, a personalidade, as aptides e habilidades do
indivduo ou grupo (Ambiel, Rabelo, Pacanaro, Alves, & Leme, 2011; Pasquali, 2001;
Urbina, 2007). Esse processo avaliativo est presente nas vrias reas da Psicologia,
tais como Psicologia Clnica, Psicologia Escolar, Psicologia Organizacional, Psicologia
Hospitalar, Psicologia do Trnsito e, tambm, na Neuropsicologia. Essa ltima
objetiva, dentre outros aspectos, realizar uma avaliao correlacionando a leses no

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Sistema Nervoso Central (Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu et al., 2010; Miotto,
Lucia, Scaff, 2012). De acordo com Rozenthal (2006), a avaliao neuropsicolgica
pode ser considerada um exame funcional do crebro, tendo o objetivo de evidenciar
alteraes cognitivas e comportamentais por leso no sistema nervoso. Ou ainda,
um procedimento de investigao das relaes entre crebro e comportamento,
especialmente das funes cognitivas afetadas por algum distrbio no sistema
nervoso central (Spreen & Strauss, 1998). Uma das principais metas de uma avaliao
dessa natureza diferenciar padres patolgicos (senilidade) dos normais do
envelhecimento (senescncia), estimar a capacidade funcional do idoso e planejar
recursos teraputicos para eventual alterao cognitiva e comportamental (Mattos &
Paixo, 2010; Miotto, De Lucia, Scaff, 2012).

Os instrumentos utilizados nas avaliaes neuropsicolgicas incluem testes


psicolgicos, testes de triagem, escalas, alm de entrevistas, observaes
comportamentais e exerccios cognitivos (Mder-Joaquim, 2010). Uma preocupao
atual a escolha de testes ecologicamente vlidos, ou seja, que reproduzam ao
mximo o dia-a-dia do avaliando (Wilson, 1993). Existem algumas peculiaridades no
que

se

refere

avaliao

neuropsicolgica

nos

diferentes

estgios

do

desenvolvimento humano como, por exemplo, crianas x idosos (Abrisqueta-Gomez et


al., 2012; Hamdan, Pereira & Riechi, 2011). Na populao idosa alguns cuidados so
necessrios para a boa confiana nos dados coletados: a) verificar o uso de lentes de
correo ou aparelhos auditivos; eles so condies essenciais, haja vista que a
estimulao na avaliao visual e/ou auditiva; b) falar as instrues de forma clara e
pausada, pois a velocidade do processamento da informao no idoso tende a ficar
rebaixada; c) verificar o uso de medicaes (polimedicalizao), tendo em vista a
interao medicamentosa e seus efeitos no sistema nervoso e/ou endcrino (Hamdan,
Pereira & Riechi, 2011; Andrade, Santos, & Bueno, 2004; Grieve, 2006).

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A presena de fadiga um fator importante a se observar no idoso para o bom


desempenho numa avaliao neuropsicolgica. H relatos na literatura (Mattos &
Paixo, 2010) de que, pela manh, o rendimento nas testagens nessa populao pode
ser melhor, em comparao com o turno vespertino. preciso considerar tambm os
aspectos motivacionais na realizao das tarefas propostas durante o processo
avaliativo, pois muitas vezes o idoso encaminhado pelo mdico e/ou familiar
responsvel para avaliao, sem ao menos saber os reais motivos da consulta
neuropsicolgica (Azambuja, 2012; Mattos & paixo, 2010). No obstante, preciso
lembrar que o nvel de escolaridade formal um dos fatores-chave para uma
interpretao correta dos dados coletados, especialmente em um pas como o Brasil,
onde a populao idosa ainda possui uma baixa instruo (Azambuja, 2012; Hototian,
Bottino & Azevedo, 2006; Mattos & Paixo, 2010).

De modo geral, h algumas diretrizes que sinalizam o estado mental e/ou


funcional do indivduo; por exemplo, o idoso saudvel uma pessoa capaz de realizar
todas as atividades que exercia nos estgios anteriores de vida (dirigir, fazer compras,
viajar, ir ao banco, passear, cozinhar etc.) - apesar da lentido psicomotora nessa
fase. A preservao da vida diria reflete condies cognitivas saudveis (Parente et
al., 2006; Zimerman, 2000). Em contrapartida, idosos com algum comprometimento
das funes cognitivas tero suas atividades prejudicadas, em alguma situao
domstica e/ou social (Malloy-Diniz et al., 2010; Parente et al., 2006). Segundo Miotto
et al. (2012), existem vrias condies clnicas que afetam diretamente a cognio.
Dentre elas, as mais comuns so o Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e a
Demncia tipo Alzheimer (DA).

22

2.2. FUNES EXECUTIVAS: DEFINIES, AVALIAO E MODELOS TERICOS

O interesse no estudo das funes executivas (FE) data do sculo XIX, devido
a vrias observaes de pacientes com leses no lobo frontal (Gazzaniga, Ivry, &
Mangum, 2006; Lzaro, 2006; Portellano, 2005; Zillmer, Spiers, Culbertson, 2008).
Segundo Hamdan e Pereira (2009), Lzaro (2006), Portellano (2005), cientistas como
Gall e Spurzheimer j suspeitavam que essa regio era a responsvel pela fala e pelo
clculo. Por outro lado, Paul Broca foi o primeiro a descrever pacientes com afasias
advindas de leses na regio do lobo frontal esquerdo. Mas foi a partir do caso
Phineas Cage que se abriu um novo campo de pesquisa referente aos lobos frontais
(Lzaro, 2006).

Mas afinal, como as funes executivas podem ser definidas? Segundo Eliot
(2003), as FE so um amplo guarda-chuva, no qual incluem vrios processos e
subprocessos cognitivos complexos. Para Green (2000), as FE so habilidades
cognitivas que envolvem planejamento, iniciao, sequenciamento e monitoramento
dirigido a um fim especfico. J na concepo de Royall et al. (2002), FE so
atividades cognitivas superiores que auxiliam alcanar objetivos futuros. Lezak (1995)
descreve essas funes como sendo habilidades cognitivas e princpios de
organizao necessrios para trabalhar com situaes flutuantes e ambguas do
relacionamento social e para promover uma conduta apropriada s demandas do
ambiente de modo efetivo.

Luria (1981) foi o primeiro cientista a propor um modelo explicativo para as


funes coordenadas pelos lobos frontais, elaborado a partir de observaes de
pacientes com leses cerebrais no perodo ps-guerra. Vrias evidncias atuais
apontam para o envolvimento dos lobos frontais no funcionamento executivo (Hamdan
& Pereira, 2009).

23

De modo geral, pode-se dividir as teorias de funes executivas em duas


grandes abordagens. Segundo Burgess e Simons (2005), h cientistas que postulam
que as FE so um sistema nico de funcionamento, no qual uma leso em um centro
executivo central afetaria todos os componentes desse sistema. J uma segunda
abordagem pressupe o fracionamento das FE, com subcomponentes independentes,
porm interligados (Lzaro, 2006). Esta ltima linha de raciocnio vem sendo
respaldada por diversos estudos experimentais em pessoas com leso cerebrais, em
neurofisiologia e por tcnicas de imagens (Stuss & Alexander, 2002). Evidncias
vindas da avaliao neuropsicolgica (Stuss & Levine, 2002; Stuss & Alexander,
2000), da neuroimagem (Carpenter, Just, & Reichle, 2000; Royall et al., 2002) e de
pesquisas neurofisiolgicas (Funashachi, 2001 apud Hamdan & Pereira, 2009) tm
apontado a importncia da subdiviso das FE, distinguindo o produto do mecanismo
de execuo (Collette, et al., 2005).

H na literatura vrios modelos tericos das FE, tanto descritivos quanto


explicativos (Chan, Shum, Toulopoulou & Chen, 2008; Estvez-Gonzlez, GarciaSnchez & Barraquer-Boras, 2000; Lzaro, 2006), dentre eles o modelo das Unidades
Funcionais (Luria, 1981), o modelo do Sistema Atencional Supervisor (Shallice, 1982
apud Tirapu-Ustrroz, Muoz-Cespedes & Pelegrn-Valero, 2002), o modelo Trplice
Atencional (Stuss & Benson, 1986), o modelo dos Marcadores Somticos (Bechara et
al., 2000), o modelo de Integrao Temporal (Fuster, 2008), o modelo da Memria
Operacional de Baddeley (Baddeley, 2003), o modelo da Memria Operacional de
Goldman-Rackic (Goldman-Rackic, 1996), o modelo Sequencial de Muriel Lezak
(Lezak, 1995), o modelo do Filtro Atencional (Rule, Shimamura & Knight, 2002), o
modelo de Duncan (Duncan et al., 1996), entre outros. E, longe de esgotar a
explanao sobre esses modelos tericos, sero apresentados brevemente a seguir
quatro deles. Os modelos pertencem s abordagens que pressupem o fracionamento
das FE, nas quais cada subcomponente alterado traria um tipo de sintoma especfico.

24

importante ressaltar que, independente do modelo adotado, previsto um controle


dos processos atencionais de suporte (Baddeley, Anderson & Eysenk, 2011).

Modelo Tripartido de Stuss e Benson


Tambm chamado de Modelo de Sistema Trplice de Controle Atencional e
Executivo ou Modelo Hierrquico, um modelo de funcionamento das Funes
Executivas, proposto por Donald Stuss e Frank Benson, em 1986 (Chan, Shum,
Toulopoulou & Chen, 2008; Stuss & Benson, 1986). Para os criadores desse modelo,
h trs sistemas neurais que, apesar de serem independentes, interagem de forma
conjunta para monitorar a ateno e as funes executivas. So eles o Sistema
Ativador Reticular Ascendente, o Sistema de Projees Talmicas Difusas e o Sistema
Tlamo-Frontal (Burgess & Alderman, 2004). Os dois primeiros componentes
(sistemas), grosso modo, estariam intimamente relacionados com a manuteno do
tnus atencional e o nvel de alerta (ateno involuntria), enquanto o ltimo estaria
envolvido no controle atencional executivo (ateno voluntria) (Malloy-Diniz, De
Paula, Loschiavo-Alvares, Fuentes, & Leite, 2010; Burgess & Alderman, 2004).

Segundo Stuss e Benson (1986), o Sistema Ativador Reticular Ascendente,


especificamente, manteria o nvel de excitao geral do indivduo (Arousal), e um dano
nesse sistema resultaria na perda da conscincia. O Sistema de Projees Talmicas
Difusas seria responsvel pelo nvel de alerta (Alertness) a estmulos externos ao
indivduo. Danos neste componente resultariam em uma distratibilidade estimulao
ambiental. E, por fim, o Sistema Talmico-Frontal exerce um papel executivo de alto
nvel no funcionamento cortical, como planejamento e monitorao do comportamento.
O grande ganho deste modelo terico que Stuss e Benson descobriram vrias bases
neurais para os componentes executivos atencionais: ateno sustentada, ateno
dividida, inibio e flexibilidade cognitiva (Chan et al., 2008).

25

Figura 1. Desenho esquemtico do Modelo de Stuss e Benson. Estrado e creditado ao site

http://www.zuniv.net/physiology/book/chapter4.html

Modelo de Memria de Trabalho de Goldman-Rakic


Quando se fala em memria de trabalho ou operacional justo pensar em
explicaes provindas da Psicologia Cognitiva (Baddeley et al., 2011). Porm, esse
tipo de palavra extrapola o conceito original, deixando livre a explicao do mesmo
sem ser em moldes computacionais, como, por exemplo, o do modelo neurofisiolgico
de Goldman-Rakic. Esse modelo baseia-se em pesquisas com animais, com enfoque
nos mecanismos de neurotransmisso catecolaminrgicos - principalmente os
mecanismos dopaminrgicos. O conceito de memria de trabalho para GoldmanRakic muito semelhante ao conceito de psiclogos cognitivos como sendo um
sistema de monitoramento de informao ou updating (Malloy-Diniz, et al., 2010;
Miyake et al., 2000).

Para Goldman-Rakic (1996), o crtex pr-frontal est relacionado com a


memria de trabalho - muito embora haja regies bem heterogneas desempenhando
funes cognitivas diversas dos componentes da memria de trabalho (por exemplo,
memria espacial, conhecimento semntico, caractersticas e outros.). Segundo esse
modelo, o crtex pr-frontal trabalha por intermdio de duas vias recprocas: uma

26

inibitria e outra excitatria (Chen et al., 2008; Goldman-Rakic, 1996). Essas vias tm
ligaes com regies posteriores cerebrais, atravs dos neurotransmissores
catecolaminrgicos. O modelo de Goldman-Rakic ajudou a desvendar ligaes entre
comprometimento cerebral e, consequentemente, das FE, por meio dos sistemas
dopaminrgicos.

Modelo Sequencial de Lezak


Embora Lezak (1995) no tenha proposto um modelo do funcionamento das FE
que previsse relaes diretas com mecanismos neuroanatmicos em humanos
(Modelo de Stuss e Benson) ou um modelo neuroqumico em animais (Modelo de
Goldman-Rakic), sua descrio constitui um importante paradigma em relao s FE,
tendo em vista seu aspecto prtico para a clnica neuropsicolgica. Segundo a autora,
as funes executivas apresentam 4 componentes centrais: a volio, o planejamento,
a ao proposital e, por ltimo, o desempenho efetivo. Essas etapas seriam de carter
sucessivo e interdependente entre si (Lezak, 1995).

A volio corresponde a uma atitude de iniciao de um comportamento, uma


inteno; na elaborao de objetivos concretos para uma determinada ao. Essa
etapa envolve os aspectos motivacionais para atingir a uma meta. O planejamento
uma etapa de ponderao; de identificao das estratgias mais eficazes e possveis
perante s demandas ambientais. J a ao proposital a etapa de transio do
planejamento ao ato em si, podendo ser alterado a qualquer momento. E, por fim, a
etapa do desempenho efetivo, que constituiria da ao propriamente realizada (Lezak,
1995). Pode-se concluir que o desempenho final est relacionado com a
autorregulao, com a flexibilidade cognitiva, automonitoramento, inibio da inteno
ou da ao para gerar o comportamento.

27

Modelo das Unidades Funcionais de Luria


Embora Alexander Romanovich Luria no tivesse exposto explicitamente uma
teoria sobre as funes executivas, no decorrer de suas investigaes sobre
neuropsicologia props a Teoria dos Sistemas Funcionais (TSF). Essa teoria se
baseou, sobretudo, nos estudos de soldados feridos do perodo entre e ps-guerra na
Europa (Lzaro, 2006; Luria, 1984).

A TSF uma proposta para descrever o funcionamento do encfalo. De acordo


com esse paradigma, as funes mais elementares podem ser localizadas; no entanto,
as mais complexas dependem de vrias regies para desempenhar as atividades de
forma harmoniosa (Luria, 1981). O sistema funcional de Luria composto de trs
subunidades ou blocos: a primeira est relacionada com os processos atencionais
involuntrios, tendo como substrato neuroanatmico a regio da formao reticular
(tronco enceflico) e parte do diencfalo. A segunda unidade funcional tem funo de
recepo de informaes do ambiente e tambm seu respectivo armazenamento,
tendo como correlato neural as regies posteriores (lobos temporais, parietais e
occipitais). J a terceira responsvel por programar, verificar, regular as atividades
de forma consciente e voluntria. Esta ltima unidade est relacionada s funes
executivas (Chan, Shum, Toulopoulou & Chen, 2008; Lzaro, 2006; Luria, 1981, Luria,
1984).

Figura 2. . As trs unidades funcionais segundo Luria, respectivamente a 1, 2 e 3 unidade


(Luria, 1970, p.66)

28

Como se pode observar na figura 2, a terceira unidade funcional corresponde


aos lobos frontais. Estes lobos possuem reas muito heterogneas estrutural e
funcionalmente, mas todas envolvidas com o funcionamento executivo. Luria (1981;
1984) relata que o mau funcionamento do lobo frontal por leso adquirida ou
degenerativa pode trazer algumas alteraes cognitivas. Essas alteraes se do no
campo da regulao da linguagem, autorregulao, autocorreo, controle das
respostas preponderantes, regulao dos estados afetivos, capacidade de sntese,
orientao no tempo e espao, criao de estratgias eficazes, iniciao da conduta e
outras. (Lzaro, 2006).

Modelo dos Trs Fatores


Em um estudo clssico, Miyake et al. (2000) investigaram alguns componentes
centrais das funes executivas. Esses pesquisadores encontraram atravs da
anlise fatorial - indcios que reiteraram a diviso das funes executivas em trs
componentes bsicos: memria de trabalho (updating), flexibilidade cognitiva
(shifting) e controle inibitrio (inhibition). Em estudo semelhante, Hull et al. (2008)
observaram uma reorganizao desses componentes na populao idosa, sugerindo
haver uma modificao dependente do tempo para as FE; sendo a memria
operacional o componente principal nessa faixa etria. Por outro lado, Frias et al.
(2006) verificou que os componentes de controle inibitrio e flexibilidade cognitiva no
tiveram uma clara distino para serem separados em construtos diferenciados,
constituindo, ento, componentes semelhantes (Malloy-Diniz et al., 2008).

Alguns

instrumentos

psicolgicos

so

clssicos

em

uma

avaliao

neuropsicolgica das FE, dentre eles o Wisconsin Card Sorting Test (WCST),
considerado padro-ouro na avaliao das funes executivas (Spreen & Strauss,
1998), e o Trail Making Test (TMT), que, segundo Lezak (1995), um teste para
deteco de alteraes de funes executivas. Hamdan e Hamdan (2009), Nitrini et al.

29

(2005) e Oliveira-Souza et al. (2000) tm sugerido que o TMT um instrumento


sensvel, sobretudo, para demncias, traumatismos cranianos e esquizofrenia. Outros
instrumentos muito utilizados nas pesquisas so a Torre de Londres e o Teste de
Stroop para avaliao do planejamento e controle inibitrio, respectivamente (Porto,
2003). Mais recentemente, Banhato e Nascimento (2007) utilizaram quatro subtestes
da Escala de Inteligncia Wechsler (WAIS-III) para avaliar as FE, trs subtestes
fazendo parte da escala de execuo (Raciocnio Matricial, Procurar Smbolos e
Cubos) e um da escala verbal (Dgitos).

Algumas pesquisas que envolvem avaliao das FE tm mostrado a


importncia do controle de comorbidades. De acordo com Almeida-Pititto, Clineu,
Almada, Cendoroglo (2008), espera-se que, em decorrncia do envelhecimento da
populao brasileira, as doenas crnicas sejam as mais prevalentes, como o diabetes
melito, doenas vasculares e as doenas caracterizadas por disfunes cognitivas.
Segundo Hamdan e Pereira (2009), comorbidades no controladas podem afetar as
funes mais complexas, como o caso das FE. Em um estudo de coorte em Israel,
verificou-se a associao entre diabetes melito diagnosticado na vida adulta (19631968) e demncia do tipo Alzheimer; evidenciadas trs dcadas depois (1999-2001)
(Beeri, et al., 2004). No Brasil, resultados semelhantes foram obtidos (Herrera,
Caramelli, Silveira, Nitrini, 2002). Nos estudos de metanlise de Almeida-Pititto, et al.
(2008), os mecanismos fisiopatolgicos vm sendo investigados como elos entre
alteraes

metablicas

endcrinas,

propiciando

uma

vulnerabilidade

para

desenvolver alteraes cognitivas, tais como o Comprometimento Cognitivo Leve e a


Demncia tipo Alzheimer, devido a alteraes vasculares e acmulo de -amilide
intracerebral. Nitrini, et al. (2005) e Strachan (1997) tambm ratificam a problemtica
metodolgica da presena de comorbidades no controlados que podem afetar a
cognio, bem como a escolha de diferentes testes para avaliao.

30

2.3. DEMNCIA TIPO ALZHEIMER E COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE

De acordo com Nitrini (2012), o termo demncia (ou do latim dementia)


etimologicamente refere-se ausncia de condio mental (de = no, mente = mente
e ia = condio ou estado). Essa definio, correta na sua morfologia, porm,
apresenta-se incompleta e/ou inadequada para os critrios atuais. Segundo o
Dicionrio Houaiss de Lngua Portuguesa (2001), demncia uma perda da memria
e de outras funes cognitivas que, geralmente, se apresenta de forma progressiva,
causando alteraes no cotidiano do indivduo. Para o Dicionrio Larousse da Lngua
Portuguesa (2005), o termo refere-se a um enfraquecimento psquico profundo, de
carter irreversvel, que se manifesta pela reduo das faculdades intelectuais como
memria, a razo, etc.

Carvalho

(2007)

descreve

demncia

como

sendo

uma

condio

caracterizada pela presena de dficits cognitivos mltiplos adquiridos e persistentes,


que inclua alteraes da memria e de pelo menos outro domnio cognitivo (por
exemplo, afasia, disfuno executiva, agnosia etc), sendo capaz de prejudicar as
atividades scio-ocupacionais, apresentando declnio significativo em relao ao
estado prvio. J para Nitrini (2012), trata-se de uma sndrome que se caracteriza por
um declnio cognitivo geral, causado por uma leso no sistema nervoso central,
suficientemente grave para interferir nas atividades de vida dirias.

H vrios tipos de demncias: a Demncia de Alzheimer, a Demncia


Vascular, a Demncia por Corpsculos de Lewy, Demncia por Doenas Infecciosas,
Demncia Frontotemporal, Doena de Huntington, Demncia por Parkinson, Doena
de Creutzfeldt-Jakob, Afasia Progressiva Primria, Degenerao Crticobasal,
demncia Semntica, Paralisia Supranuclear Progressiva, dentre outras (Caramelli &

31

Barbosa, 2002; Caramelli, Herrera, & Nitrini, 1999; Carvalho, 2007; Guariglia,
Anghinah & Nitrini, 2012).
A Demncia de Alzheimer foi inicialmente descrita h mais de um sculo pelo
mdico alemo Aloysius (Alois) Alzheimer. O relato foi baseado na paciente chamada
Auguste D., com ento 51 anos, que apresentava alteraes de memria, linguagem,
desorientao, alm de delrios (Laks, Marinho & Engelhardt, 2006; Nitrini, 2007). A
Demncia tipo Alzheimer (DA) caracteriza por um rebaixamento cognitivo global,
com comprometimento de memria e outras funes cognitivas, alm de sintomas
neuropsiquitricos e comportamentais, levando a alteraes das atividades de vida
dirias. A progresso dos sintomas na DA pode ser observada por 3 fases: leve,
moderada e grave (Laks, Marinho & Engelhardt, 2006; Nitrini, 2007; Nitrini, Caramelli,
Bottino, Damasceno, Brucki & Anghinah, 2005).

importante ressaltar uma diferena bsica entre os termos Doena de


Alzheimer e Demncia tipo Alzheimer. Embora os dois termos sejam usados de
forma intercambiveis na maioria das vezes, pode-se dizer que a Doena de
Alzheimer um conceito mais amplo que contempla alteraes mais sistmicas
(neuroqumicas, neurofisiolgicas e neuroanatmicas, alm da cognio). Quando se
fala em Demncia Tipo Alzheimer, limita-se aos aspectos cognitivos e funcionais do
sujeito (Frota et. al., 2011). Essa condio clnica de natureza neurodegenerativa
com incio frequentemente insidioso, e com piora progressiva que causa interferncia
na vida diria (Hototian, Bottino & Azevedo, 2006). A etiologia da Doena de Alzheimer
ainda permanece indefinida, embora muitos avanos tenham sido feito em relao a
descobertas dos seus mecanismos genticos e bioqumicos (Ministrio da Sade,
2010). Em resumo, a Demncia de Alzheimer um dos sintomas centrais da Doena
de Alzheimer.

32

Segundo GlennMatfin (2011), podem-se dividir as alteraes neuropatolgicas


da Doena de Alzheimer em duas grandes reas: as mudanas estruturais e as
alteraes em neurotransmissores. Nas mudanas estruturais, podem ocorrer
formao de placas neurticas, emaranhados neurofibrilares, alteraes genticas,
perdas sinpticas e morte de neurnios. Alteraes na produo e na clivagem da
protena precursora amilide (APP) esto correlacionadas com formaes das placas
neurticas (placas amilides ou senis) na matriz extracelular. Esta clivagem tem sua
origem na produo excessiva de um peptdeo chamado beta-amilide (GlennMatfin,
2011). Outro fator importante no mecanismo celular na Doena de Alzheimer a
alterao das protenas tau e ubiquitina, envolvidas no aparecimento de emaranhados
neurofibrilares no interior da clula nervosa. Achados genticos sugerem que o alelo
e4, do gene Apolipoprotena E, pode estar envolvido no mecanismo dessa doena,
uma vez que esse alelo 3 vezes mais frequente na forma familiar da Doena de
Alzheimer. As alteraes de neurotransmissores esto intimamente ligadas s
mudanas estruturais (Rubbin, 2008). Os sistemas colinrgicos so os mais afetados
pela doena. Esses achados estruturais e de neurotransmisso esto localizados, de
modo geral, no neocortex, no hipocampo e na amgdala, afetando a cognio dos
indivduos com quadro demencial (Rubbin, 2008; Braum & Anderson, 2009).

33

A figura 3 apresenta um ilustrao do mecanismo da Doena de Alzheimer.

Figura 3. Esboo Ilustrativo do modelo fisiopatolgico da Doena de Alzheimer segundo


Sperling et al. (2011). Estrado e creditado Sperling et al. (2011).

No Brasil, a estimativa da prevalncia de demncia de 7,1% da populao


acima de 65 anos, sendo que 55% dos casos correspondem a Demncia tipo
Alzheimer (Ministrio da Sade, 2010). Para o diagnstico da Demncia de Alzheimer
necessrio excluir algumas condies clnicas, dentre elas delirium (ou estado
confusional agudo) ou outras condies psiquitricas. A deteriorao cognitiva deve
representar um declnio progressivo em relao ao estado pr-mrbido (Albert et al.,
2011; Frota et al., 2011).

Segundo o DSM-IV (APA, 2002), um dos critrios mnimos para um indivduo


ser diagnosticado com Demncia Tipo Alzheimer a presena de dficits em uma
segunda funo cognitiva, alm da memria. No entanto, atualmente, em alguns
casos, admitido que as alteraes possam ocorrer em outras funes: linguagem,

34

funes

executivas,

habilidades

visuoespaciais

ou

visuoperceptivas

no

necessariamente a memria (Albert et al., 2011; Frota et al., 2011).


O Quadro 1 apresenta os critrios diagnsticos segundo o DSM-TR-IV (APA,
2002).

QUADRO 1. Critrios de DA segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos


Mentais - Texto Revisado - 4 Edio (DSM-TR-IV).

Critrios

Sintomatologia
1) Comprometimento da memria (incapacidade para aprender
informaes novas e para lembrar-se de informaes
previamente aprendidas).

A
2) Ao menos um dos seguintes transtornos: a) Afasia; b) Apraxia; c)
Agnosia; d) Transtorno de Funes Executivas.

B
C

O curso caracterizado por incio gradual e declnio cognitivo


contnuo.
Os dficits cognitivos causam significativo comprometimento social e
ocupacional e representam declnio significativo de nvel de
funcionamento anterior.

Os dficits cognitivos de A no se devem a nenhuma outra causa


mdica ou uso de drogas.

Os dficits no ocorrem apenas em associao com delirium.

Os dficits no podem ser explicados por outros transtornos


psiquitricos.

Segundo Hototian et al. (2006), aps terem satisfeitos os critrios de A a F,


deve-se especificar o incio do transtorno (antes dos 65 anos = precoce, e depois do
65 anos = tardio). Outra recomendao importante explicitar a presena das
caractersticas: presena de delirium, delrios, humor deprimido ou sem complicaes.

Atualmente, alm dos critrios clssicos do DSM-IV ou do CID-10 (Cdigo


Internacional de Doenas 10 edio), os profissionais da rea do envelhecimento
tm utilizado para diagnosticar alteraes cognitivas os critrios internacionais do

35

Instituto Nacional sobre Envelhecimento (National Institute on Aging - NIA) e o da


Associao do Alzheimer (Alzheimers Association - AA). No Brasil, a Associao
Brasileira de Neurologia (ABN) segue as mesmas normativas advindas do NIA e da
AA (Caramelli, et al., 2011; Frota et al., 2011). Esses novos procedimentos se
justificam tendo em vista o desenvolvimento crescente de novas tecnologias na rea
da sade como, por exemplo, a utilizao de exames de imagem e dosagens de
biomarcadores nos pacientes, aumentando, assim, o grau de confiana no diagnstico
das demncias (Albert et al., 2011; Caramelli, et al., 2011; Frota, et al., 2011; Jack, et
al., 2011; McKhann, et al., 2011; Sperling, et al., 2011).

De acordo com esses novos critrios, a Demncia de Alzheimer pode ser


diagnosticada levando em considerao a quantidade de informao sobre o paciente.
Pode-se estabelecer trs nveis de certeza em relao ao diagnstico: possvel,
provvel e definitivo (McKhann, et al., 2011). O diagnstico definitivo, embora possa
ser realizado em vida atravs de uma bipsia do tecido cerebral, geralmente feito
post-mortem. por intermdio de evidncias histopatolgicas que se atesta a certeza
mxima do diagnstico, ou seja, o diagnstico definitivo para DA (McKhann, et al.,
2011). Os critrios do diagnstico possvel para DA caracterizam-se por vrios
aspectos: o profissional de sade no possui dados suficientes da histria do paciente
(instalao e evoluo da doena) ou quando a doena cursa de forma atpica com
instalao abrupta (distintamente do que esperado para a DA) ou, ainda, quando se
tem evidncias de outras comorbidades importantes, ficando impreciso estabelecer a
causao real. O diagnstico provvel quando se tem uma histria mais precisa em
relao ao curso insidioso da doena, excluindo maiores comorbidades, bem como
evidncias de exame de imagens do crebro, tanto estruturais quanto funcionais
(McKhann, et al., 2011). Frota, et al. (2011) e McKhann, et al. (2011) apontam que
pelas novas normativas a alterao memria no mais condio sine qua non para
diagnstico da DA, podendo assim ter apresentaes no amnsticas no incio da

36

doena, como, por exemplo, alteraes de funes executivas, linguagem, habilidades


visuoespaciais ou visuoconstrutivas.
O Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) a traduo da expresso inglesa
Mild Cognitive Impairment (MCI). Segundo Petersen (2001), um transtorno cognitivo
caracterizado por alterao na cognio, seja ela nos sistemas mnemnicos,
atencionais, linguagem, funes executivas, por exemplo. Outra caracterstica dessa
condio clnica a preocupao que o indivduo tem em relao a essa mudana
cognitiva, isto , idosos com CCL percebem tal declnio ao contrrio dos idosos
demenciados que, em geral, possuem anosognosia (Petersen, 2004; Petersen et al.,
2001). No CCL, as atividades de vida diria no esto prejudicadas ou apresentam
alteraes mnimas (Hamdan, 2008; Mattos & Paixo, 2010; Petersen, 2004; Petersen
et al., 2001).

Em relao classificao clnica, o CCL pode apresentar-se de 4 formas


(Petersen, 2004; Petersen et. al., 2001): a) CCL amnstico domnio nico: ocorre um
comprometimento significativo apenas da memria; b) CCL amnstico mltiplos
domnios: ocorre um comprometimento significativo da memria e outra funo
cognitiva; c) CCL no-amnstico domnio nico: apresenta comprometimento
significativo de apenas uma funo que no a memria; e d) CCL no-amnstico
mltiplos domnios: ocorre comprometimento significativo em mais de uma funo
cognitiva que no a memria.

Sabe-se que os indivduos com CCL que apresentam alteraes de memria


tm mais chances de desenvolver Demncia tipo Alzheimer (Albert et al., 2011; Frota
et al., 2011). H muitos casos ainda em que o CCL ocorre devido s alteraes de
humor, por condio mdica geral, por uso de substncias ou por outras etiologias, e
no estando relacionado com o aparecimento da DA (Yassuda, Flaks, Pereira &
Forlenza, 2010). Estudos recentes (Albert et al., 2011; Frota et al., 2011; Sperling et

37

al., 2011) tm revelado que alguns biomarcadores (tau protenas, beta-amilide,


alteraes na micrglia dentre outros) para a DA j se apresentam alterados e esto
presentes no organismo dos indivduos, mesmo antes do inicio de qualquer
manifestao clnica. Os cientistas tm chamado essa condio de estgios prclnicos da DA (Albert et al., 2011; Frota et al., 2011; Sperling et al., 2011). Esses
estgios so etapas nas quais no h quaisquer sinais e sintomas de CCL ou DA.
Uma questo relevante que ainda h na literatura discusses e questionamentos se
o CCL uma entidade nosolgica distinta ou no da DA (Sperling et al., 2011).

Para ilustrar os estgios pr-clnicos da DA apresentada a figura 4 a seguir.

Figura 4. Grfico ilustrativo sobre a progresso dos estgios pr-clnicos da Doena de


Alzheimer. Estrado e creditado Sperling et al. (2011).

Atualmente, esta classificao (CCL devido a DA) de uso exclusivo em


pesquisas, pois os dados das investigaes so recentes, no havendo qualquer
parmetro para estabelecer parmetros comparativos seguros (Albert et al., 2011;
Frota et al., 2011; Spearling et al., 2011; McKhann et al., 2011).

Realizar um diagnstico da DA no estgio inicial um desafio, pois, ela pode


ser confundida com o CCL ou depresso. Alteraes sutis esto presentes em ambas

38

as condies (Albert et al., 2011). No Brasil, h poucos estudos sobre as propriedades


psicomtricas (confiabilidade, validade e normatizao) dos testes neuropsicolgicos,
principalmente para a populao geritrica (Ambiel et al., 2011). A confiabilidade
(fidedignidade) refere-se estabilidade dos escores; sendo assim, leva em conta os
erros de medida de um teste (Ambiel et al., 2011; Pasquali, 2011; Pasquali, 2010;
Urbina, 2007; Pasquali, 2001). A validao de um teste psicolgico, de modo geral, diz
respeito s informaes de se um determinado teste avalia de fato aquilo o que ele se
prope a medir (Pasquali, 2001). H diversos tipos de processos de validao de um
instrumento. Segundo uma classificao clssica (tripartida) de Anastasi & Urbina
(2000), pode-se classificar as evidncias de validade em: validade de contedo,
validade critrio e validade de construto. J normatizao refere-se aos padres de
referncia, de como uma determinada populao se comporta perante uma atividade
especfica, no caso, um teste psicolgico (Ambiel et al., 2011; Pasquali, 2011;
Pasquali, 2010; Urbina, 2007; Pasquali, 2001). essencial considerar que as normas
so dependentes da idade, escolaridade, condies clnicas e do contexto cultural da
populao em que foi realizado o estudo de normatizao.

O Quadro 2 apresenta as principais diferenas clnicas entre o CCL e a DA.

QUADRO 2. Principais diferenas clnicas entre CCL e DA.

Preocupao sobre alterao da cognio


Alterao nas atividades de vida diria
Alteraes nos sistemas mnemnicos
Alteraes nas funes executivas
Alteraes nas habilidades visuoespaciais
Alteraes nas habilidades visuoperceptivas
Alterao de linguagem
Paciente vem acompanhado em consultrio

DA

CCL

No
Sim
Frequente
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim

Sim
No
Frequente
s vezes
Raro
No
No
No

39

3. OBJETIVOS

Objetivo Geral
Analisar o desempenho de habilidades executivas de idosos com diagnstico
de Comprometimento Cognitivo Leve e com Demncia Tipo Alzheimer.

Objetivos Especficos
a) Avaliar as habilidades executivas de controle inibitrio, flexibilidade cognitiva,
e memria de trabalho de cada grupo clnico (Comprometimento Cognitivo Leve e
Demncia Tipo Alzheimer) por intermdio de instrumentos de rastreio cognitivo, uma
escala de depresso geritrica e testes (neuro)psicolgicos;
b) Comparar o desempenho entre os grupos clnicos, em tarefas que avaliam
funes executivas por meio de teste estatstico.

40

4. HIPTESES

Hiptese Nula (H0)


No h diferenas significativas entre os grupos clnicos (Comprometimento
Cognitivo Leve e Demncia tipo Alzheimer) em relao ao desempenho nos
instrumentos aplicados nas amostras de idosos.

Hiptese Alternativa (H1)


Assumindo uma hiptese alternativa bicaudal, pode-se afirmar que: h
significativas diferenas entre os grupos clnicos (Comprometimento Cognitivo Leve e
Demncia Tipo Alzheimer) em relao ao desempenho nos instrumentos aplicados
nas amostras de idosos.

41

5. MTODO

5.1. Participantes
Foram avaliados 30 (trinta) idosos ( 60 anos) encaminhados do Ambulatrio
de Disfuno Cognitiva do Setor de Neurologia do Hospital de Clnicas da
Universidade Federal do Paran (HC-UFPR), na cidade de Curitiba. Dessa amostra,
18 (dezoito) foram diagnosticados com CCL e 12 (doze) com o diagnstico de DA. Os
grupos clnicos apresentaram mdia de idade de 74,68,0 anos (CCL) e 75,78,3 anos
(DA). Em relao ao gnero, 15 (quinze) participantes com CCL eram do sexo
feminino, bem como 8 (oito) do grupo clnico DA. A maioria dos idosos apresentou
escolaridade inferior a 8 (oito) anos. A Tabela 1 apresenta caractersticas
demogrficas das amostras clnicas.

TABELA 1. Caractersticas demogrficas das amostras clnicas.

CCL

ALZ

valor-p

18

12

Gnero (F)*

15

0,391

74,6 (8,0)

75,7 (8,3)

0,369

12
6

9
3

0,703

Idade**
mdia(dp)

Escolaridade***
de 8 anos
de 8 anos

Nota.* Participantes do sexo feminino, ** Idade em anos, *** Escolaridade dos participantes em
anos formais.

42

5.2. Instrumentos
Os instrumentos adotados para compor o protocolo de avaliao na pesquisa
constituram de duas partes e seguiram a seguinte sequncia:

Parte A. Instrumentos para caracterizao da amostra


a) Questionrio de informao geral do idoso - QIGI;
b) Instrumento de rastreio cognitivo - MEEM (Mini-Exame do Estado Mental);
c) Escala de depresso - EDG-15 (Escala de Depresso Geritrica 15 itens);

Parte B. Instrumentos para avaliar funes executivas


a) Instrumento de rastreio para Fluncia Verbal;
b) Teste de Stroop Verso Victoria;
c) Subtestes da Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos WAIS-III: Dgitos
Inverso, Sequncia de Nmeros e Letras e Semelhanas.

Descries dos Instrumentos


Questionrio de Informao Geral do Idoso-QIGI (Apndice 2)
Instrumento elaborado pelo mestrando com o objetivo obter informaes gerais
sobre o participante: a) dados pessoais, b) estado e histrico de sade, c) uso de
medicamentos.

Mini-Exame do Estado Mental-MEEM (Anexo 3)


Instrumento clssico empregado para rastrear a presena ou no de
comprometimento cognitivo em populao geritrica (Bertolucci et al., 1994; Folstein,
Folstein, & McHugh, 1975). Composto por 5 sesses: orientao (temporal e espacial),
memria imediata, ateno/clculo, evocao e linguagem. H vrios estudos
normativos para a populao brasileira que levam em considerao a idade e
escolaridade dos sujeitos (Bertolucci et al., 1994; Bertolucci et al., 2001; Brucki et al.,

43

2003; Caramelli et al., 1999; Chaves e Izquierdo, 1992; Kochham et al., 2010; Laks et
al., 2007; Loureno et al., 2008; Loureno e Veras, 2006).

O escore total do MEEM de 30 pontos. O ponto de corte baseou-se em


Kochham et al. (2010), na qual a sensibilidade e especificidade variou entre 81 % a
82%, respectivamente, tendo como mdia 22 pontos para baixa escolaridade (at 8
anos formais) e 23 pontos acima de 8 anos de escolarizao.

Escala de Depresso Geritrica Verso 15 itens-EDG-15 (Anexo 4)


Criada originalmente por Yesavage e Brink (1983), a Escala de Depresso
Geritrica (Geriatric Depression Scale - GDS) tem sido empregada para o rastreio de
sintomas depressivos em idosos nos mais diversos ambientes de sade (Almeida &
Almeida, 1999; Ertan & Eker, 2000). Foi adaptada para o Brasil por Stoppe-Jnior et
al. (1994). O GDS possui 2 (duas) verses: 30 itens (EDG-30) e 15 itens (EDG-15)
(Almeida & Almeida, 1999; Ribeiro et al., 1994). Independente da verso, cada item
corresponde a 1 (um) ponto no escore total. A verso adotada - Short Form (EDG -15)
tem os seguintes pontos de corte: pontuao inferiores a 5 so considerados normais,
entre 5 e 10 indicam depresso leve a moderada, e escores maiores de 10 indicam
depresso grave (Almeida & Almeida, 1999).

Teste de Fluncia Verbal (Anexo 5)


Instrumento de rastreio cognitivo simples para avaliar alguns aspectos das
funes executivas e linguagem (Brucki & Rocha, 2004). Esse teste constitudo de
duas partes: fluncia semntica ou categrica (por exemplo, falar nomes de animais
e/ou frutas) e outra fonmica (por exemplos, falar todas as palavras que recordar
iniciadas com as letras F, A e S) (Caramelli et al., 2009). Na primeira parte, solicitado
ao sujeito que informe o mximo de nomes pertencentes s categorias apresentadas:
primeiro animais e depois frutas. Para cada categoria, o sujeito tem um tempo mximo

44

de 1 (um) minuto para ger-las. J na segunda parte, pedido que o mesmo evoque
palavras iniciadas por F, A e S. Para cada letra dado tambm o tempo de 1 (um)
minuto para o ger-las. informado ao idoso que no so vlidos substantivos
prprios (por exemplo, Ftima, Amlia), nomes de lugares (Florianpolis, Frana), nem
palavras com o mesmo radical (por exemplo, sapato, sapatinho) (Brucki & Rocha,
2004; Caramelli et al., 2009). A correo feita pela quantidade de palavras citadas
em cada modalidade (FV-animais, FV-frutas e FV-fas). O teste de fluncia verbal foi
utilizado como medida de flexibilidade cognitiva.

Teste de Stroop - Verso Victoria


A verso utilizada neste estudo foi a Victoria (Universidade de Victoria
Canad). Essa verso foi uma modificao da verso Stroop, por Perret em 1974
(Mitrushina et al.,2005; Strauss et al., 2006); e, em 1991, Spreen e Strauss (1991)
aplicaram o Teste de Stroop para uma a amostra com a populao idosa. A idade de
aplicao desse teste situa-se entre 18 e 94 anos (Strauss et al., 2006, Mitrushina et
al., 2005). A verso Victoria composta por trs cartes com o fundo na cor branca.
Cada carto possui 24 retngulos coloridos (em seis linhas e 4 colunas), nas cores
azul, verde, rosa e amarelo. O primeiro carto possui somente retngulos coloridos. O
segundo contendo palavras sem significados com as cores dos cartes: cada, nunca,
hoje e tudo. E o terceiro com o nome das cores impressas em colorido, porm a cor
grafada no corresponde a tinta de mesmo nome (igual a verso original de Stroop).
Na primeira parte da atividade (utilizando o carto 1), solicitado ao avaliando para
dizer, em menor tempo possvel, o nome das cores - da direta para esquerda e de
cima para baixo. A segunda parte, o avaliando solicitado a falar os nomes das
palavras escritas no carto 2. E, na ltima parte, o mesmo dever dizer o nome da cor
na qual a palavra est impressa - carto 3 (Strauss et al., 2006). A pontuao do teste
baseia-se no tempo total para desempenhar as atividades, nos acertos e erros
cometidos, bem como nas correes espontneas feitas pelo avaliando.

45

No Brasil, existem poucos estudos de parmetros psicomtricos em relao ao


Teste de Stroop, e os que esto disponveis em bases de dados brasileiras baseiamse em populao de crianas (Charchat-Fichman & Oliveira, 2009; Duncan, 2006). No
estudo de Duncan (2006), as cores utilizadas no seguiram as cores tradicionais da
verso Victoria. As cores utilizadas por Duncan foram azul, verde, marrom e rosa.
Essa mudana de cores, segundo Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes e Leite (2008), tem
sido justificada devido ao tamanho das palavras quando traduzidas para o portugus:
yellow (amarelo) e red (vermelho). Com a modificao, a aprendizagem devido ao
tamanho da palavra estaria controlada, j que todos agora teriam apenas 2 slabas (azul, ver-de, mar-rom e ro-sa). O teste de Stroop foi adotado para medir tambm o
controle inibitrio.

Teste de Dgitos: Ordem Inversa


O Teste de Dgitos Ordem Inversa um subteste da Bateria WAIS-III
(Wechsler, 2005). De modo geral, o subteste dgitos ordem inversa constitui-se de
uma sequncia numrica apresentada ao avaliando oralmente, na qual este deve
repetir na ordem inversa do escutado; por exemplo, o avaliador diz: 1-5-8-4, o
avaliando fala 4-8-5-1. A pontuao mxima de 30 pontos (Strauss, Sherman &
Spreen, 2006; Wechsler, 2005). A pontuao dada pela srie (sequncia) de
nmeros corretamente identificados. O teste de dgitos ordem inversa foi utilizado
como medida de memria operacional (de trabalho).

Teste de Sequncia de Nmeros e Letras


O Teste de Sequncia de Nmeros e Letras tambm um subteste da Bateria
WAIS-III (Wechsler, 2005). Este composto por uma srie de nmeros e letras, na
qual tambm apresentado oralmente ao avaliando. Este deve repetir - em voz alta -

46

primeiramente os nmeros em ordem crescente e em seguida as letras em ordem


alfabtica, por exemplo: se o avaliador disser: V-1-J-5, o avaliando deveria responder:
1-5-J-V. A pontuao baseia-se no nmero de tentativas dadas ao avaliando - at trs;
quanto maior o nmero de tentativas solicitadas, menos pontos o indivduo recebe. O
escore total de 21 pontos (Wechsler, 2005). O teste de sequncia de nmeros e
letras foi adotado como medida tambm de memria de trabalho.

Teste de Semelhanas
O Teste de Semelhana um subteste da Bateria WAIS-III (Wechsler, 2005).
Esta atividade avalia o processo pelo qual se agrupam elementos que compartilham
determinadas propriedades, ou seja, habilidades que envolvem categorizao e
inibio comportamental; por exemplo, dizer qual a semelhana entre um ovo e uma
semente (Malloy-Diniz et al., 2008; Wechsler, 2005). Este subteste composto por 19
itens. A pontuao obtida pelo nmero de acertos, sendo o escore total de 38
pontos. O teste de semelhanas foi adotado para avaliar o controle inibitrio.

Resumindo, foram adotados 2 (dois) testes para avaliar a memria de trabalho


(dgitos inverso e sequncia de nmeros e letras), 1 (um) para avaliar a flexibilidade
cognitiva (fluncia verbal) e 2 (dois) para avaliar o controle inibitrio (Stroop e
Semelhanas).

5.3. Procedimentos
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica do HC-UFPR (Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran) em dezembro de 2010 (Anexo 1) e
consentido pelo chefe do Setor de Neurologia da mesma instituio (Anexo 2). O
projeto contou com a aplicao do protocolo (j descrito acima), sendo realizado em 1
(uma) sesso, a qual teve durao de aproximadamente 60 minutos.

47

Aps os pacientes terem passado pela consulta com o mdico responsvel pelo
Ambulatrio de Disfuno Cognitiva do HC-UFPR, eles foram convidados a participar
da pesquisa - caso preenchessem os critrios de incluso e excluso do presente
estudo.

Os critrios de incluso foram:


a) Pacientes

e/ou

seus

responsveis

terem

assinado

Termo

de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apndice 1);


b) Todos os idosos deveriam ter completado 60 anos, at o momento da
avaliao;
c) Ter sido diagnosticado pelo mdico responsvel pelo ambulatrio com
Demncia do tipo Alzheimer, de acordo com critrios do DSM-TR-IV (APA,
2002), ou com Comprometimento Cognitivo Leve (CCL), de acordo com os
critrios de Petersen (2001).

Os critrios de excluso foram:


a) Pacientes com histrico sugestivo de: Transtornos Psicticos, Transtorno de
Humor Unipolar e Bipolar, Epilepsia e Retardo Mental;
b)

Dficits

motores

e/ou

cognitivas

(por

outras

etiologias),

que

comprometessem o desempenho nos testes.

Satisfeitos os critrios acima, a aplicao do protocolo ocorria de duas maneiras:


1) imediatamente aps a consulta com o mdico, em uma sala reservada no prprio
HC-UFPR, ou 2) por um agendamento posterior, por meio do qual os pacientes eram
encaminhados e avaliados nas dependncias do Centro de Psicologia Aplicada (CPA)
da Universidade Federal do Paran (UFPR).

48

Antes da coleta de dados foi verificado se os participantes estavam fazendo uso de


lentes/culos de grau - caso tivessem algum problema de viso -, ou de algum
dispositivo auditivo - caso tivessem algum comprometimento da audio. Em caso
positivo, eram aplicados todos os instrumentos j descritos.

5.4. Anlise Estatstica


Foram utilizadas as medidas de tendncia central (mdia e mediana) e de
variabilidade/disperso (desvio-padro) para a anlise descritiva dos dados. Para uma
anlise inferencial foram utilizados testes no-paramtricos, pois os dados no
apresentaram distribuio normal - padro que foi demonstrado por um teste de
aderncia (Kolmogorov-Smirnov). Na comparao das diferenas entre os grupos
(CCL x DA) foi empregado o Teste de U-Mann-Whitney. O nvel de significncia
utilizado neste estudo foi de 5%.

49

6. RESULTADOS

No escore total do MEEM os dois grupos obtiveram mdias significativamente


diferentes: 24,7 (CCL) e 20,3 (DA); fato esse j esperado, tendo em vista a diferena
do grau do comprometimento nas duas condies clnicas. No escore da EDG, os
grupos no apresentaram diferenas significativas (p = 0,434). Essa varivel um
critrio essencial, uma vez que potenciais alteraes de humor poderiam desfavorecer
a comparao entre grupos. A Tabela 2 apresenta as medidas de tendncia central e
de disperso do MEEM e do EDG.

TABELA 2. Medidas de tendncia central e de disperso dos escores do Mini Exame do Estado
Mental (MEEM) e Escala de Depresso Geritrica (EDG).

CCL
M(DP) Me

ALZ
M(DP) Me

valor-p

24,7 (3,6) 23,8

20,3 (3,5) 19,5

0,003

3,2 (2,7) 2,9

4,1 (3,0) 4,0

0,434

MEEM

EDG
Nota. M = mdia; DP = desvio-padro; Me = mediana.

A Tabela 3 apresenta as medidas de tendncia central e disperso dos


instrumentos de avaliao do controle inibitrio. O teste Semelhanas no constatou
diferena estatisticamente significante entre os grupos com CCL e DA, evidenciando,
dessa maneira, que as medidas de disperso ficaram muito amplas em relao a suas
mdias, embora os resultados do subteste Semelhanas mostrassem certa tendncia
diferenciao entre os grupos (p = 0,068). J no Teste de Stroop, as variveis que
mais se mostraram adequadas para a distino entre os grupos foram a segunda parte
do teste - tendo em vista o tempo de execuo; e a terceira parte em relao ao
nmero de acertos. Observou-se tambm que o tempo de execuo na terceira parte
do teste teve uma tendncia a diferenciao entre os grupos (p = 0,056).

50

TABELA 3. Medidas de tendncia central e de disperso dos escores dos testes para avaliao
de Controle Inibitrio.

CCL
M(DP) Me

DA
M(DP) Me

valor-p

Semelhanas

10(8,2) 8

5,1(4,6) 3,5

0,068

Stroop - parte 2 (segundos)

45,9(45,8) 32,5

61,2(26,2) 58,5

0,013

Stroop - parte 2 (acertos)

22,3(3,5) 24

20,3(5,9) 23

0,088

Stroop - parte 3 (segundos)

59,9(38,3) 47,5

84,5(44,1) 84

0,056

Stroop - parte 3 (acertos)

18,7(5,2) 20

14,2(7) 16

0,041

Nota. M = Mdia; DP = Desvio-padro; Me = Mediana.

A Tabela 4 apresenta as medidas de tendncia central e disperso dos


instrumentos para avaliao da memria operacional. Os testes para avaliao deste
constructo (Dgitos Inverso e Sequncia de Nmeros e Letras) no apresentaram
diferenas consistentes entre os grupos clnicos, pois as mdias, os desvios-padro e
as medianas se aproximaram substancialmente.
TABELA 4. Medidas de tendncia central e de disperso dos escores dos testes para avaliao
de Memria Operacional.

Dgitos Inverso

Seq. de Nmeros e Letras

CCL
M(DP) Me

DA
M(DP) Me

valor-p

2,9(1,5) 2,5

2,7(1,6) 2,5

0,507

3,1(1,8) 2,4

2,9(1,2) 3,0

0,486

Nota. M = Mdia; DP = Desvio-padro; Me = Mediana.

A Tabela 5 apresenta as medidas de tendncia central e disperso para


avaliao da flexibilidade cognitiva. Em relao a esses instrumentos, o Teste de

51

Fluncia Verbal Categrica (Animal), bem como a soma da Fluncia Verbal Fonmica
(FAS) apresentaram diferenas significativas entre os grupos clnicos.
TABELA 5. Medidas de tendncia central e de disperso dos escores de um teste para
avaliao de Flexibilidade Cognitiva.

CCL
M(DP) Me

DA
M(DP) Me

valor-p

FV-animal

11,4(4) 10

8,7(2,7) 8

0,033

FV-fruta

9,7(3,2) 10,5

8(2,9)

0,193

FV-FAS*

20,9(10,4) 18

12(8,8) 10

0,009

Nota. M = Mdia; DP = Desvio-padro; Me = Mediana. * Somatrio das letras F, A e S.

52

7. DISCUSSO

O objetivo desta pesquisa foi mensurar, atravs de instrumentos psicolgicos, o


desempenho das habilidades executivas (flexibilidade cognitiva, controle inibitrio e
memria operacional) de idosos com diagnstico de Comprometimento Cognitivo Leve
e com Demncia tipo Alzheimer. Alguns critrios foram necessrios para proceder a
anlise entre os grupos, entre eles, a avaliao da presena de sintomas depressivos
(GDS) e o desempenho nos escores do MEEM.

Ao serem comparados os dois grupos em relao presena de sintomas


depressivos,

pde-se

observar

que

ambos

obtiveram

pontuaes

'semelhantes/igualitrias na Escala de Depresso Geritrica (GDS ou EDG), ou seja,


no apresentaram indcios de sintomas depressivos. Esse fato uma das variveis
essenciais para uma anlise no desempenho nos testes psicolgicos, tendo em vista
que a presena de sintomas depressivos entre os grupos poderia dificultar a anlise
das FE na amostra. O exame neuropsicolgico pode fornecer pistas importantes na
distino de uma alterao cognitiva primria de uma secundria devido alterao de
humor - bi ou unipolar (Ferreira & Bottino, 2012; Mattos & Paixo, 2012; Stoppe &
Scalco, 2006). A esse respeito, Mattos e Paixo (2010) afirmam que a presena de
quadros depressivos um desafio para uma avaliao neuropsicolgica porque, a
mide, essas condies se associam a queixas cognitivas. Para esses autores, as
dificuldades apresentadas por idosos acometidos de depresso aparecem, sobretudo,
nos domnios da memria, funes executivas, linguagem e funes visuoespaciais.
Segundo Castro-Costa (2012), a prevalncia de depresso na populao idosa de
12 a 15%. J na populao com alguma alterao cognitiva, (demncias ou CCL)
estes valores podem chegar a 90% (Mattos & Paixo, 2010). O intuito deste
procedimento foi, portanto, isolar ou minimizar a varivel "depresso" como possvel
varivel interveniente e/ou moderadora nos resultados dos testes.

53

As diferenas de desempenho entre os grupos nos escores do Mini Exame do


Estado

Mental

(MMSE

ou

MEEM)

atribudo

aos

diferentes

nveis

de

comprometimentos das funes cognitivas. Segundo Petersen (2001; 2004), o


indivduo com Comprometimento Cognitivo Leve ainda preserva sua atividades de vida
diria (AVDs), indicando que o funcionamento executivo, atencional e alguns aspectos
mnemnicos no estariam, a priori, to prejudicados; fato que na Demncia de
Alzheimer um dos critrios centrais para o diagnstico (Frota et al., 2011; McKhann
et al., 2011; Spearling et al., 2011). Alm das AVDs, a deteriorizao da cognio na
Demncia Tipo Alzheimer j est mais avanada, sobretudo nas reas cerebrais
tercirias, ou seja, nas regies responsveis pelo funcionamento executivo (Albert et
al., 2011; GlennMattfin, 2011; Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes, & Leite, 2008). Atentou-se
tambm para o nvel de escolaridade dos participantes, pois essa varivel poderia
afetar os escores no MEEM. Sabe-se que pessoas com baixa escolaridade tendem a
obter escores rebaixados sem apresentar quaisquer alteraes cognitivas (Brucki,
Nitrini, Caramelli, Bertolucci, & Okamoto, 2003; Brucki, & Rocha, 2004; Loureno,
Veras, & Ribeiro, 2008).

Salthouse e Ferrer-Caja (2003) afirmam que os resultados das avaliaes que


medem funes executivas (independente da teoria adotada), via de regra, seguem
um curso em forma de "U invertido" ao longo do ciclo vital. Esse padro, segundo os
autores,

apresenta-se

devido,

sobretudo,

diminuio

da

velocidade

de

processamento e alterao da flexibilidade cognitiva com o passar dos anos. Segundo


Miyake et al. (2000), Huizinga et al. (2006) e Frias, Dixon e Strauss (2009), o modelo
dos trs fatores postula uma certa independncia em relao ao seus fatores:
memria de trabalho, flexibilidade cognitiva e controle inibitrio. Autores como
Elderkin-Thompson et al. (2008) e Treitz et al. (2006) sugerem que, com o avanar da
idade, parece haver uma reorganizao das funes executivas devido, sobretudo, a
alteraes volumtricas no crtex pr-frontal - porm de forma heterognea.

54

Em relao habilidade memria de trabalho, os resultados nos testes Dgitos


Inverso e Sequncia de Nmeros e Letras no foram capazes de apontar padres que
distinguissem os grupos. Alguns estudos sugerem a ocorrncia de alteraes
significativas na memria operacional nos quadros de CCL e DA (Albert et al., 2011;
Frota et al., 2011; Baddeley, Anderson & Eysenk, 2011; Malloy-Diniz et al., 2010
Petersen, 2004; Petersen et al., 2001). Pode-se propor algumas hipteses para essa
aparente contradio. Uma delas refere-se ao subteste utilizado, tendo em vista que a
normatizao do WAIS-III no Brasil no est voltada populao clnica pesquisada e,
nisso, envolveria avaliar o grau de sensibilidade e especificidade dos itens (Wechsler,
2005). Os resultados durante a testagem apresentaram tetos semelhantes e muito
baixos - independente do comprometimento do participante. Ainda nesse sentido, esse
tipo de medida para essa populao pode no ter sido ecologicamente vlido, alm de
no possuir pontos de cortes adequados (Banhato & Nascimento, 2007; Wilson, 1993),
uma vez que tarefas do padro Dgitos Inverso e Sequncia de Nmeros e Letras no
so comuns no dia-a-dia na populao avaliada.

De modo geral, as medidas avaliativas do controle inibitrio apresentaram


alguns resultados favorveis. O desempenho dos participantes no subteste
Semelhanas

do

WAIS-III

mostrou

algum

parmetro

para

distinguir

Comprometimento Cognitivo Leve da Demncia tipo Alzheimer. Possivelmente, o fato


da limitao numrica da amostra poderia explicar essa constatao (Dancey & Reidy,
2006; Morais, 2007). Resultados no Teste de Stroop indicaram que os participantes
com Demncia Tipo Alzheimer tm maior dificuldade quando solicitado maior rapidez
no desempenho na inibio de respostas prepotentes (para as quais o sujeito
apresenta uma forte tendncia), alm de cometer mais erros durante a descrio das
cores pintadas em detrimento palavra escrita. Em estudos recentes em populao
francfona, Amieva et al. (2011) e Bayard et al. (2011) encontraram padres inibitrios
semelhantes, apesar do primeiro estudo ser composto somente por idosos sem

55

nenhuma condio clnica. Os escores rebaixados se deram basicamente nas ltimas


etapas do teste.

Como j previsto na literatura, os indivduos com DA apresentaram mais


dificuldades do que os com CCL ao realizar tarefas que exijam comportamentos
inibitrios. Essas habilidades esto relacionadas com reas pr-frontais orbitais e
cngulo anterior - regio cerebral terciria a qual se mostra afetada j nas primeiras
fases da doena; tendo como caracterstica marcante a reproduo de erros nas
tarefas devido no ponderao nos atos (Amieva et al., 2004; Lzaro, 2006; Tabert
et al., 2006; Malloy-Diniz et al., 2010).

O instrumento para mensurar a flexibilidade cognitiva (Teste de Fluncia Verbal


- Fonmica e Categrica) foi o que melhor se mostrou adequado para os propsitos
desta pesquisa. Apesar de existir testes clssicos para avaliar essa habilidade, como
o caso do Wisconsin Cart Sorting Test, Teste de Londres e o Trail Making Test (parte
B), optou-se por uma medida mais rpida e que no envolvesse resposta motora,
devido s caractersticas do lugar de coleta e o estado fsico dos participantes. A
fluncia verbal, apesar de fazer parte da funo da linguagem, pode ser uma atividade
relacionada flexibilidade de pensamento, uma vez que permite ao indivduo ponderar
suas respostas, realizar planejamento e, assim, alterando o curso do pensamento de
acordo com as exigncias do ambiente (Nutter-Upham et al., 2008; Malloy-Diniz et al.,
2008).

O somatrio da parte fonmica (FAS) e categrica (Animais) apontou que os


participantes com Comprometimento Cognitivo Leve obtiveram vantagem significativa
em comparao aos participantes com Demncia Tipo Alzheimer. Segundo Petersen
(2004), Mattos e Paixo (2010) e Albert et al. (2011), indivduos com CCL conseguem
muito bem considerar novas estratgias na resoluo de problemas, conseguindo

56

manter suas atividades de vida diria sem maiores problemas. Ao contrrio disso,
idosos com demncia tm muita dificuldade em perceber quando necessitam alternar
formas para serem mais eficazes no ambiente (Chaves et al., 2011; McKhann et al.,
2011). Essas defasagens do-se, principalmente, em decorrncia da degenerao das
vias tlamo-frontais e suas respectivas conexes (Burgess & Alderman, 2004; Chan et
al., 2008).

57

8. CONSIDERAES FINAIS

A presente dissertao objetivou avaliar o desempenho de idosos (variveis


dependentes) com condies clnicas distintas: o Comprometimento Cognitivo Leve
(CCL) e a Demncia de Alzheimer (DA), em instrumentos (neuro)psicolgicos que
mensuram alguns componentes das funes executivas (variveis independentes). Os
componentes executivos avaliados foram o controle inibitrio, a flexibilidade cognitiva
e a memria de trabalho.

A anlise do desempenho entre os grupos clnicos evidenciou diferenas


significativas entre eles na execuo das seguintes atividades: Fluncia Verbal
Categrica (Animais), Fluncia Verbal Fonmica (FAS), Teste de Stroop (Nmero de
acertos na parte 3 e tempo total de execuo na parte 2). O Teste Semelhanas e o
tempo total de realizao na parte 3 do Teste de Stroop mostraram uma tendncia
diferenciao das duas entidades clnicas. Como era esperado, a populao de idosos
com diagnstico de DA teve desempenho inferior aos idosos com CCL.

Os resultados evidenciaram que o Teste de Fluncia Verbal e Teste de Stroop


so medidas eficientes para auxiliar no diagnstico diferencial das FE dessas
entidades nosolgicas. Esses resultados corroboram a reviso da literatura.
Contribuies dessa natureza so necessrias para um adequado encaminhamento
teraputico dessas sndromes, visto que estudos brasileiros envolvendo testes
(neuro)psicolgicos so ainda escassos nessa rea.

Algumas limitaes metodolgicas (variveis intervenientes ou at mesmo


moderadoras) devem ser destacadas para analisar corretamente os resultados da
pesquisa: a) os dados coletados foram extrados de amostras de convenincia de um
ambulatrio pblico, onde a maioria das pessoas tinha pouca escolaridade; b) o

58

tamanho das amostras pode ter influenciado sobremaneira alguns resultados nos
instrumentos adotados; e com isso c) no foi possvel classificar os demenciados em
leve, moderado e grave, devido ao pequeno nmero de participantes; d) no houve
controle de comorbidades como diabetes, hipertenso e alteraes tireoidianas, tendo
em vista a influncia dessas doenas na cognio e, e) os instrumentos aplicados
poderiam ter sido escolhidos previamente levando em considerao uma teoria
especfica das funes executivas. Ainda assim, investigaes posteriores podero
levar em considerao as limitaes do presente estudo.

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69

ANEXO 1
Aprovao do Estudo no Comit de tica

70

ANEXO 2
Autorizao do Setor de Neurologia

71

ANEXO 3
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

72

ANEXO 4
Escala de Depresso Geritrica Verso 15 itens (EDG-15)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (short Form)


Nome:_________________________________________

Data: _________

Instrues: Eu vou ler algumas frases para avaliar como o Sr (a) se sentiu na ltima
semana. Responda apenas sim ou no:
N

Questo

Resposta

Voc est satisfeito, de modo geral, com sua vida

Voc abandonou muitas atividades ou interesses de que SIM / NO

Pont.

SIM / NO

gostava?
3

Voc acha que sua vida est vazia?

SIM / NO

Voc tem ficado aborrecido com freqncia?

SIM / NO

Voc est de bom-humor a maior parte do tempo?

SIM / NO

Voc teme que algo ruim acontea a voc?

SIM / NO

Voc se sente feliz a maior parte do tempo?

SIM / NO

Voc se sente freqentemente desamparado?

SIM / NO

Voc prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas SIM / NO


novas?

10

Voc acha que tem mais problemas de memria que a SIM / NO


maioria?

11

Voc acha que maravilhoso estar vivo agora?

SIM / NO

12

Voc se sente intil do jeito que est hoje em dia?

SIM / NO

13

Voc se sente cheio de energia?

SIM / NO

14

Voc sente sem esperana a situao em que voc se SIM / NO


encontra agora?

15

Voc acha que a maioria das pessoas est melhor queSIM / NO


voc?
TOTAL

Pontuao:
Os escores inferiores a 5 so normais: entre 5 e 10 indicam depresso leve a
moderada; escores maiores que 10 indicam depresso grave.

73

ANEXO 5
Teste de Fluncia Verbal
FLUNCIA VERBAL

NOME:_____________________________________________DATA_________
Animais

Frutas

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_________

74

APNDICE 1
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1) Voc est sendo convidado a participar de um estudo chamado "Avaliao


Neuropsicolgica das Funes Executivas em Idosos com Alzheimer". atravs
de pesquisas como esta que ocorrem os avanos na cincia a e sua participao de
grande importncia;
2) O objetivo desta pesquisa investigar o padro de funcionamento das
Habilidades Executivas em pacientes com Alzheimer e com Comprometimento
Cognitivo Leve, em tratamento no Ambulatrio de Disfuno Cognitiva do Hospital de
Clnicas da UFPR;
3) Ao comparecer, como de rotina, sua consulta j marcada no Ambulatrio
de Disfuno Cognitiva do Hospital de Clnicas da UFPR, voc ser convidado por um
psiclogo-pesquisador a responder um protocolo de avaliao neuropsicolgica;
4) Caso voc participe desta pesquisa, ser necessrio passar por uma
entrevista com durao aproximada de 1 hora. Ser aplicado o protocolo citado acima
composto por: questionrio, testes de triagem, escalas e testes psicolgicos;
5) Voc no passar por nenhum desconforto, cansao ou fadiga por
responder a este protocolo;
6) A sua participao no envolver riscos fsicos;
7) O benefcio da participao no estudo contar com a avaliao do
desempenho neuropsicolgico do examinando, auxiliando assim o mdico geriatra a
avaliar estratgias presentes e futuras de teraputica medicamentosa. Alm disto,
sero realizadas orientaes aos familiares e/ou cuidadores, se necessrio;
8) A sua participao neste estudo voluntria. Voc tem a liberdade de
recusar-se a participar do estudo. Caso aceite, voc poder a qualquer momento
desistir e retirar o seu consentimento. Este fato no implicar na interrupo do seu
atendimento no ambulatrio;
9) Pela sua participao no estudo, voc no receber qualquer valor em
dinheiro.
10) As informaes relacionadas ao estudo podero ser utilizadas pelo
psiclogo que executa a pesquisa; porm, se qualquer informao for divulgada em
relatrio ou publicada, isto ser feito sob forma codificada, para que a
confidencialidade (sigilo) seja mantida. Os dados tambm podem ser usados em
publicaes cientficas sobre o assunto pesquisado. Porm, sua identidade no ser
revelada em qualquer circunstncia. Voc ter direito de acesso aos seus dados a
qualquer momento;

11) Todas as despesas necessrias para a realizao da pesquisa sero de


responsabilidade do psiclogo-pesquisador;

75

12) Esto garantidas todas as informaes e/ou orientaes em caso de


dvida: antes, durante e depois do estudo.
CONTATO PARA PERGUNTAS
Se voc ou seu parente tiver alguma dvida com relao ao estudo, direitos do
paciente, ou no caso de danos relacionados ao estudo, voc deve contatar o
Investigador do estudo ou sua equipe:
Psic. Paulo Henrique Azevedo Grande
CRP 08/13368
Tel.: 41 99560484
Se voc tiver dvidas sobre seus direitos como um paciente de pesquisa, voc pode
contatar Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran, pelo telefone: 3360-1896. O CEP trata-se
de um grupo de indivduos com conhecimento cientficos e no cientficos que
realizam a reviso tica inicial e continuada do estudo de pesquisa para mant-lo
seguro e proteger seus direitos.
DECLARAO DE CONSENTIMENTO

Eu li e discuti com o investigador responsvel pelo presente estudo os detalhes


descritos neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que eu
posso interromper minha participao a qualquer momento sem dar uma razo. Eu
concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propsito acima
descrito.
Eu entendi a informao apresentada neste termo de consentimento. Eu tive a
oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas perguntas foram respondidas.
Eu receberei uma cpia assinada e datada deste Documento de Consentimento
Informado.

__________________________
Nome do Paciente

_______________________
Assinatura

______________
Data

__________________________
Nome do Responsvel
(se incapacitado)

_______________________
Assinatura

_____________
Data

_________________________
Nome do Pesquisador

______________________
Assinatura

_____________
Data

76

APNDICE 2
Questionrio de Informao Geral do Idoso - QIGI

QUESTIONRIO DE DADOS GERAIS DO PACIENTE


Avaliador:

Local:

Data:

Informaes Demogrficas Bsicas


Nome:
Gnero:
Estado Civl:
Escolaridade:

( )M( )F

Contato

Idade: _______ anos


N filhos:
Profisso:

D.N.

_____/_____/________

Contato

Endereo:
Telefone:

Mora com:
Queixa do Paciente

TRAUMA DE CRNIO
EXPOSIO TOXINAS
CRISES CONVULSIVAS
AVE
DIABETES
HIPERTENSO
OBSERVAO:

Histria Mdica e Psiquitrica


SIM NO
DOENA
NEUROLGICA
DOENA
PSIQUITRICA
DOENAS DA
TIREIDE
DOENAS
INFECCIOSAS
LCOOLISMO
TABAGISMO

SIM

NO